artritis reumatoide
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ARTRITISREUMATOIDE
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INTRODUCCION
•La Artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria sistemica cronica, que afecta de modo principal las membranas sinoviales de multiples articulaciones.
•La prevalencia de AR es aproximadamente del 1% de la poblacion y ocurre con mas frecuencia en mujeres
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DEFINICION
La Artritis Reumatoide es una enfermedad sistémica autoinmune, caracterizada por provocar inflamación
crónica principalmente de las articulaciones, que produce destrucción progresiva con distintos
grados de deformidad e incapacidad funcional.
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EPIDEMIOLOGIALa prevalencia de la AR es aproximadamente del 1%
Las Mujeres son afectadas frecuentemente que los varones (3:1)
EDADIncrementa con la edad en personas
entre 35-50 años,sin embargo se pueden observar casos en personas
mayores y niños
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CUADRO CLINICO
•Usualmente insidiosa•Artritis simetrica•Dolor y tumefaccion en articulaciones (hombros,cadera, rodillas)•Fatiga•Perdida de peso•Duracion e intensidad de la rigidez
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EXPLORACIONFISICA
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•Anamnesis completa
Mono/Oligo/PoliarticularMecànico/Inflamatorio•Dolor
•Tumefaccion
•Calor y Enrojecimiento
•Rigidez >1 hora: E. articulares inflamatorias
Pocos minutos: artrosis
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Caracteristicas diferenciales de dolor inflamatorio y mecanico
Dolor inflamatorio Dolor mecanico
Etiología más común Enfermedad inflamatoria, infecciosa,
neiplasica
Artrosis
Actividad Fisica Suele mejorar los sintomas
Suele empeorar los sintomas
Reposo Suele empeorar los sintomas
Suele mejorar los sintomas
Rigidez matutina Superior a 1 hora Inferior a 30´
Cansancio Frecuente Minimo
Sintomas sistemicos Frecuentes Ausentes
Mejora con corticoides Si No
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Region afectada Preguntas
Region cervical Puede girar la cabeza?
Temporomandibular Puede abrir completamente la boca?Puede masticar sin dolor?
HombroPuede peinarse?
Puede levantarse la mano a la espalda?Puede abrocharse el sosten?
Codo Puede comer sin dificultad?
CaderaEstando sentado. Puede cruzar la pierna del lado enfermo
sobre la otra?Se calza con la misma facilidad en la pierna afectada?
Rodilla Puede arrodillarse?Que es peor, subir o bajar escaleras?
Region lumbarAumenta en bipedestacion?
Puede doblarse hacia delante?Le dificulta levantarse de una silla?
Cuestionario sobre impotencia funcional
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EXAMEN FISICO
INSPECCION GENERAL
•POSTURA•MOVIMIENTOS•LESIONES CUTANEAS•DEFORMIDADES•ACTITUD•ESTADO DE NUTRICION•FORMA DE CAMINAR•POSICION DEL CUERPO
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EXAMEN ARTICULAR
INSPECCION
‣Deformaciones‣Aumento de volumen‣Cambios de coloracion‣Atrofia muscular
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EXAMEN ARTICULAR
PALPACION
‣Puntos doloroso‣Derrame articular‣Aumento de temperatura‣Crepitaciones‣Engrosamiento sinovial‣Nodulos
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EXAMEN ARTICULAR
MOVILIDAD ARTICULAR
‣Activa‣Pasiva
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Signos fisicos mas importantes en la evaluacion del paciente con enfermedad reumatica
Anormalidades en el color, consistencia y temperatura de las articulaciones
Hinchazon
Nodulos subcutaneos
Crepitacion
Deformidad
Limitacion del movimiento
Dolor difuso o localizado
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PIE Y TOBILLO
INSPECCION
ESTÁTICA
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HALLUX VALGUS DEDO EN MARTILLO
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ENTENSITIS AQUILEA SINOVITIS
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PODAGRADEDOS EN
SALCHICHA
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PIE Y TOBILLOPALPACION
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ARCOS DE MOVIMIENTO
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RODILLA
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INSPECCION
Comparación de ambas rodillas
Valgo Varo
Atrofia cuádriceps
Quiste de Baker
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PALPACION
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ARCOS DE MOVIMIENTO
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RODILLA
MANIOBRAS ESPECIFICAS:MANIOBRA ROTULIANA
Signo de aprensión rotulianaContracción contrarresistencia
de la rótula
Signo del choque rotuliano
DERRRAME ARTICULAR
Signo del cepillo
CONDROPATÍA ROTULIANA
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MANIOBRAS MENISCALES
Maniobra de Appley
Maniobra de McMurray
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MANIOBRAS LIGAMENTOSAS
Maniobra de LachmanDesplazamiento tibial: - Anterior: LCA.- Posterior: LCP.
Maniobra de cajón anteriorLCA
Maniobra de cajón posteriorLCP
Maniobra del bostezoLLE / LLEI
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CADERA
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INSPECCION Y PALPACION
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ARCOS DE MOVIMIENTO
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MANIOBRAS ESPECIFICAS
BURSITIS TROCANTEREA
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DISMETRÍA MMII
Prueba de Tredelemburg
MERALGIA PARESTÉSICA
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PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR
Dolor + impotencia funcional en la cadera de un adulto joven
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SACROILIACA
INSPECCION Y PALPACION
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MANIOBRA DE FABERE MANIOBRA DE APERTURA
MANIOBRAS ESPECIFICAS
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HOMBRO
ANATOMIA
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GANGLION BURSITIS
INSPECCION Y PALPACION
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ARCOS DE MOVIMIENTOS
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MANIOBRAS ESPECIFICAS
Maniobra de Apley: 1ª maniobra a realizar en el hombro
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ARTRITIS ACROMIOCLAVICULAR
BURSITIS SUBACROMIAL
Maniobra de Impingement
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TENDÓN SUPRAESPINOSO
Maniobra de Jobe
TENDÓN INFRAESPINOSO
Maniobra de Patte
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TENDÓN SUBESCAPULAR
PORCIÓN LARGA BÍCEPS
Maniobra de GerberManiobra de Speed o palm up test
Maniobra de Yergason
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CODO
ARTRITIS REUMATOIDE PSORIASIS
En placas
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BURSITIS / ARTRITIS GOTOSA
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CODO
� PALPACIÓN y ARCOS DE MOVIMIENTOS:
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CODO
EPICONDILITIS EPITROCLEITIS
Se desencadena con movimientos contrarresistencia
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MUÑECA y MANO
� INSPECCIÓN:
ARTROSIS
Rizartrosis
Nódulos de Bouchard: IFP
Nódulos Heberden: IFD
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ARTRITIS REUMATOIDE
Desviación cubital dedosSinovitis crónica en muñecas
Pulgar en Z Sinovitis crónica de MCF e IFP
Dedo en cuello de cisne
Dedo en ojal
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MUÑECA y MANO
� PALPACIÓN:
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MUÑECA y MANO
� ARCOS DE MOVIMIENTOS:
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MUÑECA Y MANO (IV)
� MANIOBRAS ESPECÍFICAS:
TENOSINOVITIS DE QUERVAIN
Maniobra de Finkelstein
SD DEL TÚNEL CARPIANO
Signo de Tinel
Signo de Phalen
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ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
� INSPECCIÓN, PALPACIÓN y ARCOS DE MOVIMIENTO:
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MANIFESTACIONESEXTRAARTICULARES
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Nodulos Reumatoides
Proceso Inflamatorio cutaneo y/o subcutaneo que se desarrolla casi siempre en pacientes con AR
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•De consistencia firme•No dolorosos•No se ulceran•Sitios mas frecuentes: Codos,dedos de las manos, rodillas y los pabellones auriculares.
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SINDROME DE SJORGREN
•Enfermedad autoinmune•Ocaciona daño e inflamacion de los tejidos
•Xeroftalmía•Xerostomía•Xerodermìa
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Infiltracion de las glandulas exocrinas
por linfocitos y células plasmáticas
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FIBROSIS PULMONAR
•Tos seca•Dolor pecho (ocacional)•Dificultad respiratoria•Pleuritis (asintomatica)
•Nodulos reumatoides (bilateral)
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VASCULITIS REUMATOIDE
•Afeccion neurovascular•Polineuropatia/mononeuritis•Ulceracion cutanea con necrosis•Infarto visceral
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VASCULITIS REUMATOIDE
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VASCULITIS REUMATOIDE
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VASCULITIS REUMATOIDE
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M E T O D O S D I A G N O S T I C O
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L A B O R A T O R I O
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FACTOR REUMATOIDE DE CLASE IgMPOSITIVA ENTRE 60-70% DE LOS CASOS
ANEMIAVSGPCR
SUELEN ESTAR ELEVADOS Y SE CORRELACIONA CON LA ACTIVIDAD
ANTICUERPOS ANTIPEPTIDOS CITRULINADOS
LIQUIDO SINOVIAL
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R A D I O L O G I A
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•RX SIMPLE
•APROXIMACION DIAGNOSTICA
•EVALUACION DEL DAÑO ESTRUCTURAL
•MEDICION DE LA SEVERIDAD Y PROGRESION
•ESTABLECIMIENTO DE EFECTOS DEL TRATAMIENTO Y MEDIDA OBJETIVA DEL COMPROMISO ARTICULAS
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SIGNOS ASOCIADOS:• ENGROSAMIENTO DE PARTES
BLANDAS
• DESMINERALIZACION EN BANDAS
• PINZAMIENTO DE LA INTERLINEA ARTICULAR
• MANOS: CARPITIS REUMATOIDE
•CADERA: PINZAMIENTO GLOBAL DE LA INTERLINEA SEGUIDA DE PROTRUSION ACETABULAR
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Rx AP de ambas manos de un paciente con AR. Se observa una osteoporosis yuxtaarticular importante
especialmente en las articulaciones metacarpofalángicas de ambas manos
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Rx AP de una mano de un paciente con AR en donde se observa una imagen radiolúcida, redondeada, de
pequeño tamaño en el margen articular de la segunda articulacion metacarpofalángica. (Geoda)
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Rx AP de una mano de un paciente con AR en donde se observa una Geoda adyacente a ella una micro erosion con
solucion de continuidad del cartilago articular en la cabeza del primer metacarpiano, junto a la primera articulacion
metacarpofalángica
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Fusion entre la primera y segunda linea de huesos del carpo.
signos de carpitis en un paciente con AR.
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Subluxacion de metacarpofalángicas con desviacion en ráfaga hacia el borde cubital de las mismas, pulgar en Z por
subluxaciones y deformida de Boutonniere (hiperflexion de la interfalangica proximal con extension de la interfalangica
distal) en el segundo dedo
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CRITERIOS DE AMERICAN COLLEGE OF
RHEUMATOLOGYjueves, 8 de mayo de 14
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A) Rigidez matutina articular de al menos una hora de duracion antes de su mejora maxima.
B) Artritis de tres o mas areas articulares. Al menos tres de ellas tienen que presentar hinchazon de tejidos blandos o liquido sinovial (no solo crecimiento oseo). las 14 posibles areas articulares son las interfalangicas proximales, metacarpofalangicas, las muñecas, codos, rodillas, tobillos y metatarsofalangicas.
C) Artritis de las articulaciones de las manos, manifestada por hinchazon en al menos una de las siguientes areas articulares: muñeca, metacarpofalangicas o interfalangicas proximales
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D) Artritis simetrica, con afectacion simultanea de las mismas areas articulares en ambos lados del cuerpo.
E) Nodulos reumatoides, subcutaneos, sobre prominencias oseas o en superficies extensoras o en regiones yuxtarticulares
F) Factor reumatoide serico
G) Alteraciones radiologicas tipicas de AR
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EspondiloartropatiasPolicondritisPolimiositisVasculitis
Gota poliarticularLupus eritematoso
Reumatismo psoriasico
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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T R A T A M I E N T O
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NOFARMACOLOGICO
•EDUCACION•FISIOTERAPIA Y TERAPIA FISICA•TERAPIA OCUPACIONAL
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FARMACOLOGICO
Antiinflamatorios No esteroideos (AINES)
•Los Aines son considerados como parte del tratamiento inicial para AR y se utilizan a lo largo de la enfermedad como alivio sintomatico
•Bloquea la actividad de la enzima ciclooxigenasa
•Posee propiedades analgesicas,antiinflamatorias y antipireticas
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ASPIRINA
•Requieren dosis altas para fines analgesicos•3-6 gr. por día
•Inhibidores de Cox-1:•Diclofenaco: 50,75,100 mg.•Naproxeno: 250 y 500 mg•Ibuprofeno 400,600,800 mg•Indometacina 25,50 mg
•Inhibidores de Cox2:•Meloxicam 7.5 y 15 mg•Rofecoxib 12.5,25 y 50 mg•Celecoxib 100 y 200 mg•Lumiracoxib 100,200, y 400 mg
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Corticoesteroides
Glucocorticoides•Dosis bajas de corticoides orales ayudan al control de los sintomas.•Prednisona 10-15 mg/día
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Antimalaricos
Cloroquina: 4.5 mg/kg/día150mg
Hidroxicloroquina: 6mg/Kg/día200 mg
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Fármacos de segunda línea, modificadores de la enfermedadó FARAL
Denominados también antirreumáticos de acción lenta
Permiten una mejoría clínica y serológica (reducción de FR, VSG,PCR) y frenan la progresión de la enfermedad.
Se dispone de las sales de oro, la D-penicilamina, la cloroquina,la sulfasalazina y el metotrexato.
Sus efectos beneficiosos no suelen apreciarse hasta pasados, por lo menos,unos 3 meses, excepto con el metotrexato, que tiene unaacción más rápida.
Deben administrarse junto a los AINEsdado que su efecto antiinflamatorio o analgésico es mínimo.
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Presentan en general alta toxicidad, siendo los antipalúdicos, lasulfasalazina y la auranofina, los menos tóxicos, recomendándoseen pacientes con menor actividad.
En los casos más activos se utilizan las sales de oro, D-penicilamina, y metotrexate que es en la actualidad el fármaco de elección (se pauta una vez a la semana).
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Farmaco de elección en el tratamiento de la AR. Acción rápidala La sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensación de bienestar. Es un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR.
METOTREXATE
DOSIS INICIAL ES DE 7.5mg por VO. una vez a la semanaSi no hay respuesta en un mes, la dosis puede aumentar a 15 mg por semana.
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Sulfasalazina
Dosis: 2-4g/día
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G R A C I A S
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