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Arritmias comunes en Pediatría
Rafael Correa
TSV en Pediatria
• Mecanismos de taquiarritmias
– Reentrada
– Aumento del automatismo
– Automatismo gatillado
• Casos clínicos
– Diagnostico diferencial
– Tratamiento
REENTRADA
• Mecanismo mas común
• Se necesita presencia de
Bloqueo unidireccionalDos “vías”Área de conducción lenta
Reentrada
REENTRADA
• El tejido critico para el circuito de reentrada puede localizarse en:
• Solo tejido auricular
• Solo tejido ventricular
• Solo el nodo AV
• Auricula + ventriculo + nodo AV+ Via Accesoria
REENTRADA
Características típicas:
Inician y terminan con extrasístoles
Mínima variación en LC
Paroxísticas
Responden a DCCV
REENTRADA
Ejemplos comunes:
Flutter Auricular
TSV por vías accesorias
TSV por reentrada nodal
Algunas TV
Automatismo
AUTOMATICAS
• Muy común en post operatorio
Aumento en la pendiente de la fase 4
AUTOMATICAS
• Características típicas:
Calentamiento y enfriamiento
Longitud de ciclo variable
Muy sensibles a catecolaminas
No responden a DCCV
Extrasistoles auricularesTaquicardia Atrial Ectópica
Taquicardia Nodal o JET
Extrasistoles ventricularesTaquicardia Ventricular
Automática
GATILLADAS
• Debido a post despolarizaciones que alcanzan umbral de
membrana.
GATILLADAS
• Presentación típica:
Tienen “una combinación” de características de las automáticas y por reentrada
Inician y terminan con extrasístoles
Responden a DCCV
Muy sensibles a catecolaminas
Calentamiento y enfriamiento
Presentan variabilidad en la LC
Caso 1
• Alicia de 11 años con palpitaciones recurrentes desde hace 2 años, múltiples visitas a urgencias y holters sin lograr capturar los eventos.
1. Descripción: Inicio súbito con terminación gradual, duran 15-30 minutos, asociados a palidez, debilidad y sensación de “ahogo”. Terminan con reposo y ocurren una vez cada 15 días.
2. Historia personal: Negativa
3. Historia familiar: Normal
4. Examen físico: Normal
Palpitaciones
1. Pensar en causas no cardiacas: Anemia, hipertiroidismo, psiquiátricas, drogas.
2. Evaluar riesgo de enfermedad cardiovascular importante.• Si la Hx personal, familiar y EF no preocupantes, un
EKG Normal es generalmente suficiente.
• Ecocardiograma si se sospecha anomalía estructural
3. Sin causa clara se debe tratar de obtener correlación electrocardiográfica de los síntomas.
Palpitaciones
Raviele A, Giada F, Bergfeldt L, Blanc JJ, Blomstrom-Lundqvist C, Mont L, et al. Management of patients with palpitations: A position paper from the European Heart Rhythm Association. Europace. 2011;13(7):920–34.
Palpitaciones
Palpitaciones
Palpitaciones
• Con un evento sostenido, se logra capturar el evento en sala de urgencias
• Después de triaje con SV estables, se obtiene el siguiente EKG
Palpitaciones
RP
PR
Palpitaciones
Taquicardia de QRS estrechoRR regularRelacion A:V de 1:1RP<PR
“Taquicardia Supraventricular”
• Una de las arritmias mas comunes en pacientes pediátricos con corazón normal
• Generalmente muy bien toleradas
• En infantes frecuentemente se presenta con taquicardiomiopatia
Taquicardia Supraventricular
• Mecanismos clásicos de TSV de RP < PR
Reentrada utilizando una vía accesoria
Reentrada intranodaltipica.
Ko JK, Deal BJ, Strasburger JF, Benson DW. Supraventricular tachycardia mechanisms and their age distribution in pediatricpatients. Am J Cardiol. 1992;69(12):1028–32.
Manejo de TSV
Manejo Agudo
Inestable PALS
Estable
• Maniobras vagales
• Adenosina IV (Evitar en asma severa)
• Verapamilo IV
Appelboam A, Reuben A, Mann C, Gagg J, Ewings P, Barton A, et al. Postural modification to the standard Valsalvamanoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015;6736(15):1–7
Siempre!!Siempre!!
Siempre!!
(que la estabilidad lo permita)
TENER EKG O TRAZO CON LA INTERVENCION
Taquicardia Supraventricular
Prevención de recurrencias
EEF y ablación (de manera electiva >15-25 Kg)
Manejo Medico de primera línea
En lactantes enseñar detección temprana +
Beta bloquadores (EA mas común hipoglicemia)
Ca Antagonistas (NO en WPW o menores de 1 año)
Digoxina (No en WPW)
Caso 2
• Jose es un niño de 8 años con reciente diagnostico de TDAH y se le realiza EKG de tamizaje por lo que viene a revisión.
Preexcitación (WPW)
• Causado por una VA con conducción anterógrada (de atrio a ventrículo)
• La VA es generalmente un remanente embriológico
• Generalmente tienen conducción bidireccional soportando la TSV mas común (ortodrómica)
Preexcitación (WPW)
Preexcitación (WPW)
• Generalmente sin predisposición genética
• La mayoría en corazón sano pero común en algunas cardiopatias congénitas
• Mas de la mitad de pacientes pediátricos con preexcitación son asintomáticos
• Leve incremento en el riesgo de muerte súbita
Manejo de TSV
Manejo Agudo
Inestable PALS
Estable
• Maniobras vagales
• Adenosina IV (Evitar en asma severa)
• Verapamilo IV
Appelboam A, Reuben A, Mann C, Gagg J, Ewings P, Barton A, et al. Postural modification to the standard Valsalvamanoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015;6736(15):1–7
Siempre!!Siempre!!
Siempre!!
(que la estabilidad lo permita)
TENER EKG O TRAZO CON LA INTERVENCION
Manejo crónico WPW
Prevención de recurrencias
EEF y ablación (de manera electiva >15 -25 Kg)
Manejo Medico de primera línea
En lactantes enseñar detección temprana +
Beta bloqueadores
Propafenona
No recomendado Ca Antagonistas o Digoxina
AdenosinaCa AntagonistasBBAmiodaronaDigoxina
Evaluación WPW Asintomático(8 a 21 años)
Cohen MI, Triedman JK, Cannon BC, Davis AM, Drago F, Janousek J, et al. PACES/HRS Expert Consensus Statement on the Management of the Asymptomatic Young Patient with a Wolff-Parkinson-White (WPW, Ventricular Preexcitation) Electrocardiographic Pattern: Developed in partnership between the Pediatric and Congenital Electrophysi. Hear Rhythm
Preexcitación (WPW)
Evaluación WPW Asintomático(8 a 21 años)
Cohen MI, Triedman JK, Cannon BC, Davis AM, Drago F, Janousek J, et al. PACES/HRS Expert Consensus Statement on the Management of the Asymptomatic Young Patient with a Wolff-Parkinson-White (WPW, Ventricular Preexcitation) Electrocardiographic Pattern: Developed in partnership between the Pediatric and Congenital Electrophysi. Hear Rhythm
• Paula de 4 años a quien se le encuentra una FC irregular en revisión de crecimiento y desarrollo.
Caso 3
Extrasístoles Ventriculares
• La mayoría ocurren en corazones normales
• Se deben descartar patologías serias
Cardiomiopatia arritmogenica
Canalopatias
Cardiomiopatias
Extrasistoles Ventriculares
Signos de Alerta• Hx
Sincope atípicoHx Familiar de cardiomiopatia o muerte subita
• EKGEV polimorficasAnormalidades de latidos conducidos
• EcocardiogramaAnormalidades estructurales o funcionales
• HolterMultiples morfologiasCarga >10%
Extrasístoles Ventriculares
• Cuando la evaluación es normal se denominan idiopáticas con muy buen pronostico
• Con carga >10% necesitan seguimiento independiente de síntomas o fx ventricular.
• Indicaciones de TratamientoSíntomas
Disfunción Ventricular
**Carga Arritmica >20%
Crosson JE, Callans DJ, Bradley DJ, Dubin A, Epstein M, Etheridge S, et al. PACES/HRS Expert Consensus Statement on the Evaluation and Management of Ventricular Arrhythmias in the Child With a Structurally Normal Heart. Heart Rhythm [Internet]. Elsevier; 2014;11(9):e55–78
Extrasístoles Ventriculares
Baman TS, Lange DC, Ilg KJ, Gupta SK, Liu TY, Alguire C, et al. Relationship between burden of premature ventricular complexes and left ventricular function. Hear Rhythm 2010;7(7):865–9.
CONCLUSIONES
• En Ausencia de enfermedad cardiaca estructural y con hxfamiliar, personal y EKG normales, las arritmias son en su gran mayoría benignas
• En lactantes con TSV hay que enfatizar monitoreo de FC para evitar presentación con taquicardiomiopatia
• No utilizar Digoxina o Ca Antagonistas para manejo CRONICO de TSV en WPW
• En FA preexcitada, no Adenosina, Amiodarona, digoxina o BB. En Colombia realizar DCCV
• El ttm de las EV (medicamentos o ablación) esta indicado si hay síntomas o disfunción ventricular