3//Artrosis

La artrosis es la principal causa de discapacidad en personas mayores. Puede producirse en cualquier articulación sinovial del cuerpo pero es más común en rodillas, caderas y manos. Puede afectar a una sola articulación o a múltiples articulaciones. Mu-chas personas con artrosis son manejadas por sus médicos de atención primaria. La mayor parte de las intervenciones por artrosis incluyen la prescripción de fármacos, en especial los antiinflamatorios no esteroides, y de cirugía. Las opciones de manejo más conservadoras para estos pacientes por lo general son pasadas por alto: la reducción de peso en personas con obesidad o con sobrepeso, la actividad física y el empleo de dispo-sitivos de ayuda. En la toma de decisiones para la selección entre distintas estrategias de manejo se debe analizar no sólo la eficacia sino también la toxi-cidad en el corto plazo y en el largo plazo. El objetivo de esta guía es aportar al médico clínico informa-ción práctica para la evaluación y el tratamiento de los pacientes con artrosis.

Dr. Ricardo E. Barcia

Muchas personas con

artrosis son manejadas por

sus médicos de atención

primaria.

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4// 01. EpidemiologíaLa artrosis es la causa más frecuente de discapacidad. (1) De acuerdo con estudios recientes, la artrosis afecta al 19% de la población >18 años, con una prevalencia del 11,5% en varones y 24,3% en mujeres. Entre las personas >65 años, el 43% de los varones y el 56,5% de las mujeres presentan algún tipo de discapacidad.(2) Estos datos son similares a los estudios basados en determinaciones de 1989 y 1990, en los que puede observarse el incremento con la edad y la mayor frecuencia en mujeres (ver Tabla 1). La frecuencia de artrosis y de discapacidad en nuestro medio no presenta ma-yores diferencias (ver Recuadro 1). Se espera un aumento de la prevalencia de artrosis, en especial por el incremento de la obesidad: para el año 2020, se estima que se haya duplicado el número de pacientes con artrosis.

La estimación precisa de la prevalencia de la artrosis pre-senta algunas dificultades debido a que muchos de los estu-dios poblacionales se basaron en criterios radiológicos para el diagnóstico. Sin embargo, muchas personas con alteraciones radiológicas no presentan manifestaciones clínicas de artro-sis. (Ver 6. Diagnóstico)

Edad/sexo Personas evaluadas

Artrosis (%) Discapacidad (%)

Artrosis que provoca discapacidad (%)

Total en > 18 37.943.000 15,0 2,8 18,4

45 a 54 5.757.000 22,6 3,5 15,3

55 a 64 7.699.000 36,5 3,5 19,4

65 a 74 8.273.000 45,4 9,9 21,9

75 a 84 5.501.000 55,2 13,1 23,7

≥ 85 1.714.000 57,1 18.5 32,3

Mujeres 22.992.000 18,0 3,6 20,2

Varones 14.227.000 11,7 1,8 15,3

Tabla 1. Prevalencia de artrosis reportada por los pacientes y limitación de la actividad por la enfermedad articular. Datos de National Health Interview Survey 1989-1991. A partir de Lawrence RC. et al. (3)

La artrosis afec-ta al 19% de la

población mayor de18 años.

19%

5//Recuadro 1. Estudio SABE (4)En el estudio multicéntrico Salud, Bienestar y Envejecimien-to (SABE) se buscó identificar la relación entre determina-das enfermedades crónicas y la presencia de discapacidad en habitantes ≥60 años de siete centros urbanos de Amé-rica Latina y el Caribe. El estudio fue descriptivo, transver-sal, realizado en los años 2000 y 2001, con una muestra de 10.891 personas ≥ 60 años que residían en siete ciudades de la región: Bridgetown (Barbados), Buenos Aires (Argentina), La Habana (Cuba), México D.F. (México), Montevideo (Uru-guay), Santiago (Chile) y San Pablo (Brasil). Las variables que mostraron una asociación directa con dificultades para realizar ABVD y AIVD en las ciudades estudiadas fueron: padecer de un mayor número de enfermedades no transmisibles, en en-fermedad vascular encefálica o artrosis, así como tener mayor edad, ser mujer, evaluar la salud propia como mala, tener de-terioro cognoscitivo y padecer de depresión. En este estudio se evaluaron en Buenos Aires 1.039 perso-nas: 383 (36,9%) varones y 656 (63,1%) mujeres, con un promedio de edad de 70,8 años. De estas personas el 34,9% consideraba que su salud era mala, el 3,9% presentaba de-terioro cognitivo y el 21,9% depresión. La presencia de difi-cultades para las ABVD estuvo presente en 193 (18,6%) de las personas evaluadas y 298 (28,7%) presentaban dificultad con las AIVD. El 52% (549 personas) refirieron presentar ar-trosis.

Estimaciones recientes sugieren que la artrosis sintomática a nivel de rodilla se produce en el 13% de las personas mayo-res de 60 años. En un período de 1 año, el 25% de las per-sonas >55 años presenta un episodio de dolor persistente de rodilla y 1 de cada 6 personas consultan con un generalista sobre este dolor. Aproximadamente el 50% de estas perso-nas presenta artrosis por radiografía. (1)La prevalencia de artrosis de cadera es de alrededor del 9% entre poblaciones caucásicas. Esta frecuencia es menor en otras poblaciones. (1)La artrosis de la mano es una condición común, con una fre-cuencia que varía de acuerdo con la definición utilizada: la mayor parte de las personas mayores de 55 años presenta características radiográficas de artrosis cuanto menos en 1 articulación de la mano y aproximadamente 1 de cada 5 pre-senta síntomas de artrosis de manos. A pesar de que la mayor parte de las personas con afectación artrósica de la mano nunca solicita atención médica, su impacto en discapacidad

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6// es significativo. Muchas personas con artrosis de las manos son manejadas por sus médicos de atención primaria. (5)

La susceptibili-dad a la artrosis

puede incremen-tarse en parte

por característi-cas hereditarias,

edad, etnia y sexo femenino.

02. FisiopatologíaLa artrosis puede verse como una evolución clínica y patológica a partir de una serie de trastornos que causan fallo estructural y funcional de las superficies articulares sinoviales, junto con pérdida y erosión del cartílago articular, alteraciones del hueso subcondral, degeneración meniscal, respuesta inflamatoria si-novial limitada y sobrecrecimiento de huesos (osteofitos) y de cartílagos. La artrosis se produce cuando el equilibrio dinámico entre la destrucción y la reparación de los tejidos articulares se torna desbalanceada. La falla progresiva de la articulación cau-sa dolor y discapacidad, a pesar de que muchas personas con cambios estructurales consistentes con artrosis no presentan síntomas. La artrosis puede producirse en cualquier articula-ción sinovial del cuerpo, pero es más común en rodillas, cade-ras y manos. Puede afectar a una sola articulación o a múltiples articulaciones. (1)

Factores de riesgoProbablemente la artrosis sea el resultado de un estrés me-cánico excesivo aplicado en el contexto de susceptibilidad ge-nética.

SusceptibilidadLa susceptibilidad a la artrosis puede incrementarse en parte por características hereditarias, edad, etnia y sexo femenino. Hay diferencias étnicas y geográficas en la frecuencia de ar-trosis, con tasas marcadamente bajas de artrosis de cadera en negros africanos, indios asiáticos y chinos. La prevalencia de artrosis de manos y de rodillas es similar entre europeos y americanos.La artrosis es más frecuente en mujeres. Sin embargo, en me-nores de 50 años, la artrosis es más común en varones que en mujeres: esto se atribuye a daño articular.

Factores mecánicosLa carga puede afectarse por obesidad o por lesión articular, que incrementan la probabilidad de progresar a artrosis. Los factores mecánicos locales, tales como la mala alineación, la debilidad muscular y las alteraciones en la integridad estruc-

7//tural de la articulación, como por ejemplo el daño meniscal, facilitan la progresión a la artrosis. Estos factores mecánicos pueden explicar porqué la artrosis de rodilla ocurre con mayor frecuencia en el compartimiento medial, presumiblemente por incremento de la carga durante la marcha. (1)

Obesidad: La obesidad es el factor de riesgo de artrosis modifi-cable más importante, en especial para rodilla. Es crítico acon-sejar a los pacientes que deben bajar de peso, en especial a las mujeres, con índice de masa corporal (IMC) que indique sobre-peso (IMC ≥ 25 kg/m2) u obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2).

Actividades de alto impacto: Las personas involucradas en de-portes de contacto presentan alto riesgo de desgarros menis-cales y lesiones de los ligamentos cruzados, que son factores predisponentes de artrosis. El impacto de la actividad física está claramente demostrado en rodillas, pero no se limitaría a estas articulaciones. (ver recuadro 2)

Mala alineación: La alineación de la rodilla en varo se asocia con un aumento de 4 veces en la probabilidad de lesión del compartimiento medial de la rodilla, ajustado por edad, sexo e índice de masa corporal (odds ratio [OR], 4,09; IC 95% 2,20-7,62). Como contrapartida, la alineación de rodilla en valgo se asocia con un aumento de casi 5 veces en la probabilidad de lesión del compartimiento de lateral de la rodilla (OR: 4,89, IC 95% 2,13-11,20). La severidad del varo se correlaciona en mayor medida a la pérdida del espacio articular a nivel medial y la severidad del valgo se correlaciona con una mayor pérdida del espacio articular lateral. Una mala alineación ≥5ª en cual-quier dirección se asocia con marcado deterioro funcional en los 18 meses siguientes, en comparación con mala alineación <5ª, luego de un ajuste por edad, sexo, IMC y dolor. (6)Debilidad muscular: La debilidad del cuádriceps disminuye la capacidad del músculo para distribuir la carga a lo largo de la articulación de la rodilla y, de esta manera, mantener su es-tabilidad. La debilidad del cuádriceps puede ser resultado del dolor provocado por la misma artrosis; sin embargo, algunos sugieren que la debilidad del cuádriceps precede al inicio de la artrosis de la rodilla y es en sí mismo un factor de riesgo para esta artrosis, en particular en mujeres. (1)

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La práctica pro-longada e intensi-va de tenis puede

ser un factor predisponente.

Recuadro 2En un estudio de casos y controles, llevado a cabo por el Cenard y la Asociación Argentina de Tenis, se compararon 18 jugado-res de tenis, ex profesionales que continuaban con la práctica del deporte, de 57.2 (+-8,8) años de edad, 17 de ellos va-rones, sin antecedentes de cirugía de hombro ni traumatismo mayor, contra 18 controles apareados.(7) Se determinó lesión radiológica del hombro del lado dominante en ambos grupos. Se encontró que 7 de los jugadores (33%, IC 95% 13 a 59%) presentaba cambios artrósicos a nivel del hombro dominante: 6 con cambios mínimos y 1 con cambio moderado, contra 2 en los controles (11%, IC 95% 1 a 34%), ambos con cambios mínimos (diferencia: P= 0,04). Los pacientes con artrosis eran significativamente mayores que los que no tenían artrosis (p= 0,008). Se concluye que la práctica prolongada e intensiva de tenis puede ser un factor predisponente para el desarrollo de cambios degenerativos leves en el hombro del lado dominante.

03. Prevención de artrosisObesidad: En el estudio Framingham, entre las mujeres con IMC > 25 kg/m2 al inicio del estudio, la reducción de peso se asoció con una significativa reducción del riesgo de ar-trosis de rodilla. Para una mujer de altura promedio, una re-ducción de peso de aproximadamente 2 unidades de IMC, el riesgo de artrosis de rodilla se reduce > 50%. Un aumento del peso de proporciones similares se asocia con un incre-mento del riesgo de artrosis de rodilla: ODSS RATIO (OR) 1,28 para cada 2 unidades de IMC de aumento. Si un varón con sobrepeso reduce su peso de forma tal de ingresar a la categoría de peso normal (IMC < 25) la incidencia de artro-sis de rodilla se reduce un 21,5%. Cambios similares en las categorías de peso entre mujeres resultan en una reducción del riesgo de artrosis de rodilla del 33%. (1)Fortalecimiento muscular: Los pacientes deben ser estimula-dos a mantener la potencia de los cuádriceps con ejercicios de fortalecimiento, para de esta manera poder disminuir el riesgo de artrosis radiológico y artrosis sintomática de rodilla. El bene-ficio del fortalecimiento muscular para artrosis de otras localiza-ciones es menos claro.

Limitación de actividades de alto impacto: En un esfuerzo para reducir el daño articular y la artrosis subsecuente, los partici-

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04. Manifestaciones clínicas y examen físico

La artrosis se presenta en forma típica con dolor articular. El dolor articular de la artrosis característicamente se exacerba con la actividad y se alivia con el reposo. Los casos más avanzados presentan dolor tanto en actividad como en repo-so. En el recuadro 3 se describen los síntomas habituales de los pacientes con artrosis.

Recuadro 3. Síntomas habituales de la artrosis (1)• Dolor: típicamente relacionado con la actividad, puede presentarse en reposo en los casos de enfermedad avan-zada. Por lo general es un dolor profundo, que no puede localizarse con precisión y que al inicio es insidioso.• Rigidez de duración breve, también llamado congelamien-to o envaramiento, con rigidez luego de la inactividad. • Reducción de la movilidad, edema y crepitación en au-sencia de manifestaciones sistémicas tales como fiebre. La causa del dolor no se comprende del todo bien. De los even-tos locales a nivel de las articulaciones, la pérdida del cartílago en sí misma probablemente no contribuya en forma directa con el dolor ya que el cartílago no está inervado. Como contraste, la exposición del hueso subcondral, el periostio, el tejido sinovial y la cápsula articular están muy inervados y pueden ser fuente de estímulo nociceptivo en la artrosis.

La artrosis de la mano por lo general afecta a las articulacio-nes interfalángicas proximales y distales y la base del pulgar. Cuando es sintomática se asocia con deterioro funcional. La afectación de la unión metacarpo-falángica del pulgar es una condición común que puede llevar a importante dolor, inestabi-lidad, deformidad y pérdida de la movilidad. La evaluación debe incluir la determinación del peso y del índice de masa corporal, la alineación postural con el paciente de pie y caminando, la fuerza muscular, la estabilidad y la movilidad ar-

pantes en actividades deportivas deben ser aconsejados sobre programas de entrenamiento graduado, participar en condicio-nes apropiadas en los programas y evitar la carga intensa en articulaciones previamente dañadas.

La artrosis de la mano afecta a las articulacio-nes interfalángi-cas proximales y distales y la base del pulgar.

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10// ticular. Para evaluar la alineación de las rodillas se debe utilizar un goniómetro. Los hallazgos del examen físico sugestivos de artrosis se resumen en el recuadro 4.

Recuadro 4. Hallazgos del examen físico sugestivos del diagnóstico de artrosis (1)Sensibilidad a la palpación, por lo general a nivel de la línea articular.Crepitación con el movimiento articular.Sobrecrecimiento óseo a nivel articular, como los nódulos de Heberden en las articulaciones interfalángicas distales y de Bouchard en las articulaciones interfalángicas proximales, an-gulación en escuadra de la primera articulación carpo-meta-carpiana y, en forma típica, a lo largo de la línea articular en la rodilla.Restricción de la movilidad articular.Dolor con la movilidad pasiva.Deformidad: cambios en los ángulos de las articulaciones in-terfalángicas distales e interfalángicas proximales, genu varum en rodillas.Inestabilidad articular.

05. Estudios complementariosRadiografía simpleLa radiología es muy poco sensible para detectar caracterís-ticas tempranas de la artrosis e incluso la ausencia de ha-llazgos radiológicos patológicos no descarta la presencia de enfermedad sintomática. Como contrapartida, la presencia de hallazgos radiológicos patológicos no garantiza que una articulación con artrosis sea el origen de los síntomas en un paciente con dolor de rodilla o de cadera. En la práctica clíni-ca, la artrosis puede diagnosticarse en base al interrogatorio y al examen físico: los métodos radiológicos deben utilizarse solamente para confirmar la sospecha clínica y para descar-tar otras condiciones. (1)

RMNLos estudios por resonancia magnética nuclear (RMN) pue-den utilizarse para facilitar el diagnóstico de otras causas de dolor articular que pueda confundirse con artrosis, tales como osteocondritis disecante y necrosis avascular. Una consecuencia desafortunada de la sobreutilización de RMN

11//en la práctica clínica es la detección frecuente de desgarros meniscales, que son casi universales entre los pacientes con artrosis y no son necesariamente la causa de los síntomas. La remoción de un menisco debería evitarse a menos que trabe la movilidad articular o limite la extensión en forma significativa. (1)

Laboratorio El diagnóstico de artrosis no se basa en estudios comple-mentarios de laboratorio. Debido a que es una patología re-lativamente no inflamatoria, los estudios de laboratorio sue-len ser normales. Los estudios de laboratorio se utilizan para detectar toxicidad asociada con el tratamiento. Se deben obtener un hemograma y determinaciones de función renal y hepática antes de iniciar un tratamiento con antiinflamatorios no esteroides para artrosis, en especial para personas de edad avanzada o con enfermedades crónicas. Los estudios de laboratorio, fuera de esta situación, deben limitarse a ex-cluir otras causas de afectación articular cuando el diagnós-tico es incierto. (1)

ArtrocentesisSe debe considerar una artrocentesis cuando hay derrame articular y se sospecha otro diagnóstico fuera de artrosis. El líquido sinovial de la artrosis es claro, viscoso y no infla-matorio; el recuento leucocitario es <2.000/mm3. Siempre que se realice una aspiración diagnóstica deben buscarse signos de artritis séptica, gota y seudogota si la articulación presenta calor, eritema y edema. El líquido debe ser enviado para análisis de cristales, recuento celular, tinción de Gram y cultivo. (1)

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12// 06. DiagnósticoEn la práctica clínica, el diagnóstico de artrosis puede efec-tuarse en base al interrogatorio y al examen físico. Los estu-dios radiológicos y el aspirado del líquido articular se deben reservar para confirmar sospechas de casos atípicos y para excluir otras condiciones. Para el diagnóstico de artrosis se pueden considerar los cri-terios para artrosis de cadera (tabla 2), de rodilla (tabla 3) y de manos (tabla 4)

Diagnóstico Clínico Clínico + radiológico

Criterio Un paciente presenta artrosis de cadera si presenta dolor asociado con: 1) Rotación interna de cadera ≥15ª+ Dolor a la rotación interna de la cadera+ Rigidez matutina de la cadera ≤60 minutos + Edad > 50 años ó2) Rotación interna de cadera <15ª+ VSG ≤45 mm/hora*

Un paciente presenta artrosis de cadera si presenta dolor de ca-dera y cuanto menos 2 de los siguientes criterios:1) Osteofitos (femoral o acetabular)** 2) Estrechamiento de la luz articular (superior, axial, o medial o una combinación de estas)3) VSG <20 mm/hora

Sensibilidad 86% 89%

Especificidad 75% 91%

Tabla 2. Criterios de diagnóstico de artrosis de cadera del American College of Rheumatology (1991).(8)

*Si no se dispone del valor de eritrosedimentación, se susti-tuye por flexión de cadera ≤115ª.**La presencia de osteofitos discrimina bien entre pacientes con artrosis de los que no la presentan.VSG: Velocidad de sedimentación globular

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Diagnóstico Clínico Clínico + radiológico

Clínico solo

Criterio Dolor de rodilla +≥ 5 de 9 caracte-rísticas:Edad >50 añosRigidez <30 minutosCrepitaciónSensibilidad a la palpación óseaSobrecrecimiento óseoSin calor a la palpaciónVSG <40 mm en la primera horaFR <1/40Líquido sinovial compatible con artrosis*

Dolor de rodilla +≥ 1 de 3 caracte-rísticas:Edad >50 añosRigidez <30 minutosCrepitación+Osteofitos

Dolor de rodilla +≥ 3 de 6 carac-terísticas:**Edad >50 añosRigidez <30 minutosCrepitaciónSensibilidad a la palpación óseaSobrecrecimien-to óseoSin calor a la palpación

Sensibilidad 92% 91% 95%

Especificidad 75% 86% 69%

Tabla 3. Criterios de diagnóstico de artrosis de rodilla de la American Rheumatism Association Arthritis and Rheumatism (1986). (9)Criterios para el diagnóstico de artrosis de rodilla.* Líquido sinovial claro, viscoso, con recuento leucocitario <2.000/mm3** Si se toman 4 características de 6, la sensibilidad es del 84% y la especificidad del 89%.VSG: Velocidad de sedimentación globular; FR: factor reu-matoideo.

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14// Diagnóstico Clínico

Criterio Un paciente presenta artrosis de cadera si presen-ta dolor asociado con: 1) Rotación interna de cadera ≥15ª+ Dolor a la rotación interna de la cadera+ Rigidez matutina de la cadera ≤60 minutos + Edad > 50 años ó2) Rotación interna de cadera <15ª+ VSG ≤45 mm/hora*

Sensibilidad 92%

Especificidad 98%

Tabla 4. Criterios de clasificación de artrosis de mano. Ameri-can College of Rheumatology (1990) (10)* Las 10 articulaciones seleccionadas son las 2ª y 3ª inter-falángicas distales, las 2ª y 3ª interfalángicas proximales y la 1ª carpo-metacarpiana (trapecio-metacarpiana) de ambas manos.

Diagnósticos diferenciales de artrosis Tanto en manos como en caderas y rodillas se pueden pre-sentar otras formas de artritis, entre ellas artritis reumatoide, artritis psoriásica, otras espondiloartropatías seronegativas (espondilitis anquilosante, artritis asociada con enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reactiva) y sarcoidosis. El pro-nóstico y el tratamiento de las artropatías inflamatorias son diferentes de los de la artrosis. Si el paciente presenta ca-racterísticas sugestivas de artritis inflamatorias, tales como ri-gidez matutina prolongada, poliartropatía simétrica periférica, edema de tejidos blandos, o extensión axial, como por ejem-plo compromiso de columna y de articulación sacroilíaca, se deben considerar estas alternativas y deben ser investigadas en forma apropiada. (1)Muchas enfermedades pueden predisponer a una persona a padecer artropatías, entre ellas enfermedades metabó-licas como la hemocromatosis, la enfermedad de Wilson y la ocronosis (en la alcaptonuria); enfermedades endocrinas como la acromegalia y el hiperparatiroidismo; hipermotilidad por síndrome de Ehlers-Danlos; artropatía por cristales debido a gota o a seudogota; articulaciones neuropáticas y condro-displasias. Se debe plantear el diagnóstico diferencial con dolor de origen periarticular, como ocurre en la bursitis de la “pata de ganso” (extensiones tendinosas de los músculos sartorio, recto inter-

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La atención de los pacientes

con artrosis debe poner un mayor énfasis en las opcio-

nes no farma-cológicas de tratamiento.

no y semitendinoso en el cóndilo interno de la tibia), síndrome de fricción de la banda iliotibial (rodilla del corredor), tendinitis patelar, síndrome de dolor patelo-fermoral, bursitis prepatelar y bursitis del semimembranoso en la rodilla. En cadera se debe plantear la posibilidad de bursitis trocantérica. También debe considerarse la posibilidad de artrosis super-puesta con alguna de las enfermedades articulares descritas.

07. TratamientoEl manejo de pacientes con artrosis debe ser individualiza-do de acuerdo con los síntomas y los hallazgos del examen físico, que deben incluir obesidad, pérdida de la alineación, debilidad muscular y funcionalidad articular. Este manejo incluye la combinación de las opciones de tratamiento di-rigidas a aliviar el dolor e incrementar la fuerza muscular y la capacidad funcional. Los planes terapéuticos no deben dirigirse en forma rígida de acuerdo con las características radiográficas de la articulación, debido a que estas altera-ciones se correlacionan poco con el dolor y con la limitación funcional. El tratamiento debe ser flexible y debe ajustarse de acuerdo con el estado funcional y con la respuesta sin-tomática. (1)La mayor parte de las intervenciones por artrosis incluyen la prescripción de fármacos o de cirugía y las opciones de ma-nejo más conservadoras para estos pacientes por lo general son pasadas por alto. Por otra parte, en vista de las com-plicaciones de los antiinflamatorios no esteroides (AINE), de los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (inhibidores de la COX-2) y de las cirugías de reemplazo articular, la atención de los pacientes con artrosis debe poner un mayor énfasis en las opciones no farmacológicas de tratamiento, en espe-cial la reducción de peso en pacientes con obesidad o con sobrepeso, la actividad física y el empleo de dispositivos de auxilio cuando estos son necesarios. (1)

En esta presentación, las recomendaciones terapeuticas es-tán basadas en las siguientes conferencias:• Para el manejo de artrosis de manos, las recomendaciones de la European League Against Rheumatism (EULAR). (5) • Para el manejo de artrosis de cadera y de rodilla, la con-ferencia de la Osteoarthritis Research Society International

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16// parte II (OARSI II). (11) • Para las recomendaciones del empleo de fármacos modi-ficadores de los síntomas de artrosis se utilizan también las recomendaciones del Working Group Meeting de la Euro-pean Society for Clinical and Economic Aspects of Osteopo-rosis and Osteoarthritis (ESCEO). (12)Para las distintas recomendaciones se definen potencia de recomendación (ver apéndice 1) y nivel de evidencia (ver apéndice 2).

7.A. Recomendaciones generales

• El manejo óptimo de la artrosis de rodilla, de cadera y de mano requiere una combinación de tratamiento no farmaco-lógico y de tratamiento farmacológico. (5) (11)Potencia de recomendación: 96% (IC 95%: 93 a 99) para cadera y rodilla y 95% (IC 95% 92 a 98) para artrosis de mano. Nivel de evidencia: IV para rodilla, cadera y mano.

• El tratamiento de la artrosis de la mano debe ser indi-vidualizado de acuerdo con la localización; los factores de riesgo en base a la edad, el sexo y los factores mecánicos adversos; el tipo de artrosis (nodal, erosiva o traumática); la presencia de inflamación; la severidad de los cambios estructurales; el nivel de dolor, la discapacidad que provoca y las limitaciones en la calidad de vida; las comorbilidades y la medicación que recibe, incluidos los fármacos que recibe por artrosis en otros sitios; los deseos y las expectativas del paciente. (5)Potencia de recomendación: 84% (IC 95% 76 a 92).Nivel de evidencia: IV

7.A. Modalidades no farmacológicas y no quirúrgicas de tratamiento

Educación• Todos los pacientes con artrosis de rodilla o de cadera deben recibir acceso a la información y educación sobre los objetivos de tratamiento y la importancia de los cambios de vida, ejercicio físico, programación de las actividades, reduc-ción de peso y otras medidas para reducir el daño articular. El foco inicial debe basarse en el autocuidado y los trata-mientos manejados por el paciente más que en la provisión

17//de tratamientos pasivos provistos por profesionales de la sa-lud. El énfasis subsecuente debe colocarse en la adherencia al régimen de tratamiento no farmacológico indicado. (11)Potencia de recomendación: 97% (IC 95%: 95 a 99)Nivel de evidencia: Ia (educación), IV (adherencia)

• La educación concerniente a la protección articular, sobre cómo evitar factores mecánicos adversos, junto con un ré-gimen de ejercicios, que involucren tanto el rango de movili-dad como el fortalecimiento muscular, están recomendados para todos los pacientes con artrosis de manos. (5)Potencia de recomendación: 59% (IC 95% 45 a 74)Nivel de evidencia: IV

Contacto telefónicoEn pacientes con artrosis de cadera o de rodilla, el contacto telefónico regular para promover el autocuidado puede redu-cir el dolor y mejorar la capacidad funcional. (11)Potencia de recomendación: 66% (IC 95% 57 a 75)Nivel de evidencia: Ia

Control de pesoLos pacientes con artrosis de rodilla o de cadera que pre-sentan sobrepeso deben ser estimulados a reducir el sobre-peso y mantenerse con un peso menor. (11)Potencia de recomendación: 96% (IC 95% 92 a 100)Nivel de evidencia: Ia para artrosis de rodilla, IV para ar-trosis de cadera

El descenso de peso se asocia con alivio del dolor, mejora funcional e incremento de la fuerza muscular en pacientes con artrosis de rodilla con obesidad o con sobrepeso, con un número necesario a tratar (NNT) de 3 (IC 95% 2 a 9) para lograr el objetivo. Una reducción del 5% del peso corporal se asocia con significativa mejora. El beneficio de la com-binación de dieta con ejercicio físico supera al beneficio de estos tratamientos en forma aislada. El beneficio del control de peso se mantiene en el largo plazo.

Ejercicio físicoLos pacientes con artrosis de rodilla o de cadera deben ser estimulados para realizar actividad física aeróbica en forma regular y continuada, para fortalecimiento muscular y para incrementar la movilidad articular. Para pacientes con artro-

El descenso de peso se asocia con

alivio del dolor.

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El ejercicio físico incrementa

la capacidad aeróbica y la

fuerza muscular, además de

facilitar la reducción de

peso.

sis sintomática de cadera, los ejercicios en agua pueden ser efectivos. (11)Potencia de recomendación: 96% (IC 95% 93 a 99)Nivel de evidencia: Ia para ejercicios para artrosis de rodi-lla, Ib para ejercicios en agua para artrosis de cadera.

El ejercicio físico incrementa la capacidad aeróbica y la fuer-za muscular, además de facilitar la reducción de peso. La recomendación de actividad física debe basarse en actividad aeróbica en forma regular, con ejercicios de bajo impacto y ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps. Caminata, ci-clismo o natación constituyen ejercicios de bajo impacto. Se debe desalentar la realización de ejercicios de alto impacto, tales como correr o step. Los ejercicios de fortalecimiento deben iniciarse con ejercicios isométricos y luego progresar a ejercicios isotónicos, de acuerdo con la tolerancia. Los ejercicios deben ser individualizados y supervisados en for-ma apropiada. Es importante adoptar estrategias para incre-mentar la adherencia en el largo plazo. (1)

Fisioterapia• Los pacientes con artrosis sintomática de cadera o de rodi-lla pueden beneficiarse con la derivación con fisioterapeutas para evaluación e instrucciones sobre ejercicios apropiados para reducir el dolor y mejorar la capacidad funcional. Esta evaluación puede conducir también a la provisión de disposi-tivos de asistencia tales como bastones o andadores cuando se los considere apropiados. (11)Potencia de recomendación: 89% (IC 95%; 82 a 96)Nivel de evidencia: IV

La derivación de un paciente con artrosis para fisioterapia está ampliamente recomendada, a pesar de que su funda-mento es la opinión de expertos.

Dispositivos de ayuda • Los dispositivos de ayuda para caminar reducen el dolor en pacientes con artrosis de cadera o de rodilla. Los pacientes deben ser instruidos sobre el empleo óptimo del bastón o de la muleta con la mano contralateral. Los andadores con ruedas son muchas veces preferibles para los pacientes con enfermedad bilateral. (11)Potencia de recomendación: 90% (IC 95% 84 a 96)Nivel de evidencia: IV

19//• En pacientes con artrosis de rodilla con inestabilidad por varo o por valgo moderados o severos, una rodillera puede ayudar a reducir el dolor, mejorar la estabilidad y disminuir el riesgo de caída. (11) Potencia de recomendación: 76% (IC 95% 69 a 83)Nivel de evidencia: Ia

• Todos los pacientes con artrosis de rodilla o de cadera de-ben ser asesorados para el empleo de calzado apropiado. En pacientes con artrosis de rodilla, las plantillas pueden reducir el dolor y mejorar la deambulación. Los plantillas de calce lateral pueden lograr un beneficio sintomático en pacientes con compartimiento tibio femoral medial.Potencia de recomendación: 77% (IC 95% 66 a 88)Nivel de evidencia: IV para la recomendación de calzado apropiado, Ia para plantillas de calce lateral.

• Se recomiendan las tablillas para la base del pulgar y las ortesis para prevenir o para corregir la angulación lateral y la deformidad de flexión.Potencia de recomendación: 67% (IC 95% 57 a 77)Nivel de evidencia: IV

Cuando se indican tablillas para la protección de la base del pulgar, debe considerarse la inclusión de la muñeca en el dis-positivo para incrementar la eficacia clínica. (Evidencia Ia)Algunos pacientes con artrosis de mano pueden beneficiarse con la derivación a fisioterapeutas para el asesoramiento en la utilización de sistemas de protección de la primera articulación carpo-metacarpiana, preferentemente con neopreno. (1)

TermoterapiaAlgunas modalidades térmicas pueden ser efectivas para re-ducir los síntomas en artrosis de cadera o de rodilla. (11)Potencia de recomendación: 64% (IC 95% 60 a 68)Nivel de evidencia: Ia

Tanto el calor como la crioterapia son ampliamente utilizadas en el manejo de pacientes con artrosis. El calor puede admi-nistrarse con una variedad de técnicas, que incluyen diater-mia, la aplicación de packs con calor, la inmersión en agua caliente y los baños de parafina, mientras que la crioterapia se administra con la aplicación de packs helados o masajes con hielo. Los masajes con hielo durante 20 minutos, 5 ve-

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20// ces a la semana por un período de 2 semanas, se asociaron con una mejora clínicamente significativa en la potencia del cuádriceps pero no con mejora en la movilidad articular en la caminata. La aplicación de packs con hielo 3 veces a la semana produjo cierta mejora en el dolor, pero de manera no significativa. La diatermia breve no fue acompañada de me-jora luego de 3 meses. No hay estudios controlados sobre termoterapia en artrosis de cadera.

• La aplicación de calor, como por ejemplo las baños de parafina o los packs calientes, en especial antes de realizar ejercicios, y el ultrasonido, son tratamientos beneficiosos para pacientes con artrosis de mano. (5)Potencia de recomendación: global 56% (IC 95% 40 a 71), calor 77% (IC 95% 69 a 85), ultrasonido 25% (IC 95% 15 a 36)Nivel de evidencia: IVNo hay evidencia directa de la aplicación local de calor o de ultrasonido como tratamiento o como un método combinado con otros para artrosis de manos. Estimulación nerviosa transcutánea• La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea puede ayudar en el corto plazo al control del dolor en artrosis de rodilla o de cadera. (11)Potencia de recomendación: 58% (IC 95% 45 a 72%)Nivel de evidencia: Ia

La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea provee be-neficio clínico significativo en pacientes con artrosis de rodi-lla, por un período de 2 a 4 semanas.

Acupuntura• La acupuntura puede ser beneficiosa para los síntomas de artrosis de rodilla.Potencia de recomendación: 59%, (IC 95% 47 a 71%) (11)Nivel de evidencia: IbLa acupuntura muestra moderada eficacia para la reducción del dolor, incremento en la fuerza muscular y mejora en la función, con un NNT de 4 (IC 95% 3 a 9) para el alivio de los síntomas. La acupuntura puede utilizarse también en com-binación con antiinflamatorios no esteroides. (1)

Tanto el calor como la

crioterapia son ampliamente

utilizadas en el manejo de pacientes con artrosis.

21//7.B. Tratamiento farmacológico

Analgésicos tópicos• Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) y la capsaicina aplicados en forma tópica pueden ser efectivos como adjun-tos o como alternativas al tratamiento con analgésicos por boca para la artrosis de rodilla. (11)Potencia de recomendación: 85% (IC 95% 75 a 95)Nivel de evidencia: Ia (AINE locales y capsaicina)

• Para la artrosis de mano, se debe seleccionar los trata-mientos locales por encima de los tratamientos sistémicos, en especial para dolor leve a moderado y cuando están afec-tadas pocas articulaciones. Los AINE y la capsaicina tópicos son efectivos y seguros como tratamiento de la artrosis de mano. (5)Potencia de recomendación: 75% (IC 95% 68 a 83)Nivel de evidencia: Ia

Los AINE tópicos son superiores a placebo para aliviar el dolor y la rigidez y mejorar el nivel funcional en pacientes con artrosis de rodilla. La eficacia es evidente sólo en las primeras 2 semanas de tratamiento y es inferior a los AINE por vía oral. En revisiones sistemáticas de AINE tópicos para artrosis de manos, se comprobó que la eficacia para alivio del dolor y que la eficacia era similar a la de los AINE orales. Los efectos adversos gastrointestinales de los AINE tópicos son menos frecuentes que con los AINE por boca y no hay evidencia de que puedan provocar perforación o sangrado en estudios de casos y controles. Los efectos adversos lo-cales tales como el prurito, el ardor y el eritema son más frecuentes que con placebo. (11)

Las cremas tópicas con capsaicina contienen un alcaloide lipofílico extraído de ajíes picantes (chilli peppers) que acti-va y sensibiliza los nociceptores-C periféricos por medio de unión y activación transitoria potencial de los receptores de los canales catiónicos vanilloides de tipo 1 (TRPV1).

Paracetamol• El paracetamol, en dosis de hasta 4g/día, puede ser efec-tivo como analgésico inicial por vía oral para el tratamiento del dolor leve o moderado de pacientes con artrosis de ca-dera o de rodilla. En ausencia de respuesta apropiada o en

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22// presencia de dolor o de inflamación severos, se debe consi-derar un tratamiento farmacológico alternativo basado en la eficacia relativa y en la seguridad, junto con la consideración de enfermedades concomitantes y las comorbilidades. (11)Potencia de recomendación: 92% (IC 95% 88 a 99)Nivel de evidencia: Ia (rodilla), IV (cadera)

Debido a su eficacia y seguridad, el paracetamol, en dosis de hasta 4 g/día, es el agente oral de primera elección como analgésico para el dolor de la artrosis de manos y, si es efec-tivo, es el agente oral de preferencia en el largo plazo. (5)Potencia de recomendación: 87% (IC 95% 78 a 96)Nivel de evidencia: IV

El paracetamol es el analgésico recomendado por todas las guías para artrosis de cadera o de rodilla. Sin embargo, se cuestiona tanto la eficacia como la seguridad de este fárma-co para su empleo en el largo plazo. La evidencia de eficacia en el corto plazo fue confirmada, pero el beneficio es esca-so. Este beneficio escaso es el que lo hace poco atractivo para los pacientes: en su gran mayoría prefieren a los anti-inflamatorios no esteroides (AINE) por sobre el paracetamol. Por otra parte la superioridad analgésica de los AINE por sobre el paracetamol está claramente demostrada. (11)A pesar que el paracetamol se utiliza desde hace décadas para el tratamiento de la artrosis de manos, no hay ensayos clínicos que lo comparen contra placebo. En comparaciones directas entre paracetamol y AINE en pacientes con artrosis de manos, los AINE son superiores al paracetamol en todos ellos, pero estos estudios no aclaran si el paracetamol es efectivo para la artrosis de las manos. (5)

El paracetamol es un fármaco seguro en el corto plazo pero no hay certeza de la toxicidad gastrointestinal y renal con dosis de 4g/d en el largo plazo. Está claramente demostrado que es mucho más seguro que los AINE, en especial para las com-plicaciones gastrointestinales y renales, y que los inhibidores selectivos de la COX-2 rofecoxib, valdecoxib y celecoxib para las complicaciones cardíacas. (tabla 5, tabla 6).

Antiinflamatorios no esteroides• En pacientes con artrosis sintomática de cadera o de ro-dilla, los antiinflamatorios no esteroides (AINE) deben utili-zarse con la menor dosificación efectiva y debe evitarse su

El paracetamol es un fármaco

seguro en el corto plazo.

23//utilización en el largo plazo. • En pacientes con incremento del riesgo gastrointestinal, se deben combinar con inhibidores de la bomba de protones (IBP) o con misoprostol para gastroprotección o deben re-emplazarse con agentes selectivos COX-2. • Los AINE, incluidos aquellos agentes selectivos para COX-2, deben utilizarse con precaución en los pacientes con factores de riesgo cardiovascular (11)Potencia de recomendación: 93% (IC 95% 88 a 99)Nivel de evidencia: Ia (rodilla y cadera).

• Los AINE por vía oral deben utilizarse con la menor do-sificación posible y por la duración más breve posible en pacientes con artrosis de mano que no responden adecua-damente al paracetamol. • Los pacientes deben ser reevaluados periódicamente en sus requerimientos y en sus respuestas. • Para los pacientes con mayor riesgo de complicaciones gastrointestinales se debe asociar el AINE con un agente gastroprotector o utilizar un inhibidor selectivo de la COX-2. • En pacientes con alto riesgo cardiovascular, los inhibidores selectivos de la COX-2 están contraindicados y los AINE deben utilizarse con precaución. (5)Potencia de recomendación: 81% (IC 95% 74 a 88).Nivel de evidencia: Ia.

Antiinflamatorios no esteroides disponibles en la Argentina: (13) Aceclofenac, ácido mefenámico, ácido tolfenámico, clonixinato de lisina, diclofenac, dexibuprofeno, dexketo-profeno, dipirona, flurbiprofeno, ibuprofeno, indometacina, ketoprofeno, ketorolac, meloxicam, naproxeno, nimesulida, paracetamol, piroxicam, proglumetacina, serrapeptasa, tal-niflumato.Salicilatos: Acetil salicilato de lisina, ácido acetil salicílico.Inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2): Celecoxib, eto-ricoxib, lumiracoxib.Los AINE son los fármacos preferidos por los pacientes, debido a su mayor potencia analgésica: por cada paciente que utiliza paracetamol para la artrosis, cuanto menos hay 3 pacientes que utilizan AINE no selectivos o inhibidores de la COX-2. Hay evidencia clara de su efectividad para reducir el dolor en pacientes con artrosis de cadera o de rodilla, tanto contra placebo como contra paracetamol. (11) También hay clara evidencia de su beneficio sintomático en artrosis de

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24// manos. (5) Como contrapartida, hay abundante evidencia de que los AINE están asociados con más complicaciones que placebo y que paracetamol: complicaciones gastrointestina-les tales como úlcera péptica, perforación y sangrado. (Tabla 5) Los AINE y en especial los inhibidores selectivos de la COX-2 se asocian con mayor riesgo renal y cardiovascular. (Tabla 6) (11) Estos riesgos se incrementan con la edad, con el empleo de otros fármacos y probablemente con la duración del tratamiento. Los AINE provocan 16.500 muer-tes y 103.000 internaciones anuales en los Estados Unidos, fundamentalmente por toxicidad gastrointestinal. (1)Los pacientes con alto riesgo de úlcera péptica o de san-grado gastrointestinal incluyen a los mayores de 65 años, a los que reciben anticoagulantes, a los que presentan en-fermedades comórbidas y a los que presentan antecedente de enfermedad ulcerosa o de sangrado gastrointestinal. Los inhibidores de la COX-2 parecen presentar una seguridad gastrointestinal similar a los AINE junto con un inhibidor de la bomba de protones (IBP). (1) La recomendación que los pacientes con incremento del riesgo gastrointestinal utilicen COX-2 selectivos o un AINE no selectivo asociado con un IBP o con misoprostol para gastroprotección se basa en evi-dencia sólida. (Tabla 5) No hay evidencia de gastroprotec-ción similar con antagonistas del receptor H2. El empleo de misoprostol se asocia con mayor frecuencia de diarrea. La gastroprotección que se asocia al empleo de agentes selec-tivos COX-2 se pierde cuando se utiliza aspirina en baja do-sis para la profilaxis cardiovascular. (11) Como consecuen-cia, para los pacientes que requieren bajas dosis de aspirina sería más costo-efectivo el empleo de un AINE + IBP. (1)

Tratamiento Eventos adversos RR/OR (IC 95%)

Paracetamol (vs. placebo)

Malestar GIPerforación GI o sangrado GISangrado GI

0,80 (0,27 a 2,37)3,60 (2,60 a 5,10) (a)1,20 (0,8 a 1,7)

AINE (vs. placebo) Perforación GIÚlcera GISangrado GI

5,36 (1,79 a 16,10) (a)2,70 (2,10 a 3,50) (a)3,00 (2,70 a 3,70) (a)

AINE tópicos (vs. placebo)

Eventos GIPerforación GI o sangrado GI

0,81 (0,43 a 1,56)1,45 (0,84 a 2,50)

Los AINE provocan

16.500 muer-tes y 103.000 internaciones

anuales enlos Estados

Unidos.

25//Tratamiento Eventos adversos RR/OR (IC 95%)

AINE + bloqueante H2 vs. AINE solo

Complicaciones GI severasÚlceras GI sintomáticas

0,33 (0,01 a 8,14)1,46 (0,06 a 35,53)

AINE + IBP vs. AINE solo

Complicaciones GI seriasÚlceras GI sintomáticas

0,46 (0,07 a 2,92)0,09 (0,02 a 0,47) (b)

AINE + misoprostol vs. AINE solo

Complicaciones GI seriasÚlceras GI sintomáticasDiarrea

0,57 (0,36 a 0,91) (b)0,36 (0,20 a 0,67) (b)1,81 (1,52 a 2,61)

Inhibidores de COX-2 vs AINE

Complicaciones GI severasÚlceras GI sintomáticas

0,55 (0,38 a 0,80) (b)0,49 (0,38 a 0,62) (b)

Tabla 5. Riesgo relativo de eventos gastrointestinales aso-ciados con AINE. Adaptado de OARSI II (11) RR: riesgo relativo; OR: odds ratio; GI: gastrointestinal; AINE: antiinflamatorios no esteroides, bloqueantes H2: blo-queantes de los receptores histaminérgicos 2; IBP: inhibi-dor de la bomba de protones; COX-2: ciclooxigenasa-2. En negrita se señalan los efectos adversos con diferencia estadísticamente significativa. (a) Efectos adversos significativamente más frecuentes(b) Efectos adversos significativamente menos frecuentes

En el año 2004 se retiró del mercado el COX-2 selectivo ro-fecoxib debido a un incremento en el riesgo relativo de even-tos cardiovasculares trombóticos, incluido infarto de miocar-dio, y eventos vasculares encefálicos, en un estudio sobre prevención de adenomas colorrectales. Con posterioridad se llevaron a cabo ensayos clínicos y revisiones sistemáticas sobre la seguridad cardiovascular de los AINE no selectivos y de los COX-2 selectivos. En la tabla 6 se muestran los riesgos relativos de los AINE no selectivos y de los COX-2 selectivos. (11) Se debe tener cuidado con la actividad física cuando se uti-lizan inhibidores de la COX-2 o ciertos AINE en pacientes con factores de riesgo cardíacos. La evidencia sugiere que a los pacientes con enfermedad cardiovascular que deben

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26// tomar AINE, se les debería ofrecer un agente antiplaquetario a menos que estos estén contraindicados, aunque la efica-cia del efecto cardioprotector de la aspirina en estos casos es cuestionable. (1)

Tratamiento Efecto adverso RR/OR (IC 95%)

Paracetamol (vs. placebo)

Fallo renal 0,83 (0,50 a 1,39)

AINE (vs. placebo) Infarto de miocardio 1,09 (1,02 a 1,15) (a)

AINE + bloqueante H2 vs. AINE solo

Eventos CV o renales severos

0,53 (0,08 a 3,46)

AINE + IBP vs. AINE solo

Eventos CV o renales severos

0,78 (0,10 a 6,26)

AINE + misoprostol vs. AINE solo

Eventos CV o renales severos

1,78 (0,26 a 12,07)

COX-2 vs. AINE Eventos CV o renales severos

1,19 (0,80 a 1,75)

Celecoxib (vs. placebo)

Infarto de miocardio 2,26 (1,0 a 5,1)

Rofecoxib (vs. placebo)

Rofecoxib (vs. placebo)

2,24 (1,24 a 4,02) (a)

Valdecoxib (vs. placebo)

Eventos CV 2,3 (1,1 a 4,7) (a)

Tabla 6. Riesgo relativo de Efectos adversos cardiovasculares y renales asociados con AINE y con inhibidores selectivos de COX-2. Adaptado de OARSI II (11) RR: riesgo relativo; OR: odds ratio; IC 95%: intervalo de con-fianza del 95%; AINE: antiinflamatorios no esteroides: blo-queantes H2: bloqueantes de los receptores Histaminérgicos 2; IBP: inhibidor de la bomba de protones; COX-2: ciclooxige-nasa-2; CV: cardiovasculares. (a) Efectos adversos significati-vamente más frecuentesLa recomendación actual por parte de la European Agency for the Evaluation of Medicinal Products (EMEA) (14) es que los COX-2 están contraindicados en pacientes con enfermedad coronaria o con eventos vasculares encefálicos y que se deben prescribir con precaución en pacientes con factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares, tales como hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes o tabaquismo, al igual que para pacientes con enfermedad vascular periférica. Los salicilatos no acetilados, tales como salsalato y trisalicilato magnésico

27//de colina, inhiben menos la síntesis de prostaglandinas que otros AINE y pueden ser utilizados en pacientes con insufi-ciencia renal leve. Estos fármacos no inhiben la agregación plaquetaria y pueden ser usados en pacientes con incremento del riesgo de sangrado gastrointestinal. (1)

Opioides • El empleo de opioides débiles o de analgésicos narcóticos puede ser considerado para el tratamiento de pacientes con dolor refractario por artrosis de cadera o de rodilla, en los que otros agentes farmacológicos fueron inefectivos o están contraindicados. Los opioides más potentes pueden utilizar-se solamente para el manejo del dolor severo en circuns-tancias excepcionales. Los tratamientos no farmacológicos deben ser continuados en estos pacientes y deben conside-rarse las posibilidades de tratamiento quirúrgico. Potencia de recomendación: 82% (IC 95% 74 a 90)Nivel de evidencia: Ia (opioides débiles), IV (opioides fuertes)Existen evidencias que demuestran la eficacia y una seguridad aceptable para su empleo en el corto plazo para el tratamiento del dolor en pacientes con artrosis de rodilla o de cadera. Los be-neficios asociados con el uso de opioides están limitados por los efectos adversos: náuseas (30%), constipación (23%), vértigos (20%), somnolencia (18%) y vómitos (13%). El 25% de los pa-cientes de los pacientes tratados con opioides deben suspender el tratamiento por los efectos adversos. La tasa de suspensión para opioides fuertes (oximorfona, oxicodona, oxitrex, fentanilo y sulfato de morfina) fue del 31%, con un número necesario para dañar (NND): 4, comparado con una tasa de suspensión del 19%, NND: 9, para opioides débiles (tramadol, tramadol/paracetamol, codeína o propoxifeno). Todas las revisiones sistemáticas enfatizan que no hay estudios en el largo plazo sobre la utilización de opioides para el tratamiento de la artrosis. Esto es obviamente relevante, debido al riesgo de de-pendencia o de adicción a opioides. En los Estados Unidos el uso de opioides para enfermedades musculoesqueléticas se duplicó y el uso de opioides potentes se cuadriplicó entre 1980 y 2000.

Fármacos de acción lenta para la sintomatología de la artrosisExiste un grupo de fármacos de acción lenta para los síntomas de artrosis con relación beneficio / riesgo favorable: estos fár-macos son condroitin sulfato, diacereína, sulfato de glucosami-na, insaponificables de palta y soja y ácido hialurónico. En el año 2008, el Working Group Meeting de la European

En los Esta-dos Unidos el uso de opioides para enfermedades musculoes-queléticas se duplicó.

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28// Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) (12) revisó la recomendaciones, la ca-lidad de la evidencia y el balance entre beneficios y riesgos de este grupo de fármacos. Estos fármacos han demostrado eficacia en la reducción del dolor con mejora funcional junto con muy baja toxicidad. (ver tabla 7) El único efecto adverso frecuente de este grupo de fármacos es la diarrea asociada con diacereína, que por lo general aparece al principio del tra-tamiento y en la mayoría de los casos se resuelve sin necesi-dad de suprimirlo. Por el momento, no hay evidencia suficiente como para recomendar el empleo de calcitonina oral ni el de ranelato de estroncio para la artrosis.

Producto Grado de reco-mendación

Calidad de evidencia

Balance bene-ficio / riesgo

Ácido hialurónico

Fuerte Moderada Ventajoso

Calcitonina oral Débil Baja No ventajoso

Condroitin sulfato

Fuerte Moderada Ventajoso

Diacereína Fuerte Moderada Ventajoso

Insaponificables de palta y soja

Fuerte Moderada Ventajoso

Ranelato de estroncio

Débil Muy baja Ventajoso

Risedronato Fuerte Alta No ventajoso

Sulfato de glucosamina

Fuerte Moderada Ventajoso

Tabla 7. Recomendaciones sobre el balance entre riesgos y beneficios de los fármacos de acción lenta para los sínto-mas de artrosis. (A partir de Bruyère O. et al. Working Group Meeting de la European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis ). (12)

Glucosamina y condroitin sulfatoEl tratamiento con glucosamina o con condroitin sulfato, jun-tos o por separado, puede brindar beneficio sintomático en pacientes con artrosis de rodilla. En pacientes sin respuesta luego de 6 meses de tratamiento, éste debe ser disconti-nuado. (11)

29//Potencia de recomendación: 63% (IC 95% 44 a 82)Nivel de evidencia: Ia (glucosamina), Ia (condroitin sulfato)La amino-azúcar glucosamina y el glucosaminoglucano con-droitin sulfato son constituyentes naturales del cartílago.Hay evidencia de la eficacia de glucosamina, en compara-ción contra placebo para pacientes con artrosis de rodilla, con leve mejora del dolor y en la funcionalidad, sin mejora en la potencia muscular. Los distintos estudios difieren en cuanto a la respuesta del fármaco, debido a las diferentes formulaciones utilizadas y a distintos métodos de evaluación. El NNT para tratamiento de artrosis de rodilla con sulfato de glucosamina es 5 (IC 95% 4 a 7) y este tratamiento no se asoció con efectos adversos serios. La evidencia que sustenta la recomendación de condroitin sulfato para el alivio de los síntomas en pacientes con artro-sis de rodilla es más conflictiva, debido a una gran hetero-geneidad de los resultados de los estudios publicados. En meta análisis se encontró que se logra un moderado alivio del dolor sin evidencia de efectos adversos serios.

• En pacientes con artrosis sintomática de rodilla, el sulfato de glucosamina y el condroitin sulfato pueden tener efectos modificadores de estructura. (11)Potencia de recomendación: 41% (IC 95% 20 a 62)Nivel de evidencia: Ia (glucosamina), Ia (condroitin sulfato)El sulfato de glucosamina, en dosis de 1500 mg/d, puede te-ner efectos modificadores de estructura en pacientes con ar-trosis de rodilla: luego de 3 años de tratamiento y comparado contra grupo control, se logra reducir la pérdida del espacio articular en el compartimiento medial de la articulación tibio-femoral, aunque con una magnitud de efecto pequeña. (11)El condroitin sulfato, en dosis de 800 mg/d, tendría también efecto modificador de estructura, luego de 2 años de trata-miento, en comparación con placebo. Se lograría un pequeño beneficio en la preservación de la luz del espacio articular. (11)

• En pacientes con artrosis de mano, la administración de condroitin sulfato llevaría a un beneficio de la estructura. (5)Potencia de recomendación: 63% (IC95% 48 a 76)Nivel de evidencia: IIb (condroitin sulfato)

En comparación contra placebo, luego de un período de 3 años, se encontró que la administración de condroitin sulfato

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30// no brindó beneficio sintomático pero sí eficacia en la pre-vención de la progresión radiológica, al reducir los cambios erosivos de la artrosis (NNT: 8, IC 95% 4 a 166).

Diacereína• En pacientes con artrosis de cadera la diacereína puede tener efectos modificadores de estructura. (11)Potencia de recomendación: 41% (IC 95% 20 a 62)Nivel de evidencia: Ib

En pacientes con artrosis de cadera que completaron 3 años de de tratamiento con 50 mg de diacereína 2 veces al día, la tasa de estrechamiento del espacio articular fue menor con diacereína que con placebo, aunque con una magnitud de efecto pequeña. Los efectos modificadores de estructura para pacientes con artrosis de rodilla no fueron evidentes luego de 1 año de tratamiento en pacientes con artrosis de rodilla. (11) Se debe tener precaución con la diarrea como consecuencia de la diacereína. (Evidencia Ia) (5)

Insaponificables de palta y de soja• Los insaponificables de palta y de soja demostraron efica-cia en reducir la dosis de AINE para aliviar dolor, en disminuir el dolor y en generar cierta mejora funcional, en evaluacio-nes a 3 y 6 meses, en pacientes con artrosis de cadera o de rodilla, con buena tolerancia. (12)No se dispone de datos cuantitativos para evaluar los be-neficios. (5)No hay estudios que evalúen los efectos de los insaponifi-cables de palta y de soja para la clínica o la estructura de la artrosis de manos. (5)

Inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico• Las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico pue-den ser útiles en pacientes con artrosis de rodilla o de cadera. Se caracteriza por inicio retrasado, con duración prolongada, con beneficio sintomático comparado contra inyecciones in-traarticulares de corticosteroides. (11)Potencia de recomendación: 64% (IC 95% 43 a 85)Nivel de evidencia: Ia (rodilla) Ia (cadera)

El ácido hialurónico es un glucosaminoglucano de alto peso molecular, constituyente del líquido sinovial tanto en articu-laciones normales como en las artrósicas. Las inyecciones intraarticulares de hialuronato, que es una combinación de

31//compuestos de peso molecular alto con otros de bajo peso molecular, se utiliza ampliamente, a pesar de que hay con-siderable controversia sobre su eficacia, efectividad en re-lación con los costos y sobre sus beneficios en relación con los riesgos. En estudios en los que se comparó la inyección intraarticu-lar de hialuronato contra la administración intraarticular de corticoides, no se encontró diferencia significativa a las 4 semanas posteriores a las inyecciones, pero hubo un mayor beneficio con hialuronato a las 5 a 13 semanas luego de las inyecciones para reducción del dolor, rango de flexión y número de respondedores. (11)No se detectaron efectos adversos serios, pero en los estu-dios comparados contra placebo hubo mayor frecuencia de dolor transitorio en el sitio de inyección en pacientes trata-dos con hialuronato intraarticular. (11)

• Las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico pue-den ser útiles en pacientes con artrosis de la articulación trapecio-metacarpiana. (5)Potencia de recomendación: 63% (IC95% 48 a 76)Nivel de Evidencia: IIb

La experiencia de inyecciones intraarticulares de hialuronato en pacientes con artrosis de mano es escasa. La aplicación en la articulación trapecio-metacarpiana de hialuronato de sodio logra mejora del dolor y del movimiento. Las inyeccio-nes de hialuronato serían más efectivas en aliviar el dolor y por un período más prolongado que las inyecciones locales de corticosteroides.

Inyecciones intraarticulares de corticosteroides• Las inyecciones intraarticulares con corticosteroides pueden utilizarse para el tratamiento de la artrosis de rodilla o de cadera. • Este tratamiento debe ser considerado en pacientes con dolor moderado o severo que no responde en forma satis-factoria a los agentes analgésicos o antiinflamatorios y en pacientes con artrosis sintomática de rodilla con derrame o con otros signos de inflamación local. (11)Potencia de recomendación: 78% (IC 95% 61 a 95)Nivel de evidencia: Ia (rodilla) Ib (cadera)

Las inyecciones intraarticulares de corticosteroides han sido ampliamente utilizadas como tratamiento adjunto en pacien-

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32// tes con artrosis de rodilla por más de 50 años. El trata-miento logra una reducción moderada del dolor en las 2 a 3 semanas que siguen a la administración, con un NNT de 4 (IC 95% 2 a 11), pero sin mejora funcional significativa y sin beneficio demostrado 4 y 24 semanas luego de la ad-ministración. Como contraste, la evidencia que sustenta la recomendación para las inyecciones intraarticulares con corticosteroides en ar-trosis de cadera proviene de ensayos clínicos con diferentes formulaciones terapéuticas y con resultados heterogéneos.

No se comunicaron efectos adversos serios como conse-cuencia de las inyecciones intraarticulares de corticosteroi-des en pacientes con artrosis de rodilla. Los efectos adver-sos potenciales luego de la aplicación incluyen dolor luego de la inyección, sinovitis por cristales, hemartrosis, infección articular y atrofia del cartílago articular, así como efectos sistémicos tales como retención de líquido o agravamiento de hipertensión o de diabetes mellitus. Hay datos limitados para indicar la frecuencia más segura para la administración de corticosteroides intraarticulares en pacientes con artrosis de rodilla o de cadera. (11) El ACP recomienda no emplear los corticoides intraarticulares con mayor frecuencia que 1 aplicación cada 4 meses, debido a que una mayor frecuen-cia puede causar daño en el cartílago y en la articulación, lo que acelera la progresión de la enfermedad. (1)

• Las inyecciones intraarticulares de corticosteroides de lar-ga acción son efectivas para reducir los picos de dolor de la artrosis, en especial el de la articulación trapecio-metacar-piana. (5)Potencia de recomendación: 60% (IC 95% 47 a 74)Nivel de evidencia: Ib

7.C. Tratamiento quirúrgico

La cirugía debe reservarse para pacientes cuyos síntomas no pueden manejarse con otros tratamientos. Las indicacio-nes típicas de cirugía incluyen dolor debilitante y limitaciones mayores en funciones como caminar, trabajar o dormir. (1)

Lavado articular y cirugía artroscópica de rodilla• El papel del lavado articular y la cirugía artroscópica de desbridamiento en la artrosis de rodilla es controversial. A pesar de que algunos estudios demuestran un alivio en el

33//corto plazo, otros sugieren que el beneficio se debería a un efecto placebo. (11)Potencia de recomendación: 60% (IC 95% 47 a 82)Nivel de evidencia: Ib (lavado) Ib (desbridamiento)

El desbridamiento artroscópico, un procedimiento que pue-de incluir lavado articular, remoción de fragmentos despren-didos, restos, fragmentos móviles del cartílago articular, meniscos inestables o impronta por osteofitos, fue utilizado ampliamente para la artrosis de rodilla por más de 70 años, y en la actualidad está recomendado en guías sobre artrosis de rodilla. Sin embargo, la controversia sobre la eficacia y las indicaciones de este procedimiento para la artrosis de rodilla continúa. Existe cierta evidencia que sugiere que la cirugía artroscópica de desbridamiento de desgarros meniscales en pacientes con artrosis y el desbridamiento artroscópico de rodillas con bajo grado de artrosis puede tener una limitada utilidad. (11)

Osteotomía para artrosis de cadera o de rodilla• La osteotomía con preservación articular debe ser consi-derada en adultos jóvenes con artrosis sintomática de cade-ra, en especial en presencia de displasia. • Para personas jóvenes y con actividad física con síntomas significativos de artrosis unicompartimental de rodilla, una os-teotomía tibial puede ofrecer una alternativa que retrase la ne-cesidad de un reemplazo de rodilla por unos 10 años. (11)Potencia de recomendación: 75% (IC 95% 64 a 86)Nivel de evidencia: IIb

El empleo de varo intertrocantérico o de osteotomía de val-gus lleva alrededor de 100 años para la artrosis de cadera y las osteotomías pelvianas o femorales fueron recomendadas para corregir las congruencias biomecánicas y articulares en pacientes jóvenes con displasias antes del desarrollo de ar-trosis sintomática. La evidencia que sustenta la eficacia de estos procedimientos se limita a análisis de evolución clínica, a estudios prospectivos no controlados y a estudios retros-pectivos de cohortes. La osteotomía tibial alta está propues-ta como tratamiento de la artrosis de rodilla desde 1960. El sustento biomecánico de esta intervención, que consiste en el realineamiento de la deformidad varo, reduciría el estrés del compartimiento medial de la rodilla por redistribución del peso del cuerpo desde el compartimiento artrósico medial

La indicación más frecuente

para reemplazo de cadera y de

rodilla es la artrosis.

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34// hacia el compartimiento lateral más sano fue confrontado por un estudio que demostró que mientras se requerían 25ª de angulación de valgo para descargar el compartimiento medial de la rodilla, el resultado clínico óptimo se logra con una corrección de sólo 6 a 14ª. La proposición que la osteo-tomía tibial puede ofrecer una alternativa que puede retrasar el reemplazo articular por unos 10 años está sustentada por un meta análisis de estudios de cohortes no controlados. Sin embargo, el tiempo medio entre osteotomía tibial y ar-troplastia es de 6 años. (11)

Artroplastia de interposición, osteotomía o artrodesis para artrosis de mano• La cirugía, que puede consistir en artroplastia de interpo-sición, osteotomía o artrodesis, es un método efectivo para el tratamiento de casos severos de artrosis de la base del pulgar y deben ser considerados en pacientes con marcado dolor o incapacidad o ambos, cuando el tratamiento conser-vador fracasó. (5)Potencia de recomendación: 68% (IC 95% 56 a 79)Nivel de evidencia: III

A pesar de que no hay ensayos clínicos comparados contra placebo debido a limitaciones metodológicas y éticas, nu-merosos estudios sustentan que la cirugía es un tratamiento clínicamente efectivo para la artrosis severa de la base del pulgar, cuando los síntomas son refractarios al tratamiento convencional. Se dispone de una serie de procedimientos para la artrosis de la base del pulgar, que incluyen la artro-desis, la trapeciotomía aislada o con interposición de mate-rial sintético o biológico, osteotomía y reemplazo total de la articulación. Cada articulación presenta beneficios y riesgo particulares y la elección de la estrategia apropiada puede ser difícil. La cirugía puede ser efectiva en el tratamiento de pacientes con artrosis severa de la base del pulgar que no responda a otros tratamientos. La combinación de 2 procedimientos quirúrgicos no parece ofrecer ventajas y se asocia con ma-yor tasa de complicaciones, por lo que deben evitarse.

Reemplazo total de cadera y reemplazo total de rodilla• Los pacientes con artrosis de rodilla o de cadera que no logran alivio adecuado del dolor o mejora funcional con la combinación de tratamiento no farmacológico y tratamiento

35//farmacológico deben ser evaluados para un posible trata-miento quirúrgico de reemplazo articular. • Las artroplastias totales de rodilla y de cadera son in-tervenciones efectivas y costo-efectivas para pacientes con síntomas significativos o con limitaciones funcionales que limiten la calidad de vida a pesar del tratamiento conserva-dor. (11)Potencia de recomendación: 96% (IC 95% 94 a 98)Nivel de evidencia: III

En la actualidad, la indicación más frecuente para reemplazo de cadera y de rodilla es la artrosis, que representa aproxi-madamente el 85% del total. El reemplazo articular es una intervención irreversible y debería reservarse para personas que han fallado con otros tratamientos. Sin embargo, una vez que se agotaron los demás tratamientos, el reemplazo articular no debe demorarse. Si la cirugía se pospone y el estado funcional del paciente continúa en deterioro, puede ser que la cirugía no logre restaurar la función al nivel de cuando se inició un tratamiento conservador. (1)Las consideraciones éticas y metodológicas limitan la eva-luación por ensayos clínicos del impacto de estas cirugías, por lo que la evidencia se sustenta en numerosos estudios observacionales y en pequeños estudios de cohortes donde la evolución se comparaba contra el cuidado médico usual. Todos los estudios comunicaron mejoras sustanciales res-pecto al dolor y a la capacidad funcional. Los escores de dolor mejoraban en forma más rápida y más dramática que la funcionalidad, con un beneficio máximo en los primeros 3 a 6 meses. Estudios mostraron que los índices de calidad de vida luego de un reemplazo total de cadera son similares a los de la población de la misma edad y sexo al año de la cirugía. En líneas generales la artroplastia de cadera es más efectiva que la de rodilla para restaurar la capacidad funcional y la edad no es un obstáculo para la indicación de cirugía. Sin embargo, son predictores de mala evolución para una ar-troplastia de cadera la mayor edad, mayor dolor antes de la cirugía, comorbilidades musculo-esqueléticas tales como lumbalgia y la presencia de artrosis en la cadera no ope-rada. Las tasas acumulativas de revisión (requerimiento de un nuevo reemplazo en la misma articulación) a los 10 años fueron del 7% para las artroplastias de cadera y 10% para

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36// las de rodilla. Las artroplastias de cadera y de rodilla son los instrumentos con mejor relación de costo/efectividad para el manejo de la artrosis de cadera y de rodilla, comparados contra los trata-mientos farmacológicos.Se desarrollaron y evaluaron criterios explícitos para la indi-cación apropiada de reemplazo total de cadera (Figura 1) y de rodilla (Figura 2) basados en combinación de evidencia científica con opiniones de expertos. Cuando se siguen es-tos criterios la mejora en dolor y función es notoria.

Figura 1. Criterios para reemplazo de caderaFigura 1. Evaluación para indicación de reemplazo total de

cadera. (Rediseñado a partir de Quintana JM et al.) (15) No Q: no se recomienda cirugía.

Definiciones:

37//Dolor:(a) Dolor leve es aquel que no interfiere con las activida-des diarias o tiene escasa influencia, no se relaciona con el sueño ni con el descanso, se controla con aspirina, pa-racetamol, AINE en forma aislada o combinada sin efectos adversos o con efectos adversos tolerables. (b) Dolor moderado se presenta a diario con el movimiento e interfiere con algunas actividades. No pueden realizarse actividades vigorosas. No se relaciona con el sueño ni con el descanso. Se controla con aspirina, paracetamol, AINE en forma aislada o combinada sin efectos adversos o con efectos adversos tolerables. (c) Dolor severo es constante, interfiere con la mayor parte de las actividades diarias, se presenta con el descanso o interfiere con el sueño, no se puede controlar incluso con analgésicos narcóticos. Manejo previo:(d) Manejo previo correcto incluye aspirina, paracetamol, AINE o analgésicos opioides con dosis correctas durante 6 meses sin que se logre alivio del dolor, junto con control del peso en pacientes con sobrepeso y terapias físicas. (e) Manejo previo incorrecto incluye aspirina, paracetamol, AINE o analgésicos opioides con dosis inadecuadas o por períodos inferiores a 6 meses, o ausencia de control de peso o de terapias físicas. Limitación funcional(f) Leve: capacidad adecuada para llevar a cabo las activida-des diarias y el autocuidado; puede caminar más de 1 hora; no requiere asistencia.(g) Moderada: capacidad funcional para pocas actividades dia-rias habituales y del autocuidado; puede caminar alrededor de 30 minutos; requiere asistencia como por ejemplo bastón.(h) Severa: largamente incapacitado o completamente inca-pacitado; camina menos de 30 minutos. no puede caminar en absoluto o está postrado en cama; requiere para movili-zarse bastón, andador o silla de ruedas. Riesgo quirúrgico(i) El riesgo quirúrgico lo divide de acuerdo con el escore ASA: bajo (1, 2 o 3) o alto (4). Se debe también llevar a cabo la evaluación del riesgo cardiovascular, del riesgo respirato-rio, del riesgo de tromboembolismo, del riesgo infectológico y se debe tener especial cuidado en pacientes diabéticos. Ver: Evaluación y manejo del riesgo perioperatorio (16)

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38// Figura 2. Criterios para reemplazo de rodilla

Figura 2. Criterios de indicación de cirugía de reemplazo de rodilla para pacientes sin cirugía previa: artroscopia o osteo-tomía tibial. Apropiada: los beneficios de la cirugía superan a los riesgos. Incierto: no se puede establecer si el beneficio de la cirugía supera con claridad a los riesgos. No Q (no qui-rúrgico): los riesgos de la cirugía superan a los beneficios. Rediseñado partir de Escobar y col. (17) Sintomatología: dolor(a) Leve: dolor esporádico. Dolor cuando sube o baja escale-ras. Permite las actividades diarias, aunque puede limitar las que requieren gran esfuerzo. Medicación: aspirina, paraceta-mol, AINE para controlar el dolor sin efectos adversos serios.

39//(b) Moderado: dolor ocasional. Dolor al caminar media hora o al permanecer de pie. Algunas limitaciones en las activi-dades diarias. Medicación: aspirina, paracetamol, AINE para controlar el dolor con pocos efectos adversos.(c) Intenso: dolor en casi todo momento. Dolor al caminar distancias cortas en períodos menores a 30 minutos. Las actividades diarias están seriamente limitadas. Utilización continua de AINE para aliviar el dolor. Requiere el uso de sistemas como bastones, andadores o muletas.(d) Severo: dolor continuo. Dolor en reposo. El dolor limi-ta constantemente la actividad diaria en forma significativa. Utilización continua de AINE sin respuesta y con efectos ad-versos. Requiere el uso constante de dispositivos de ayuda. Radiología (Rx): clasificación de Ahlback (18)(e) Leve: grado I(f) Moderada: grados II y III(g) Severa: grados IV y V Localización:(h) Uni: unicompartimental, con exclusión de patelo-femoral aislada(i) Bi: bicompartimental: unicompartimental + patelo-femoral(j) Tri: tricompartimentalMovilidad y estabilidad: para unicompartimental y unicom-partimental + patelo-femoral: (k) Movilidad conservada y articulación estable: La movilidad preservada es equivalente a un rango mínimo de movimiento de 0 a 90ª. La estabilidad es el equivalente a la ausencia de “aflojamiento” de más de 5 mm con la articulación extendida.(l) Limitación de la movilidad, articulación inestable o ambas: La movilidad limitada es el rango de movilidad sea inferior a 0 a 90ª. Inestabilidad o laxitud es el equivalente a la presencia de “aflojamiento” de más de 5 mm en la articulación extendida. En todos los casos se debe evaluar el riesgo quirúrgicoEl riesgo quirúrgico se divide de acuerdo con el escore ASA: bajo (I, II o III) o alto (IV). Se debe también llevar a cabo la evaluación del riesgo cardiovascular, del riesgo respiratorio, del riesgo de tromboembolismo, del riesgo infectológico y se debe tener especial cuidado en pacientes diabéticos. Ver: Evaluación y manejo del riesgo perioperatorio (16)

Reemplazo parcial de rodilla• El reemplazo unicompartimental de rodilla es efectivo en pacientes con artrosis de rodilla restringido a un único com-partimiento. (11)

Un tercio de los pacientes

con artrosis de rodilla presentan artrosis limitada

a un solo compartimiento.

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40// Potencia de recomendación: 76% (IC 95% 64 a 88)Nivel de evidencia: IIb

Aproximadamente un tercio de los pacientes con artrosis de rodilla presentan artrosis limitada a un solo compartimiento. La información disponible demuestra que, en comparación con el reemplazo total, el dolor y la funcionalidad fueron si-milares luego de 5 años y el rango de movilidad fue mejor con el reemplazo unicompartimental. Las tasas de compli-caciones fueron similares y la supervivencia de la prótesis a los 10 años fue del 85 al 90% con el reemplazo unicompar-timental y >90% con el reemplazo total de rodilla.

Fusión articular• En pacientes con artrosis de rodilla, la fusión articular debe ser considerada como un procedimiento de salvataje cuando fracasó el reemplazo de rodilla. (11)Potencia de recomendación: 69% (IC 95% 57 a 82)Nivel de evidencia: IV

La indicación más común de artrodesis en pacientes con ar-trosis de rodilla severa es dolor e inestabilidad en una rodilla imposible de ser reconstruida luego de una infección en el sitio quirúrgico de una artroplastia previa. A pesar de que la tasa de éxito de una artroplastia primaria y una revisión (re-cambio de prótesis) mejoraron en forma considerable en los últimos 20 años, con una pérdida metafisaria sustancialmen-te menor, la contención ligamentaria inadecuada, la revisión con fallo reiterado, la inadecuada cobertura de la pérdida de tejidos blandos con pérdida del mecanismo extensor, las infecciones por organismos virulentos y las comorbilidades de los pacientes también deben ser considerados. En general, los pacientes luego de una artrodesis de rodilla pueden esperar que no se presente dolor pero sí limitacio-nes funcionales a acciones tales como subir una escalera o sentarse en un teatro o en un avión.Las contraindicaciones de artrodesis de rodilla incluyen ar-trodesis de la rodilla o de la cadera contralateral o artrosis significativa de la cadera o del tobillo del mismo lado. Todos los pacientes deben esperar una reducción de 2,5 a 6,5 cm del miembro y complicaciones en hasta el 50 % de los casos, tales como parálisis del peroneo, dolor asociado con migración metálica, trombosis venosa o, en forma rara, falta de unión.

41//08. Consulta con especialistasDebe considerarse la consulta con un especialista, reumatólogo u ortopedista, en los siguientes casos: (1)• Hallazgo de características atípicas, que pueden indicar la pre-sencia de una enfermedad reumática: rigidez matutina prolonga-da, edemas de partes blandas.• Presencia de enfermedad poliarticular severa.• Hallazgo de una articulación roja, caliente y edematizada, que requiera una punción para aspiración de líquido articular: si este líquido sinovial no puede ser obtenido en forma rápida, se debe consultar con un especialista.• Requerimiento de artrocentesis por cualquier otra causa y cuya realización sea dificultosa.• Presencia de características que sean más consistentes con una fuente periarticular de dolor que con artrosis, como bursitis de la “pata de ganso” o bursitis trocantérica. • Falta de respuesta al tratamiento estándar y requerimiento de métodos combinados de tratamiento.• Requerimiento de evaluación para el manejo no farmacológico.• Evaluación para procedimientos quirúrgicos, incluido el reempla-zo articular, cuando fallaron los tratamientos médicos.

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Apéndice 1: Potencia de recomendaciónLa potencia de recomendación expresa una opinión de exper-tos sobre la efectividad de un determinado tratamiento. Para la potencia de recomendación se tuvo en cuenta la evi-dencia para la eficacia, la seguridad y la costo-efectividad de cada tratamiento propuesto. Se estimó la experiencia clínica de los miembros del comité de la guía en cuanto a la percepción de la tolerancia, la aceptación y la adherencia de los pacientes al tratamiento en sí y a los puntos logísticos involucrados en la administración del tratamiento. La potencia de recomendación varía entre 0 (no recomenda-do) y 100 puntos (fuertemente recomendado) y se basa en el promedio y el desvío estándar para cada proposición, con un intervalo de confianza del 95%.

Apéndice 2: Nivel de evidencia

NE Tipo de evidencia

Ia Meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados controlados

Ib Cuanto menos 1 ensayo clínico aleatorizado controlado

IIa Cuanto menos un estudio controlado bien diseñado, pero sin aleatorización

IIb Cuanto menos un estudio bien diseñado

III Cuanto menos un estudio descriptivo no experimental (compa-rativo, correlación o casos y controles)

IV Reporte de comité de expertos, opiniones o experiencia de autoridades en el tema

09. Apéndices

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_1 Hunter DJ. Osteoarthritis. (In the clinic). Annals of Internal Medicine 2007. Ann Intern Med 2007:147:ITC8-1._2 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pre-valence and most common causes of disability among adults--United States, 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;58:421-6._3 Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, Deyo RA, Felson DT, Giannini EH, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum. 1998;41:778-99._4 Menéndez J, Guevara A, Arcia N, León Díaz EM, Marín C, Alfonso JC. Enfermedades crónicas y limitación funcional en adultos mayores: estudio comparativo en siete ciudades de América Latina y el Caribe. Rev Panam Salud Publica. 2005;17:353-61._5 Zhang W, Doherty M, Leeb BF, Alekseeva L, Arden NK, Bijlsma JW, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Cli-nical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007;66:377–88._6 Sharma L, Song J, Felson DT, Cahue S, Shamiyeh E, Dunlop DD. The role of knee alignment in disease progres-sion and functional decline in knee osteoarthritis. JAMA. 2001;286:188-95._7 Maquirriain J, Ghisi JP, Amato S. Is tennis a predisposing factor for degenerative shoulder disease? A controlled study in former elite players. Br J Sports Med. 2006 May;40(5):447-50._8 Altaman R, Alarcon G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D, Brandt K, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis and Rheumatism 1991;34:505-14.

10. Referencias

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_9 Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D, Brandt K, Christy W, Cooke TD, Greenwald R, Hochberg M, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diag-nostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. Arthritis Rheum. 1986;29:1039-49._10 Altman R, Alarcón G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D, Brandt K, Brown C, Cooke TD, Daniel W, Gray R, et al. The American College of Rheumatology criteria for the clas-sification and reporting of osteoarthritis of the hand. Arthritis Rheum. 1990;33:1601-10._11 Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI recommendations for the manage-ment of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis and Carti-lage 2008;16:137-62._12 Bruyère O, Burlet N, Delmas PD, Rizzoli R,Cooper C, and Jean-Yves Reginster JY. Evaluation of symptomatic slow-acting drugs in osteoarthritis using the GRADE system. BMC Musculoskeletal Disorders 2008,9:165. _13 Tomado de: Analgésicos y antiinflamatorios no esteroides. Medicamentos Rothlin, 2007._14 Opinion of the Committee for Medicinal Products for Human use pursuant to article 5(3) of regulation (EC) No. 726/2004, for nonselective non steroidal anti-inflammatory drugs (NAIDs). European Medicines Agency Evaluation of Medicines for Human Use. EMEA/CHMP/410051/2006. EMEA/H/A-5.3/800. Disponible en: http://www.ema.euro-pa.eu/pdfs/human/opiniongen/nsaids.pdf_15 Quintana JM, Arostegui I, Azkarate J, Goenaga JI, Elexpe X, Letona J, et al. Evaluation of explicit criteria for total hip replacement. J Clin Epidemiol 2000;53:1200-8._

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16 Barcia RE. Evaluación y manejo del riesgo perioperatorio. En: Abdomen agudo. Azzato F, Waisman HJ. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 2008;167-192. _17 Escobar A, Quintana JM, Arostegui I, Azkarate J, Gue-naga JI, Arenaza JC, et al. Development of explicit criteria for total knee replacement. Int J Technol Assess Health Care 2003;19:57-70._18 Ahlback S. Osteoarthritis of the knee: A radiographic in-vestigation. Acta Radiol Suppl. 1968;277:1-61.