GERENCIA DE ATENCIN PRIMARIA TALAVERA DE LA REINA

Protocolo sobre el abordaje farmacolgico del ASMA

en Atencin Primaria

Jos Manuel Correa, Estrella Gallego (C.S. Belvs de la Jara)

Jos Celdrn

(Neumlogo, Hospital Ntra Sra del Prado)

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PROTOCOLO SOBRE EL ABORDAJE FARMACOLOGICO DEL ASMA EN ATENCIN PRIMARIA

1. INTRODUCCIN

El asma es una enfermedad crnica de las vas areas que se caracteriza por una inflamacin de las mismas, una respuesta exagerada a una gran variedad de estmulos y una obstruccin bronquial reversible.

El diagnstico se basa en la presencia de sntomas episdicos de obstruccin al flujo areo y en la constatacin de la reversibilidad de la obstruccin mediante espirometra o registro del flujo espiratorio mximo (PEF), test broncodilatador o test de provocacin.

El tratamiento estar basado en la terapia a largo plazo con frmacos antiinflamatorios, principalmente los corticoides inhalados. Los beta mimticos, consiguen un buen control de los sntomas, pero no actan sobre el proceso inflamatorio. Si no se instaura un tratamiento antiinflamatorio eficaz, se produce con el tiempo, cambios estructurales progresivos en la anatoma de la va area que perpetan la obstruccin.

2. OBJETIVOS A ALCANZAR CON EL TRATAMIENTO

Los objetivos en el tratamiento del asma son (4):

Conseguir un rpido control de los sntomas. Disminuir el nmero y gravedad de las crisis. Mantener una actividad social, laboral o escolar lo ms normal posible. Mantener la funcin pulmonar lo ms normal posible. Prevenir la obstruccin irreversible. Evitar los efectos adversos del tratamiento. Prevenir la mortalidad por asma.

3. ESTRATEGIAS TERAPUTICAS

Educacin para la salud: el objetivo es conseguir la cooperacin del paciente en su tratamiento y reducir su ansiedad ante la enfermedad. Los aspectos principales son:

- El paciente debe conocer los sntomas de alarma para poder reconocer las agudizaciones lo antes posible y reaccionar ante las mismas.

- Reconocer y evitar desencadenantes (Tabla 1).

- Manejo correcto de los inhaladores.

- Adoptar estilos de vida saludables (dieta e hidratacin adecuadas, evitar el sobrepeso, ejercicio fsico evitando el aire fro, abordaje de la problemtica sociolaboral).

Tratamiento farmacolgico. Plan estricto de autocontrol. Seguimiento cercano y accesible con monitorizacin objetiva de la respuesta al tratamiento (PEF). Revisin

peridica del cumplimiento de la teraputica, manejo adecuado de los inhaladores, etc.

Otras medidas teraputicas tiles en el control (Tabla 2).

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- Plenes, caros, epitelio de animales (en pacientes sensibilizados).

- Exposicin laboral. - Frmacos: AAS, beta bloqueantes (todos, incluso en gotas

tpicas oftmicas), antiinflamatorios no esteroideos, colorantes y conservantes (tartracina, benzoatos, etc.) que pueden contener los medicamentos y alimentos en pacientes con idiosincrasia.

- Irritantes inespecficos: leja, salfumn, mezcla de ambos (cloro), polvo, humos.

- Reflujo gastroesofgico. - Ejercicio, estrs. - Aire fro, cambios de tiempo, infecciones. - Risa. - Menstruacin. - Alimentos (nios): leche, huevos, frutos secos, alguna

fruta (en nios con alergia alimentaria).

- Evitar desencadenantes ambientales especficos (alergenos frente a los cuales exista sensibilizacin en el asma atpica o extrnseca) e irritantes inespecficos.

- Evitar alimentos que puedan contener alergenos o sustancias potencialmente desencadenantes (ver Anexo II).

- Evitar frmacos potencialmente perjudiciales. - Control del reflujo gastroesofgico si existe. Investigar su

presencia en asma mal controlada. - Ejercicio adecuado a la enfermedad (p. e. natacin). - Inmunoterapia: utilidad en asma por sensibilizacin a un

solo alergeno, demostrado por historia clnica compatible y pruebas cutneas o IgE especficas demostrativas, en pacientes que no responden a medidas de evitacin y a tratamiento inicial, y siempre en el contexto de un control adecuado y estricto del tratamiento por parte de un Servicio de Alergologa.

- Vacunacin antigripal en otoo. - Valoracin y abordaje de la problemtica sociolaboral.

Tabla 1. Desencadenantes a considerar (4). Tabla 2. Otras medidas teraputicas (4). 4. BASES DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Los frmacos inhalados son los pilares del tratamiento. El tratamiento est estructurado en escalones teraputicos segn la gravedad y periodicidad de la

obstruccin y de los sntomas.

La tendencia actual es iniciar el tratamiento con dosis elevadas para un control rpido, reducindolas posteriormente hasta encontrar la dosificacin mnima eficaz.

La cantidad y frecuencia de la medicacin debe ser cambiante y adaptada a las oscilaciones de la enfermedad.

Es de destacar la importancia clave que tiene el tratamiento antiinflamatorio de fondo para actuar sobre el proceso fisiopatolgico subyacente.

La asociacin de agonistas beta 2 de larga duracin a tratamientos con corticoides inhalados a dosis medias-bajas, consigue mejor control de los sntomas que aumentando las dosis de esteroides inhalados.

Cuando el paciente muestre de forma persistente un inadecuado control de los sntomas, debe plantearse subir al escaln teraputico superior.

Antes de subir de escaln teraputico en un empeoramiento, o ante la falta de respuesta en un nivel, se deben revisar:

- La tcnica inhalatoria.

- El cumplimiento del tratamiento.

- Las normas de evitacin de desencadenantes.

Cuando se consigan controlar los sntomas de forma mantenida (3 meses) se pasa al escaln teraputico inferior hasta establecer la terapia mnima para conseguir un buen control.

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5. TRATAMIENTO ESCALONADO SEGN LA SEVERIDAD

La terapia farmacolgica va a depender de la gravedad del asma, del paciente y de las variaciones de ste a lo largo del tiempo. Se considerar que existe un control de la enfermedad asmtica cuando se cumplan los requisitos siguientes:

- Sntomas crnicos mnimos o nulos.

- Exacerbaciones infrecuentes.

- Uso mnimo o nulo de los agonistas beta-2 a demanda.

- No limitacin de actividades

- Variabilidad del PEF menor del 20%

El siguiente cuadro resume la escalera teraputica en el tratamiento crnico del asma (modificado de 4).

Grado Criterios clnicos de clasificacin Tratamiento

Asma intermitente leve

Sntomas intermitentes 2 veces/semana

Sntomas nocturnos 2 noches/mes Exacerbaciones breves, de pocas

horas o das, de intensidad variable y asintomtico intercrisis

La funcin pulmonar entre las crisis es normal (PEF al 80%, variabilidad del PEF < 20%)

No se precisa medicacin diaria. Agonistas beta-2 inhalados de accin corta en

las crisis. La intensidad del tratamiento depender de la

gravedad de la agudizacin. Cuando slo hay sntomas de ejercicio: agonistas

beta-2 de accin corta o cromoglicato 30 minutos antes del ejercicio.

Asma persistente leve

Sntomas > 2 veces/ semana, aunque < 1 / da

Sntomas nocturnos > 2 noches/mes Agudizaciones que pueden afectar a la

actividad diaria normal PEF al 80% Variabilidad del PEF 20-30%

Antiinflamatorio inhalado a dosis bajas, preferentamente corticoides (en nios o asma extrnseco puede usarse cromoglicato)

Agonistas beta-2 de accin corta a demanda Los antileucotrienos pueden considerarse

tambin en los > 12 aos, aunque su lugar en teraputica no ha sido del todo establecido (2).

Asma persistente moderado

Sntomas diarios Sntomas nocturnos > 1 vez/semana Las agudizaciones afectan a la

actividad normal Utilizacin diaria de agonistas beta-2

de accin corta PEF entre 60-80% Variabilidad del PEF > 30%

Corticoides inhalados diarios a dosis moderadas, o bien:

Corticoides inhalados diarios a dosis moderada-baja + agonistas beta-2 de accin prolongada, especialmente en los sntomas nocturnos.

Agonistas beta-2 de accin corta a demanda

Asma persistente grave

Sntomas continuos Sntomas nocturnos frecuentes Agudizaciones frecuentes Actividad fsica limitada PEF < 60% Variabilidad del PEF > 30%

Corticoides inhalados diarios a dosis altas con control estrecho

Agonistas beta-2 de accin prolongada reglados Considerar teofilinas y/o beta-2 orales de

accin prolongada Agonistas beta-2 de accin corta a demanda Ciclos de esteroides orales matutinos (a la

menor dosis que controle los sntomas y a das alternos si es posible)

La presencia de al menos una de las circunstancias que muestra el cuadro anterior clasifica al paciente en el

grupo en cuestin. Para ello siempre se valorar la peor o la ms grave de las variables observadas.

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6. FRMACOS DE USO COMN EN EL ASMA

Corticoides inhalados - Beclometasona - Budesonida - Fluticasona

Corticoides sistmicos - Prednisona - Metilprednisolona - Deflazacort

Antiinflamatorios respiratorios

Cromonas - Cromoglicato - Nedocromilo

Agonistas beta-2 adrenrgicos de corta duracin

- Salbutamol - Terbutalina - Procaterol - Fenoterol

Agonistas beta-2 adrenrgicos de accin sostenida - Salmeterol - Formoterol - Bambuterol

Anticolinrgicos - Bromuro de Ipratropio

Broncodilatadores

Teofilina y derivados - Teofilina - Etamifilina

Otros frmacos antiasmticos Moduladores de los leucotrienos

- Montelukast - Zafirlukast

En el Anexo I se detallan las principales caractersticas de estos frmacos.

La administracin de antiasmticos por inhalacin se ha convertido en la forma principal de tramiento

crnico, pero un numero considerable de fracasos son atribuibles a la mala tcnica de administracin y a incumplimiento de las pautas posolgicas. Debe hacerse un esfuerzo en asegurarse de que el paciente domina la tcnica de administracin. Existen en el mercado espaciadores o extensores que se pueden adaptar al aerosol y que pueden ser de utilidad en los casos dondo hay dificultades de coordinar la respiracin con la administracin. En especial antes de prescribir corticoides orales debe verificarse que el fracaso del tratamiento convencional no se debe a causas corregibles de este tipo (5).

7. SISTEMAS DE INHALACIN

Existen cuatro sistemas para administrar frmacos por va inhalatoria: aerosoles presurizados o MDI (metered dose inhalater), inhaladores de polvo seco, cmaras de inhalacin y los nebulizadores. En el Anexo II se describen las caractersticas fundamentales de cada uno de estos sistemas. Recomendaciones de manejo:

- Imprescindible la enseanza correcta y la revisin peridica del manejo adecuado. - Adecuar el tipo de inhalador al paciente. - Seguir la mxima el mejor inhalador es el que se inhala correctamente. - Simplificar mtodos de inhalacin.

8. TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMTICA

El tratamiento de la crisis asmtica debe iniciarse lo ms precozmente posible y utilizando una pauta general establecida que puede variar segn la gravedad de la misma y de los antecedentes de mal o buen control previo del asma o antecedentes de crisis graves. La evaluacin de la gravedad de la crisis debe ser rpida (Tabla 3).

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Los frmacos habitualmente empleados en el trata miento de la crisis son:

Oxigenoterapia. Agonistas beta-2 de accin corta en inhalacin (4 a 6 pulsaciones) o nebulizacin (0,5 ml de Salmutamol

en 2,5 de suero fisiolgico).

Corticoterapia sistmica: Hidrocortisona (200 mg IV), o Metil-prednisolona (40 mg IV o IM). Adrenalina subcutnea (0,5 a 1 mg) como opcin de rescate cuando no se ha obtenido mejora con dosis

altas de agonistas beta-2 inhalados.

Si mejora el cuadro se pueden repetir los aerosoles cada 30 minutos hasta remisin de la crisis. Si empeoramiento de los sntomas o no mejora en 3045 minutos: remitir a Servicio de urgencias.

Tabla 3: Gravedad de la crisis asmtica

Leve Moderada Grave Riesgo de paro respiratorio

Disnea Andando Hablando En reposo

Uso de los msculos accesorios

No Frecuente Frecuente Fracaso muscular

Sibilancias Moderados Intensos Intensos Silencio auscultatorio

Frecuencia respiratoria Normal o aumentada Aumentada > 30/min.

Frecuencia cardiaca < 100/min. 100-120 > 120/min. Bradicardia

Signos neurolgicos A veces agitacin Agitacin Agitacin Deterioro de conciencia

EN CASO DE PODER REALIZARSE EN EL CENTRO DE SALUD

FEM > 70% 50-70% < 50% < 150 l/m

PaO2 Normal > 60 mmHg < 60 mmHg

PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg

9. TRATAMIENTO DEL ASMA EN SITUACIONES ESPECIALES:

Asma ocupacional: Est producido por exposicin en el medio laboral. Se conocen muchos agentes capaces de producir hiperreactividad bronquial por exposicin laboral. El tratamiento pasa fundamentalmente por cambio del puesto de trabajo.

Asma de ejercicio: La utilizacin de agonistas beta-2 de corta duracin y las cromonas, de forma profilctica, son los frmacos de eleccin.

Asma durante el embarazo: El asma mal controlada en la madre puede ser ms nocivo para el feto que el posible efecto pernicioso potencial de la medicacin administrada. Los agonistas beta-2 y los corticosteroides inhalados o sistmicos pueden utilizarse con seguridad en el embarazo a las mismas dosis que fuera del mismo.Por tanto, las drogas fundamentales para el control de las crisis y para el control del asma crnico se pueden utilizar con las mismas pautas en la paciente embarazada.

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Asma en nios: El tratamiento es similar al de los adultos, aunque los muy pequeos pueden requerir que los medicamentos sean administrados por va oral o estn formulados como soluciones lquidas. El uso de sistemas de nebulizacin de polvo seco (cromoglicatok, etc) no est aconsejado en menores de 5 aos. Los broncodilatadores orales, como la teofilina, son bien tolerados por los nios y el cromoglicato porduce mejores respuestas que en los adultos. Sin embargo, el tratamiento de referencia est basado, como en los adultos, en el empleo de corticoides en inhalacin. No obstante, ha autores que sugieren un riesgo potencial de estos ltimos (inhibicin del crecimiento seo), por lo que debera ajustarse la dosis a la mnima eficaz. Los corticoides orales (prednisolona) estn contraindicados (5).

10. CRITERIOS DE DERIVACIN

Al Neumlogo: - Confirmacin diagnstica de asma bronquial. - Dudas en el diagnstico o tratamiento. - Estudio del asma ocupacional. - Control y tratamiento si el paciente ha incrementado el grado de severidad clnica y no responde al

tratamiento correcto. - Asma persistente grave.

Al Alerglogo: - Nios (mayores de 4 aos) y adultos jvenes (menores de 40 aos) que no se controlan con agonistas

beta-2 a demanda (ms de 2 veces a la semana).

Al Servicio de Urgencias: - Agudizacin de la crisis con criterios de gravedad:

Exacerbacin aguda de los sntomas (disnea, tos, sibilancias, opresin torcica), as como limitacin intensa al ejercicio que no responde a los cuidados establecidos.

Exacerbacin aguda en pacientes que puede significar un riesgo para el paciente: Cardiopata, diabetes, cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica

Insuficiencia respiratoria aguda caracterizada por distrs respiratorio (taquipnea y tiraje respiratorio) y/o cianosis.

- Crisis asmtica que no se controla en 3045 minutos con tratamiento adecuado

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ANEXO I FARMACOS DE USO COMUN EN EL ASMA

A) ANTIINFLAMATORIOS RESPIRATORIOS:

a) Corticoides inhalados:

- Beclometasona (Beclo Asma; Becloforte; Becotide;Betsuril; Broncivent; Decasona; Novahaler) - Budesonida (Budesponida Aldo Unin; Olfex Bucal; Pulmicort; Pulmictan; Ribujet)

- Fluticasona (Flixotide; Flusonal; Inalacor; Trialona)

Bsicos en el tratamiento de fondo del asma. Efecto antiinflamatorio de la mucosa bronquial. Adecuar dosis a las necesidades. Equivalencias aproximadas: 250mg beclometasona = 200 mg budesonida = 100 mg

fluticasona. No problemas metablicos significativos con dosis equivalentes a 800 mg/da de

budesonida. Importante hacer hacer enjuagues post inhalacin y cmara para evitar

complicaciones locales irritacin, candidiasis, aftas, ...). Pueden resultar irritantes en las crisis. Usar regularmente.

b) Corticoides sistmicos:

- Prednisona (Dacortin; Prednisona Alonga) - Metilprednisolona (Depo Moderin; Metilprednisolona Elmu; Solumoderin; Urbasn) - Deflazacot (Dezacor; Zamene)

Equilibrio en su uso. Ciclos cortos, dosis descendentes, con preparados de vida media corta para mejor

control de los efectos y minimizar los efectos sistmicos adversos (prednisona y metilprednisolona).

tiles en reagudizaciones de asma moderada y en control de asma grave). Das alternos en mantenimiento cuando sea posible. Asociar a tratamientos plenos con el resto de la medicacin. Deflazacort: aunque se promueve como un corticoide que afecta menos al metabolismo

seo y glucmico, no existen datos concluyentes al respecto. c) Cromonas:

- Cromoglicato (Cromo Asma; Frenal; Intal; Nebulasma; Nebulcrom) - Nedocromilo (Brionil; Cetimil; Tilad)

Efecto similar a los esteroides inhalados pero mucho menos potente. tiles en nios para evitar efectos indeseables esteroideos en asma leve. Valorar en asma de ejercicio. Dosis mnima efectiva 2 inh/8h. Prcticamente sin efectos adversos.

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B) BRONCODILATADORES:

a) Agonistas beta-2 adrenrgicos de corta duracin:

- Salbutamol (Aldo Bronquial; Butoasma; Dipulmin; Emican; Respiroma; Salbutamol Aldo Union; Ventadur Retard; Ventolin)

- Terbutalina (Tedipulmo; Terbasmin) - Procaterol (Onsukil; Promaxol) - Fenoterol (Berotec)

Tienen un efecto broncodilatador por relajacin de la musculatura lisa. Pueden facilitar el aclaramiento mucociliar. Pueden provocar trastornos en la ventilacin-perfusin y empeorar la hipoxemia

inicialmente en casos graves, por lo que en las crisis severas conviene asociarlos a oxgeno.

Deben usarse siempre que sea posible por va inhalatoria, por su mayor rapidez de accin y menores efectos secundarios.

Su vida media es de 4 6 horas. Son de primera eleccin en asma. Producen alivio y mejoran los sntomas. Deben adaptarse sus dosis a las oscilaciones de la enfermedad y a la gravedad de la

obstruccin (uso a demanda).

b) Agonistas beta-2 adrenrgicos de larga duracin:

- Salmeterol (Beglan; Betamican; Inaspir; Serevent) - Formoterol (Broncoral; Foradil; Neblik; Oxis Turbohaler) - Bambuterol (Bambec)

Son de utilidad en asma moderado-grave. Son tambin tiles en sntomas nocturnos, o cuando los de accin corta no duran el

tiempo necesario. Tienen especial efectividad en el control de la obstruccin asociados a corticoides

inhalados.

c) Anticolinrgicos:

- Bromuro de Ipratropio (Atrovent)

Poco til en asma. Puede usarse en asma grave de difcil control, asociado al resto de medicacin

reglada, o como complemento a terapias con agonistas beta-2 a dosis bajas en caso de intolerancia a stos por problemas cardiacos graves, hipertiroidismos, etc.

Accin algo ms prolongada que los agonistas beta-2, pero menos potente. Ausencia de efectos secundarios. Muy seguro a nivel cardiaco.

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d) Teofilina y derivados:

- Teofilina (Asmo Hubber; Chantaline; Eufilina; Histafilin; Pulmeno; Teofilina Aristegui; Teofilina Ratiopharm; Teolixir; Theo Dur; Theo Max; Theolair; Theoplus; Unilong; Vent Retard)

- Etamifilina (Solufilina)

til en asma moderado-grave. Inters renovado por su leve efecto antiinflamatorio en la mucosa bronquial que se ha

descrito recientemente en el asma. Efectos beneficiosos discretos pero a distintos niveles (broncodilatador, efectos

sobre la musculatura, antiinflamatorio, inotropo positivo, diurtico, sobre el remodelado en asma (en estudio)).

Margen teraputico cmodo y aceptable si nos manejamos con dosis moderadas y con las debidas precauciones.

No superar 600 mg/da sin control de teofilinemia: rango aconsejado 8-12 mcg/ml. Dosis progresivas y cambios de preparado mejoran tolerancia. Precaucin con las interacciones: Aumentan niveles:

Insuficiencia heptica y cardiaca, viriasis, cimetidina, ciprofloxacino, alopurinol, eritromicina, vacuna antigripal, propanolol, anovulatorios orales, verapamilo, nifedipino, tetraciclinas, hidrocortisona, hidrxido de aluminio y magnesio, mexiletina.

Disminuyen niveles:

Tabaco, fenitoina, rifampicina, fenobarbital, carbamacepina, dieta pobre en hidratos de carbono, isoniazida, ketoconazol.

C) OTROS FARMACOS ANTIASMATICOS:

a) Moduladores de los leucotrienos:

- Montelukast (Singulair) - Zafirlukast (Accolate)

Su papel en el asma no est bien definido. No hay experiencia suficiente de su efectividad en el control de la obstruccin.

Son tiles como terapia adicional de mantenimiento en pacientes insuficientemente controlados con agonistas beta adrenrgicos de accin corta a demanda.

Tambin son tiles como terapia adicional en pacientes con asma persistente leve o moderada no controlados adecuadamente con corticoides inhalados.

A diferencia del Montelukast, el uso Zafirlukast no esta indicado en nios menores de 12 aos.

El Montelukast puede ser til en asma inducido por ejercicio. Son seguros y de cmoda posologa.

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ANEXO II

TIPOS Y USO DE LOS INHALADORES 1. Aerosoles presurizados (MDI):

Constan de un cartucho que contiene el medicamento activo y un gas propelente, y una vlvula dosificadora que libera una dosis exacta de medicamento micronizado.

Tienen un reducido tamao, por lo que proporcionan gran autonoma al paciente. Necesitan coordinacin entre la activacin del spray una pequea inspiracin por parte del paciente.

Existen tambin unos MDI activados con la inspiracin llamados Autohaler (Novahaler): Incorporan los mismos dispositivos que los MDI, diferencindose de los mismos en el sistema

valvular, que se activa por la inspiracin del paciente. Reducen los errores de coordinacin. Algunos ancianos o pacientes con enfermedad avanzada no pueden conseguir el flujo de inspiracin

necesario para activar el Autohaler. Otro sistema recientemente comercializado es el sistema Jet (Ribujet), que combina un MDI con una cmara espaciadora en el mismo sistema.

2. Inhaladores de polvo seco:

El medicamento se formula como polvo puro o como una mezcla de frmaco y un polvo inerte. Est contenido en cpsulas, alvolos o en depsitos y se inhala a travs de un dispositivo adecuado. No utilizan propelente y pueden ser de dosis nica o mltiple. Se activan por la inspiracin del paciente que crea una turbulencia y hace que las partculas del frmaco

generan un aerosol. No necesitan coordinacin entre la liberacin de la dosis y la inhalacin (similar al Autohaler). Para que el mecanismo sea eficaz se requiere una fuerza de inspiracin algo superior a la de los

aerosoles. Producen un elevado impacto orofarngeo, por lo que aumentan los efectos secundarios locales. En Espaa estn comercializados:

- Sistemas de cpsulas de dosis nica: Aerolizer, Spinhaler, Frenal, Inhalador Ingelheim... - Sistemas de cpsulas de dosis mltiples: Turbohaler y Accuhaler.

3. Cmaras de inhalacin o espaciadores:

Son recipientes de plstico o metal destinados a contener en su interior el medicamento liberado al accionar el MDI.

La mayor parte de las cmaras de inhalacin van provistas de una vlvula unidireccional que slo permite la inhalacin con la inspiracin.

La inspiracin no tiene que coincidir necesariamente con la activacin del MDI. Incrementan notablemente la distribucin pulmonar de la medicacin inhalada, consiguiendo mejores

efectos teraputicos. Disminuyen la aparicin de candidiasis oral en el tratamiento con corticoides. Son voluminosas.

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En Espaa estn comercializadas : Volumatic, Nebuhaler, Fisonair, Babyhaler, AeroChamber, Aeroscopic...

Existe incompatibilidad entre los orificios de sus boquillas y los diferentes MDI, excepto la cmara Aeroscopic que es vlida para cualquier sistema.

4. Nebulizadores:

El frmaco se encuentra en solucin o suspensin o suspensin a la que se conecta un flujo de aire u oxgeno, que lo nebuliza, lo que permite su inhalacin.

No precisan la coordinacin de la inspiracin con la administracin del frmaco. Los nebulizadores pueden utilizarse a cualquier edad. Requieren un dispositivo complejo para su administracin.

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BIBLIOGRAFA 1. Nabern KX (coord) y Grupo de Trabajo de asma de la SEMFyC. Manejo del asma en Atencin Primaria.

Atencin Primaria 1998; 21 (8): 557-584.

2. Sheffer AL, Buist AS, Busse W, et al, for the National Heart, Lung and Blood Institute. National Asthma Education and Prevention Program expert panel report 2. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda: Dept of Health and Human Services, 1997; NIH publication No. 97-4051 (disponible en Internet: http://www.nhlbi.nih/gov/nhlbi/ nhlbi.htm).

3. Grupo de trabajo SEPAR y SEMFYC. Recomendaciones para la atencin del paciente con asma. 1998.

4. Bases del tratamiento del paciente con asma bronquial en Atencin Primaria. Boletn de Informacin Farmacoteraputica de Navarra 1999; 7 (4).

5. C.G.C.O.F. Catlogo de Especialidades Farmacuticas 2000.

OTRA BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

Medicamentos para el asma. The Medical Letter 1999; XXI (5). Cadime. Nuevos tratamientos del asma: antagonistas de los leucotrienos. Bol Ter Andal 1999; 15 (6). Asma: Tratamiento. Bol Ter Andal Monograg 1996; n 9. Zardan E. Medicamentos sin receta en pacientes asmticos. Farmas 2000; 9 (2). Volcheck GW, OConnell EJ. Frmacos antiinflamatorios para controlar el asma. Consejos sobre qu usar y

cundo. Postgraduate Medicine 2000; 3 (1): 52-63.

Institute for Clinical Systems Integration. Diagnstico y tratamiento del asma. Postgraduate Medicine 2000; 3 (4): 81-92.

Kuschner Ware. Diez consejos sobre el asma que todos los mdicos de Atencin Primaria deberan conocer. Postgraduate Medicine 2000; 3 (5): 47-54.

Keenan JM. El tratamiento del asma. Postgraduate Medicine 1999; 2 (3): 59-69. INFORMACIN EN INTERNET En Espaa, la Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa Clnica presenta informacin actualizada a

travs de su web: http://www.seaic.es.

La American Lung Association tiene una web en espaol con informacin diseada especialmente para los pacientes asmticos: http://www.lungusa. org/diseases/espaol/hhm20.html.

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ANEXO III

NORMAS PARA LA EVITACION DE SUSTANCIAS POTENCIALMENTE INFLAMATORIAS DE LA MUCOSA BRONQUIAL EN EL ASMATICO

Es crucial mantener el dormitorio sin polvo. Slo debe contener lo estrictamente necesario, eliminando

moquetas, alfombras, tapiceras, cortinas, libros, juguetes de trapo, etc. Limpiar completamente el dormitorio al menos una vez por semana, utilizando un aspirador o un trapo

hmedo; nunca se utilizar escoba o plumero. En cuanto a la cama, el colchn ser de espuma o muelles, y recubierto siempre con una funda, a ser posible

de plstico, la cual se lavar una vez por semana. Almohada de espuma tambin recubierta y lavada semanalmente; ambas se recambiarn cada ao. La ropa de cama se lavar toda una vez por semana. Es aconsejable sustituir las mantas por un edredn (no de plumas). No utilizar insecticidas en la habitacin.

Procurar mantener la humedad de la habitacin por debajo del 50%. En caso de tener alfombras, se aspirar el polvo a ser posible diariamente y se evitar sentarse sobre ellas. Todo material que sea de tela (sofs, butacas, etc.) retiene polvo. El sof y las sillas deben estar tapizadas con piel o imitacin y contener espuma (no plumas). En cualquier

caso se aspirar el polvo frecuentemente. Los juguetes de los nios, en lugar de ser de trapo, sern de plstico o de otro material sinttico. Si el paciente debe exponerse necesariamente al polvo o a otras sustancias nocivas (detergentes, ropa

tendida, polvo de maderas, etc.) utilizar una mscara protectora. Evitar lugares polvorientos y hmedos (bodegas, graneros, etc.). Secar las humedades de las paredes, cuarto de bao, etc. Evitar los olores intensos (pinturas) y humos (tabaco); utilizar una campana extractora en la cocina. En especial evitar el contacto con la leja y el salfumn! Por las maanas, tras haber ventilado la casa, cerrar las ventanas y pasar el aspirador. Evitar los animales domsticos (perros, gatos, pjaros, etc.). En caso de pintar las paredes de una habitacin, no se debe entrar en ella antes de haber transcurrido 3

semanas. Si trabaja en una habitacin con aire acondicionado se limpiarn semanalmente los filtros. Al cambiar de domicilio, se escoger si es posible una zona con poca polucin atmosfrica y lejos de fbricas,

humos de coches, etc.

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Utilizar un extractor potente en la cocina y en los lugares donde existan gases de combustin; son poco aconsejables las estufas de gas, los braseros y las chimeneas de lea o carbn.

No permanecer en el domicilio si se efectan obras en l, dado el aumento de la concentracin de hongos en

el ambiente (Aspergilus). Prevenir las infecciones respiratorias (evitar el contacto con las personas refriadas, especialmente los nios,

y el fro). Combatir las sobreinfecciones bronquiales con antibiticos. Si el esfuerzo produce empeoramiento del asma, deber hacerse con precaucin y paulatinamente

(precalentamiento), evitando los ambientes fros. Antes de iniciar el ejercicio se pueden inhalar 4 aspiraciones de Salbutamol ,Terbutalina o Nedocromil.

Es importante evitar, en lo posible, las tensiones nerviosas, situaciones de angustia y estrs, etc. Observar si despus de minutos u horas de haber bebido vino o cerveza estornuda, se obstruye la nariz o

empeora su asma. Dado que uno de cada 5 asmticos presenta idiosincrasia al cido acetilsaliclico, es preferible que se eviten

este tipo de frmacos y, en caso de precisar un analgsico, utilice paracetamol, o salicilato sdico como antiinflamatorio.

Se evitarn los betabloqueantes (gotas oftalmolgicas!, en el tratamiento de la hipertensin ocular:

glaucoma).

TENGAMOS EN CUENTA QUE CADA VEZ QUE UNO DE ESTOS FACTORES DESENCADENA TOS O ASMA, QUIERE DECIR QUE SE HA INFLAMADO LA MUCOSA BRONQUIAL, Y QUE TARDAR AL MENOS TRES SEMANAS EN VOLVER A LA NORMALIDAD. ES POR TANTO MUY IMPORTANTE PREVENIR LA INHALACION DE LAS SUSTANCIAS POTENCIALMENTE DESENCADENANTES DE ASMA QUE AQU HEMOS ENUMERADO.

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ANEXO IV

DIETA CON EXCLUSION DE SALICILATOS, TARTRACINA Y BENZOATOS 1. Alimentos con Salicilatos naturales:

Algunos alimentos contienen salicilatos naturales y por tanto, estn prohibidos. Otros contienen concentraciones ms bajas, y estn limitados a una limitada cantidad por ingesta y da.

Grupo de alimentos

Alimentos prohibidos

Alimentos limitados

Leche y derivados - Yogures saborizados y con fruta. - Capa externa de los quesos.

Carnes, pescados y huevos

- Carnes y pescados procesados con vinagre (escabeches, etc.).

Harinceos - Cereales para almorzar con leche. - Cereales para almorzar a base de trigo. - Maz. - Boniato.

Verduras y hortalizas

- Escarolas, endivias, pimientos, rbanos, esprragos, calabazas.

- Brcolis, pepinos, chirivas, espinacas, setas, berros.

Frutas - Albaricoque, frambuesas, moras, grosellas, pias, pasas, dtiles, ciruelas secas y fresas (y similares).

- Uvas, cerezas, naranjas, mandarinas, melones, nectarinas y sandas.

Alimentos grasos - Almendras, cacahuetes, nueces, avellanas, pipas de girasol y pistachos.

- Aceitunas. - Mayonesas envasadas.

- Aguacates, cocos del Brasil.

Bebidas - Vinos tipo Oporto. - T.

- Cerveza (mximo 200ml/d). - Refrescos tipo cola. - Caf (mximo 2 al da). - Zumos de fruta (mximo 150ml/d). - Licores. - Vino, sidra.

Otros - Miel, achicoria y sucedneos del caf. - Catchup, salsas preparadas para aliar. - Regaliz. - Condimentos e hierbas aromticas

(romero, pimienta verde, menta, canela, curry, apio en polvo, clavo, tomillo, comino, vainilla, organo, salvia, paprika, vinagre).

- Tabasco. - Mermeladas a base de las frutas

prohibidas. - Dulces sabor menta.

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2. Alimentos en los cuales se ha autorizado el uso de Tartracina (E-102):

La Tartracina (E-102) es un aditivo del grupo de los colorantes, se utiliza ampliamente en todo tipo de conservas alimentarias. Muchas personas alrgicas a los salicilatos lo son tambin a la tartracina. En Espaa es obligatorio que su presencia figure en la etiqueta del producto en cuestin.

Grupo de alimentos

Alimentos donde est autorizado el uso de tartracina (E-102)

Leche y derivados

- Yogures saborizados y con frutas, capa externa de los quesos, flanes y cremas

comerciales. Carnes, pescados y huevos

- Salchichas, butifarra, salchichas tipo frankfurt, alimentos con sabor a queso. - Pescados ahumados, conservados o en semiconserva. - Huevos de pescado. - Todos los embutidos: jamn cocido, carne fra de lomo, etc. - Clamares o pescados rebozados y congelados.

Harinceos

- Cereales para almorzar (a punto de comer). - Sopas de sobre en polvo, comerciales y deshidratadas. - Harina para rebozar. - Galletas. - Panes especiales.

Verduras y hortalizas

- Conservas vegetales.

Frutas

- Conservas de fruta. - Zumos de fruta envasados. - Nctares de fruta.

Alimentos grasos

- Cacao en polvo instantneo. - Chocolate (en polvo, en pastilla, etc.). - Mayonesas envasadas.

Bebidas

- Bebidas carbnicas y refrescantes. - Aperitivos sin alcohol (bitters). - Licores de frutas, sangra. - Polvos para preparar bebidas.

Otros

- Condimentos preparados, adobos. Sucedneo de especias y condimentos. - Alimentos precocinados, alimentos enlatados, relleno de fruta para postres,

guarniciones para postres. - Postres preparados comercialmente: cocas, merengue, bizcochos. Mazapn,

turrones. - Mermeladas, jalea, potenciadores de lo sabores. - Helados, gelatina. - Confitera, chicles, regaliz, almendras, almendras garrapiadas. - Caramelos (los de color amarillo, naranja, rosa, verde o marrn). - Jarabes (y cpsulas de medicamentos).

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3. Alimentos que pueden contener Benzoatos (E-210 a E-219):

Los Benzoatos (E-210 a E-219) se utilizan ampliamente en muchas conservas alimentarias con antifngicos (y, menos, con antibacterianos). Algunas personas alrgicas a los salicilatos lo son tambin a los benzoatos.

Grupo de alimentos

Alimentos que pueden contener benzoatos (E-120-211-212-213-214-215-216-217-218-219)

Leche y derivados

- Yogures saborizados y con frutas. Cuajada. Flanes y cremas comerciales.

Carnes, pescados y huevos

- Crustceos frescos o congelados. - Jamones, carnes o pescados secos. - Carnes, pescados procesados con vinagre (escabeche, etc.). - Butifarras cocidas. Tocino de cerdo.

Harinceos

- Pastas alimentarias hechas con huevo. - Pan de molde, tostadas comerciales. Panes especiales. - Harina para rebozar. - Galletas.

Verduras y hortalizas

- Conservas vegetales.

Frutas

- Conservas de fruta. - Zumos de fruta envasados. - Nctares de fruta.

Alimentos grasos

- Margarina. - Manteca. - Aceitunas.

Bebidas

- Bebidas refrescantes. - Cerveza.

Otros

- Productos comerciales con yema de huevo. - Mermeladas. - Turrones. - Salsas preparadas para aliar. - Achicoria como sucedneo del caf. - Chiclets.

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4. Alimentos sin Salicilatos, Tartracina y Benzoatos:

Y por tanto estn permitidos Grupo de alimentos Alimentos sin salicilatos, tartracina y benzoatos

Leche y derivados

- Leche (entera, desnatada, etc.). - Yogures naturales (enteros o desnatados). - Quesos frescos o fermentados (si se separa la capa externa).

Carnes, pescados y huevos

- Carnes y pescados (frescos o congelados en crudo). - Carnes y pescados enlatados (excepto en vinagre, escabeche, etc.). - Huevos frescos.

Harinceos

- Pan blanco (corriente o integral). - Pastas alimenticias, excepto las pastas con huevo. - Harina de trigo. - Arroz. - Malta en polvo como sucedneo del caf. - Patatas naturales. - Legumbres secas.

Verduras y hortalizas

- Acelgas, apio, col de Bruselas, zanahoria, coliflor, nabos, puerros, lechuga, cebolla,

calabacn, calabaza, alcachofas, judas verdes.

Frutas

- Manzanas, peras, kiwis, nsperos, ciruelas secas, higos frescos, pltanos, granadas,

cocos y mangos.

Alimentos grasos

- Crema de leche. - Manteca. - Aceite (oliva, girasol). - Nata.

Bebidas

- Agua mineral (con o sin gas).

Otros

- Azcar. - Sal, pimienta, limn, perejil, ajo. Azafrn natural, manzanilla.

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Patrn Normal

Medida domiciliaria De FEM (15 das)

Variabilidad FEM

< 20%

Variabilidad FEM

> 20%

PBD Positiva

Prueba Teraputica y Medida FEM domiciliaria

Repetir Espirometra

Persistencia del Patrn Obstructivo

Paciente < 20 aos

Prueba de la carrera libre

Positiva

Negativa

Reevaluacin por Neumlogo y pruebas complementarias

ASMA

Algoritmo 1

Confirmacin diagnstica del asma (tomado de 3)

Sospecha Clnica

Patrn Obstructivo Espirometra

Forzada y Prueba Broncodilatodora

(PBD)

PBD Negativa

Normalizacin Del Patrn

Ventilatorio

Paciente > 20 aos