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ARTEFACTOS EN LAS IMÁGENES CON FDG - COMO ESTRUCTURAR EL REPORTE
FINALJosé Manuel Carril
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. Santander. España
Primer Curso Regional de Capacitación en PET/CT15-19 de marzo de 2010. Montevideo. Uruguay
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ARTEFACTOS EN LAS IMÁGENES CON FDG - COMO ESTRUCTURAR EL REPORTE FINAL
ARTEFACTOS
IMAGENES
INFORME
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IMAGEN: ES NUESTRA HERRAMIENTA DE TRABAJO
En nuestro caso una imagen de la distribución de la 18F-FDG-F18Objetivo de nuestro trabajo: Emitir un informe con un diagnóstico basado en la imagen obtenidaRequisito fundamental para que el diagnóstico sea correcto y el informe fiable: Imagen de excelente calidad de la distribución fisio-patológica de la FDGClave: Hay que ser exquisitos en la obtención de la imagen y exigentes y minuciosos en la identificación de cualquier factor que altere la calidad del estudio.
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REQUISITOS PARA UN DIAGNOSTICO CORRECTO
¿La imagen de alta calidad es suficiente? No, porque la imagen puede estar alterada por múltiples factores no reconocibles por nuestro programa de CC y son inevitables
Requisito: El experto (el especialista en Medicina Nuclear) ha de reconocer estos factores y ser capaz de hacer una interpretación correcta a pesar de los mismosClave: El conocimiento médico y la experiencia en este tipo de imágenes, propios del médico nuclear, garantizarán la correcta interpretación después de detectadas las limitaciones
¿Como reconocerlos?
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LIMITACIONES DE LA FDG-PETARTEFACTOS
La calidad y fiabilidad del informe es dependiente del reconocimiento de los posibles artefactos que pueden equivocar al especialistaAyuda y Recurso: utilizar la imagen anatómica
Imagen de Fusión
PET+TC
VisualVirtual
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LA FDG
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LIMITACIONES DE LA FDG-PET/TCARTEFACTOS
Ha solucionado la PET/TC las limitaciones que suponen los artefactos propios de la FDG-PET ??’
Sin duda si embargo ha creado otros que también es obligado reconocer
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¿PORQUÉ ES ESTE TEMA RELEVANTE?
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CONSECUENCIAS DE UNA INTERPRETACIÓN ERRÓNEA
. Informe incorrecto
. Manejo incorrecto del paciente
. Probable realización de pruebas complementarias (Más caro)
. Por lo tanto retraso en el tratamiento
. Posible tratamiento inapropiado
. Entonces, ¿No es indispensable conocer y reconocer las causas de interpretación errónea de la imagen y por lo tanto de un informe incorrecto?
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TIPOS DE ERRORES FALSOS EN LAS IMAGENES
.FALSOS POSITIVOS
.FALSOS NEGATIVOS
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ERRORESLos Falsos Positivos de la FDG-PET
. En total, en más del 25% de los casos, la patología benigna mostrócaptación de FDG y la mitad de ellos una intensidad similar a la malignaen el mismo enfermo. El 73% de las lesiones benignas fueron inflamatorias, y el resto fueron óseas post-traumáticas, abnormalidades del tejido blando y tumores benignos.. La introducción de la PET/TC, gracias a la CT, contribuyósignificativamente a mejorar la capacidad de reducir el número de Falsos Positivos !!!!!
Metser U. Semin Nucl Med 2007; 37:206-222. …Ojo!!! Pero, aunque en menor proporción, también los introduce
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Los Falsos Negativos de la FDG-PETERRORES
. Causas de Falsos Negativos que son inevitables. Tamaño de la lesión. Localización de la lesión. Biología de la lesión
(Generalmente combinación de ellas). Los debidos a factores o causas evitables (artefactos o variantes normales)
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CAUSAS DE LOS ERRORES
.Variantes Normales (Physiological)
. Artefactos (radiotrazador o instrumentación)
. Otros fallos
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CAUSASDE LOS ERRORES. Relacionados con la biología (fisiológicos): Cambios en biodistribution normal of the tracer (FDG)( cambios del patrón normal)
. Tecnicos. Preparación del paciente. Administracion Radiotrazador. Adquisición. Procesamiento de los datos adquiridos
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CAUSASDE LOS ERRORES
. Biological
. Technical
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CAUSASDE LOS ERRORESBiologicalBiological
. Resulting in False Negatives. Glycemia changes. Chemotherapy. Anemia, Colony Stimulating Factor, Bleeding. Resulting in False positives: Physiological uptake. Muscle contraction: Vocal cords. Functional muscle stress. Anxiety.
. Brown fat
. Thymus
. Breasts, uterus
. Great vessels
. Chest muscles(respiratory failure)
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CSF/Anemia Chemotherapy DMII Normal Glu DMI Insu Perfu Renal/hepat failure
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False Negative (A) 10 days post Chem. T P 5 wks. Post Chem (B)
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CAUSASDE LOS ERRORESBiologicasBiologicas
Ejemplos Ilustrativos of Falses Positivos
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CAUSES OF THE MISINTERPRETATIONSBiologicalBiological
Ejemplos llustrativos of Falses Positivos
Movimientos Voluntarios (captación mecánica muscular )
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Voluntary mucles contraction. Uptake by the vocal cords in a opera singer. Despitethe instructions givenhe did some vocal exercises during theFDG uptake period
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CAUSES OF MISINTERPRETATIONSBiologicasBiologicas
Ejemplos Ilustrativos de Falses Positivos
Captación muscular involuntaria muscle (Fisiológica)
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Fisiológica
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Fisiológica
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Captación en cardias
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CAUSASDE LOS ERRORESBiologicalBiological
Patología benigna. Procesos inflammatorios : Aterosclerosis, gastritis, colecistitis, etc. Tumors benignos. Enfermedades infecciosas. Cambios anatómicos. Patología degenerativa . Captación cardiaca
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CAUSES OF THE MISINTERPRETATIONSBiolBiolóógicasgicas
Patología Benigna
Inflammatoria
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CAUSES OF THE MISINTERPRETATIONSBiologicalBiological
Effecto del tratamiento previo
Patología benigna inflamatoria
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Tymic uptake 60 days after Chemotherapy in a non Hodgkin lymphoma.
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Captación post-quirúrgica en tejidos blandos abdominales después de laparotomía
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Captación glútea post inyección intramuscular
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Captación cardiaca post recambio valvular y fallo cardiaco en paciente con Ca pulmonar
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Cambios inflamatorios benignos
Patología benigna inflamatoria
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Patología benigna inflamatoriaInfecciones y granulomatosis
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Captación por trombosis de vena cava en paciente con cáncer de pulmón
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Absceso postquirúrgico abdominal en Ca de Colon con metástasis hepaticas
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Captación por procesos inflamatorios e infecciosos en tuberculosis
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Sarcoidosis. Múltiples focos de captación en ganglios y bazo
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Captación difusa por gastritis
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Patología benigna inflamatoriaPatología endocrina
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Tiroiditis. Captación secundaria a tiroiditis de Hashimoto. (A). Tc-99m scan(B)
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TUMORES BENIGNOS
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Hibernoma: Captación en region paravertebral (histología: tumor benigno graso)
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Miomas Uterinos
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OTROS
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Captación esternal por fractura esternal iatrogénica
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Actividad intestinal: Cambios fisiológicos entre imágenes precoces (A) y tardías (B)
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Captación fisiológica en utero menstruante
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Captación fisiologica en utero post-parto
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CAUSAS RESULTADOS FALSOSTécnicas
. Preparación del paciente
. Administración del radiotrazador
. Adquisición de Datos
. Procesamiento
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TIEMPO DE INCORPORACION DEL RADIOTRAZADOR (FDG)
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60´
90´
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RECONSTRUCCION Y CORRECION DE ATENUACION
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Artefactos debidos a hipercorrección
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Artefactos debidos a contraste de bario de densidad alta (arriba) y baja(abajo)
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Radiographics 2009;29: 1467-1486
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COMO REDUCIR LOS RESULTADOSFALSOS En la sala de preparación. Ajustarse al protocolo establecido: dosis, reposo, medicación?Periodo de incorporación de la FDGEn la sala de la PET/TC. Ajustarse al protocolo de adquisición establecido: Calibracion del equipo, nº lechos, tiempo por lecho…. !! EL PACIENTE NO PUEDE DEJAR LA UNIDAD HASTA QUE EL ESTUDIO SEA REVISADO POR EL ESPECIALISTA Y DE LA AUTORIZACION!!. Observación de las imágenes. “Dual Point”? Nueva entrevista con el paciente debido a hallazgos inesperados??
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EL INFORME
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La calidad y utilidad del contenido del informe están íntimamente asociadas al conocimiento e identificación de estos hallazgos
INTERES PRACTICO DE LO EXPUESTO
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CLAVES DEL INFORMEObjetivo único: Emitir un diagnóstico
1. Responder a lo que el clínico peticionario quiere saber¿Cómo?
4. Evitar texto farragoso y confuso en la descripción de los hallazgos
2. Ser cuidadoso; no sea que además de no responder a lo que le interesa, se le trasladen más problemas de los que ya tiene… a no ser que se trate de hallazgos relevantes y fundados.
5. Intentar que sea lo mas conciso posible
3. Incluir las condiciones en que se hizo el estudio
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REPERCUSIONES Y RELEVANCIA DEL INFORME
A fecha de hoy es inevitable referirse aquí por oportuno a la coincidencia en el tiempo del trabajo realizado en EEUU de América sobre como se está la PET/CT
“PET AND PET/CT REPORTS…”
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EL INFORME EN SENTIDO AMPLIO¿Dónde empieza a garantizarse la calidad del informe?
. Calidad de la solicitud de la exploración por parte del especialista clínico
. Cumplimiento de todos los pasos del estudio previos a la realización del informe (Antes de llegar, sala preparación,radiotrazador, adquisición y procesamiento)
. Información suficiente sobre la situación clínica del paciente expresando el motivo de la solicitud de la exploracció
. Elaboración del informe
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CONCEPTO DEL INFORME
Solicitud
Diagnóstico
Instrucciones previasClasificación y programación
Historia clínica y definición del estudioPreparación: reposo, medicación inyección, incorporación.
Llegada del paciente al Servicio�
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ESTRUCTURA4 Bloques
1. Datos del enfermo2. Datos y condiciones técnicas de la exploración relativos a:
1. Radiotrazador: dosis, tiempo de incorporación etc.. 2. Adquisición: Regiones examinadas
3. Descripción de los hallazgos4. Diagnostico
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ELEMENTOS DEL INFORME1. HISTORIA CLINICA
. Tipo de tumor (órgano e histología), trato.previo (Cirugía, QT, RT)
. Información de técnicas complementarias previas
. Motivo de la solicitud y pregunta concreta2. DATOS TECNICOS
. Relativos al Radiotrazador: Tipo, Dosis, lugar de inyección
. Relacionados con el paciente: Medicación, glucosa sanguínea duración de la incorporación de la FDG
. Parámetros de adquisición del estudio PET: Número de lechos, tiempo por lecho,
En ambos casos información relevante para la facturación. Parámetros de adquisición de la TC ( Depende del protocolo )
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ELEMENTOS DEL INFORME. DESCRIPCION DE LOS HALLAZGOS
. DIAGNÓSTICO
.Observaciones sobre la calidad de la exploración:Variantes, artefactos etc…. Localización, extensión e intensidad de la captación patológica. Descripción de los hallazgos en la TC dependiendo del protocolo de
adquisición utilizado: Baja dosis sin contraste o alta dosis y contraste. Referencia y comparación con exploraciones previas. Datos de SUV
. Responder a la pregunta del clínico
. Si no plantear diagnóstico diferencial a considerar
. Si posible emitir diagnóstico definitivo
. Plantear recomendaciones
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EL INFORME: ACTUALIDAD DEL TEMA
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R. Edward Coleman, Bruce E. Hillner, Anthony F. Shields, FenghaiDuan, Denise A. Merlino, Lucy G. Hanna, Sharon Hartson Stine, andBarry A. Siegel
PET and PET/CT Reports: Observations from the NationalOncologic PET
J Nucl Med 2010 51: 158-163 (DOI: 10.2967/jnumed.109.066399).
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PET and PET/CT Reports: Observations fromthe National Oncologic PET Registry (USA)
. Contexto: Sospecha de contenido diverso y de distinta calidad de los informes de PET (PET/TC) a pesar de las guías de ACR y SNM. Objetivo: Grado de cumplimiento respecto a la inclusión en el informe de los elementos fundamentales del mismo
. Material: Se evaluaron 34 elementos de cada informeColeman ED et al; J Nucl Med 2010 51: 158-163 (DOI: 10.2967/jnumed.109.06639)
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PET and PET/CT Reports: Observations from theNational Oncologic PET Registry (USA). Resultados. No incluidos en >40% de los informes: Motivo de petición, tiempo de incorporación, tratamiento previo, otras exploraciones de imagen. Solo 9 de los 34 elementos evaluados estaban en >90% de informes
Conclusión:Estos informes pueden resultar poco útiles, conducir a fallos diagnósticos y a clasificaciones erróneas de los estudios (importante a efectos de pago y facturación).
. Sólo el 56% de los informes incluían la indicación clínica
Coleman ED et al; J Nucl Med 2010 51: 158-163 (DOI: 10.2967/jnumed.109.06639)
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The PET/CT Report: The Most Important Partof the StudyJ Nucl Med 2010 51: 5-6 (DOI: 10.2967/jnumed.109.068833).
M. Graham University of Iowa
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