Artículos Originales

'.EL TRAUMA TERMICO t;

DRES. FER ANDO ORTIZ MONASTERIO ó'*ALFO SO SERRA O REBEIL * * *

Una breve revisión de la respuesta al trauma térmico es el objeto deeste trabajo. o pretendemos describir las técnicas usuales de estudios me-tabólicos ni añadir ideas nuevas sobre e! tema, sino señalar aquellos cam-bios de metabolismo que ocurren en forma constante cuando e! pacientesufre un trauma y en particular, una quemadura.

Mucho se ha escrito y dicho sobre el tratamiento local de las quema-duras; la racionalización de la pa tología de la superficie quemada ha peromitido que se unifique el criterio y se llegue a dos métodos aceptables:el de vendajes de compresión y el sistema expuesto.

Ambos tienen sus defensores y sus detractores pero los dos se fundanen bases lógicas y permiten obtener resultados satisfactorios, que son: unadebridación rápida de los tejidos necrosados e injerto precoz de área le-sionada.

En los últimos años también ha tomado incremento e! tratamiento ge-neral del quemado hasta ocupar el lugar de primera importancia que lecorresponde, relegando a segundo término el tratamiento local durantela fase aguda. Se combate enérgicamente el choque mediante la admi-nistración de sangre total y se restituyen los electrolitos perdidos al exte-rior y los capturados en el edema. Se conoce algo más de los cambios quesufre el medio líquido de! organismo y se puede prevenir y controlar laintoxicación hídrica que se observaba casi rutinariamente en los pacien-tes severamente quemados.t"

Estos conocimientos nos permiten evitar la muerte por choque enenfermos con lesiones tan extensas que hace algún tiempo hubieran aca-rreado necesariamente un desenlace fatal en las primeras 48 horas. Mu-chos de estos enfermos, sin embargo, mueren al final de la segunda se-

Leído a la Sociedad Médica del Hospital Ceneral, en su sesión ordinaria del[ueves 10 de Febrero dc 1955.

"* Médico adscrito del Servicio de Dermatología, Pabellón 11, Hospital Generalde México.Médico externo del Hospital General de México."**

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mana a pesar de todos nuestros esfuerzos cuando las lesiones incluyenun 35 a 40 por ciento de la superficie corporal y sistemáticamente cuan-do llegan al límite no compatible con la vida de 45 a 50 por ciento.

Es importante aclarar que aquellos casos reportados como salvadoscon lesiones más extensas no han resistido la crítica de un examen minu-cioso del área quemada en el paciente y de los records fotográficos, dan-do como resultado que la reevaluación de la superficie quemada demues-tra siempre que se había sobreestimado la extensión, salvo rarísimas ex-cepciones.

El tratamiento general no debe detenerse después de que el choqueha sido controlado. Debe continuar durante todo el padecimiento basa-do en las condiciones clínicas del enfermo y en el conocimiento de loscambios que ocurren en la distribución de los líquidos y electrolitos enlos compartimientos intra y extracelular, de las proporciones de anionesy cationes, que deben mantener un equilibrio ácido-básico adecuado asícomo el balance nitrogenado.

Debemos recordar, sin embargo, que el conocimiento que podemos te-ner de estos cambios, obtenidos por las determinaciones en plasma y ori-na, que nos indican las modificaciones intersticiales y a través de éstos,del compartimiento intracelular, constituyen cifras obtenidas después deestos cambios se han verificado y que, en último análisis, la vida delenfermo depende de las concentraciones iónicas intracelulares y las con-secuencias que su alteración tiene en el metabolismo celular.

Es por lo tanto evidente que para hacer un tratamiento adecuado esnecesario no sólo saber lo que pasa sino preveer lo que va a suceder.

Evans, ha puntualizado el interés que tienen las quemaduras parael estudio de la respuesta metabólica al trauma, ya que es posible! va-lorar con bastante exactitud la magnitud del estímulo (extensión).·

Esta respuesta trae consigo una serie de modificaciones en el meta-bolismo con algunas variantes propias pero siguiendo los lineamientosgenerales de la respuesta del organismo a cualquier tipo de agresión: qui-rúrgico, tóxico por exposición al frío etc. Este síndrome o reacción dealarma de Selye," descrito como homeostasis por Cannon ha sido magis-tralmente estudiado por Moore" considerándolo en su totalidad como res-puesta biológica al trauma.

Un paciente que se sujeta a una amigdalectomía lógicamente dauna menor "respuesta" que aquel a quien se le practica una resección gás-trica. Ha sido pues necesario catalogar los "estímulos" en una escala ar-bitraria del 1 al·lO en la que ocupa la cifra máxima una quemadura de

25 por ciento de la superficie corporal (Moore). En las lesiones de ma-yor extensión la respuesta aumenta también hasta convertirse ocasional-mente en una descornpensación metabólica irreversible. .

Un estudio de balance consiste en la medida más exacta posible defa cantidad de una o va\ias"sl:!bshincias químicas' ingeridas o -taministra-dos y su eliminación por cualquier vía.

En el caso de las quemaduras, los que mayor utilidad reporta su es-tudio son: el agua como solvente orgánico; el nitrógeno como origina-dar de proteínas; el potasio, electrolito dominante intracelular y el so-dio, electrolito dominante extracelular.

Con objeto de facilitar la' apreciación de los cambios de balance re-lacionando un electrolito con otro y con las concentraciones plasmáti-cas, se utiliza el miliequivalente para referirse a su peso en lugar- delmiligramo.

Un miligramo de un ión monovalente equivale al peso en miligra-mas numéricamente igual al peso atómico. Para el sodio el peso atómi-co promedio es de 23; un miliequivalente de sodio equivale por lo tantoa 23 miligrarnos. Un miliequivalente de potasio es igual a 39 miligra-mas y uno de cloruro a 36 miligramos. Tratándose de iones bivalentes,un miliequivalente es igual al peso en miligramos numéricamente igualal peso atómico dividido entre dos.'

En relación con el balance nitrogenado se utiliza el gramo para re-ferirse al N lo que equivale a 6.5 grs. de proteínas.

La respuesta metabólica a una quemadura extensa puede dividirseen tres fases. La primera incluye los primeros tres días, la segunda hastael final de la segunda semana y la tercera hasta el final de la convales-cencia. Aun cuando la duración precisa de cada una de ellas es variablesegún el caso, la modificación metabólica esencial es constante y permiteobtener conclusiones terapéuticas útiles.

PRIMERA FASE.

En la primera fase hay un balance nitrogenado positivo que corres-ponde a la administración de sangre (o plasma). Ordinariamente la eli-rninación renal está disminuida, dando lugar también a una retención denitrógeno no-proteico (urea y amonio) y de esta manera a un falso ba-lance nitrogenado positivo. Tanto la transfusión sanguínea como la oli-guria tienden a producir un balance positivo que no indica de maneraalguna que el nitrógeno retenido está justificado con síntesis de tejido.

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Ambos factores se presentan en el choque inicial' del quemado; de allíel balance positivo.

Es característica del choque por quemadura la liberación de una grancantidad de potasio proveniente en parte del compartimiento intracelu-lar como resultado del fenómeno de "stress"! y principalmente como re-sultado de la destrucción de eritrocitos en el área quemada. Esto se tra-duce en una gran pérdida transitoria de potasio que dura de dos a cuatrodías y a la cual sigue un balance positivo en cuanto se administran can-tidades moderadas de K (50-100 meq por día). En caso de no restituirsela pérdida, los síntomas de hipopotasemia se hacen aparentes el 60. ó70. día. IO hay por otro lado que temer una hiperpotasernia por exce-siva ingestión siempre que haya una eliminación renal adecuada.

El síndrome de hipopotasemia comparable al que se observa en elpostoperatorio asociado con alcalosis hace pensar que la reacción de alar-ma sea factor etiológico, ya que el hiperfuncionamiento de la corteza su-prarrenal da lugar a la retención de sodio y cloruros con excesiva excre-ción de potasio.", 7

El balance de sodio es fuertemente positivo; más que en cualquierotro padecimiento. Su acumulación es debida en cierta forma a una eli-minación renal de sodio, reducida pero fundamentalmente a la gran can-tidad de este ión que es capturado en el edema del área lesionada, cuyovolumen puede considerarse aproximadamente como un 4 por cientodel peso corporal por cada 10 por ciento de superficie quemada.s,?

Si es necesario administrar sodio durante esta fase para salvar la vi-da, restituyendo las pérdidas de los espacios extracelulares no quemados,deberá tenerse cuidado de no administrar cantidades en exceso de las ne-cesarias; lo que resultaría peligroso por la producción de edema genera-lizado, hipoproteinemia y aumento del sodio intracelular. Aún cuando lasolución isotónica de cloruro de sodio se usa habitualmente, no es enrealidad fisiológica, ya que contiene igual cantidad de Na y el, es decir150 meq. por litro de cada uno, siendo la proporción normal del comopartimiento extracelular de 143 de sodio por 103 de cloruros, lo quetiende a producir una acidosis a pesar de la naturaleza químicamenteneutra de la solución. Es mucho más fisiológico reparar la pérdida consoluciones preparadas de acuerdo con la composición del líquido extra-celular."; 11 •

En esta fase se presenta también la evidencia de una severa descargasirnpato-suprarrenal evidenciada por elevación de la temperatura, pulso,glucosa sanguínea etc.

EL TRAUMA TÉRMICO 135Las pérdidas extrarrenales de líquidos, electrolitos y proteínas a tra-

vés del área quemada, varían de acuerdo con el tipo de quemadura, perono son tan importantes como en la fase de 'debridación y de granulación.

SEGUNDA FASE.

En preesencia de eliminación renal adecuada, el balance nitrogena-do se hace extremadamente negativo. Las cantidades eliminadas por laorina, aunadas a las 'perdidas a través de la herida, llegan en esta fasehasta 40 - 50 grm. por día.

Esta pérdida excesiva de nitrógeno, que se inicia al segundo o ter-cer día, se mantiene con ligeras variantes hasta que las zonas cruentashan sido injertadas. Sólo excepcionalmente se obtiene un balance posi-tivo mientras que el enfermo permanece encarnado, a pesar de todos losesfuerzos por suministrar una dieta abundante en proteínas y de elevadovalor calórico.

Son particularmente ilustrativos los estudios de Blocker y Levinl"llevados a cabo con isótopos radioactivos fijados en metionina con obje-to de observar el catabolismo proteico desde la fase inicial. Sus casos de-muestran un rápido declive de la radioactividad, que guarda relación conla severidad y extensión del trauma térmico y en ningún ca~o obtienenun nivel permanente, hasta que los pacientes han sido injertados y hanrecobrado su actividad. (Figs. 1, 2, 3) Si se mantiene una ingestión ade-cuada, el balance de potasio permanece positivo durante esta segundafase.

Entre el 49. y el 6" días, el líquido capturado en el edema empiezaa ser reabsorbido y movilizado, lo cual se manifiesta por una marcadaelevación del volumen urinario y de la concentración de sodio en laorina.

Si la función renal es deficiente, generalmente por una nefrosis delnefrón distal, este líquido reabsorbido da lugar a una sobrecarga del to-rrente circulatorio, que ocasiona edema pulmonar e insuficiencia car-díaca.

Esta complicación puede también presentarse sin lesión renal, cuan-do se ha mantenido una administración excesiva de cloruro de sodio, ala cual se añade el líquido movilizado.

Se hacen necesarias transfusiones repetidas para combatir la anemiacrónica. Al final de esta fase comienza a esfacelarse la piel quemada, ori-ginando un aumento conside~able de la pérdida de nitrógeno a través del

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Figura úm. 1.

Tomado de Blocker "RadioactivcTechnioue in the Study of ProteinMetabolism in Burns",Figuras 1, 2, 3, En la primera gnífi.ea se observa la eliminación del rna-terial radioactivo en un individuo conmetabolismo proteico normal. En lasgráficas Número 2 y 3 puede apre-ciarse el rápido descenso de la ra-dioactividad medida en el suero quecorresponde a un catabolismo exage-rado. El balance se recupera muy tar-díamente en la quemadura de 44 porciento y el descenso continúa hasta,la muerte en la de 72 por ciento. Larapidez de eliminación guarda una re-lación clara con la severidad de las le-

siones.

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Figura Núm. 3

EL TRAUMA TÉRMICO 137

área lesionada, la cual aumenta la negatividad del balance nitrogenado.En este período, también al final de la segunda semana, sobreviene lamuerte, en aquellos pacientes con quemaduras muy extensas, o de edadavanzada; o bien en aquellos que se encontraban en deficientes condicio-nes de nutrición antes del trauma y a los cuales había sido posible sal-var hasta ese momento, gracias a una enérgica terapéutica del choque.

TERCERA FASE.

En la tercera semana, las superficies quemadas han sido debridadasy deben ser injertadas. La disminución del área cruenta trae consigo unamenor pérdida de nitrógeno y a medida que el paciente recupera su ac-tividad y van epitelizando las superficies abiertas, se recupera el balancepositivo del nitrógeno. Para este momento ya se ha obtenido un balancepositivo del potasio y neutro del sodio.

Para que esto suceda es necesario mantener una nutrición adecua-da. La necesidad de una alimentación forzada es evidente y esta requie-re un mínimo de 4 a 6 grms. de proteínas por kgm. de peso por día.

Para que éstas puedan ser debidamente utilizadas la dieta será abun-dante en calorías, aproximadamente 150 - 200 por cada gramo de nitró-geno. Los requerimientos de eritrocitos y vitaminas deben ser tambiéndebidamente atendidos.

Si éstos postulados no se llenan, el paciente sufrirá convalescenciaprolongada. Las infecciones destruyen superficies previamente epiteliza-das y la recuperación se retarda semanas o meses. (Fig. 4, 5, 6)

CONCLUSIONES

Es importante reconocer en la fase inicial del quemado la gran de-manda que existe de agua, cloruro de sodio proteínas y eritrocitos. Desu restitución adecuada depende el control del choque y la vida del en-fermo.

Pasado el choque, generalmente entre el. tercero y el sexto días, sepresenta la diuresis del sodio, durante la cual la administración de flúidosdebe ser drástica mente disminuida, de manera que el líquido del edemapueda ser movilizado sin causar una sobrecarga circulatoria. La enormedemanda de líquidos de los primeros días se transforma dramáticamentee¿ una situación opuesta. La medida cuidadosa de la eliminación urina-ria permite reconocer el cambio y salvar la vida del paciente.

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Fig. 4.- Para mayor claridad se uti-lizan gráficas de silueta de edificio.La ingestión se mide hacia arriba apartir del límite máximo de la in-gestión. Las porciones rayadas por en-cima de la horizontal corresponden aun balance positivo y las negras pordebajo de la misma, a un balance neogativo. Balance de sodio en un que-mado tipo demostrando la gran reten-ción inicial seguida al sexto día por

la diuresis (Moore ):

Figura Núm. 4

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Fig. 5.- Balance de' potasio en un Quemado tipo (Moore). Este es positivo enla fase inicial de destrucción de eritrocitos y tejidos que liberan gran cantidad delión. Se hace negativo al iniciarse la diuresis y vuelve a la normal en cuanto se ini-

cia la administración adecuada de potasio.

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l' ig. 6.- Balance nitrogenado en un quemado tipo. Falso balance positivo inicialresultante de la retención de nitrógeno no-proteico y la administración de sangre,seguido de una fase negativa hasta que elárea quemada ha sido injertada y el en-fermo se encuentra en actividad. En nuestra experiencia la positividad viene mástarde que lo sugerido por Moore al final de la segunda semana en cuanto son co-

locados los injertos.

La administración precoz de una dieta máxima por vía oral da laoportunidad al paciente de comenzar la reconstrucción de tejidos lo máspronto posible (cicatrización).

Las transfusiones de sangre total corrigen fácilmente (o previenen)la inevitable anemia del quemado.

Es de gran importancia también la interpretación adecuada del mo-mento en que el balance nitrogenado debe hacerse positivo. Este co-rresponde aproximadamente a la época en que las superficies quemadashan sido injertadas y el enfermo empieza a recobrar su movilidad. L3falla en el cOQtrot de la nutrición es frecuente en este período, cuandola administración de una cantidad adecuada de nitrógeno y calorías pue-de evitar una convalescencia prolongada.

La respuesta del organismo al trauma térmico tiene un enorme in-terés. Algunas de sus características son propias pero sigue los linearnien-tos clásicos de la respuesta biológica a cualquier agresión y constituye pa-ra el cirujano un reto permanente.

---. - _.-

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Teóricamente, en el estado actual dc nuestros conocimientos, po-demos controlar casi cualquier choque por severo que sea. Teóricamentctambién, podemos cubrir con injertos casi cualquier superficie cruentapor extensa que sea.

Sabemos muy poco, sin embargo, de como controlar o disminuir Lrespuesta biológica a la agresión que se prolonga mucho tiempo despuésde que el choque ha cedido. Las características de la muerte de los en-fermos extensamente quemados después de la segunda semana hace pen-sar que mueren por una respuesta excesiva a un estímulo demasiado ele-vado, que desencadena una reacción de alarma de tal magnitud que unavez puesta en movimiento no puede detenerse. Nosotros nos atreveríamosa llamada: una reacción irreversible de STRESS.

Teorizando una vez más, todo parece indicar que las posibilidadesfuturas de salvar pacientes con quemaduras más extensas que el límitecrítico de 45% - 50% de superficie corporal, dependen de los medios deque dispongamos para controlar la reacción de alarma, bien inhibiendola conducción del estímulo o bien evitando la respuesta.

La utilización del ACTI-I y la Cortisona ha fracasado de una ma-nera rotunda. Todos los pacientes gravemente quemados, a quienes seadministró en el pasado, murieron con los mismos fenómenos con quemuere el enfermo al final de la segunda semana, lo cual es, por otrolado, perfectamente explicable, ya que con un estímulo de tal natura-leza, el paciente produce toda la cortisona que necesita y posiblementemucho más.

En el momento actual es aparente que la respuesta a este problemapudiera encontrarse en el empleo de la invernación o de la hormona so-matotropa de la hipófisis considerada como una anticortisona.

De la primera todavía se están revisando los conceptos básicos; dela segunda no es posible disponer en cantidades adecuadas para su expe-rimentación mientras no sea sintetizada.

El conocimiento de la respuesta orgánica al trauma nos permite sal-var muchas vidas, pero no podemos todavía modificar fundamentalmenteesta respuesta.

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