¿Hay un incremento de las Enfermedades fúngicas

invasivas? Jorge Alberto Cortés

Profesor asociado

Si, hay un incremento en las infecciones fpungicas

invasivas

Escenarios

• Infecciones micóticas en la UCI

• Neonatos

• Infecciones en pacientes con cáncer

• Transplantes – Órganos sólidos

– Médula ósea

• Infección por VIH

• Candida auris

Infecciones en UCI

• Incremento en UCI en los últimos años

• Los antibióticos: Eliminan la competencia

• La cirugía • Nutrición parenteral total Altera la fisiología normal del TGI • Catéteres centrales: Puerta de entrada

UCI en Colombia

• Datos de censo de Asociación de Medicina Critica y Cuidado Intensivo, FSF y UdeA

Uso de antibióticos en UCI

• 498 pacientes en 5 UCI en 3 meses

• 63% del tiempo en UCI con antibióticos

• 5.4 días en promedio (estancia media de 8 días)

Montañez AM, Cortés JA et al. VIII Encuentro de Investigación en EI 2012

)

Proporción de candidemias con

respecto a ITS

0

1

2

3

4

5

6

7

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

UCI

No UCI

UCI = 849 Pisos = 773

Cortés et al. Rev Iberoam Micol 2011; 28(2): 74-78.

Factores de riesgo

N=131

%

Cortés JA, Reyes P, Gómez CH , et al. Braz J Infect Dis 2014;

Prevalencia discriminada por especie

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

1 13 25 37 49

-- C. albicans

-- C. no albicans

Meses

%

Cortés JA et al. VIII Encuentro de Investigación en EI 2012

Prevalencia mundial

Eggimann et al. Lancet Infect Dis 2003; 3: 285

%

Incidencia candidemia

Meses

y = 0,0032x + 2,1544

0

1

2

3

4

5

6

1 13 25 37 49

x 1000 días/UCI

Cortés JA et al. VIII Encuentro de Investigación en EI 2012

Incidencia candidemias por especie

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

1 13 25 37 49

Meses

x 1000 días/UCI

-- C. albicans

-- C. no albicans

Cortés JA et al. VIII Encuentro de Investigación en EI 2012

Incidencia mundial

Eggimann et al. Lancet Infect Dis 2003; 3: 285

%

Red latinoamericana de micosis invasoras Nov-2008 – Oct-2010

Casuística: 672 episodios (21 centros-7 países)

Argentina Nora Tiraboschi

Chile María Elena Santolaya Luis Thompson Moya

Ecuador Jeanette Zurita

Colombia Jorge Cortés

Venezuela Manuel Guzmán-Blanco

Honduras Tito Alvarado Matute

Brasil Arnaldo Colombo

Flávio Queiroz Telles

Marcio Nucci

Nucci, Queiroz, Alvarado, Tiraboshi, Cortés JA,

Colombo. PLOS ONE 8(issue3):e59373, 2013

Candidemia en Latinoamérica: 2008-2010 672 episodios

País Tasa por 1,000 admisiones

Colombia 1.96 (1 center)

Argentina 1.95 (1.26-2.98)

Venezuela 1.72 (1.04-2.90)

Brasil 1.38 (0.55-2.11)

Ecuador 0.9 (0.30-1.10)

Honduras 0.90 (0.88-0.98)

Chile 0.33 (0.21-0.47)

Todos 1.18 Nucci, Queiroz, Alvarado, Tiraboshi, Cortés JA,

Colombo. PLOS ONE 8(issue3):e59373, 2013

Epidemiología de la candidemia en Brasil: comparación de 5 estudios multicéntricos

Variables Colombo

et al 1999

Colombo

et al 2006

Colombo

et al, 2007

Colombo

et al 2012

Colombo (no

publicado)

Epoca 1995-1996

2003-2004 2002-2003 2006-2007 2009-2010

Sitios/casos 4 / 145 11 / N=712 4 / N=282 9 / N=300 9 / N= 436

Incidencia /

1,000 adm

Not available

2.49 1.66 2.42 (Pub) 0.9 (Priv)

1,35

Edad media 32 41 50 56 59

Tiempo a

candidemia

14 20 18 21 18

% ICU 35% 44% 42% 48% 56%

% Cirugía 32% 39% 49% 49% 53%

Colombo et al, Diagn Microbiol Infect Dis 34:281-86, 1999; Colombo et al J Clin Microbiol 44:2816-23, 2006

Colombo et al, Infect Control and Hosp pidemiol 28:570-76, 2007 Colombo et al Medical Mycology, 2012

Colombo et al- European Conference on Clinical Microbiology Inf Diseases, 2013

Factores de riesgo de resistencia

• 300 aislamientos - E-test

• C. albicans/C. dubliniensis (48.3%)

• C. tropicalis (22.3%)

Factores de riesgo

• Neutropenia aOR] 6.5 (1.0–43.1)

• Uso antimicótico previo aOR 5.1 (2.3–11.2)

• Terppia anti-TBC aOR 7.7 (1.4–Malonadoo et al. 2014; Diagn Microbiol Infect Dis 2014; 79: 280

Unidades de recién nacidos

Candida en URN Neonatos

Factores de riesgo de colonización

Orozco, Parra, Cortés JARev Iberoam Micol 2009; 26(2): 108 -11

Braz J Infect Dis 2008; 12(5): 390-94. Clin Infect Dis 2008; 47: e17

18,7 -39,9% fueron brotes

Factores de riesgo

Santolaya ME, et al. Ped Infect Dis J 2014; 33(2):e40

Hay incremento?

• Mayor número de UCI en el país

• Incremento en el número de pacientes a riesgo (cáncer, cirugía abdominal, etc.)

• Menor natalidad, pero prematuros 12% (OMS)

Infecciones en pacientes con cáncer

• Fungemia en pacientes con cirugía – Cáncer gástrico

– Cáncer de colon

– Otras cirugías GI

• Neutropenia febril

Neutropenia febril

• Infecciones micóticas invasivas 7-9%

• Aspergillus spp. 1%

• Levaduras 7%

Cortés JA, Cuervo SI, et al .

Biomédica 2013; 32(1): 70-7.

Neutropenia febril INC 2008

• 74 episodios

• 2.6% infección micótica (micro)

• TAC SPN anormal 5.4%

• Nódulos TAC tórax 12.4%

• Uso de anfotericina 25%

• Uso de voriconazol 10,8%

Bermúdez CD. Tesis posgrado

Universidad Nacional de Colombia 2008

Cáncer en el mundo

JAMA Oncol. 2017;3(4):524-548.

Transplantes

• Grupos de alto riesgo

• Inmunosupresión

• Rechazo

Transplantes en Colombia

Fuente: INS- Informe Red Donación y Transplantes 2012

Transplante autólogo de médula ósea

• Relativo bajo riesgo

• INC: 4% infecciones por Candida spp.

Cortés JA, UPotdevin, Urdaneta AM, Reyes P, Rosales JD,

Cuervo SI, et al. V Encuentro de Investigación, 2006

Incidencia y mortalidad en transplantes

Incidencia (%) Mortalidad

Corazón 1-15 78

Pulmón 3-14 68

Hígado 1-8 87

M. ósea alo 5-26 78-92

M. ósea auto 2-6 78-92

Riñón 0-4 77

Singh N, Paterson. Clin Microb Rev 2005; 18:44

Aspergillus en el aire

Bravo, Cárdenas, Parra, Cortés JA. Rev Iberoam Micol 2008; 25 (4): 232-36.

Casos potenciales de Aspergillus en Colombia

868

212

60

6

798

185

82

4 0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Riñon Hígado Corazón Pulmón

2010

2011

Casos potenciales de Aspergillus en Colombia

35

17

9

1

32

15

12

1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Riñon Hígado Corazón Pulmón

Asp 2010

Asp 2011

Otras experiencias

• Otras ciudades, otros ambientes, procesamiento del agua diferente

• Criptococosis en transplantados renales: 1%

Meningea 0,5%

Cutánea 0,5%

Infección por VIH

• 0,5% - 0,7% población adulta en Colombia

• Candidiasis mucocutánea

• Registro de Criptococosis en Colombia, 78-85% VIH

• C. neoformans var grubii 96%

• Criptococosis meningea 3% de las meningitis de piso 16% de las meningitis de UCI

Biomédica 2007; 27:94

Biomédica 2012; 32 (3)

Adenopatías por criptococo en VIH

p p pVIH

58

39

15

5 5

3 8

Tuberculosis

CambiosReactivosHistoplasmosis

MAC

Linfoma

Criptococosis

Otros (*)N=133

Rodriguez F, Morales, Cortés JA, Tobón A. Biomédica 2017

Histoplasmosis Colombia 434 casos

• Adultos 96%

• Hombres 76,5%

• Edad promedio 38 años

• Infección por VIH 70%

• 76% radiografía anormal – Infiltrados 66%

– Nódulos 17.1%

• Mortalidad en sida 17.1% (VIII Encuentro)

Arango M, Castañeda E, Agudelo CI, de Bedout C, et al. Biomédica 2011; 31:344

VIH en Colombia

Situación del VIH en Colombia 2015- Cuenta alto costo

Estadio clínico de VIH en Colombia 2015

Situación del VIH en Colombia 2015- Cuenta alto costo

VIH y oportunistas micóticos

Situación del VIH en Colombia 2015- Cuenta alto costo

Casos nuevos

MinSalud - Situación de Salud en Colombia 2015

Oprotunistas micóticos

0

100

200

300

400

500

600

2008 2009 2010 2011 2012 2013

Cand esof

Pneumoc

Cripto

Histo

Similar a Biomédica 2007; 27:94

: 2,4 casos por 1.000.000 habitantes

Candida auris

Línea de tiempo

• 2009 Especie dientificada en Japón

• 2011 3 casos de candidemia en Corea (S)

• 2011-13 Candidemia en India, Suráfrica y Kuwaite

• 2013 Circulación en EEUU desde 2013

• 2015 Brote en hospital inglés con 40 pacientes para finales de junio de 2016

• 2016 24 de junio, alerta de CDC

Lockhart. CID 2017:64 Lockhart. CID 2017:64 Lockhart. CID 2017:64

Lockhart. CID 2017:64

5.3% de los pacientes

Factores de riesgo identificados en India

Factor OR

Hospital público 2.1

Norte de la India 2.1

Enfermedad respiratoria 2.1

Catéter urinario 1.9

Cirugía vascular 2.3

Exposición antifúngico 2.8

APACHE II 0.8 Rudramurthy SM, et al. J Antimicrob Chemother 2017: doi:10.1093/jac/dkx034

Candida auris vs. no auris

Rudramurthy SM, et al. J Antimicrob Chemother 2017: doi:10.1093/jac/dkx034

Mayor patogenicidad?

Agregados

Borman et al. Msphere Volume 1 Issue 4 e00189-16

C. auris en Venezuela

• Servicio autónomo Hospital de Maracaibo

• 18 pacientes

• Marzo de 2012 a Julio de 2013

• Candidemia

Calvo B, et al. J Infect 2016; 73:369-74

Calvo B, et al. J Infect 2016; 73:369-74

C. auris en Colombia

Morales López SE, et al. Emerging Infect Dis 2017; 23:162 Morales López SE, et al. Emerging Infect Dis 2017; 23:162

320Km de distancia, vía Maicao

C. auris Colombia

• Identificada en Santa Marta, Barranquilla, Valledupar

• Brote en Barranquilla, estudio conjunto con CDC

Factores de riesgo

• Catéter central 94%

• Sonda vesical 88%

• Ventilación mecánica 59%

• Transfusión 70%

• Nutrición parenteral 47%

• Cirugía abdominal 42%

• Hemodiálisis 29%

• Diabetes 18%

Morales López SE, et al. Emerging Infect Dis 2017; 23:162

Resistencia anitfúngica

R

R

Rudramurthy SM, et al. J Antimicrob Chemother 2017: doi:10.1093/jac/dkx034

Resistencia en Venezuela

R

Resistencia en Colombia R R R

Morales López SE, et al. Emerging Infect Dis 2017; 23:162

Resistencia multicéntrico

Lockhart. CID 2017:64

R

R

Lockhart. CID 2017:64

Mortalidad

• India 47%

• Venezuela 28%

• Colombia 35%

• Multicéntrico 33-72%

J Clin Microbiol 2017; 55: 638

Conclusiones • En general, los factores de riesgo de infección

por hongos se han incrementado

• Mayor acceso a salud, mayor número de pacientes críticos, más intervenciones y mayor uso de antibióticos anticipan incremento en los casos

• Aunque la exposición puede disminuir en las zonas rurales, los hongos son ubicuos y los factores asociados con su expresión siguen en aumento

• Candida auris ?!!

Gracias!