MINISTERIO DE SALUD

SERVICIO DE SALUD ATACAMASUBDIRECCION MEDICADEPTO. PROGRAMA DE LAS PERSONAS y A.P.UNIDAD DE EPIDEMIOLOGÍA/N° Int.:

ORD N°:__1224________/

ANT.: NO HAYMAT.:ENVÍA INFORMACIÓN DE

ACCIDENTES OCURRIDOS POR ARÁCNIDOS EN CHILE

COPIAPÓ, 09/04/1998

DE : DIRECTOR SERVICIO DE SALUD ATACAMA

A : SEGÚN DISTRIBUCIÓN

Probablemente como consecuencia de los cambios climáticos que hemos estado expuesto en nuestra región, se manifestó y constató un aumento significativo en la población de insectos y arácnidos en zona urbana (específicamente “Araña de los rincones y alacranes”), y que por lo anteriormente expuesto podría aumentar la incidencia de accidentes por mordeduras de arácnidos.

A raíz de este escenario es que enviamos a usted información seleccionada en relación a la prevención, manejo y control de los accidentes ocurridos por arácnidos y que podrían ayudar a la decisión médica de administrar o no administrar el Suero anti-Loxosceles laeta

Circular N° 3F/66 del 7 de agosto de 19891 “Las arañas en Chile y los cuadros tóxicos que pueden producir en el ser humano”,

Shenone, Hugo; Reyes Hernán; Nota práctica, “Animales ponzoñosos de Chile, Departamento de Parasitología”, Nota Práctica, Universidad de Chile .

Shenone, Hugo; Saavedra, Tirza; Rojas, Antonio; Villarroel, Fernando; “Loxocelismo en Chile, Estudios epidemiológicos, clínicos y experimentales”; Rev. Inst: Med. Trop.Sao Paulo 31(6): 403-415, novembro-dezembro, 1989

1 Circular vigente a la fecha, no existe otra posterior en relación al tema emanada por el Ministerio de Salud

“Suero antiarácnido (Suero anti Loxosceles Laeta), Normas Técnicas del Stock Crítico-Crítico, Ministerio de Salud. (Estas Normas se distribuyeron a los Establecimientos en diciembre de 1997)

“Suero Antiarácnido” (Suero anti Loxosceles laeta), Centro de Información Toxicológica y de medicamentos, Pontificia Universidad Católica de Chile

Extracto de Internet “La revista electrónica para los que se paran a pensar en los insectos y otros pequeños animales”/Venenos de arañas y escorpiones

Sin otro particular, le saluda atentamente,

DIRECTOR SERVICIO DE SALUDATACAMA

DR. DBV/DR. CBM/MT. ACL/ENF-MAT JEG/jegDISTRIBUCIÓN:-Depto. Prog. de las Personas y A.P.-Subdirección Médica-SEREMI Salud-D.P.P. - A.P.-D.P.A.-Unidad de Epidemiología-Director Hospital

Copiapó Vallenar Diego de Almagro Huasco Chañaral CODELCO El Salvador CODELCO Potrerillos

-Director Depto. de Salud Municipalidad: Copiapó T. Amarilla Caldera Vallenar, Freirina Alto del Carmen Huasco

Chañaral Diego de Almagro

-Director Clínica Médica Copiapó-Director Clínica Médica Vallenar-Director ACHS de Vallenar-Director ACHS de Copiapó-Director Hospital Mutual de Seguridad de Copiapó-Servicio Médico CMP - Vallenar-Consultorio de:

Sectores Altos Armando Ossa Manuel Rodríguez Santa Elvira Juan Martínez Pedro León Gallo Rosario Paipote Tierra Amarilla Caldera Alto del Carmen Crawford Estación Baquedano Hnos. Carrera Freirina Verdaguer (Huasco) Luis Herrera (Chañaral) Consultorio Municipal El Salvador Of. de Partes

MINISTERIO DE SALUDSERVICIO DE SALUD ATACAMA

SUBDIRECCCIÓN MEDICADEPTO. PROGRAMA DE LAS PERSONAS y A.P.UNIDAD DE EPIDEMIOLOGÍA/

DR. DBV/DR. CBM/ACL/JEG/jeg

NOTA: Este documento se encuentra actualmente en revisión (Agosto del 2000)

RECOPILACIÓN INFORMACIÓN DE ARÁCNIDOS EN CHILE Y LOS CUADROS TÓXICOS QUE

PUEDEN PRODUCIR EN EL SER HUMANO

Copiapó, marzo de 1998

CONTENIDO

Circular N° 3F/66 del 7 de agosto de 19892 “Las arañas en Chile y los cuadros tóxicos que pueden producir en el ser humano”,

Shenone, Hugo; Reyes Hernán; Nota práctica, “Animales ponzoñosos de Chile, Departamento de Parasitología”, Nota Práctica, Universidad de Chile .

Shenone, Hugo; Saavedra, Tirza; Rojas, Antonio; Villarroel, Fernando; “Loxocelismo en Chile, Estudios epidemiológicos, clínicos y experimentales”; Rev. Inst: Med. Trop.Sao Paulo 31(6): 403-415, novembro-dezembro, 1989

“Suero antiarácnido (Suero anti Loxosceles Laeta), Normas Técnicas del Stock Crítico-Crítico, Ministerio de Salud. (Estas Normas se distribuyeron a los Establecimientos en diciembre de 1997)

“Suero Antiarácnido” (Suero anti Loxosceles laeta), Centro de Información Toxicológica y de medicamentos, Pontificia Universidad Católica de Chile

Extracto de Internet “La revista electrónica para los que se paran a pensar en los insectos y otros pequeños animales”/Venenos de arañas y escorpiones

2 Circular vigente a la fecha, no existe otra posterior en relación al tema emanda por el Ministerio de Salud

Venenos de arañas y escorpiones3

ArañasPese a que la aracnofobia es un fenómeno muy común y al temor y sobresalto que las arañas causan a muchas personas, lo cierto es que, de las aproximadamente 50.000 especies conocidas, sólo una decena son peligrosas para el hombre. Se ha comprobado que un 80 % de lesiones diagnosticadas como posibles picaduras de arañas se deben en realidad a picaduras de diferentes artrópodos o a otras causas. Sin embargo, también es cierto que todas las arañas poseen venenos que les sirven para paralizar a los insectos que son sus presas habituales y para disolver los tejidos de éstos, que luego absorben dejando vacío el exoesqueleto de quitina. Pero, salvo en contadas ocasiones, estos venenos son inofensivos para el hombre o bien la araña es incapaz de traspasar, al picar, la piel humana.

El aparato inoculador es igual en todas las especies de arañas y consiste en un par de mandíbulas llamadas quelíceros, que, a modo de ganchos o tenazas, se sitúan a ambos lados de la boca. Cada quelícero consta de dos segmentos o artejos, estando en el más proximal una glándula venosa rodeada de algunas fibras musculares, y, en el extremo distal, el orificio por el que el veneno es vertido en el momento de la picadura. En el primer segmento, junto a la unión con el segundo o distal, existen además unos tubérculos o dientes especiales que sirven para que la araña sujete a la presa mientras clava en ella sus quelíceros. Los efectos de los venenos de estos artrópodos en el hombre difieren según las especies: inapreciables o responsables de leves procesos inflamatorios locales los más, otros pueden causar serias necrosis de la piel y hemólisis, o, neurotoxicidad también grave.

Vamos a hacer una breve descripción de las arañas más ponzoñosas:

Arañas viudas:

- Localización: es muy amplia, pues están presentes en el sur de Europa, Asia, África, América del Norte, Sudamérica, Australia e incluso en zonas insulares del Caribe y Pacífico.

3 Extracto Información de Internet; “La Revista electrónica para los que se paran a pensar en los insectos y otros pequeños animales”

- Descripción y hábitat: todas las viudas pertenecen a la amplia familia Theridiidae, tienen largas patas, un abdomen redondeado y globuloso y construyen telarañas irregulares entre las piedras o en muros, a veces en las casas, eligiendo entonces esquinas y lugares oscuros como sótanos, desvanes, garajes, cobertizos, establos o excusados (retretes o habitáculos parecidos).

Sólo la hembra es peligrosa; no así el macho, prácticamente inofensivo debido a su pequeño tamaño, muy inferior al de aquella. No obstante, no son agresivas, sus mordeduras de deben al hecho accidental de tocarlas o casi aplastarlas sin haber advertido su presencia, como puede ocurrir al sentarse en un viejo retrete, o bien de manipularlas intencionadamente en caso de los niños que son atraídos por sus colores y su forma esférica.

- Veneno: el veneno de las viudas, fluido oleoso y amarillento contiene una proteína, la alfa- latrotoxina, es neurotóxica, causa excitación neuromuscular, incluso destruyendo la terminación nerviosa. No tiene efecto necrotizante o hemolítico.

- Cuadro clínico: se llama Lactrodectismo y cursa con los siguientes síntomas: dolores por todo el cuerpo cada vez más intensos tras la picadura, sensación de ardor o escozor en la planta de los pies, calambres y espasmos musculares, hiperreflexia osteotendinosa, rigidez de la pared abdominal, posición fetal de la víctima (a veces se confunde con una intoxicación por Estricnina o por Tétanos debido a las contracturas musculares , ej. Facies lactrodéctica, contractura de los maseteros), priapismo, retención urinaria, fasciculaciones y parestesias, cefaleas, náuseas y vómitos, salivación, sudoración profusa y ansiedad extrema.

La gravedad de los síntomas como en toda intoxicación depende de la dosis absorbida, no obstante, hemos citado los más frecuentes.

- Tratamiento: debe ir orientado a aliviar el dolor producido por los espasmos y contracturas musculares, se puede administrar aspirina, paracetamol, sólo o asociado a codeína, y hasta sulfato de morfina. Los relajantes musculares son también de gran interés para el mismo fin; probablemente el más efectivo es el gluconato cálcico al 1:10.

Como pruebas complementarias tiene mucho interés la toma regular de la tensión arterial y de la frecuencia cardiaca ya que la hipertensión arterial y las alteraciones cardiacas no son situaciones raras, en tal caso administrar fármacos hipotensores. La neurotoxicidad severa, con riesgo de parada respiratoria e intensa tetania el causa de ingreso del paciente en una UVI, intubación traqueal y respiración asistida.

En Estados Unidos existe un suero antivenenoso, efectivo para los envenenamientos por cualquier especie de araña viuda, si bien son las formas

americanas las más peligrosas y, por ello, prácticamente las únicas en cuya picadura estaría indicado administrarlo.

Conviene hacer profilaxis antitetánica.

Arañas reclusas:

Las arañas del género Loxosceles, familia Loxoscelidae, son llamadas reclusas o arañas pardas. Se trata de especies pequeñas, diez o quince milímetros sin contar las largas patas, color marrón y con un característico dibujo en forma de violín sobre la parte dorsal del cefalotorax. Con frecuencia construyen sus nidos en las casas, aunque no deben ser confundidas con las también pardas, domésticas e inocuas arañas Clubiona y Filistata. Algunas poseen un potente veneno citotóxico y hemolítico, que causa necrosis extensa de la piel, gras subcutánea y músculo subyacente en un cuadro clínico, muy grave a veces, que se conoce como Loxoscelismo o aracnoidismo necrotizante.

Las especies más peligrosas son: Loxosceles reclusa: común del sur de los Estados Unidos, y Loxosceles laeta, de América del Sur pero que ha sido importada accidentalmente a EE.UU, donde también viven Loxosceles unicolor, Loxosceles arizónica y Loxosceles devia. Una especie del mismo género, Loxosceles rufescens, vive en la Península Ibérica y en la cuenca del Mediterráneo, pero su mordedura sólo causa edema local, que puede ser de cierta intensidad, pero no necrosis local o muy leve. Los pocos casos de loxoscelismo diagnosticados en nuestro país son importados o ha sido la araña la importada accidentalmente en un cargamento de frutas, plantas ornamentales, madera o algún otro producto.

- Veneno: contiene varias enzimas comunes con las presentes en los venenos de serpientes, como hialuronidasa o factor de difusión, fosfolipasa, fosfohidrolasa, esterasa, fosfatasa alcalina y proteasa. El componente causante de la dermatonecrosis es probablemente la esfingomielinasa-D, una fosfolipasa que lisa las membranas celulares y produce hemólisis; la activación del complemento amplifica la respuesta y a su vez inicia los mecanismos inflamatorios y de la coagulación sanguínea.

- Diagnóstico: con frecuencia la picadura es indolora y sus posteriores efectos no se asocian a ninguna araña. Otras veces, existe localmente picor, dolor o sensación de escozor. Horas después pueden aparecer edema y eritema, siendo sugerente de loxoscelismo la aparición de un halo azulado alrededor de la lesión, indicativo de hemólisis o de cianosis local. Luego se forma una pápula o bulla que, en días sucesivos, se convierte en una úlcera gangrenosa, extendiéndose periféricamente y en profundidad; ésta queda cubierta por una costra o escara que, al desprenderse, evidencia una pérdida de la grasa y tejidos subyacentes. El diagnóstico diferencial ha de hacerse en la fase inicial con picaduras de otros artrópodos. Para casos dudosos, hay una prueba de inhibición de la

hematoaglutinación, que detecta pequeñas cantidades de veneno alrededor de la lesión hasta un día después de la picadura. Para lesiones más evolucionadas existe un test de transformación linfocitaria in vitro, muy sensible hasta cinco semanas tras el accidente y específico para picaduras de reclusas.

Las formas más severas de loxoscelismo son aquellas en las que existe además una afectación generalizada en forma de fiebre alta, mialgias, y, sobre todo, una progresiva e intensa anemia hemolítica con hemoglobinuria, es decir, emisión de orinas pardas o rojizas y posterior fracaso renal agudo. También se añade un cuadro clínico de hemorragias debidas a trombocitopenia y consumo de factores de la coagulación.

- Tratamiento: dependerá del grado de afectación cutánea. Las úlceras pequeñas, de menos de 2 cm de diámetro y que no parezcan progresar, sólo precisan de desinfección periódica y colocación de apósitos estériles. El miembro donde la picadura esté localizada debe quedar inmovilizado y algo elevado.

Úlceras mayores de 2 cm de diámetro requieren, además de las medidas dichas, corticoides por vía sistémica durante varios días. No obstante, el beneficio de los corticoides no está completamente demostrado. Sin embargo, la dapsona, administrada oralmente a la dosis de 100 mg por día, sí parece ser eficaz en la extensión de la dermatonecrosis. Los resultados de la dapsona son mejores que los que se obtienen con una escisión quirúrgica temprana de la lesión y aplicación inmediata de un injerto cutáneo.

Si hay dolor se puede aliviar éste con aspirina, que tal vez tenga utilidad como antiagregante plaquetario en la prevención de una coagulopatía. Su administración, así como la aplicación de hielo sobre la picadura al principio de su evolución, parecen asociarse a un cuadro clínico más favorable. Cuando la úlcera se infecte habrá que dar antibióticos de forma empírica hasta esperar los resultados del cultivo y antibiograma. En todos los casos deberá realizarse profilaxis antitetánica.

Las formas generalizadas o de loxoscelismo visceral son muy graves y pueden devenir en el fallecimiento de la víctima por coagulación intravascular generalizada y fracaso renal. El tratamiento de estas graves y a menudo fatales formas clínicas se realiza con corticoides, transfusiones de hematíes, plaquetas, plasma fresco y liofilizado de factores de la coagulación sanguínea.

Tarántulas y otras arañas:

Las verdaderas tarántulas o arañas lobo, familia Licosidae, están difundidas por las zonas secas y semidesérticas de los países templados y tropicales. Son arañas de mediano tamaño, recubiertas de fina pilosidad y que viven en nidos tubulares excavados en la tierra o entre las piedras. Varias especies, como Lycosa radiata y Lycosa taréntula (Lycosa fasciventris), se encuentran en la

Península Ibérica y sur de Europa. En Estados Unidos existen también varias formas, como Lycosa carolinensis, Lycosa miami y Lycosa antelucana. Las picaduras de estas arañas son leves aunque dolorosas durante algunos días; pueden producir eritema, edema, linfangitis y pequeñas necrosis; a veces febrícula, náuseas y cefalea, pero en ningún caso son tan graves, ni mucho menos letales, como es fama a nivel popular. Hay especies sudamericanas algo más peligrosas cuya picadura produce una necrosis tisular más espectacular.

Por lo curioso del tema hablaremos de una epidemia llamada "tarantismo" acaecida en épocas pasadas. Nicolás Perotti nos relató en el siglo XV la primera descripción de uno de estos episodios ocurrido en la región italiana de Apulia, al que describe como "un fenómeno colectivo de furor maníaco y melancolía que se traduce en un irrefrenable deseo de bailar hasta que la gente cae exausta y que a veces lleva a mucha gente, entre risas y lágrimas, a la muerte". El erudito Athanasius Kircher, escribiendo en el siglo XVII, cuenta que "hasta varones clérigos y matronas honestísimas se entregan de tal modo al baile que olvidan todo pudor y decoro, comenzando a bailar y gesticular como si fueran locos o endemoniados".

Se decía que el único remedio, "antidotum tarantullae", para combatir las picaduras de las tarántulas, a las que se achacaba la causa de tales episodios de baile incoercible, era danzar al compás de la danza de origen italiano llamada "tarantela" por provenir de la ciudad de Taranto, cuyo ritmo obsesivo tenía la propiedad de diluir el veneno por el organismo y así éste podía ser más fácilmente expulsado por los poros con la sudoración producida por el baile. También el fandango español fue utilizado para los mismos fines.

Mígales:

Los mígales o migalas son esas enormes y peludas arañas que se ven con frecuencia en las películas de miedo y aventuras y que últimamente están de moda en Estados Unidos como mascotas domésticas. Pertenecen a un orden especial, los migalomorfos, y la mayoría de sus especies proceden de América Central y Sudamérica, donde son conocidas como tarántulas, nombre que se presta a confusión pues en Europa las verdaderas tarántulas son las llamadas arañas lobo. También se las conoce como arañas pajareras, por su capacidad de cazar presas tan grandes como pájaros o pequeños roedores, o como arañas bananeras, debido a que a veces aparecen en los cargamentos de bananas y otras frutas importadas de países sudamericanos. Pese a su muy impresionante aspecto, las especies americanas de la familia Theraphosidae o verdaderas mígales no son peligrosas para el hombre, y algunos pueblos amazónicos, como los "yanomami", las buscan en la selva para comerlas después de asarlas con la misma deleitación con que nosotros saborearíamos un centollo o araña de mar.Su mordedura, algo dolorosa debido al respetable tamaño de sus quelíceros ocasiona a lo sumo una ligera necrosis. No obstante, es mejor evitar su manipulación, tanto si se atrapan en su medio natural como si se las tiene como

mascotas domésticas en terrarios al efecto; el veneno de algunas de ellas ha demostrado ser, en pruebas de laboratorio efectuadas sobre ratones, al menos tan potente como el de ciertos escorpiones muy ponzoñosos; siempre hay que tener presente la posibilidad de una reacción anafiláctica potencialmente severa en personas sensibilizadas. El veneno de las mígales contiene hialuronidasa y proteínas tóxicas para las cucarachas y otros pequeños animales.

Hay especies de mígales que, al sentirse acorraladas, frotan las patas sobre la superficie dorsal de su abdomen, desprendiendo de él unas nubes de pelos irritantes que son capaces de perturbar e incluso matar a animales de escaso tamaño. En el hombre, estos pelos pueden producir edema, prurito y dermatitis, así como rinitis o asma bronquial si son inhalados, al igual que ocurre con los pelos de algunas orugas de mariposas.

Otras arañas peludas y megalomorfas han sido calificadas de peligrosas para el hombre, como las del género Harpactirella, de África, pertenecientes a la familia Barychelidae. Se las llama arañas babuino o arañas mandril, tal vez porque se ha observado que estos monos las cazan para comerlas aplastándolas antes con una piedra. Su capacidad ponzoñosa no es bien conocida, aunque se han comunicado graves casos por su mordedura, quizás debido a problemas anfilácticos. En cualquier caso se trata de arañas bastante grandes y agresivas.

La familia Dipluridae cuenta con numerosas especies migalomorfas, viven en Norteamérica y Europa y no se las considera venenosas.

Sí que son muy venenosos los diplúridos australianos del género Atras, de los que se conocen varias especies, entre ellas Atras formidábilis y la aún más peligrosa Atras robustus. Son las llamadas arañas de tela de embudo, por construir telarañas infundibuliformes que, con frecuencia, se encuentran en los jardines y proximidades de las viviendas humanas en Queensland y otras zonas de Australia. Se trata de arañas de mediano tamaño, negruzcas y de patas vellosas. Cazan insectos y aun vertebrados de pequeño tamaño como lagartijas y pajarillos. Su veneno es neurotóxico y, como el de las viudas, afecta a la transmisión nerviosa al inducir un bloqueo de los canales del calcio en las terminales presinápticas de las placas neuromusculares; es decir, actúa de manera similar a la Tetrodotoxina de los peces erizo y del pulpo de manchas azules. La muerte, en algunos casos, se puede producir en tan sólo dos horas después de la mordedura y se debe a una parada respiratoria. Estas arañas australianas deben, por tanto, considerarse las más peligrosas, junto con las formas americanas de viudas y arañas reclusas.

- Tratamiento de las picaduras de tarántulas, mígales y otras arañas: basta tratar estas picaduras con reposo del miembro afectado, aplicación local de hielo, un analgésico si hay dolor, un antihistamínico, tal vez un corticoide en inyección intramuscular única, desinfección de la lesión y profilaxis antitetánica.

Escorpiones

Se conocen alrededor de 1.500 especies de escorpiones; de ellas unas 50 son realmente peligrosas para el hombre por producir picaduras , a veces, fatales para él. Todos estos arácnidos tienen una morfología muy parecida, con grandes pinzas o pedipalpos, quelíceros más pequeños, cuatro pares de patas, un cefalotórax y un abdomen constituido por siete segmentos anteriores anchos y otros cinco más estrechos y elongados que conforman una especie de cola, en el extremo de la cual existe un último segmento llamado telsón que contiene dos glándulas venenosas rodeadas de tejido muscular; dichas glándulas desembocan por dos pequeños orificios en el ápice del acúleo, un aguijón que está incurvado en forma de uña o garfio. Este aparato inoculador de veneno al final de la móvil cola sirve a los escorpiones para matar a los insectos que son sus presas, e incluso a pequeños vertebrados. Aparte de servir para la captura de alimento vivo, el aguijón ponzoñoso tiene una función defensiva. Machos y hembras son venenosos por igual y difíciles de distinguir; generalmente los machos tienen pedipalpos más robustos que las hembras. Los escorpiones son nocturnos y de día se esconden en oquedades, bajo piedras o troncos derribados. La mayoría de las especies viven en desiertos, estepas y lugares secos, áridos y pedregosos, pero alguno de ellos se encuentran en zonas selváticas y pueden incluso trepar por los árboles.

Las especies más peligrosas y que más accidentes fatales causan son las siguientes:

·Androctonus australis y Androctonus crassicauda, de los desiertos del norte de África, si bien el último también llega a Oriente Medio.·Buthotus tamulus, de India y Paquistán.·Leiurus quinquestriatus, de Turquía y países aledaños.·Tityus serrulatus, muy venenoso, responsable de unas 100 muertes anuales en Brasil, de niños sobre todo, y que a menudo se introduce dentro de las casas.·Tityus bahiensis, también difundido por Brasil y Argentina. ·Centriurus noxius, de América Central y parte de Sudamérica.·Centruroides exilicauda, de los desiertos de Arizona y México de que son nombres sinónimos Centriuroides sculpturatus y Centruroides gertschi.·Lychas sculatus y Lychas marmoreus, del sudeste de Asia y Australia respectivamente, algo menos peligrosos que los citados anteriormente.- Venenos de escorpiones: son proteínas citotóxicas y neurotóxicas. Como con cualquier veneno, la peligrosidad de la picadura será mayor o menor, en base a la relación dosis/peso (cantidad de tóxico absorbido frente el peso del individuo afectado), por ej. en niños suele tener un peor pronóstico que en adultos y, por supuesto dependerá de la especie de escorpión que pique.Síntomas que producen: desde dolencias locales similares a las producidas por la picadura de una abeja, la mayoría de ellos; hasta inflamaciones graves y efectos neurotóxicos agudos. Estos últimos se traducen en: náuseas y vómitos, ansiedad, sudoración, salivación, lagrimeo, adormecimiento de lengua, dificultad

para hablar y deglutir, visión doble o borrosa, taquicardia, síncopes, hipotensión o hipertensión arterial, cambios en la temperatura corporal, dificultad para respirar, defecación y micción involuntarias, priapismo, fibrilaciones y espasmos musculares, convulsiones, coma y posible muerte, en un cuadro clínico parecido a la intoxicación por Estricnina.- Tratamiento: un problema que surge en la picadura de los escorpiones es su identificación, aún más difícil que la de las serpientes. Una vez confirmado el origen de la picadura, se puede proceder a la incisión y succión de la misma. Como en el caso de las mordeduras de serpientes, la incisión sólo tiene validez si se efectúa inmediatamente, antes de los 2 o 3 minutos que siguen al accidente, con una cuchilla muy afilada y esterilizada; es suficiente con una pequeña incisión lineal sobre la punción del aguijón, se debe hacer sangrar y succionar durante 30 minutos (debido a que el veneno es inoculado bastante superficialmente, estas medidas pueden lograr eliminar buena parte de la ponzoña) luego son ya inútiles, y, por tanto, están contraindicadas. Un torniquete o vendaje compresivo entre la picadura y la raíz del miembro herido es también de utilidad, con el fin de interrumpir sólo el flujo linfático pero no el arterial, es decir, no ha de estar apretado (ha de permitir el paso de un dedo por debajo con algún pequeño esfuerzo); conviene relajarlo 2 minutos de cada 15 y retirarlo definitivamente tras un par de horas; son preferibles los vendajes o compresores anchos a los estrechos y constreñidos.

La extremidad afectada por la picadura quedará inmovilizada y algo elevada. La colocación de hielo o bolsas de agua fría, pueden ser de utilidad al principio, para disminuir la formación de edema. La víctima no debe ingerir bebidas alcohólicas y, tras ser tranquilizada, deberá ser evacuada lo antes posible a un centro sanitario.

El dolor se calmará con un analgésico, eludiendo dar derivados morfínicos, que pueden inhibir los centros respiratorios. El gluconato cálcico al 1:10 es de utilidad cuando existen espasmos musculares. Los corticoides y los antihistamínicos no parecen tener apenas efectividad. La picadura ha de ser desinfectada, a ser posible con agentes antisépticos que no tiñan la piel de coloraciones violáceas o extrañas que se puedan confundir con extravasaciones de sangre. Como en otras picaduras conviene hacer profilaxis antitetánica. Cuando existan síntomas de afectación generalizada es preciso monitorizar al paciente (basado en: 1.- toma periódica de su tensión arterial, 2.- ECG, 3.- pruebas analíticas). Cuando hay un aumento de la presión arterial, tratar con un fármaco hipotensor; cuando se produce un descenso de la presión arterial, administrar sueros endovenosos. El electrocardiograma no debe omitirse pues pueden aparecer arritmias y signos de miocarditis. Las alteraciones analíticas no suelen ser muy importantes. Podemos encontrar leucocitosis pero nunca datos sugestivos de hemólisis y rara vez de coagulopatía, aunque están descritos trastornos hemorrágicos como melenas y hematuria. La hiperglucemia, la glucosuria y una elevación de la transaminasa glutámico-oxalacética, también están descritas. En caso de insuficiencia respiratoria es necesario practicar gasometrías para valorar la magnitud de ésta; debe recordarse que la misma puede ser causada tanto por neurotoxicidad y depresión de los centros

respiratorios como por un edema pulmonar debido a un shock cardiogénico o a hipertensión arterial severa. En tales casos hay que intubar a veces al paciente y administrarle oxígeno mediante "ambú" o con un respirador automático. Las convulsiones no son raras en los envenenamientos más graves; han de tratarse con diazepam a la dosis de 5 mg por vía intravenosa muy lenta o con clonacepam a la dosis de 1mg, también en inyección intravenosa lenta para no producir una parada respiratoria en una situación clínica ya proclive a esta eventualidad. En niños, la dosis de estos anticonvulsionantes ha de ajustarse al peso corporal. El fenobarbital también pude utilizarse para disminuir la frecuencia de las crisis convulsivas. Normalmente, los casos fatales, aunque pueden ocurrir a los pocos minutos de producido el accidente, no suelen acaecer antes de las 24 o incluso 36 horas desde éste. Finalmente, hay que considerar desde un primer momento el uso de sueros antivenenosos, muy particularmente en niños o cuando la picadura se haya debido a una especie de escorpión muy ponzoñosa. La administración de sueros antivenosos precisa antes de la realización de una prueba de sensibilidad y su máxima efectividad tiene lugar cuando se dan antes de las 2 horas siguientes a la picadura, aunque pueden administrarse hasta 6 horas después. }

SUERO ANTIARÁCNIDO4

(Suero anti loxosceles laeta)

1. INTRODUCCIÓN

Los sueros heterólogos son concentrados de inmunoglobulinas obtenidos a través de hipersensibilización de animales diversos, siendo los más utilizados los de origen equino.

Los antivenenos, cuando son indicados son el paso fundamental en el tratamiento adecuado de los pacientes picados o mordidos por animales ponzoñosos. La dosis indicada debe ser la misma para adultos y niños, ya que el objetivo del tratamiento es neutralizar la mayor cantidad posible de veneno circulante, independiente del peso del paciente. La vía recomendada es la endovenosa y el suero puede ser administrado sin necesidad de dilución lentamente en 20.30 minutos bajo estricta vigilancia médica y de enfermería pues en las primeras horas después del inicio de la sueroterapia existe la mayor posibilidad de aparición de reacciones precoces. Es conveniente que estos pacientes sena hospitalizados un mínimo de 24 horas para detección de otras reacciones que puedan relacionarse con el antiveneno.

2. TEST DE SENSIBILIDAD

El test de sensibilidad cutáneo u ocular ha sido excluido de la rutina de tratamiento de accidentes por animales venenosos en la mayoría de los Servicios asistenciales . Además de presentar baja sensibilidad y bajos valores predictivos en la prevención de reacciones precoces, este procedimiento retarda el inicio del tratamiento específico además de poder desencadenar por si mismo reacciones alérgicas.

3. RECOMENDACIONES ESPECIALES ANTES DE LA SUEROTERAPIA

Debido a que la sueroterapia no es un procedimiento exento de riesgos, con posibilidad de aparición de reacciones de tipo “anafiláctica” durante su aplicación se aconseja adoptar la siguiente rutina antes de su administración.

4 CENTRO DE INFORMACIÓN TOXICOLÓGICA Y DE MEDICAMENTOS, PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLOCA DE CHILE, Marcoleta 367, teléfono 2-6353800, Fax 2-6331457, Casilla 114-D, E mail INTERNET CITUC @MED.PUC.CL SANTIAGO CHILE

3.1. Contacto telefónico con el CITUC (Centro de Información Toxicológica y de Medicamentos de la Universidad Católica) al 6353800

3.2. Paciente

3.2.1. Garantizar una buena vía venosa

3.2.2. Mantener dentro de las posibilidades, laringoscopio y tubos endotraqueales adecuadas para peso y edad

3.3. Medicamentos

Administrar 10 - 15 minutos antes de iniciar la sueroterapia

3.3.1. Antagonistas H1 de histamina: Clorfenamina (Clorfenamina maleato ®) niños 0,05-0,08 mg/kg IM/EV(dosis máxima 5 mg) adulto 5-20 mg/dosis IM/EV.

3.3.2. Hidrocortisona niños 10 mg/kg IM (dosis máxima 500 mg). adulto 100-250 mg/dosis.

3.3.3. Mantener una ampolla de Suero Fisiológico una ampolla de Adrenalina (1 1000), y una ampolla de Aminofilina (10 ml=250 mg). como medida de precaución.

La acción farmacológica de la histamina es debida a la estimulación de los receptores histamínicos H1 y H2 distribuyéndose principalmente en bronquios y vasos, y los H2 en estómago y vasos. Es interesante destacar que la vasodilatación, rubor e hipertensión exige una estipulación tanto de los receptores H1 y H2 . El objetivo de la administración previa de antagonistas de los receptores H, se basa en el hecho de que estas drogas son más eficientes en la prevención de acciones de la histamina que en revertirlas, justificando su uso en situaciones en que exista riesgo de reacción sistémica. Como antagonista de los receptores H2 en prevenir la hipotensión arterial, podemos indicar previamente a la administración del antiveneno, Cimetidina 10 mg/kg EV. lentamente, máximo 300 mg o Ranitidina 3 mg/kg, máximo 100 mg. En reacciones precoces a la sueroterapia también actuaría en el “quiebre” del ácido aracdónico, llevando a la formación de leucotrienos que son potentes mediadores químicos de anafilaxia. La Hidrocortisona podría en parte bloquear esta reacción.

4.

Forma Clínica Manifestacionesclínicas General

Tratamiento EspecíficoSueroterapia N°Amp./Vía

Cutánea Dolor localEdema local induradoEquimosis/Isquemia localVesícula/NecrosisFiebreMalestar generalExantema

AntihistamínicosanalgésicosCorticoides tópicos

5 Amp. EV

Cutáneo-visceral Además de los anterioresAnemia agudaIctericia cutáneo-mucosaHemoglobinuriaOliguria/AnuriaInsuficiencia renal aguda

Corregir desbalancehidroelectrolíticosVolumen EVDiuréticosCorticoides sistémicos

10 Amp. EV

5. REACCIONES A LA ADMINISTRACIÓN DEL SUERO

5.1. Precoces

La incidencia es variable 3-54%. Aunque estas reacciones pueden aparecer hasta 24 horas después de la administración del suero. Los síntomas más frecuentemente observados son: urticaria, temblores, vómitos, dolor abdominal y anafilácticas o anafilactoides. Puede observarse hipotensión o shock y/u obstrucción de vías respiratorias.

La fisiopatología de estas reacciones aún es oscura. Algunos trabajos demuestran que determinados venenos y el complejo Veneno-Antiveneno pueden activar el complemento, por la vía alternativa o clásica, y también fue verificada actividad anticomplemento en muchos antivenenos y antitoxinas utilizadas en varios países. Tales factores, favoreciendo la activación del sistema complemento llevarían a la formación de anafiloxinas, que a su vez pueden determinar liberación directa de mediadores químicos de mastocitos basófilos principalmente la histamina. Esas observaciones son principalmente cuestionadas ya que en ensayos clínicos actuales las alteraciones del sistema complemento no pueden ser confirmadas.

De manera general, se acepta que algunos antecedentes individuales y factores relacionados al método de administración del suero pueden favorecer la aparición de reacciones precoces.

5.1.1. Dosis: parece ser proporcional a la cantidad de suero administrado

5.1.2. Atopía o antecedentes alérgicos

5.1.3. Sensibilización previa Proteína del suero de caballo, principalmente cuando existe antecedente que el paciente ha recibido algún tipo de suero heterólogo

5.1.4. Tipo de suero: Cuando son administrados sueros poliespecificos y de baja purificación, las reacciones son más frecuentes

5.1.5. Vía de administración: Las reacciones aparecen precozmente y son más frecuentes cuando el suero se administra por vía endovenosa.

A pesar de desconocer cual es la génesis de las reacciones precoces, el tratamiento preconizado es semejante a aquel indicado para las reacciones alérgicas y de anafilaxia sistémica.En el caso que el paciente presente intensa reacción urticarial se indica adrenalina por vía SC.

La reacción precoz más grave es el shock anafiláctico para lo cual se toman las medidas habituales.

5.2. Tardías

También conocida como Enfermedad del Suero ocurre 5 a 24 días después de la sueroterapia. Los pacientes pueden presentar fiebre, artralgia, adenopatía, hepatoesplenomegalia, urticaria y proteinuria. Su patogenia se debe a la formación del complejo inmune Antivenenoso con activación y consumo de Complemento.La incidencia es de 2.5% de los pacientes sometidos a sueroterapias (Hospital Vital Brasil). Aunque la incidencia real de estas manifestaciones es subestimada pues muchos pacientes no consultan por no estar debidamente orientados.

Dependiendo de la intensidad de las manifestaciones clínicas se puede utilizar Prednisona por vía oral 10mg/Kg/día (máximo 60mg) por 5-7 días.

6. BIBLIOGRAFÍA

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