Artritis reumatoideConcepto: enfermedad sistemtica de articulaciones pequea. Frecuencia: en mujeres 3:1 hombres, edad 40 60 aos, en el 1% de la poblacin.Etiopatogenia: asociada al gen HLA-DR4, HLA-DW4, HLA-DW14 y HLA-DA1.Antigeno: de caracterstica desconocido, causando una reaccin inflamatoria. Los macrfagos y las clulas dendrticas que presentan a un antgeno a los linfocitos T, clonando linfocitos B. Los linfocitos B da clulas plasmticas, da las clulas secretoras de anticuerpos (como el factor reumatoide). Los linfocitos T generan linfocinas, interleucina 2, interfern gamma, factor inhibidor de migracin. Se activan sistema de complemento, cininas, coagulacin fibrinlisis. Proliferacin vascular se reabsorbe el hueso yuxtaarticular debido a remodelacin de osteoclastos.Anatomia patolgica: la sinovial reumatoide se adhiere a los bordes del cartlago hialino y forma un pannus o tejido de granulacin de fibrina, otras veces el cartlago se destruye, el hueso subcondral se esclerosa y se desarrollan osteofitos en sus bordes (artrosis secundaria)Cuadro clnico articular: 1. Periodo de comienzo, inicia en muecas, pies, manos y rodillas (simtricas), pudiendo ser monoarticular, permaneciendo en casos asi en una articulacin. En otras formas puede ser tendosinovitis en los dedos de las manos, llegando a causar sndrome de tnel carpiano. 2. Perido de estado, 2.1 sinovitis inicia con dolor, tumefaccin y disminucin de la movilidad, hay rigidez en las maanas, llegando a causar atrofia de los musculos prximos de las articulaciones. Suele respetar la articulacin interfalangica del primer dedo.3. periodo de secuelas deviacin cubital de los dedos, hiperextensin de las interfalangicas proximales, flexion interfalangica proximal y extensin distal (derformidad de boutoniere o en ojal) en el primer dedo hiperextensin de la interfalangica y flexion de la metacarpofalngica. Se puede presentar hallux valgus, ligera afeccion en cadera, puede llegar afectar la temporomandibular limitando la apartura de la boca. La columna cervical es el nico segmento vertebral que no se afecta. Evidenciaas radiogrficas se dan a nivel de las articulaciones antlantoaxiodeas y occipitoaloideas. Se puede hacer TC y RM para describir las lesiones. Manifestaciones extraarticulares: astenia y anorexia, circunstancialmente con fiebre. Los Nodulos reumatoides se dan en 20%, dedos, rodillas y cara anterior de tibia, tobillo, dorso del pie y tendones. Normalmente son indoloros, pero cuando estn en zonas de constante truamatismo se convierten en dolorosos. Vasculitis: asociada a factor reumatoide, IgM e IgG, manisfestaciones isqumicas en piel (necrosis y ulveracin), tejido nervioso perifrico (polineuropatia o mononeuritis multiple) mesenterio (infarto visceral).Manifestaciones pleuropulmonares: raras se observan en hombres, pleuritis, fibrosis intersticial, bronquiolitis obliterante, ndulos pleuropulmonares e hipertensin pulmonar. En los mineros de carbn con artritis reumatoide se ha descrito silicosis nodular, con opasidades redondeadas que se denominan sndrome de caplan.Alteraciones cardiacas: serositis, ndulos, vasculitis, depsitos amiloides, ateroesclerosis. Derrame pericrdico. Manisfestaciones neurolgicas: polineuropatia o mononeuritis, compresin de nervios perifricos a la sinovial engrosada, otras se deben a manisfestaciones derivadas de alteraciones cervicales.Manifestaciones oculares: episcleritis inflamacin de la episclera, lagrimeo, fotofobia dura de 7 a 10 dias, cleritis, da mucho dolor y ardor es mas intensa que la primera. Tambin puede haber queratoconjutivitis.Alteraciones larngeas: artritis cricoaritenoide, ronquera, cuerpo extrao, dolor y mas alla sontomas obstructivos.Sndrome de felty. Se asocia con artritis reumatoide + esplenomegalia + neutropenia. Bursitis frecuentemente retroolecraneana. Quiste de Baker comumente en la bolsa serosa de la rodilla. Tendosinovitis: comnmente en mano y mueca, provocando dolor, tumefaccin y alteracin de la funcin. En el tnel carpiano puede causar sndrome del mediano. Nefropatas: frecuentemente, debidas a amiloidosis, glomerulonefrtis membranosa. Se logra pensar debido a los hallazgos de proteinuria, hematuria, disminusion del filtrado glomerular, de funcin tubular, sndrome nefrtico o insuficiencia renal grave. Infecciones comunmene debidas a staphylococcus aureus complicando el 35% de los casos. La amiloidosis descubrirta por afeccion renal. Pruebas de laboratorio: hay factores reumatoides de IgM, IgG e IgA. Factor reumatoide en sanos es de 5%, > de 65 aos es 20%, y en enfermos es de 60 y 70%. Hay falsos positivos porque no hay de fc de IgG ni de IgA. Los seropositivos de mejor pronostico son las que presentan vasculitis, ndulos, Sx de Felty o manifestacones extraarticulares.Se presenta VSG acelerada y PCR positiva. L5 a 40% de los casos se haya anticuerpos antinucleares. Con anemia normo normo, liquido sinovial del tipo inflamatorio.Signos radiolgicos: hay hipertrofia sinovial, edema periarticular, aumento de la distensin de la capsula determina un aumento de la densidad y tamao de los tejidos blandos periarticulares. Desmineralizacin epifisiaria, destruccin del cartlago hialino. Evolucion pronostico: evolucin con exacerbaciones y remisiones, evolucin grave cuando hay manifestaciones extraarticulares, factor reumatoide y erosiones articulares tempranas. En embarazo recae. Diagnosico: American collage of rheumatology (l988), rigidez matutina articular al menos una hora antes de mejorar, artritis de tres o mas articulaciones, una con hinchazn de tejido sinovial, artritis de las articulaciones de las manos, hinchazn, de mueca, metacarpofalngicas o interfalngicas proximales, artritis simtrica, ndulos reumatoides subcutneos, cantidad anormal de factor reumtico, alteraciones radiogrficas como erosiones o descalsificaciones. Presentes al menos por 6 semanas.Tratamiento: descanso reposo, alternado. AINEs efecto inmediato pero su mximo beneficio de 7 a 14 das. La doctrina clsica es base de Acido acetilsalisilico a 4-5 gr al dia. Indometacina con 50mg cada noche. Farmacos de segunda lnea: sales de oro, d.penicilamina, cloroquina, sulfasalazina y metotrexato. Aurotiomalato sdico, parenteral l0 mg por dos semanas, 25 mg tercera y cuarta semana, continuando 50mg hasta llegar 1gr. Reacciones eitema simple, erupcin eritematosa dermatitis exfoliativa. Auranofina comprimdo 3mg u dosis de 6mg/dia recomendada. Dpenicilamina, 250mg al dia, si en 3 meses no hay mejora pasa a 500mg. Sx Sjgren, Sx de Goodpasture, Sx nefrtico, etc. Sulfato de cloroquina; 250mg al dia, causa alteracin retinaria. La Sulfasalazina inicia con 500mg en la primer semana y se aumenta 500mg semanalmente hasta llegar a 2-3g/dia en 2 o 3 tomas. Metrotexato 7.5mg a l5mg al dia, causa remisin aunque no completa. cloroquina, sulfalazina y auranofina son menos toxicos que el metotrexato, aurotiomalato y dpenicilamina. De eleccin metotrexato, seguido por aurotiomalato y dpenicilamina, en caso de problemas gastrointestinales se da aurotiomalato.Glucocorticoides se usan prednisona 7.5mg, o metilprednisolona o de deflazacort. Se pueden inyectar directo en la articulacin en caso de dolor, no es aconsejabe repetir las dosis.La reseccin de cabezas matatarsianas es un buen recurso, al igual que la tendosinovectomia como en el Sx de tnel carpiano que inicia con corte de flexores y reseccin de ligamento transverso del carpo. En Sx de Felty la esplenectoma se considera indicada.La vasculitis necrosante es grave, causa muerte, se trata con ciclofosfamida junto con prednisolona a lmg/kg dia.Pleuritis y pericarditis remiten con glucocorticoides. La episcleritis remite con tratamiento local. La escleritis recibe tratamiento de glucocorticoides remitiendo de 3 a 12 meses.

Yo Hiplito Snchez Castillo me comprometo a hacer todo el esfuerzo, a limitar mis descansos y diversiones con tal de aprobar el ENARM 2015, no tengo permiso de fallar, debo aprobar