aseguramiento de la calidad en los laboratorios

Aseguramiento de la calidad en los laboratorios

Pablo F Hockl

Aseguramiento de la calidad en los laboratorios

Aseguramiento de la calidad: describe un amplio rango de actividades para prevenir problemas de calidad y optimizar la precisin y exactitud de los ensayos.

Objetivo: asegurar resultados fiables. Para que la informacin diagnstica sirva en:

Ayudar al diagnstico y pronto tratamiento de la enfermedad

Reducir sufrimiento innecesario del paciente

Ayuda a controlar los costos de los sistemas de salud

Un programa de aseguramiento de la calidad incluye:

Documentacin adecuada de los procedimientos

Seleccin del personal

Entrenamiento del personal

Mantenimiento del equipo y su control

Purificacin del agua

Manejo de muestras

Control de calidad de los ensayos

Interno

Externo

Del control de la calidad a la excelencia

El concepto de calidad ha evolucionado con el paso del tiempo y ha ido incorporando nuevas ideas,

Se describen cuatro fases en su evolucin:

Control de la calidad

Aseguramiento de la calidad

Calidad Total

Excelencia

Control de calidad

Calidad = Conformidad con las especificaciones

Se basa en la verificacin de los ensayos.

Se procura que no lleguen resultados defectuosos, pero en modo alguno se evita la aparicin de los errores.

En el mejor de los casos, se identifican tendencias hacia los errores.

Aseguramiento de la calidad

Calidad = Aptitud para el uso

Consiste en implantar un sistema de gestin de la calidad, como por ejemplo, el basado en las normas ISO 9000.

Se tratan de extender las ideas de gestin de la calidad a todos los niveles de la empresa.

Se redacta el manual de la calidad, se escriben y utilizan procedimientos

Aun as, la participacin del personal suele ser baja.

Calidad Total

Calidad = Satisfaccin interna y externa

La Calidad Total busca un nivel elevado de calidad en cuatro aspectos:

Calidad del producto,

Calidad del servicio,

Calidad de gestin

Calidad de vida.

La Calidad Total supone un cambio de cultura, ya que la gente se debe concientizar de que la calidad atae y es responsabilidad de todos.

La direccin es responsable de liderar este cambio, mediante la implantacin de un sistema de mejora continua, y mediante la instauracin de un sistema participativo de gestin.

Dado que el personal es consciente de la importancia de la calidad, la mejor forma de comprobar la calidad de nuestros productos es hacer que sea el propio personal el que se controle.

Para ello se emplean tcnicas de control estadstico, que ahora conoce todo el personal.

Modelo de Excelencia

Calidad = Satisfaccin interna y externa

Se puede decir que el modelo de Excelencia no es ms que una adaptacin del modelo de Calidad Total (de origen japons) a las costumbres occidentales.

En estos momentos existen dos modelos ampliamente aceptados, son el Baldrige en los Estados Unidos y el de la EFQM en Europa. Ambos son un complemento a las normas ISO 9000, aadiendo la importancia de las relaciones con todos los clientes, usuarios y los resultados de la misma.

Seleccin del personal y entrenamiento.

Experiencia previa es ventajosa.

Seleccin sobre la base de la prctica

Entrenamiento, evaluacin y mejora:

Puede implementarse un programa con orden creciente de complejidad

Pipetas:

Fijas: Hacer 10 replicados de 1000 ul y 25 ul con agua o suero. Exactitud y precisin evaluadas por pesadas. 25 ul se ensaya tambin con trazador radiactivo o colorimtrico (20 replicados). Objetivo: precisin con CV menor al 1% y exactitud entre 99 y 101%.

De repeticin: volmenes de 1000, 500 y 100 ul. Con lquidos de diferente viscosidad (trazador radiactivo y PEG). Precisin mejor que el 0.5% CV.

Instrumentos semi automticos: dilutores y dispensadores con 10 duplicados de trazador radiactivo, en varios volmenes. Para la Dilucin hacer 1/10 de trazador radiactivo. Menor de 0.5% de CV.

Diluciones manuales: Diluir trazador radiactivo (100 000 Cpm)

En diluciones seriales: se parte de una madre de alta actividad y diluye al medio sucesivamente ( 1/1, 1/2, 1/4, 1/8, 1/16, hasta 1/32. Se pipetean 100 ul de cada una por duplicado. La precisin debe ser mejor que el 2% de CV.

Una serie de diluciones: todas a partir de una misma madre ( 1/2, 1/3, 1/5, las que luego se diluye a 1/4, 1/8, 1/6, 1/9, 1/10. La precisin debe ser mejor que el 2% de CV.

Mantenimiento y control de equipos

Pipetas

Dispensadores

Dilutores

Sistemas automticos

Sistemas de deteccin

Al menos deben controlarse en tres circunstancias

1- Cuando llega un nuevo instrumento (inclusive un nuevo tipo de tip de pipetas)

2- Cuando se reincorpora un instrumento que fue arreglado

3- Cuando se sospecha de mal comportamiento.

Las estaciones automticas de pipeteo deben analizarse diariamente para precisin y exactitud. 5 mediciones deben dar mejor que un 1% de CV y la exactitud entre el 99 y 101 % respecto de 5 mediciones de pipeteo manual.

Tener especial atencin en:

Contaminacin

Dilucin de muestras

Diferente viscosidad de soluciones.

Los sistemas de deteccin (contadores gamma, colormetros, fluormetros, luminmetros) deben evaluarse peridicamente.

Temperaturas de heladeras y freezers una vez a la semana.

Los sistemas automatizados para inmunoensayos se evalan segn las instrucciones del fabricante, dado que poseen diseos caractersticos de cada uno. Los problemas ms frecuentes son:

conexiones elctricas defectuosas

bloqueo de mecnica

Contaminacin, evaporacin o insuficiente lavado de sistema de dispensamiento de lquidos.

Agua

El agua es utilizada en la reconstitucin o dilucin de estndares, calibradores y controles.

Las impurezas pueden interferir con el comportamiento del ensayo.

El lavado de material con agua conteniendo impurezas tambin afecta al ensayo.

Tcnicas de purificacin

Desionizacin:

Con resinas de intercambio inico

Generalmente tiene un filtro que retiene partculas previamente

Osmosis reversa Usa una membrana semipermeable

Se aplica una presin superior a la osmtica que fuerza el pasaje

Cuando es necesario se combinan ambas tcnicas

Control del agua

Inorgnicos: se controla midiendo la conductancia o la resistencia.

A menor conductancia (mayor resistencia), mejor calidad

Orgnicos: se mide el carbono orgnico total (TOC)

Slidos suspendidos: se mide por turbidimetra

Gases disueltos: CO2, O2.

Microorganismos: Se miden Unidades formadoras de colonias

Coloides: se mide por turbidimetra

Pirgenos: Usando un test con conejos

Usualmente los inmunoensayos no requieren una gran calidad; alcanza con una resistencia de 5 M(/cm a 25 (C, contenido de carbono orgnico de 2 ppm. y pH de 7.

Control de las muestras

Recoleccin de la muestra:

Momento de muestreo (ayuno, ejercicio previo, etc.)

Anticoagulantes

Centrifugacin:

Temperatura (glucagon, ACTH)

Realizarla lo antes posible

Almacenamiento:

No congelar sangre entera (hemlisis lleva a dilucin o concentracin)

Es til alicuotar las muestras en fracciones de 500 ul.

Congelado descongelado sucesivo lleva a degradacin y formacin de agregados

Para almacenamiento prolongado a - 20(C:

Tubos de poliestireno hasta un mes

Tubos de polipropileno de bajo volumen (menor evaporacin)

Ciertos analitos se adsorben al plstico (glucagon). Se usa vidrio

Pueden generarse gradientes luego del descongelado: vortexear.

Preparacin de reactivos y controles

Seguir las recomendaciones especiales de cada fabricante

Los viales con material liofilizado deben abrirse con cuidado, permitiendo que entre lentamente el aire (poseen presin negativa)

Usar pipetas calibradas

Mezclado con precaucin para evitar burbujas

Dejar hidratar por al menos media hora antes de usar

Evitar contacto extenso entre solucin y tapn (puede liberar interferentes)

Para cortos perodos de tiempo, conservar a 2-8 (C luego de resuspender

Para largos perodos de tiempo, alicuotar en tubos de polipropileno.

Los reactivos transportados en hielo seco se conservan a -20 (C

Los reactivos descongelados no se recongelan

Control de calidad

Control de calidad describe los controles aplicados a ensayos individuales para evaluar la validez de los resultados obtenidos.

Los parmetros crticos de un ensayo son la precisin y la exactitud.

La precisin es la cercana de una serie de mediciones alrededor del valor promedio. Se afecta por errores aleatorios que causan dispersin.

La exactitud (ausencia de desvo) es la medida de cercana a la media de una serie de valores al valor considerado como verdadero y depende de la ausencia de errores sistemticos.

Errores

Podemos agrupar a las fuentes potenciales de error en 3 grandes grupos:

1. Errores del proceso analtico.

2. Errores en la medicin.

3. Errores de clculo.

1. Errores del proceso analtico

Errores aleatorios comunes

Pipeteo

Recuperacin

Dilucin

Separacin de la fraccin libre de la unida

Errores aleatorios anormales outliers o flyers

Error en el uso de tubos

Doble dispensamiento de algn reactivo en el mismo tubo

Falta de un reactivo en algn tubo

Generacin de burbujas al dispensar

Errores sistemticos

Generan desviaciones del valor asignado como verdadero.

Incorrecto tiempo de incubacin

Incorrecta temperatura de incubacin

Alteracin en el proceso de separacin de la fraccin unida

Errores tcnicos (error en el volumen dispensado de estndar, control, muestra, trazador o anticuerpos)

2. Errores en la medicin.

Dependen de la naturaleza de la seal que mido. En caso de radiactividad:

A. Errores de fondo.

Ruidos trmicos del instrumento.

Contaminacin.

Spillover (contribucin de radiacin de otros nucledos).

Crosstalk (actividad por irradiacin de otro nucledo).

B. Errores de conteo

Falta de calibracin del aparato de medicin.

Errores estadsticos (Tiempo de conteo incorrecto)

Contaminacin del algn tubo.

Diferencias de eficiencia de medicin.

3. Errores de clculo.

A. Errores de los calibradores o estndares.

Errores en la concentracin de los estndares.

Errores en el clculo de la curva Dosis Repuesta

Naturaleza de la curva Dosis Repuesta

B. Errores en la interpolacin en la curva Dosis - Respuesta

Error en el clculo de los desconocidos.

Errores en la identificacin de algn tubo.

Control de calidad interno

Llevado a cabo dentro de cada laboratorio

Da criterios para la aceptacin de un ensayo o su rechazo

Se controla:

Intra ensayo

Entre ensayos

En los inmunoensayos debemos evaluar:

Precisin intra ensayo, con la evaluacin de los replicados: CV, perfil de precisin, RER.

Precisin entre ensayos, al evaluar muestras control.

Desvo, al comparar valores obtenidos con los esperados para las muestras controles

Tendencias y patrones, al leer las seales que nos provee el propio ensayo y analizarlos en cartas de control.

Precisin intra ensayo

Se evala con el coeficiente de variacin de los replicados, los controles y sueros a evaluar.

Se grafican los coeficientes de variacin en funcin de la concentracin y se obtienen los grficos de perfil de precisin.

Criterio: al menos el 90% de los puntos debe estar debajo del 5% de CV, el resto puede estarlo solo si es de los extremos.

No siempre puede lograrse con todos los analitos (concentraciones a determinar muy bajas, poca antigenicidad, impedimentos estricos en la inmunorreaccin, etc.)

Precisin entre ensayos

Se utilizan sueros controles.

Semejantes a la muestra

Los rangos clnicos de inters determinan la cantidad de sueros

Usualmente se utilizan:

Controles comerciales:

son multianalito

estables

liofilizados

no deben utilizarse para comparar distintos ensayos del mismo analito, dado que las altas concentraciones de muchas sustancias generan interferencias por crossreacciones.

Controles de los equipos:

Vienen con los kits analticos. En general se preparan en forma similar a los calibradores. Cambian usualmente entre los lotes, por lo que no se recomienda verificar variaciones entre lotes de equipos.

Pools

Generalmente hechos en el laboratorio, son baratos, semejantes a los sueros a analizar,

Las desventajas radican en que son potencialmente infectivos, pueden ser menos estables, son de volumen limitado y las concentraciones de los analitos son impredecibles.

(Seales del RIA

Bo o Bo/T %

In o In/T %

Pendiente

Dosis 50: dosis que corresponde al 50% de unin respecto de la unin mxima

Dosis 20 y Dosis 80: Semejante a dosis 50, pero en zonas mas variables.

Un programa de control de calidad interno incluye:

Un mtodo para registrar los parmetros clave (controles, D50, etc).

Cartas de control (Shewhart o Levey-Jennings) u otros

Reglas para decidir si aceptar o rechazar los resultados.

Reglas de Shewhart

Control de calidad interno entre ensayos

Cartas de control

Calcular media y desvo standard de 10 ensayos al menos

Recalcularlas a los 20 ensayos

Confeccionar las cartas: Ubicar la media y sealar los valores a los cuales se exceden 1, 2 y 3 desvos standard. Graficar para las seales (

, D50, QCs, etc. )

10/712/715/717/719/722/724/7

+3 sd ---------(------------------------------------------------------------------

+2 sd -----------------------(----------------------------------------------------

+1 sd ---------------(------------------------------------------------------------

Media-------------------------------------------(--------------------------------

1 sd ------------------------------(----------------------------------------------

2 sd --------------------------------------(--------------------------------------

3 sd ----------------------------------------------------(------------------------

Control de calidad Tabular

Fecha-3SD-2SD-1SDMedia+1SD+2SD+3SD

Qc bajo(3.83.9 - 4.34.4 - 4.84.9 - 5.35.45.5 - 5.96.0 - 6.46.5 - 6.9( 7.0Accin

10/76.9

12/75.6

15/76.0

17/74.8

19/74.2

22/75.4

24/73.8

Los sueros controles y las seales (Dosis 50, Dosis 20, Dosis 80) se analizan con cartas de control (Levey-Jennings o Shewhart) y se observa su progreso y tendencia.

Los controles (pooles testigos) de los distintos ensayos se grafican en cartas de control (Levey-Jennings o Shewhart). Analizar por reglas de Shewhart.

Perfiles

10/712/715/717/719/722/724/7

+3 sd --------------(------------------------------(-----------------(-----------(-------------------------------------

+2 sd -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

+1 sd --------------------------(--------------------------------------------------------Laboratorio impreciso y-

Media---------------------------------------------------------(---------------------------------------desviado---------

1 sd -------------------------------------(----------------------------------------------------------------------------------

2 sd --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3 sd --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

10/712/715/717/719/722/724/7

+3 sd -------------(-------------------(--------(-----------------------------(----------------------------------------

+2 sd ------------------------(-----------------------------(---------(-------------------------------------------------

+1 sd ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Media------------------------------------------------------------------------------------------Laboratorio preciso---

1 sd ---------------------------------------------------------------------------------------------pero desviado -------

2 sd --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3 sd --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

10/712/715/717/719/722/724/7

+3 sd ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

+2 sd ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

+1 sd --------------------------------------------------------(-----------------------------------------Laboratorio---

Media--------------(--------------------(-----------------------------(----------------------------- preciso y------

1 sd -------------------------(-------------------(-------------------------------(------------------no desviado---

2 sd --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3 sd ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Reglas de SHEWHART

procedimiento

Ensayo

(

1 ( 2 S )

Una sola observacin se desva mas de 2 SD?no

(Aceptar el ensayo

(si

no (

1 ( 3 S )

Una sola observacin se desva mas de 3 SD?no

(

2 ( 2 S )

Dos observaciones consecutivas

se desvan mas de 2 SD en el mismo sentido?no

(

R ( 4 S )

Una seal

se encuentra fuera del lmite de +2SD y la siguiente fuera del lmite de -2SD?no

(

4 ( 1 S)

4 observaciones consecutivas de una misma sealExceden en el mismo sentido mas de 1 SD? no

(

_

10 X

La media

Cae del mismo lado en 10 ensayos consecutivos

EA(si

ES(siEA(siES(siES(si

Rechazar el ensayo

Controlar

la calibracin

Cusum

Los grficos de Levey- Jennings no son tan sensibles a pequeos cambios en las promedios. Un desvo consistente se verifica mejor en estos grficos.

Usa el mismo formato que los de Levey- Jennings

En lugar de graficar los valores de los controles, se grafica la diferencia entre el nuevo valor y el valor promedio.

Cualquier error sistemtico se refleja en una pendiente en cualquier sentido.

El valor de dicha pendiente, es proporcional a la magnitud del desvo.

Normalmente se considera aceptable hasta un umbral de 0.5 -1 SD.

Si se excede el umbral, se inicia un nuevo trazado de tendencia desde el promedio.

El usuario estipula los lmites ( 2 o 3 SD) para rechazar el control.

Es muy til en las pruebas para la correccin de errores.

Control de calidad externo

Un laboratorio de control externo distribuye muestras que sern analizadas para varios analitos por los laboratorios que se unan al sistema de control.

Los valores obtenidos se remiten al laboratorio de referencia, el que los analiza y emite un informe comparativo entre laboratorios.

Principios en que se basan los esquemas de control de calidad externo para inmunoensayos

Diseo

Frecuencia de distribucin de muestras suficiente para proveer datos en forma prctica y estadstica ( semanal - mensual - semestral)

Informacin de resultados a los participantes rpida ( correccin de errores )

Mtodos utilizados documentados precisamente ( permite evaluar marcas determinadas en conjunto : precisin y desvo del conjunto )

Estipulacin de unidades comunes para los resultados reportados

Muestras a ensayar deben ser tratadas exactamente igual que las de los pacientes.

( Muchas veces se las trata mejor que a las muestras, lo que cuestiona el control )

Muestras a distribuir

Idnticas a las de los pacientes en todos los sistemas de ensayo

( Semejante matriz e identidad inmunolgica de los analitos a medir )

Concentraciones de los analitos apropiadas al inters clnico (decisin clnica )

Estables a las condiciones de distribucin de la muestra (liofilizado, filtrado, azida)

Ausencia de patgenos (ausencia o inactivacin de HIV y hepatitis B)

Criterios para evaluar el desempeo del laboratorio

Definicin de valores de referencia Mtodos usados para definicin de valores de referencia

Mtodo de referencia

Valor definido por el procedimiento preparativo

Media del valor del laboratorio de referencia

Media del valor de los laboratorios que usan ese mtodo

Media del valor de todos los laboratorios

Validar exactitud y estabilidad de los valores de consenso

Indicadores:

Sesgo (Desvo del valor asignado) = Valor Obt. / valor Asign.*100 -100

Desviacin = valor absoluto del Sesgo.

Coeficiente de variacin entre ensayos. Da la imprecisin entre ensayos.

Coeficiente de variacin entre laboratorios. Evala la metodologa.

Tasa de retorno. Evala el comportamiento del laboratorio.

Ranking (clasificacin): Combina CV y desviacin del promedio. Etico?

Indice de desempeo: Evaluacin objetiva que combina el ranking, el nmero de rechazos y el nmero de retornos.

Primer 25% - Laboratorios que se desempean muy bien

Segundo 25% - Laboratorios que se desempean satisfactoriamente

Siguiente 20% - Laboratorios que se desempean aceptablemente

Siguiente 20% - Laboratorios cuyos anlisis parecen necesitar atencin

Siguiente 10% - Laboratorios cuyos anlisis parecen necesitar revisin cuidadosa

Funcin informativa y correctiva

Redaccin de informes - Anlisis de los datos de cada lote de muestras

- Informe al final del ciclo del CCE.

Datos numricos

Descripcin grfica

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aseguramiento de la calidad

Documentacin adecuada



Mantenimiento y control del equipo


Manejo de muestras


Interno

Externo

Por qu

Qu, Cuando, Dnde, Quien

Cmo

Listas de control







Manejo de muestras


Interno

Externo







Manejo de muestras


Interno

Externo







Manejo de muestras


Interno

Externo







Manejo de muestras


Interno

Externo







Manejo de muestras


Interno

Externo

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