ARTRITIS REUMATOIDE

DEFINICIÓN

AR

Articular

Inflamatoria crónica

Autoinmune

Multifactorial

Sistémica

Etiología desconocida

Poliartritis simétrica y periférica

EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia: 25-30/100.000• Prevalencia: 0.5 - 1%• Razón: M 2 a 3 :1 V• Puede presentarse a cualquier edad

▫Frecuente: 40- 60 años (25-55 años)

o 50% de pacientes están incapacitados de trabajar en 10 años

o Mujeres con AR pierden 10 años de vida y hombres 4

ETIOPATOGENIA

Predisposición genética: HLA DR4,

DR1, DR10. Poligénica

Factores ambientales:

- Infecciones: VEB, CMV, micoplasma, rubeola, parvovirus

- Tabaco (único factor demostrado).

CONSECUENCIA INMUNOLÓGICA

• El infiltrado inflamatorio de la membrana sinovial esta constituido por linfocitos T (predominan las células CD4+ sobre las CD8+), linfocitos B,

El infiltrado inflamatorio

Las citocinas

•secretadas por los macrófagos y linfocitos T son mediadores intercelulares, entre los cuales el factor de necrosis tumoral a (TNF-a) y la interleucina-1 (IL-1) desempeñan un papel fundamental en la respuesta inflamatoria; estas estimulan a las células sinoviales para formar colágenas y otras proteasas, a los condrocitos para formar enzimas proteolíticas y a los osteoclastos, que se acumulan en zonas de resorción ósea local y provocan las erosiones.

Las prostaglandinas•formación de radicales libres, liberación de enzimas ribosómicas, fagocitosis de complejos inmunes y la activación del complemento son mecanismos adicionales implicados en la respuesta inflamatoria crónica.

PANUS:Es una masa de sinovial y estroma sinovial formada por células inflamatorias, tejido de granulación y fibroblastos.Que crece sobre el cartílago articular y produce erosión y destrucción del cartílago

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Manifestaciones clínicas articulares

Inicio más frecuente en inviernoTres patrones de inicio:

* Insidioso 55-65%* Agudo o intermedio : 8-15%

- Rigidez matutina al levantarse de la cama o después de un periodo de inactividad (+ 1 hora) y que desaparece con la actividad física

Afectación articular

Signos y Síntomas generales: astenia, anorexia, perdida de peso y febrícula, fatiga malestar general, depresión

- Metacarpofalángicas (MCP)- interfalángicas proximales (PIP)- Metatarsofalángicas- MuñecasLos síntomas en articulaciones más grandes, generalmente, aparecen después de las articulaciones pequeñas.

Sinovitis • Dolor con la presión o movilización• Tumefacción articular• Calor local sin enrojecimiento• Disminución de la movilidad articular.

• Debilidad y atrofia musculares : Manos: atrofia de músculos

interóseos Rodillas de los cuádriceps. • Tenosinovitis de tendones flexores del

carpo - Síndrome del túnel carpiano.

Fase avanzadaDeformidades articulares como consecuencia de

la destrucción del cartílago y epífisis articulares, alteraciones ligamentosas y tendinosas, atrofia muscular, retracción capsular, contracturas y subluxaciones

a) Desviación cubital de los dedosb) Dedos en cuello de cisnec) Dedos en ojal d) Pulgar en Ze) Luxación dorsal de la apófisis estiloides

cubital, reductible con la presión (signo de la tecla)

f) El codo adopta actitud en flexión y el hombro sufre una subluxación proximal.

Dedo en ojal

Deformidad en “Z” Cuello de cisne

a) El pie suele perder los arcos de la bóveda plantar por hundimiento del tarso, ensanchamiento del metatarso y subluxación de las cabezas de los metatarsianos

hallux valgus - dedos en martillo y desviación peroneal

• Pie plano y valgo. • Las rodillas adoptan actitud en

flexión, presentan inestabilidad lateral y anteroposterior y deformación en valgo o varo.

• hueco poplíteo : quiste de Baker

• Afección de la cadera : muy dolorosa e invalidante ydetermina una actitud en flexión. • Articulaciones temporomandibulares : dolor y disfonía.• Columna cervical• Anomalía atlantoaxoidea - luxación atlantoaxoidea en dirección anterior, debida a ruptura o laxitud del ligamento transverso del atlas – Melopatía compresiva y disfunción neurológica

Afección cervical

SUBLUXACIÓN ATLANTOAXOIDEA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS EXTRAARTICULARES

NÓDULOS REUMATOIDEOS

NÓDULOS REUMATOIDEOS

• 30%-40% - habitualmente en pacientes con enfermedad grave y factor reumatoide positivo.

• Subcutáneos – consistencia firme, móviles y no son dolorosos, adheridos al periostio, tendones o bolsas sinoviales

• Localizan en zonas de roce o presión como el olecranon, tendones de la mano —son causa de un dedo en resorte —, dorso del pie, tendón de Aquiles, rodillas y también en sacro, omoplatos y occipucio• Pulmones, pleuras, pericardio , epicardio, anillos valvulares y peritoneo

VASCULITISOcurre en pacientes varones

con enfermedad erosiva avanzada, nódulos, títulos altos de factor reumatoide e hipocomplementemia y denota peor pronostico

• Petequias• Arteritis distal• Ulceraciones cutáneas profundas • Mononeuritis múltiple• Púrpura palpable• Livedo reticular• Infarto intestinal (arterias mesentéricas) o en

cualquier otra localización —corazón, hígado, bazo, páncreas, testículos

Vasculitis

Manifestaciones cardíacas• Pericarditis 30% de los pacientes

mediante Ecocardiografia - pericarditis constrictiva crônica o taponamiento cardíaco.

• Miocarditis• Nódulos valvulares y aortitis• bloqueos de distinto grado• arteritis coronaria• Valvulopatías: Reflujo mitral

Manifestaciones pulmonares• Pleuritis con derrame pleural (unilateral o bilateral) – Liquido pleural ( exudado

proteínas y LDH y adenosina desaminasa; glucosa , FR. • nódulos reumatoides• Enfermedad pulmonar intersticial- se manifiesta en forma de disnea, tos seca,

estertores crepitantes, patrón radiográfico intersticial reticulonodular y fibrosis, alteración de tipo restrictivo y de la difusión pulmonar

• bronquiolitis obliterante - patrón obstructivo en las pruebas funcionales respiratorias, Hiperinsuflacion pulmonar y nódulos centrolobulares en la TC de alta resolución.

• vasculitis pulmonar.• Bronquiectasias

Manifestaciones oculares• Queratoconjuntivitis seca como componente del síndrome de Sjögren• Epiescleritis es transitoria y benigna puede evolucionar hacia una

escleromalacia perforante y complicarse con endoftalmitis, glaucoma y perdida de la visión del ojo

Manifestaciones hematológicas• Anemia normocítica normocrómica• Sindrome de Felty – neutropenia, esplenomegalia y RA <1%• Leucemia de los linfocitos grandes granulares T

AMILOIDOSIS

NEFROPATÍAglomerulonefritis mesangial y excepcionalmente vasculitis.

LINFOMA B DE CÉLULAS GRANDES

DIAGNÓSTICO Criterios diagnósticos ACR /

EULAR 2010 para Artritis Reumatoide

A) Artritis: Afectación de articulaciones• De 1 articulación grande (hombro, codo, cadera, rodilla o tobillo) 0• De 2-10 articulaciones grandes 1• De 1-3 articulaciones pequeñas (MCP, PIP, IP del pulgar, MTP, carpo (con o sin afección de las grandes) 2

• De 4-10 articulaciones pequeñas (ídem) 3• De >10 articulaciones (y como mínimo 1 de una pequeña) 5B) Serología (como mínimo es necesaria una prueba)• Factor reumatoide y antic. antipéptidos citrulinados negativos (≤límite inferior del valor normal) 0 • Factor reumatoide o antic. antipéptidos citrulinados débilmente positivos (≤3 veces el valor normal) 2• Factor reumatoide o antic. antipéptidos citrulinados intensamente positivos (>3 veces el valor normal) 3C) Reactantes de fase aguda (como mínimo es necesaria una prueba)• PCR y VSG normales (según estándar del laboratorio) 0• PCR o VSG elevadas (idem) 1D) Duración de los síntomas• <6 semanas 0• ≥6 semanas 1

CALIFICACIÓN

Es necesario alcanzar una puntuación mayor o igual a 6 para clasificar un

paciente como artritis reumatoide definida

Los criterios presentes intentan clasificar a los pacientes recién diagnosticados que tienen como mínimo una articulación con sinovitis clínica definida que no se puede explicar por otra enfermedad

Criterios diagnósticos ACR / EULAR 1987 para Artritis Reumatoide

1. Rigidez matutina > 1 hora2. Artritis de 3 ó más áreas articulares3. Artritis de las articulaciones de la mano4. Artritis simétrica5. Nódulos reumatoides6. FR sérico7. Alteraciones Rx típicas: afectación articular

simétrica, osteopenia yuxtaarticular, perdida de cartílago y erosiones óseas subcondrales

Duración mayor de 6 semanas Al menos 4

Suero : FR (75-80%)Poco específicoSensibilidad: 75% aprox. Especificidad 70-90%.+ > 40 UI/mL

Anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (Anti-CCP)

E: 93-97%Anticuerpos antinucleares (+) – 25%Reactantes fase agudaVSG y PCR Anemia de enf. CrónicaLeucocitosisTrombocitosis

Exámenes de laboratorioLESsíndrome de Sjögren, Infecciones víricas (hepatitis, sida)infecciones crônicas bacterianas (endocarditis, tuberculosis, lepra, sífilis, brucelosis) o parasitarias, neoplasias, sarcoidosis, hepatopatía crónica, crioglobulinemia, fibrosis intersticial pulmonar y otras que cursan con hipergammaglobulinemia

ANÁLISIS DEL LÍQUIDO SINOVIAL

• Líquido sinovial inflamatorio: turbio, viscosidad ↓• leucocitosis: 2000-50 000 / ul con predominio de PMN >50%• LDH ↑• glucosa N o algo ↓

ESTUDIOS DE IMAGEN

1. Tumefacción de partes blandas periarticulares (lo más precoz).

2. Osteopenia yuxta-articular.3. EROSIONES ÓSEAS:

-Mal pronóstico si precoces.-En forma de quistes subcondrales o pérdida de

cartílago.-Perdida de la línea cortical subcondral y,

progresivamente, disminución del grosor del espacio articular como traducción de la destrucción del cartílago

-Mas evidentes en las pequeñas articulaciones de manos y pies y se detectan hasta en un 70% de los enfermos al cabo de los 2 o 3 primeros anos de evolución de la enfermedad.

4. Luxaciones/subluxaciones.5. Ecografía - en manos expertas y con sondas de alta

resolución potenciada con Doppler, detecta sinovitis y erosiones de forma temprana

6. La RMN - pueden identificarse sinovitis, tenosinovitis, erosiones y edema óseo

TRATAMIENTOOBJETIVOS• 1) alivio del dolor• 2) disminución de la inflamación• 3) prevenir la destrucción articular• 4) Mantener la capacidad funcional• 5) controlar las complicaciones sistémicas

• MEDIDAS GENERALES:

•Educación.Es básico que este comprenda la naturaleza crónica de la enfermedad, el

carácter paliativo y no curativo del tratamiento e informarle de que, a pesar de que el pronostico no es necesariamente malo, puede haber secuelas invalidantes o complicaciones debidas a la propia enfermedad o a los fármacos administrados

• Reposo articular disminuye la intensidad de la artritis, pero no debe ser prolongado para evitar la rigidez.

• Debe combinarse con el ejercicio articular, dirigido a preservar la movilidad, mantener el tono muscular, evitar su atrofia y prevenir deformidades y actitudes viciosas

• Dieta con ácidos poliinsaturados (omega 3).

AINEs: Analgésico y antiinflamatorio•Efectos adversos: gastritis, ulceras

péptica y tienen toxicidad renal y cardiovascular

Se utilizan cuatro grupos principales de fármacos: AINE y COXib, fármacos modificadores del curso de la enfermedad, fármacos biológicos inhibidores de citocinas y glucocorticoides

Naproxeno 1500mg/dPiroxicam 20mg/dDiclofenaco 200mg/dIndometacina 200mg/dAcemetacina 180mg/dMeloxicam 15mg/d

GLUCOCORTICOIDES

• Dosis bajas (5 – 10 mg/día) de prednisona ayudan de forma eficaz al control de los síntomas

• Además parecen retrasar la progresión de las erosiones óseas

• Dosis altas se pueden usar para casos severos

• Puede usarse de forma intermitente en pacientes con AR, sobre todo si ésta no puede controlarse con otros medios

FARME

Cash JM., et al. N Eng J Med 1994; 330: 1368-75Conaghan PG., et al. Curr Opin Rheumatol 1995; 7: 167-73O’Dell JR., et al. Arthritis Rheum 1997; 40: 842-8

Reducen o previenen el daño articular, preservan la integridad articular y su función

ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD

Metotrexato

Hidroxicloroquina

Sulfasalazina

Leflunomida

Estimula la liberación de adenosina delas células y produce un efecto antiinflamatorio

Inhibidor de la síntesis de pirimidina

MinocilinaSales de

oroPenicilamin

aAzatioprinaCiclosporin

a

• PRODUCTOS BIOLÓGICOS (ANTICITOCINAS):• Predisponen a infecciones, especialmente reactivación de TBC• Incrementan el riego de neoplasias: linfoma.

• ANTI TNF: INFLIXIMAB, ADALIMUMAB, ETANERCEPT, GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB

• Se utilizan en combinación con el Metotrexato

• ANTI IL1: ANAKINRA -

• ANTI CD20 (antiLB): RITUXIMAB – Agota el número de linfocitos B con disminución de la respuesta inflamatoria

• ANTI CTLA4 (LT) (antígeno 4 de linfocitos T citotóxicos): ABATACEPT – Inhibe la coestimulación de linfocitos T

• ANTI IL-6: TOCILIZUMAB

ESQUEMAS RECOMENDADOS• MTX + Sulfasalazina+Prednisona 1mg/Kg• MTX +SSZ+ Hidroxicloroquina• MTX + Ciclosporina A• MTX + Leflunomida• LEF + Sulfasalazina• MTX + Anti -TNF (infliximab ó etanercept).• MTX + Rituximab

MANEJO QUIRÚRGICO

Artroplastia articular totalArtrodesisSinovectomía

Causas de muerte en la AR

▫ 1ª: Enfermedades cardiovasculares: 42%▫ 2ª: Procesos infecciosos: 9%▫ 3ª: Enfermedades renales: 8%▫ 4ª: Enfermedades pulmonares: 7%▫ 5ª: Enfermedades gastrointestinales: 4%

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