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5/14/2018 Art, Corticoides - slidepdf.com

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T E R A P É U T I C A

El empleo de los corticoides o corticosteroides como terapéuti-ca en medicina se inicia a mediados de los años cuarenta del

siglo pasado. Desde entonces ha evolucionado notablemente el co-nocimiento de estas sustancias respecto a su constitución química,farmacocinética y acción farmacológica. Ello permite en la actuali-

dad una mejor aplicación en el tratamiento de muy diversas enfer-medades de tipo autoinmune, endocrinológico, reumático, etc.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Aunque fue en 1855 cuando el doctor Thomas Addison publicó sufamosa monografía: On the constitutional and local effects of disea- se of the suprarenal capsules, no es hasta 1920 cuando se comienzaa valorar la vital importancia de la corteza suprarrenal y se distin-gue claramente entre las hormonas secretadas por cada una de laspartes de la glándula suprarrenal. Es a partir de entonces cuandocomenzaron los intentos para sintetizar, primero, y fabricar des-

pués corticoides que se adaptaran mejor al tratamiento de las diversas enfermedades en las que era evidente su eficacia. Así, en1944, Serret consiguió aislar la cortisona, y en 1948 se fabricó encantidad suficiente para poderla utilizar en su ensayo clínico. En1950 se llegó a la conclusión de que esta hormona era biológica-mente inerte y que la hormona activa natural era la hidrocortisonao cortisol. Desde entonces se han dedicado muchos esfuerzos aobtener nuevos compuestos sintéticos en los que se separan clara-mente los efectos glucocorticoideos de los mineralcorticoideos.

CORTICOIDES NATURALES

Los corticoides naturales se definen biológicamente como hormo-nas secretadas por la corteza suprarrenal. Sus acciones se ejercenfundamentalmente sobre el metabolismo intermediario y el equili-brio hidroelectrolítico.

Tipos y lugar de producción

Existe una extraordinaria complejidad entre los corticoides natura-les, tanto desde el punto de vista de su composición como de susefectos. De hecho, se han identificado más de 40 sustancias de na-turaleza esteroidea a partir de los extractos de corteza suprarrenal.Su importancia relativa es muy desigual. Se sabe actualmente queen el ser humano se vierten a la circulación sólo 7 corticoides, y de

ellos únicamente 3 son secretados en cantidades fisiológicamenteimportantes: la corticosterona, el cortisol y la aldosterona.Los corticoides producidos en las glándulas suprarrenales sue-

len dividirse en 3 grupos, de acuerdo con su origen y sus efectosprincipales. La zona glomerular o más externa elabora principal-mente esteroides que intervienen en la regulación del metabolis-

Los corticoides en medicina

R. Cervera y J. Font

Servicio de Enfermedades Autoinmunes. Institut Clínic de Medicina i Dermatologia. Hospital Clínic.Barcelona. España.

mo hidrosalino y que reciben el nombre de mineralcorticoides. En

la zona media o fascicular se producen esteroides que regulan so-bre todo el metabolismo glucídico, los denominados glucocorticoi-des. Finalmente, en la zona más interna o reticular se sintetizan es-teroides análogos a los producidos por las gónadas, especialmenteandrógenos, cuya importancia fisiológica es dudosa (fig. 1).

Biosíntesis

La corteza suprarrenal es muy rica en colesterol, precursor comúna todos los corticoides. El colesterol es un compuesto que poseeuna estructura molecular con 4 anillos denominada ciclopentano-perhidrofenantreno. La adición de 1, 2 o 4 átomos de carbono a laestructura básica de 17 átomos de carbono produce las distintas lí-neas de corticosteroides. La corteza suprarrenal puede sintetizaresteroides del tipo C21, que actúan fisiológicamente como gluco-corticoides o mineralcorticoides, según las restantes variaciones es-tructurales de su molécula. Asimismo, también sintetiza esteroidesC17, o andrógenos, y, por último, esteroides C18, que son estróge-nos. Cabe destacar que la corteza suprarrenal es la fuente principalde estrógenos en el varón.

La corteza suprarrenal, por medio de sus transformaciones en-zimáticas sucesivas, claramente diferenciadas, sintetiza una seriede productos esteroides a partir del colesterol, que se capta de lasangre o se sintetiza a partir de acetato. El proceso de captación esresponsable de unas tres cuartas partes del colesterol disponible,que pasa a continuación a la glándula suprarrenal llevado por su

portador, una lipoproteína de baja densidad. Una vez dentro de lacélula, penetra en las mitocondrias, donde una serie de reaccionesenzimáticas, llamadas “sistema desmolasa”, elimina los 6 carbonosterminales de la molécula de 27 átomos de carbono, transformán-dola en pregnenolona. Este paso básico de la esteroidogénesis, quelimita su velocidad, está controlado por los principales reguladores

Reproducción esquemática de la glándula suprarrenal.Figura 1

Fascicular(glucocortoides) Medular

(catecolaminas)

Glomerular(mineralcorticoides)

Reticular o plexiforme(esteroides sexuales)

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corticosuprarrenales, la hormona adrenocorticotropa (ACTH) y elsistema renina-angiotensina. La molécula precursora C21, la preg-nenolona, es transportada a los microsomas del retículo endoplás-mico liso, donde experimenta nuevas modificaciones estructuralesen su anillo A que dan lugar a la progesterona, que es a su vez pre-cursora de 2 vías de 17-desoxidación distintas: a) la vía de los mine-ralcorticoides de la zona glomerular, que transforma la progestero-na en aldosterona mediante una serie de hidroxilaciones, con losproductos intermedios desoxicorticosterona, corticosterona y 18-hidroxicorticosterona; b) en la zona fasciculada existe una vía si-milar en la que se sintetiza el grueso de la desoxicorticosterona, la18-hidroxidesoxicorticosterona y la corticosterona circulantes apartir de la progesterona. Aunque en ambas zonas puede produ-cirse 18-hidroxilación, la 18-deshidroxilación y la formación de al-dosterona sólo tienen lugar en la zona glomerular. La progesteronaexperimenta también una 17-hidroxilación en la zona fasciculadapara formar 17-hidroxiprogesterona, precursora del cortisol en la vía de los glucocorticoides, o de la 17-hidroxilación, de la zona fas-ciculada.

Mecanismos que regulan la biosíntesis y liberación

La corteza suprarrenal de un adulto sano produce, aproximada-mente, de 10 a 12 mg de cortisol por metro cuadrado de superficie

corporal cada día. La secreción de los corticoides naturales por lasglándulas suprarrenales está controlada fundamentalmente por laACTH, que es producida y liberada por el lóbulo anterior de la hi-pófisis. Esta ACTH es a su vez liberada por la influencia del factorhipotalámico liberador de corticotropina. Existe un mecanismo de feed-back constante mediante el cual la secreción de ACTH dismi-

nuye a medida que aumenta la concentración de cortisol en elplasma. Una de las características del eje hipotálamo-hipófisis es lapresencia de ritmos. Estos ritmos son una característica común dela producción de muchas hormonas y tienen su origen en las es-tructuras cerebrales. La ACTH constituye un excelente ejemplode liberación rítmica o cíclica de una hormona. En efecto, si medi-

mos los valores de ACTH y cortisol a intervalos horarios durante24 h, comprobaremos que los valores aumentan al comienzo deldía, declinan más tarde y se elevan nuevamente durante la noche,para alcanzar un pico a la mañana siguiente. Este tipo de ritmo sedenomina “circadiano” (fig. 2).

Por otra parte, el sistema renina-angiotensina es el reguladormás importante de la secreción de aldosterona por la zona glome-rular. La renina es una enzima proteolítica producida y almacena-da por las células yuxtaglomerulares del riñón. Pasa a la circulaciónen respuesta al descenso de la presión hidrostática en las arteriolasrenales aferentes cuando disminuyen las concentraciones de sodio,de potasio, o de ambos, que alcanzan la mácula densa, cuando elgrado de distensión de las paredes arteriales es menor o cuando se

reduce la concentración plasmática de prostaglandinas. Siempreque los receptores especializados de las células yuxtaglomerularesaprecian una disminución del volumen eficaz de sangre circulante,activan los mecanismos intrarrenales que facilitan la secreción derenina. Ésta actúa en la circulación sobre un sustrato proteico es-pecífico, el angiotensinógeno, para formar el decapéptido angio-tensina I, que se convierte a su vez en el octapéptido activo angio-tensina II en las paredes endoteliales del lecho vascular, especial-mente en la circulación pulmonar, por acción de la enzimaconversora de la angiotensina (ECA). La angiotensina II, ademásde ser un potente vasoconstrictor endógeno, estimula directamen-te la producción de aldosterona en la zona glomerular de la cortezasuprarrenal. La aldosterona, al igual que las otras hormonas mine-

ralcorticoides naturales o sintéticas de menor importancia, actúade manera fundamental sobre el riñón, en el que fomenta la reab-sorción de sodio en los túbulos contorneados distales y colectores,lo cual origina retención de agua y sodio, recuperación del volu-men extracelular y normalización de la secreción de renina. La an-giotensina II y un heptapéptido derivado, la angiotensina III, pue-den estimular la biosíntesis de aldosterona, en gran parte al acele-rar el paso inicial de la esteroidogénesis, es decir, la conversión delcolesterol en pregnenolona. La angiotensina II o la III podríantambién tener cierto efecto estimulante en los últimos pasos de laformación de aldosterona, que son la transformación de corticoste-rona en 18-hidroxicorticosterona y aldosterona.

CORTICOIDES SINTÉTICOS

Como culminación de un programa prioritario dentro del esfuerzobélico estadounidense, Serret consiguió, en 1944, sintetizar la cor-tisona a partir del ácido desoxicólico obtenido de la bilis de buey.Sin embargo, ciertos efectos fisiológicos de este corticoide consti-tuían un grave inconveniente al emplearlo a dosis elevadas y du-rante períodos de tiempo prolongados. Este hecho motivó la bús-queda de nuevos compuestos en los que se consiguió un desdobla-miento de las acciones metabólicas y antiinflamatorias. Entre estosnuevos corticoides sintéticos destacan la prednisona, la prednisolo-

na, la metilprednisona, la metilprednisolona, la triamcinolona, laparametasona, la betametasona y la dexametasona.

Farmacocinética

Por diversas razones, muchos aspectos de la farmacocinética de lospreparados corticoideos han llegado a conocerse sólo reciente-

Los corticoides en medicinaR. Cervera y J. FontTERAPÉUTICA

Mecanismos que regulan la biosíntesis y liberación de los corti-coides naturales. ACTH: hormona adrenocorticotropa; CRF: ca-pacidad residual funcional.

Figura 2

Hipotálamo

Centro liberadorde la corticotropina

Hipófisis antrior

ACTH

Suprarrenal

ACTHConcentración

plasmática de cortisol

CRF

Estímulo nervioso

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mente. La principal dificultad estriba en que el ser humano produ-ce también esteroides endógenos y las determinaciones de corti-

coides son difíciles, por lo que no se pueden diferenciar los exóge-nos de los endógenos.

Absorción

Vía oral. De todos los corticoides, la desoxicorticosterona es el úni-co que no puede ser utilizado por vía oral. Todos los demás, tantonaturales como sintéticos, son muy eficaces por esta vía.

Vía parenteral. Los ésteres hidrosolubles de cortisol, predniso-lona o dexametasona, inyectables por vía intravenosa, permiten al-canzar rápidamente una alta concentración en los líquidos corpo-rales y tienen como consecuencia una acción celular muy rápida.Las suspensiones de sales o ésteres poco solubles inyectados por vía intramuscular tienen, por el contrario, un efecto prolongado.

De hecho, la velocidad de absorción, el retraso en la acción y laduración de los efectos dependen ante todo de la propia estructuradel corticoide.

Vías locales. a) Vía intraarticular: la metilprednisolona inyectadaen las articulaciones tiene una acción local, aunque una parte nodespreciable pasa a la circulación general; b) absorción cutáneo-mucosa: en teoría ocurre lo mismo con los corticoides aplicados so-bre la piel o las mucosas; en realidad, las manifestaciones de hiper-corticismo son sumamente raras por esta vía.

Distribución

Aproximadamente el 90% del cortisol se une, de modo reversible,a las proteínas plasmáticas: un 10% a la albúmina y un 80% a unaalfa-2-globulina de alta afinidad, baja capacidad y específica, latranscortina. El 10% restante circula libre. Esta fracción libre(aproximadamente, entre 0,7 y 1 µg/dl) probablemente ejerce laactividad biológica de la hormona. La capacidad de unión de latranscortina es aproximadamente de 20 a 25 µg de cortisol/dl deplasma. Con niveles de cortisol superiores a 25 µg/dl, las zonas deunión de la transcortina se saturan y el cortisol se une mayoritaria-mente a la albúmina, receptor de alta capacidad y baja afinidad(25% libre y 75% unido). En cambio, los derivados sintéticos delcortisol se unen en menor proporción a la transcortina (aproxi-madamente un 70%) y se difunden de forma más completa a lostejidos.

Vida media plasmática y biológicaLa vida media plasmática del cortisol, definida como el tiempo quetarda el nivel plasmático de la hormona en disminuir un 50% de suconcentración inicial, es de 90 min aproximadamente. Sin embar-go, su vida media biológica, definida como el tiempo que tarda un

efecto metabólico mensurable (p. ej., el efecto antiinflamatorio) dela hormona en disminuir en un 50% de su valor inicial, permanecedurante 8-12 h. Como la potencia antiinflamatoria de los glucocor-ticoides naturales o sintéticos y la supresión del eje hipotálamo-hi-pófisis-suprarrenal corren paralelas en términos de grado y dura-ción, las vidas medias biológicas se determinan, por lo general, por

la duración de la supresión de dicho eje. La duración de la acción,por consiguiente, permite clasificar a los distintos glucocorticoidesen 3 clases. Así, la hidrocortisona y la cortisona se definen comoglucocorticoides de acción corta por sus vidas medias biológicasentre 8-12 h; la prednisona, la prednisolona, la metilprednisolona y la triamcinolona se definen como glucocorticoides de acción inter-media por sus vidas medias biológicas de entre 18 y 36 h, y la dexa-metasona, la parametasona y la beclometasona, como glucocorti-coides de acción larga, por sus vidas medias biológicas de entre 36 y 54 h (tabla I).

Mecanismos de acción

A nivel celular, se cree que los corticoides se fijan a receptores es-

pecíficos en el citoplasma. Estos complejos corticoide-receptor sonactivados y entonces se desplazan hacia el núcleo, donde se fijan algenoma celular y dan lugar a la transcripción de ARN mensajerosespecíficos (ARNm). Finalmente, estos ARNm son transportadosal citoplasma, donde dirigen la síntesis de proteínas. Otro posiblemecanismo de acción es que los corticoides modifiquen la síntesisde proteínas y/o la función celular mediante la activación del AMPcíclico (AMPc). A través de estos mecanismos de acción, los corti-coides afectan múltiples funciones metabólicas, la respuesta infla-matoria y los elementos celulares implicados tanto en la inflama-ción como en la respuesta inmune.

Efectos metabólicos

La administración de corticoides hace que se liberen a la circula-ción grandes cantidades de aminoácidos. Estos aminoácidos proce-den del catabolismo de la glucosa, el glucógeno y los aminoácidosmusculares y de otros tejidos. Además, los corticoides inhiben laincorporación de los aminoácidos a los tejidos periféricos. Secun-dariamente, se produce una neoglucogénesis hepática, posible-mente causada por una marcada hiperglucagonemia. Por otra par-te, los corticoides inducen la formación de numerosas enzimas he-páticas, como la glucosa-6-fosfatasa y la fructosa-6-difosfatasa, y ello también contribuye a la neoglucogénesis.Los corticoides afectan de forma diferenciada el metabolismo gra-so, tanto por potenciación de la liólisis inducida por las catecolami-nas como por estimulación de una proteincinasa dependiente delAMPc. Por ejemplo, hay una movilización de grasas en brazos y piernas, mientras que en tronco se produce lipogénesis.Finalmente, los corticoides se oponen a la acción de la vitamina Den los intestinos y los riñones y alteran la actividad osteoblástica y osteoclástica en los huesos, dando lugar a osteoporosis y osteoma-lacia. También afectan al mecanismo de transporte tubular, favore-ciendo la retención de sodio a cambio de la pérdida de iones hi-drógeno y potasio. Asimismo, se ha observado una disminución dela pérdida de sodio por las glándulas salivares y sudoríparas. La re-tención de sodio es más pronunciada en el caso de los mineralcor-ticoides, pero también ocurre con los glucocorticoides.

Efectos antiinflamatorios

El grado de respuesta inflamatoria es proporcional a la concentra-ción de esteroide no alterado en el área de la inflamación. Aunqueel mecanismo de acción exacto es polémico, es posible que los cor-ticoides estabilicen las membranas liposómicas y plasmáticas,reduciendo por tanto el edema y la destrucción enzimática secun-

Clasificación de los glucocorticoides según la duraciónde la acción

Duración Potencia Potencia Vida media Vida media de la acción equivalente mineral- plasmática biológica

(mg) corticoide (min) (h)

Acción corta

Cortisona 25 0,8 90 8-12Hidrocortisona (cortisol) 20 1 90 8-12

Acción intermediaPrednisona 5 0,8 200 + 18-36Prednisolona 5 0,8 200 + 18-36Metilprednisolona 4 0-0,5 200 + 18-36Triamcinolona 4 0 200 + 18-36

Acción largaParametasona 2 0 300 + 36-54Betametasona 0,60 0 300 + 36-54Dexametasona 0,75 0 300 + 36-54

TABLA I





daria a la liberación de enzimas lisosomales. A grandes dosis, losglucocorticoides evitan las lesiones ultraestructurales del endotelio.Esta acción estabilizadora disminuye la permeabilidad capilar a loslíquidos y proteínas y, por tanto, reduce el edema. En los grandes vasos, esta acción puede evitar el colapso circulatorio por anafila-xia, endotoxemia y otros trastornos similares que se registran en las

víctimas del shock.Efectos sobre los neutrófilos

Los corticoides inducen una leucocitosis neutrófila que alcanza sumáximo entre las 4 y 6 h siguientes a la administración del fárma-co. Los mecanismos que intervienen en la aparición de leucocitosisconsisten en la liberación acelerada de granulocitos de la médulaósea, la disminución de la marginación de los granulocitos y la re-ducción de la migración de los neutrófilos al exterior del comparti-miento intravascular. El efecto antiinflamatorio más importante delos corticoides sobre los neutrófilos se relaciona con la inhibicióndel quimiotactismo. Un efecto secundario de los corticoides es elde reducir la adherencia de los granulocitos al epitelio vascular. A

dosis muy elevadas, se reducen tanto la fagocitosis neutrófila comola destrucción bacteriana.

Efectos sobre los linfocitos

El principal efecto de los corticoides consiste en la redistribuciónde los linfocitos del torrente circulatorio y en otros compartimien-tos, como la médula ósea, el bazo y los ganglios linfáticos. Tras unasola dosis de corticoides se registra una linfopenia máxima a las 4-6 h que desaparece a las 24-48 h. La síntesis de inmunoglobulinaspor los linfocitos B es inhibida, pero sólo parcialmente. Así, la IgGdisminuye en un 22%, pero las cifras de IgA e IgM no se modifi-can. Los linfocitos T se afectan más que los B, lo que da lugar auna linfopenia absoluta y a una reducción relativamente mayor del

porcentaje de linfocitos T. La función de los linfocitos T pareceafectada de diversas formas, pero a menudo lo que se altera es lafunción macrófaga, de la que depende frecuentemente la funciónde los linfocitos T. Un efecto directo de los corticoides sobre loslinfocitos T guarda relación con la citotoxicidad mediada directa-mente por las células. En este caso, los corticoides protegen a lascélulas diana de las actividades destructoras de los linfocitos T.

Efectos sobre los monocitos y los macrófagos

Los corticoides bloquean la capacidad del sistema reticuloendote-lial para eliminar material opsonizado y no opsonizado in vivo. In vitro, las actividades fungicida y bactericida de los macrófagos tam-bién están disminuidas. A diferencia de la función de los granuloci-tos, la de los monocitos permanece alterada durante un período de24 h tras la administración de los corticoides.

USOS CLÍNICOS DE LOS CORTICOIDES

De forma genérica pueden considerarse 2 tipos de uso clínico delos corticoides: en las enfermedades endocrinológicas de la cortezasuprarrenal como terapia sustitutiva, y en diversas otras enferme-dades, fundamentalmente debido a su acción antiinflamatoria.

Uso clínico en las enfermedades endocrinológicas

Insuficiencia suprarrenal agudaSu tratamiento incluye 3 aspectos: la hormonoterapia, el reequili-brio hidroelectrolítico y las medidas de soporte. En concreto, lahormonoterapia asocia sistemáticamente glucocorticoides y mine-ralcorticoides. La hidrocortisona se administra por vía intravenosa

directa en forma de hemisuccinato (100 mg inicialmente y después50 mg cada 4-6 h durante las primeras 24 h). Simultáneamente seinyectan 100 mg de acetato de cortisona por vía intramuscular, quese repetirá de 4 a 6 veces al día. La desoxicorticosterona se prescri-be por vía intravenosa en dosis de 10 a 25 mg y luego por vía intra-muscular, 5 mg cada 12 h. La posología se reducirá posteriormen-

te según el estado del paciente.Insuficiencia suprarrenal crónica

Sólo deben utilizarse los esteroides hormonales y deben excluirseabsolutamente todos los derivados sintéticos. Es necesario corregirprimero la deficiencia glucocorticoidea por medio de cortisona ohidrocortisona. La dosis se repite a lo largo del día, con un prome-dio de 15 a 25 mg de hidrocortisona, y varía con cada paciente, de-biendo adaptarse según los casos, de tal forma que se mantengannormales y estables al peso y a la presión arterial. La adición de unmineralcorticoide debe ser sistemática en algunos casos. La hor-monoterapia sustitutiva debe mantenerse indefinidamente. Se ad-ministra por vía parenteral en caso de necesidad y se refuerza cada

vez que sobreviene una agresión, como infección, intervenciónquirúrgica, etc.

Otras enfermedades

Otras indicaciones menos frecuentes de terapia corticoidea hor-monal son la hipoplasia suprarrenal congénita y las deficiencias ais-ladas de glucocorticoides.

Uso clínico en las enfermedades no endocrinológicas

Administración por vía intraarticular

Es preciso destacar que, aunque la articulación infiltrada queda amenudo libre de síntomas, este alivio es transitorio y oscila entre

5 días y algunos meses. En los resultados de los estudios a largoplazo (3 o más años) no se advierten diferencias entre las articula-ciones infiltradas y controles, aunque en algunos estudios el dolor y los derrames eran al cabo de un año menores en los infiltrados queen los controles. Aproximadamente el 1-2% experimentó una reac-tivación de los síntomas tras la infiltración a consecuencia de laafección inducida por los cristales esteroideos, circunstancia muy infrecuente cuando se usa triamcinolona. Además, entre el 0,03% y el 0,08% de las inyecciones fueron causa de infección en la arti-culación infiltrada. Repetidos trabajos señalan la necesidad de to-mar precauciones cuando se infiltra una articulación que se ha in-flamado súbitamente en pacientes con procesos por lo demás inac-tivos, ya que estas articulaciones pueden estar infectadas. Lasinfiltraciones de corticoides en articulaciones infectadas están, des-de luego, contraindicadas.

El volumen de corticoide inyectado depende del tamaño de laarticulación y del fármaco utilizado (menor cantidad en articulacio-nes de menor tamaño). Así, por ejemplo, en las articulaciones delos dedos se usa una dosis de 5 a 10 mg de triamcinolona, mientrasque en la rodilla se emplean de 20 a 40 mg. Hay que tener presen-te que las infiltraciones articulares producen un efecto esteroidesistémico transitorio (disminución de la rigidez generalizada, deldolor articular e incluso del edema articular), ya que una porcióndel corticoide inyectado se distribuye por la circulación general.

Administración por vía tópica

El uso tópico de corticoides se ha demostrado útil para el trata-miento de entesopatías como, por ejemplo, el codo del tensita,neuropatías compresivas como el síndrome de túnel carpiano y te-nosinovitis. Asimismo, son útiles para diversas dermatitis y lesionescutáneas de naturaleza autoinmune.


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Administración por vía sistémicaLas indicaciones para el empleo de corticoides por vía sistémicaabarcan enfermedades de muy diversos tipos que aparecen resu-midas en la tabla II. Las pautas de administración también sonmuy variables, y cabe distinguir entre el tratamiento a dosis bajas,habitualmente mantenido de forma prolongada, y el tratamiento adosis elevadas, que puede administrarse por un breve período detiempo o también de forma prolongada.

a) Tratamiento oral o parenteral a dosis bajas. Puede definirsecomo la administración diaria de dosis equivalentes a 15 mg deprednisona, o menos. Esta dosis suele ser apropiada en la polimial-gia reumática y en las artritis inflamatorias que aparecen en el lu-

pus eritematoso sistémico y otras enfermedades autoinmunes sis-témicas. b) Tratamiento oral a dosis elevadas. Estas pautas se definen

por dosis que oscilan entre los 15 mg y los 60 a 80 mg diarios deprednisona (o equivalente). Sólo en muy raras ocasiones debenusarse dosis mayores.

c) Tratamientos breves. Están indicados en el tratamiento de ur-gencias, tales como urticarias alérgicas, estado asmático y shockanafiláctico. Se requiere tratamiento intensivo con corticoides almenos durante 48-72 h. En caso de presentar mejoría, la dosis sereducirá rápidamente, por ejemplo, disminuyendo el 50% de ladosis cada día durante los 3 días consecutivos y luego eliminándola

completamente. Si se produce una exacerbación tras la supresiónbrusca, será necesario restituir nuevamente las dosis altas.d) Tratamientos prolongados. El tratamiento prolongado con

corticoides es difícil de describir, ya que las pautas terapéuticas va-rían y con frecuencia no existen pruebas acerca de la eficacia decada una de ellas en particular. Está indicado en enfermedades au-toinmunes como el lupus eritematoso sistémico, las vasculitis sisté-micas, la anemia hemolítica autoinmune, la púrpura trombocitopé-nica autoinmune y la hepatitis autoinmune. En todos los casos, eltratamiento debe comenzar con la administración diaria del fárma-co a dosis altas, a ser posible en una sola toma por la mañana (por-que así se reproduce más estrechamente el ritmo circadiano nor-mal), pero hay que procurar disminuir gradualmente la dosis tan

pronto como la clínica lo permita, llegando incluso a la administra-ción de dosis bajas a días alternos. Este sistema reduce considera-blemente los efectos secundarios del tratamiento prolongado y só-lo se produce una supresión mínima del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.

e) Tratamiento con “bolos” o pulsoterapia. Esta pauta está indi-cada para situaciones muy graves que amenazan la vida de los pa-cientes, como las vasculitis rápidamente progresivas, la nefropatíalúpica proliferativa difusa con proliferación extracapilar y el síndro-me antifosfolípido catastrófico. Consiste en la administración intravenosa lenta de 1 g de prednisona (a pasar 4 h con hidratación pa-renteral) durante 3 días.

Efectos secundarios de los corticoidesCon el aumento del uso de los corticoides en medicina, su toxici-dad se ha hecho más evidente y, en algunos casos, puede superarlos beneficios de su administración.

Síndrome de Cushing iatrogénico

Es probablemente el más relevante de los efectos secundarios pro-ducidos por los corticoides. Entre sus manifestaciones clínicas másdestacables figuran la obesidad, los edemas, el retraso de la cura-ción de las heridas, el glaucoma, la catarata subcapsular posterior,la paniculitis, la hipertensión, el acné, el hirsutismo, las estrías, etc.

Osteoporosis

La disminución de la masa ósea es un hallazgo común en los pa-cientes sometidos a tratamientos prolongados con corticoides. El40% de ellos tiene disminuida la masa ósea al cabo de 1 año, y des-pués de 3 años la cifra se eleva hasta el 80-90% de los individuostratados. En estos casos parece ser la duración, y no la dosis decorticoides, lo que se correlaciona con el riesgo.

Necrosis avascular ósea

El tratamiento con corticoides ha pasado a formar parte de unalarga lista de procesos y circunstancias que predisponen a la apari-ción de necrosis avascular ósea. Aunque los mecanismos fisiopato-lógicos exactos son todavía controvertidos, la mayoría de estudios

sugiere que es consecuencia de una alteración en el aporte sanguí-neo al hueso afectado.

Miopatía

La miopatía esteroidea es un proceso simétrico y proximal asocia-do a una acusada atrofia muscular. La pérdida de fuerza comienza

Indicaciones del empleo de los corticoides por vía sistémica

Enfermedades autoinmunes sistémicasLupus eritematoso sistémicoSíndrome antifosfolípido catastrófico Vasculitis sistémicasMiopatías inflamatorias (polimiositis-dermatomiositis)Artritis reumatoide

Fascitis eosinofílicaEsclerosis sistémicaPolimialgia reumática

Enfermedades cardíacasCarditis reumáticaPericarditis idiopáticaSíndrome pospericardiectomía

Enfermedades respiratoriasAsmaSíndrome del distrés respiratorio agudoNeumonitis alérgica

Enfermedades digestivasColitis ulcerosaEnfermedad de CrohnHepatitis autoinmune

Enfermedades renalesGlomerulonefritis rápidamente progresivaGlomerulonefritis de cambios mínimosGlomerulonefritis membranosaGlomerulonefritis membranoproliferativaGlomerulonefritis mesangial IgATrasplante renal

Enfermedades neurológicasMiastenia graveEsclerosis múltiple

Enfermedades hematológicasAnemia hemolítica autoinmuneAplasia de células rojas pura crónicaAnemia aplásicaPúrpura trombocitopénica autoinmuneTrasplante de médula ósea

Leucemia linfoblástica agudaLeucemia linfocítica crónicaEnfermedad de HodgkinMieloma múltiple

Enfermedades granulomatosasSarcoidosisHepatitis granulomatosas

Enfermedades alérgicasRinitis alérgica estacionalFiebre del henoEnfermedad del suero

TABLA II





en los músculos de la cintura pélvica y el paciente experi-menta dificultades para levantarse de los sillones y subirescaleras. La afección se extiende después a los músculosde la cintura escapular. Típicamente, el comienzo de la de-bilidad muscular es insidioso y puede asociarse a mialgias.

Infecciones

El aumento de susceptibilidad a las infecciones puede serla complicación más grave y potencialmente peligrosa parala vida de los enfermos tratados con corticoides.

Alteraciones del sistema nervioso central

La incidencia de distintos trastornos psiquiátricos, crisiscomiciales e hipertensión endocraneal benigna ha sido do-cumentada en pacientes tratados con corticoides.

Ulcus péptico

Existe una notable controversia en relación con la apari-ción de úlcera péptica, puesto que una gran parte de los

pacientes recibe otros tratamientos notablemente agresi- vos de forma simultánea, como ácido acetilsalicílico, anti-bióticos, etc. Parece prudente, no obstante, la utilizaciónprofiláctica de antiácidos en los pacientes tratados con cor-ticoides durante largos períodos.

Síndrome de supresión de los corticoides

La supresión del tratamiento con corticoides puede acom-pañarse de fatiga, malestar general, mialgias y artralgias.Los pacientes pueden también acabar dependiendo psico-lógicamente del efecto euforizante de los corticoides. Al-gunos de estos efectos puede deberse a una insuficienciasuprarrenal relativa.

Consideraciones para disminuir los efectossecundarios

Con la finalidad de evitar o disminuir los posibles efectossecundarios descritos previamente, cuando el tratamientocon corticoides deba ser prolongado, se recomienda tomaruna serie de medidas adicionales:

1. Controlar la ingesta calórica con la finalidad de preve-nir el aumento de peso.

2. Restringir la ingesta de sal sódica para prevenir la hi-pertensión, los edemas y la pérdida de potasio. Adminis-trar suplementos de potasio si es necesario.

3. Administrar los corticoides conjuntamente con antiá-cidos o durante las comidas.

4. Siempre que sea posible, administrar los corticoides adías alternos. Cuando sea necesario el régimen diario, darla dosis total diaria en una sola toma por la mañana y em-plear preferentemente un corticoide de acción corta o in-termedia.

5. Los pacientes sometidos a un tratamiento prolongadodeben ser protegidos durante los períodos de estrés agudo.Para ello se recomienda elevar la dosis de mantenimientoen estas circunstancias.

6. Control densitométrico para diagnosticar la eventualaparición de una osteopenia iatrogénica. Administrar su-

plementos de calcio y vitamina D.Interacciones medicamentosas

Un punto importante a tener en cuenta en el uso clínicode los corticoides son las interacciones farmacológicas y lasmodificaciones de la acción terapéutica producidas por


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ciertas enfermedades. Así, la fenitoína, el feno-barbital, la efedrina y la rifampicina aceleran elmetabolismo y disminuyen su acción biológica.Un fenómeno similar sucede en pacientes con hi-pertiroidismo. En cambio, la acción glucocorti-

coidea está aumentada en el hipotiroidismo y enla insuficiencia hepática, como resultado de undefecto en el aclaramiento de la hormona de lasangre. Otros fármacos, como los antiácidos, dis-minuyen la absorción intestinal. Por otra parte, laclorpromazina disminuye la motilidad gastroin-testinal, por lo que la absorción de los corticoidespuede estar aumentada. Finalmente, los gluco-corticoides antagonizan los efectos de los inhibi-dores de la colinesterasa y los bloqueadores gan-glionares.

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art, corticoides

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