asmadefinicionyfisiopatologia

EL SUCIDIO DE SÉNECA

ASMA:DEFINICION Y FISIOPATOLOGIA

INTRODUCCION

• El asma es un síndrome que incluye diversos fenotipos que comparten manifestaciones clínicas similares pero de etiologías probablemente diferentes.

• Ello condiciona la propuesta de una definición precisa; las habitualmente utilizadas son meramente descriptivas de sus características clínicas y fisiopatológicas.

DEFINICION

• Enfermedad crónica de las vías aéreas, compleja y caracterizada por síntomas recurrentes y variables, obstrucción al flujo aéreo, hiperreactividad bronquial e inflamación.

National Asthma Education and Prevention Program, NHLBI, 2007

• Una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.

GEMA, Arch Bronconeumol. 2009; 45(Supl 7):2-35

• Asma es una inflamación crónica de las vías aéreas, en las que muchas células y elementos celulares juegan un papel.

• La inflamación crónica esta asociada con hiperresponsividad de la vía aérea, que lleva a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, rigidez torácica y tos, particularmente en la noche, o en la mañana.

• Esos episodios se encuentran asociados, con obstrucción al flujo aéreo dentro del pulmón, y generalmente reversible, espontáneamente o con tratamiento.

GINA Marzo 2013

“

”CRÓNICA, OBSTRUCCIÓN, INFLAMACIÓN

FISIOPATOLOGIA

La limitación al flujo aéreo en Asma es recurrente y causada por una variedad de cambios en la vía aérea.

ASMA

BRONCO CONSTRICCION

EDEMA DE LA VIA AEREA

REMODELACION

HIPERREACTIVIDAD

BRONCOCONSTRICCION

• Los síntomas clínicos, se deben al estrechamiento de la vía aérea, y su interferencia con el flujo aéreo.

• En exacerbaciones agudas de asma, musculo liso bronquial se contrae, en respuesta a la exposición de una variedad de estímulos (Alérgenos o irritantes)

• Liberación dependiente de IgE, de mediadores de mastocitos (Histamina, Triptasa, Leucotrienos y Prostaglandinas)

(Busse y Lemanske 2001)

BRONCOCONSTRICCION

• AINES y ASA, respuesta dependiente no IgE, integra liberación de mediadores de células de la vía aérea.

• Otros estímulos como ejercicio, aire frio, e irritantes pueden llevar a una obstrucción aguda. Dependiente de su intensidad.

• El Estrés, juega otro rol en exacerbaciones, con la liberación de citoquinas pro inflamatorias.

(Stevenson y Szczeklik 2006)

ASMA

BRONCO CONSTRICCION


REMODELACION

HIPERREACTIVIDAD


• Con la persistencia de la enfermedad y con la progresión de la inflamación, otros factores limitan el flujo aéreo.

• Estos incluyen

• Edema

• Inflamación

• Hipersecreción de moco

• Formación de tapones de moco espeso

• Cambios estructurales

• Hipertrofia y hiperplasia del musculo liso.

ASMA

BRONCO CONSTRICCION


REMODELACION

HIPERREACTIVIDAD

HIPERREACTIVIDAD DE LA VIA AEREA

• El grado de hiperreactividad al reto con meta colina correlaciona con la severidad clínica del asma.

• Los mecanismos que influencian la hiperreactividad de la vía aérea son múltiples

• Inflamación

• Neuroregulacion disfuncional

• Cambios estructurales.

ASMA

BRONCO CONSTRICCION


REMODELACION

HIPERREACTIVIDAD

REMODELACION DE LA VIA AÉREA

• En algunas personas, la limitación al flujo aéreo puede ser solo parcialmente reversible.

• Cambios estructurales permanentes pueden ocurrir en la vía aérea, cuando se asocian con una perdida de la función pulmonar progresiva, que no es completamente reversible al tratamiento.

• Incluye la activación de células estructurales, con cambios estructurales permanentes en la vía aérea, que incrementan la obstrucción y con menor grado de respuesta al tratamiento.

(Holgate y Polosa 2006)

REMODELACION DE LA VIA AÉREA

Esos cambios estructurales incluyen

• Adelgazamiento de la membrana sub basal

• Fibrosis subepitelial

• Hipertrofia e hiperplasia de musculo liso

• Proliferación y dilatación de vasos sanguíneos

• Hiperplasia de glándulas mucosas e hipersecreción.

DISMINUCION DE LA VIA AEREA

MUSCULO LISO

• Contracción en respuesta a múltiples mediadores y neurotransmisores

EDEMA

• Debido a incremento de mediadores inflamatorios

ADELGAZAMIENTO

• Debido a cambios estructurales, "Remodelamiento", no reversible completamente

HIPERSECRECION DE MOCO

• Puede llevar a oclusión luminal, producto de incremento de secreción de moco y exudados inflamatorios

MECANISMOS PARA EL DESARROLLO DE LA INFLAMACIÓN

• La Inflamación de la vía aérea, incluye una interacción de varios tipos células y múltiples mediadores de las vías aéreas,

• Eventualmente resultara en inflamación bronquial y limitación al flujo aéreo. (Tos)

• El patrón de inflamación de la vía aérea en asma, no cambia dependiendo de la severidad, persistencia y duración de la enfermedad.

CELULAS INFLAMATORIAS

LINFOCITOS

• Predominio de células TH1 y TH2.

• TH2 Citoquina, resulta en la inflamación eosinofilica característica del asma

• Liberación de IL4, IL5 y IL13, explica la sobre producción de IgE, la presencia de eosinofilos y el desarrollo de hiperreactividad de la vía aérea.

• Incremento en Célula NK, liberando grandes cantidades de TH1 y TH2

IL2

IFN Y

IL4, IL5, IL6,

IL9, IL13

(Akbari 2006)


MASTOCITOS

• La activación de mastocitos, libera mediadores de bronco constricción (Histamina, Leukotrienos cisteinil, prostaglandina D2)

• La activación de alérgenos, ocurre con gran afinidad a los receptores IgE y es la mas relevante reacción

• Puede activarse por estimulo osmótico -- Broncoespasmo inducido por ejercicio

(Boyce 2003; Galli et al. 2005; Robinson 2004)


EOSINOFILOS

• Incremento en el numero de eosinofilos existe en las vías aéreas de muchas personas, sin embargo no todas desarrollan asma

• Contienen enzimas inflamatorias, liberan citoquinas pro inflamatorias, y leucotrienos

• Numero se relaciona con la severidad del asma.

• Cortico esteroides reducen eosinofilos circulantes y en la vía aérea, con mejoría clínica importante

(Williams 2004)


NEUTROFILOS

• Incrementados en la vía aérea y en esputo de personas con asma grave, durante exacerbaciones agudas, y en la presencia de tabaquismo

• La regulación de su reclutamiento, activación y alteración en la función pulmonar continua en estudio, pero puede influir leukotrieno B4

(Wenzel 2006)


CELULAS DENDRITICAS

• Funcionan como células presentadoras de antígeno, que interacciona con los alérgenos de la superficie y luego migra a los nódulos regionales para interactuar con las células regulatorias y estimular producción de TH2 de las células T

(Kuipers and Lambrecht 2004)


MACROFAGOS

• Células mas numerosas en las vías aéreas y pueden activarse por alérgenos con baja afinidad a los receptores IgE, para liberar mediadores de inflamación y citoquinas que incrementan la respuesta inflamatoria.

(Peters-Golden 2004)


CELULAS EPITELIALES

• El epitelio respiratorio se encuentra críticamente involucrado en el asma

• La liberación de mediadores inflamatorios, reclutamiento y activación de células inflamatorias, e infección por virus respiratorios puede causar que se produzcan mas mediadores inflamatorios y lesionar al epitelio.

• El proceso de reparación, que sigue al daño, puede ser anormal en asma,

QUIMOQUINAS

• Importantes en el reclutamiento de células inflamatorias en la vía aérea

• Expresadas por células epiteliales

• Eotaxina selectiva para eosinofilos

• Quimoquinas derivadas de macrófagos, (MDC), Quimoquinas reguladoras de activación (TARC)

CITOQUINAS

• Modifican y dirigen la respuesta inflamatoria en asma, determinando su severidad

• IL 5 - necesaria para diferenciación eosinofilica y supervivencia

• IL 4 - diferenciación Células TH2

• IL 13 - formación de IgE

• IL 1B y TNK - amplifican la respuesta inflamatoria y el factor estimulador de colonias de macrófagos

• Estudios dirigidos contra citoquinas no han demostrado beneficios

OXIDO NITRICO

• Producido predominantemente de la acción de sintetasa NO en las células epiteliales

• Potente vasodilatador

• Medidas de Fracción Exhalada de ON (FeNO) puede utilizarse para monitorizar respuesta al tratamiento de asma

(Green 2002)

INMUNOGLOBULINA E

• Anticuerpo responsable de la activación de reacciones alérgicas

• Importante para la patogénesis de enfermedades alérgicas y el desarrollo y persistencia de la inflamación

• Se une a la superficie de células vía su receptor de alta afinidad.

• Los mastocitos presentan grandes cantidades de receptores IgE

• Otras células con alta afinidad IgE (basófilos, cels dendríticas, linfocitos)

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL ASMA

Asma leve intermitente:• Menos de dos episodios de síntomas leves por

semana.

• Asintomático entre los episodios de crisis,exacerbaciones leves y de corta duración.

• Menos de dos episodios de síntomas nocturnos pormes, no hay alteración del crecimiento en los niños.

• Asma leve persistente:• Hasta dos episodios de síntomas por semana.

• Exacerbaciones que pueden o no interferir con laactividad física.

• Menos de dos episodios de síntomas nocturnos pormes, no hay alteración del crecimiento en los niños.

• Asma moderada:

• síntomas diarios, uso diario de agonistas beta dos adrenérgicos deacción corta

• Limitación de la actividad cotidiana durante las exacerbaciones

• Más de dos exacerbaciones por semana.

• Más de un episodio de síntomas nocturnos por semana.

• No hay alteración del crecimiento en los niños.

• Asma severa:

• Síntomas continuos, actividad física y cotidianalimitada.

• Exacerbaciones muy frecuentes.

• Síntomas nocturnos muy frecuentes.

• Puede haber alteración del crecimiento en los niños.

• Tos:

Generalmente seca al inicio, y progresivamenteflemosa, puede ocurrir en forma esporádica ópor accesos y puede llegar a producir fatiga óvómitos de flemas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Disnea:

Esta aparece en forma progresiva y puede

llegar a ser muy severa, con sensación deahogo ó "falta de aire«.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Sibilancias:

espiratorias

• Otras molestias:

dolor torácico, sensación deopresión en el pecho,angustia, cianosis ,sudoraciónprofusa, manos y piés fríos,palidez.

• Historia clínica

• Examen físico

• Estudios de imágenes

• Espirometría

• Gasometría

• Pruebas de alérgica

DIAGNÓSTICO

Control Ambiental:

• Lo principal, es determinar si existen factores causales ó "disparadores" en el ambiente en que se desenvuelve el paciente.

TRATAMIENTO

Medicamentos: Broncodilatadores

Esteroides

Preventivos de crisis

Inmunoterapia

ATB

• para una curación espontánea dependerá demuchos factores diferentes, entre los cualesestán: la herencia familiar; la edad de inicio; suasociación con otras alergias; su intensidad; sufrecuencia inicial; etc.

• Por ello es absolutamente necesario hacertodos los estudios que se han mencionado ya,para que el especialista pueda dar unpronóstico lo más aproximado posible a larealidad en cada caso.

PRONÓSTICO

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