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L as condiciones clnicas ms frecuentes que cambian los parmetros clnicos hemodinmicos sonla hipovolemia, la anemia, el sndrome de respuesta a la sepsis/inflamacin y la alteracin dela funcin cardaca. La familiarizacin con el modo en el que cada uno de ellos afecta de manera independiente a los pa-rmetros clnicos hemodinmicos ayuda al diagnstico en el paciente con mltiples causas de per-fusin anormal. La mayora de los animales que tienen perfusin anormal tienen algn componen-te de hipovolemia por lo que la identificacin de la hipovolemia sin complicaciones es el punto departida racional. En la hipovolemia no complicada, el color de las mucosas, el tiempo de relleno ca-pilar (TRC), el vigor y el perfil del pulso (altura y anchura), el ritmo cardaco y la auscultacin car-daca proporcionan la informacin necesaria para la evaluacin del volumen intravascular. Un ani-

mal sano debe tener las mucosas rosadas con un tiempo de rellenocapilar de entre 1 y 1 y _ de segundo. Se deben palpar los pulsos (fe-moral y metatarsiano) con cuidado para permitir la evaluacin de sualtura (para estimar la presin del pulso) y su anchura (la duracin dellatido). El anlisis conjunto de la altura y anchura del pulso permiteestimar el volumen de pulso y un profesional perspicaz puede hacer-se una imagen mental del perfil del pulso. Uno debe desarrollar un co-nocimiento de las variaciones normales del perfil del pulso. Un animalnormovolmico que est estresado o dolorido tendr un perfil del pul-so algo ms alto y estrecho que un animal en reposo.

En el estado compensatorio de la hipovolemia los perros desarrollarn una taquicardia moderada de140-160 latidos por minuto. El aumento del ritmo cardaco, la reduccin del volumen sanguneo y el

aumento de la contractilidad cardaca originan un pulso que es ms estrecho y eleva-do de lo normal. A este perfil del pulso se le suele llamar saltarn o animado peroestos trminos slo causan confusin en vez de clarificar. En la hipovolemia compen-satoria deben seguir siendo palpables los pulsos metatarsianos. Las mucosas deben serrosadas o ms rosadas de lo normal con un tiempo de relleno capilar de menos de unsegundo de duracin.

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Dez Hughes BVSc, MRCVS, Diplomado de la ACVECC, Catedrtico de Urgencias y Cuidados Crticos de la Royal Veterinary College de Londres.

Los aumentos del ritmo cardaco que se ven en los perros con hipovolemia son sorprendentementeindependientes del peso corporal de tal modo que la hipovolemia severa da lugar a un ritmo card-aco de 180 a 220 latidos por minuto en la mayora de los perros. Los ritmos cardacos superiores aeste deben levantar sospechas de una arritmia primaria ms que de una taquicardia sinusal como res-

puesta a la hipovolemia. Los sonidos cardacos suelen estar muy atenuados durante unahipovolemia severa (al igual que los soplos cardacos que reaparecen al cargar el volumen!).Las mucosas tienen poca o ninguna coloracin (blanco, turbio o gris) y el TRC est pro-longado o ausente. Los pulsos femorales son extremadamente dbiles (se llaman filantes)y los pulsos metatarsales no deben ser palpables.

La capacidad de estimar el estado del volumen intravascular usando los signos clnicos se hace muyvaliosa cuando se est evaluando la respuesta a la reposicin aguda de volumen. En general, durantela reposicin aguda del volumen los parmetros de perfusin vuelven de forma gradual y predeci-ble a los normales pasando los mismas fases pero invertidas. Esto permite al clnico detectar rpida-mente una respuesta inadecuada a la reanimacin con volumen para buscar la causa subyacente.

Muchos animales crticamente enfermos pasan perodos de inestabilidad hemodinmica debidos nor-malmente a hipovolemia, mala distribucin, disfuncin cardaca o una combinacin de todas ellas.Aunque un examen fsico completo y estudiado es sin duda el mtodo en solitario ms til para mo-nitorizar los cambios del sistema cardiovascular, se puede obtener ms informacin cuando los ha-llazgos del examen fsico son complementados con las mediciones de presin venosa y arterial. Noobstante, es importante mantener una perspectiva cuando se considera la monitorizacin intensiva,no vaya a ser que prestemos ms atencin a los juguetes que al paciente. En los cuidados intensi-vos siempre existe el riesgo de que demasiados medios de equipamiento avanzado puedan restar, envez de sumar, al cuidado del paciente. Adems, para interpretar correctamente los resultados de lasmquinas es importante que el clnico entienda los aspectos tcnicos relevantes del aparato, incluyendosu fiabilidad, precisin y las fuentes de resultados errneos.

Adems, para responder de forma adecuada a la informacin generada, se deben entender bien losmecanismos responsables de la homeostasis hemodinmica. La presin sangunea arterial es el pro-ducto del gasto cardaco y la resistencia perifrica. El cuerpo es tan eficaz en mantener la presin san-gunea arterial dentro de un estrecho rango mediante cambios en la frecuencia cardaca, el volumenpor latido y la resistencia vascular perifrica que la presin sangunea arterial no cae hasta que la hi-povolemia es bastante seria. Esto quiere decir que la presin sangunea arterial no es un indicadorfiable en los grados leves a moderados de hipovolemia. Adems, aunque la presin arterial sangu-nea es la fuerza que empuja el flujo de sangre a los tejidos, tampoco es sinnimo de una buena per-fusin tisular. Consideremos, por ejemplo, un perro con una hipovolemia severa que recibe una in-fusin de un agonista alfa-adrenrgico como la fenilefrina. A pesar de un gasto cardaco bajo, lavasoconstriccin intensa podra mantener la presin sangunea arterial, pero, el flujo sanguneo tisularsera peligrosamente bajo.

PRESIN SANGUNEA ARTERIAL (PSA)

La curva de la PSA tiene su pico despus de la sstole cardaca y luego cae al final de la distole. Ladiferencia entre la presin sangunea sistlica y diastlica es la presin del pulso (que determina la

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longitud del pulso arterial palpado). La presin arterial media se calcula aadiendo la presin dias-tlica ms un tercio de la diferencia entre la diastlica y la sistlica. Esto indica que la presin dias-tlica es un factor ms importante en la perfusin tisular que la presin sistlica.

PA Media= PAD + (PAS-PAD)/3

La presin sangunea arterial se puede medir de forma no invasiva usando Doppler o tcnicas osci-lomtricas o mediante cateterizacin directa. El mtodo Doppler slo permite medir la presin san-gunea sistlica, pero es ms probable que d mediciones significativas en animales hipotensos y pe-rros pequeos y gatos que la oscilometra. La sonda Doppler se fija con cinta sobre la arteriametacarpiana palmar o la arteria pedal dorsal y detecta el flujo de sangre. Despus se infla un man-guito proximal a la sonda para ocluir el flujo de sangre y luego se deshincha lentamente observandola presin del manguito. La presin del manguito a la que se detecta el flujo sanguneo por primeravez es la presin sangunea sistlica.

Usando el mtodo oscilomtrico se coloca un manguito alrededor de la extremidad distal y se inflay desinfla gradualmente por la mquina que detecta los cambios de presin dentro del manguito de-bidos a los pulsos arteriales. Entonces se computan las presiones sistlica, diastlica y media y la fre-cuencia cardaca y se muestran en el display. El mtodo oscilomtrico tiene a ser menos exacto cuan-do la presin sangunea es baja, si los animales se mueven o tiemblan, en perros pequeos y gatos yen algunos animales con arritmias.

ACCESO ARTERIAL DIRECTO

El sitio ms frecuente de acceso arterial es la arteria pedaldorsal. En animales conscientes se pueden usar la arteriabraquial, la femoral o la auricular, aunque el movimiento enestas zonas puede hacer que el catter sea difcil de mante-ner. La canulacin de la arteria pedal dorsal es relativa-mente fcil cuando uno est familiarizado con la anatomarelevante. Se debe llevar a cabo una palpacin completa ycuidadosa (ver imagen) para determinar el curso de la ar-teria antes de intentar canalizarla. La penetracin de la ar-

teria provoca arterioespasmo que hace ms difciles los siguientes intentos por lo que es vital estarabsolutamente seguro del curso anatmico del vaso antes de intentar colocar la cnula. La arteria sepuede palpar con mayor facilidad justo proximal al punto donde pasa en direccin palmar entre losmetatarsianos II y III y justo debajo del tarso. Movindose proximalmente por la extremidad sobrelos huesos metatarsianos proximales y la articulacin del tarso, la arteria suele recorrer un ngulo deunos 30 a lo largo del eje mayor de la extremidad en una direccin de medial a lateral (al contrarioque muchos libros de anatoma que muestran el curso de la arteria como paralelo al eje largo de laextremidad).

Si la arteria puede palparse bien se hace la cateterizacin por abordaje percutneo o percutneo fa-cilitado. Se accede mejor a la arteria desde la zona dorsomedial del metatarso, dirigiendo el catterhacia el metatarso dorsolateral con un ngulo de unos 30 grados respecto al eje mayor de la extre-

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midad. En la experiencia del autor, el dirigir el catter directamente hacia arriba y debajo de la ex-tremidad (paralelo al metatarso), en vez de en el ngulo apropiado por encima de la articulacin eltarso, es la razn ms frecuente de la incapacidad de meter un catter tras una puncin arterial exi-tosa. Tras tensar la piel, se introduce un catter de 20 a 24g bajo la piel (a un ngulo de unos 10 a 20grados respecto a la piel) y se mete en la arteria. Si parece complicada la penetracin de la piel, siem-pre se debe sacar el catter para comprobar que no se ha plegado la punta antes de intentar la cate-terizacin arterial porque un catter plegado no deslizar, normalmente, dentro de la arteria. Encuanto se vea aparecer sangre dentro de la cmara del catter, se debe empujar ste al interior de laarteria. Tras sacar el fiador debe fluir sangre con pulso del catter. Si la cateterizacin no tiene xi-

to, se debe aplicar un vendaje firme con presinen el sitio durante 10 a 15 minutos para minimi-zar la formacin de hematoma. Se pone un tapnpara inyecciones, una llave de tres vas o tubosde presin arterial y el catter se fija con sutura,esparadrapo o una combinacin de ambos. Des-pus se tapa la zona con un apsito estril. En unanimal tumbado, el mantener un catter arterialse hace mejor mediante conexin a sistema pre-surizado de lavado intermitente, aunque tam-bin se puede hacer lavado con solucin hepari-nizada salina cada 4 horas. Otros cuidados del

catter sern los mismos que para los catteres venosos. Las medicaciones y fluidos no se deberanadministrar por va arterial (excepto pequeos volmenes de solucin de lavado), y las muestras pre-aspiracin que se toman al sacar muestras de sangre se deberan devolver al paciente mediante unava de acceso venoso.

El pre-corte quirrgico para establecer un acceso a la arteria pedal dorsal es una tcnica relativamentesencilla que se puede usar cuando se esperan dificultades durante el abordaje percutneo, como encasos de hipoperfusin severa o edema subcutneo. Esta intervencin se efecta usando una tcnicatotalmente asptica con la extremidad bien cubierta de paos. Se usan la anestesia local y sedacinsi necesario para asegurar un mnimo de movimiento de la extremidad. Se palpa la extremidad paraidentificar el aspecto proximal del segundo y tercer metatarsianos y el pulso metatarsiano si lo hu-biera. Se hace una incisin de 3 a 5 centmetros sobre el curso de la arteria y se hace una diseccinroma buscando el punto ms proximal entre el segundo y tercer hueso metatarsianos. A menudo hayuna pequea vena que cruza el campo y se debe evitar para mantener la zona sin sangre. El tendnde la cabeza medial del extensor digital corto suele estar sobre la arteria y se ve fcilmente. Si de di-seca completamente la arteria del tejido blando que tiene encima se facilita mucho la cateterizacin.Una de las razones ms frecuentes de no conseguir una buena identificacin de la arteria es no ha-cer una diseccin suficientemente profunda. Una regla buena para juzgar la profundidad de la di-seccin es que es necesario ver el peristeo de los huesos metatarsianos. En general, no es necesarioelevar la arteria para separarla de las adherencias de tejido blando y una manipulacin incorrecta dela arteria puede causar arterioespasmo. Aunque elevar la arteria usando ganchos de sutura puede,en algunos casos, ayudar a la cateterizacin, la traccin de estas suturas tambin puede hacer que secolapse la arteria haciendo ms difcil la cateterizacin. Es importante darse cuenta de que, en ani-males con una hipoperfusin severa puede no ser visible, ni palpable, un pulso en la arteria. Se in-serta un catter de 20 a 24g en la arteria un mm o dos y se avanza. Se debe poner cuidado de entrar

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bien en la luz pero no atravesar la pared opuesta. Tras una buena colocacin casi siempre se ver unflujo pulstil incluso si aparentemente no hubiera pulso aparente previo en la arteria. Se conecta des-pus el catter a un adaptador en T y se sutura a los tejidos blandos circundantes y la incisin secierra de forma rutinaria en dos capas. Como la presin arterial puede hacer que se salga el catter,se debe fijar lo antes posible. Despus se tapa la zona con un vendaje o esparadrapo. Se debe com-probar la competencia hemosttica del paciente antes de colocar un catter arterial. En la experien-cia del autor, una trombocitopenia severa ( de menos de 40.000 /microlitro) representa un mayor ries-go de hemorragia de un sitio de catter arterial que si hay coagulacin anormal.

PRESIN SANGUNEA VENOSA CENTRAL

La presin venos central se mide en la vena cava intratorcica y refleja el equilibrio entre la capaci-dad venosa de la funcin del corazn derecho y el volumen venoso central. Se pueden hacer lectu-ras intermitentes o se puede hacer una lectura continua de la presin para generar una grfica de PVC(ver abajo). Se cree que los orgenes de las dis-tintas partes de la forma de la onda son los si-guientes: 1) onda a: contraccin auricular; 2)onda c: abultamiento de la tricspide durantela contraccin ventricular; 3) descenso x: llena-do auricular antes de la contraccin ventricu-lar, 4) onda v: llenado auricular con la trics-pide cerrada, 5) descenso y: llenado ventriculara travs de una vlvula auriculoventricularabierta. La PVC tambin est afectada por cambios en la presin intratorcica por lo que se debe po-ner cuidado al interpretar los resultados en los animales disneicos. Como la circulacin venosa es unsistema de baja presin con una autorregulacin mnima comparada con la circulacin arterial, la PVCes un indicador mucho mejor del estado del volumen intravascular que la presin sangunea arte-rial. Es especialmente til para guiar la fluidoterapia en los casos susceptibles de sufrir una sobre-carga de fluidos y edema, como en la insuficiencia renal anrica y la patologa cardaca. La presinvenosa central normal es de aproximadamente 0 a 5 mmHg.

La medicin de la PVC precisa, obviamente, de un acceso venoso central con un catter que termi-ne en la vena cava caudal torcica o craneal. Los catteres venosos centrales tambin se pueden uti-lizar para la toma frecuente de muestras de sangre y la administracin de fluidos, medicaciones, ali-

mentacin parenteral y soluciones irritantes. Sepueden hacer infusiones concurrentes de mlti-ples soluciones intravenosas o medicaciones si seusan catteres con varias luces. Antes de colocarun catter venoso central se debe evaluar la con-dicin hemosttica del paciente. Los pacientesque tienen coagulopata, trombocitopenia otrombocitopata pueden experimentar hemorra-gias potencialmente mortales tras la cateteriza-cin venosa yugular. Adems, debido a la natu-raleza distendible de los tejidos subcutneos del

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cuello y su comunicacin directa con el mediastino craneal, puede ser extremadamente complicadocontrolar el sangrado en esta zona sin una intervencin quirrgica. En condiciones ideales se debe-ran evaluar el tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial activada, el recuento deplaquetas, y el tiempo de sangrado de la mucosa oral. En condiciones de emergencia pueden ser su-ficientes un tiempo de coagulacin activada y un frotis de sangre para estimar el nmero de plaquetas.Se debe hacer un tiempo de sangrado de la mucosa oral en los pacientes con un alto riesgo de trom-bocitopata, ej: en las razas que tiene alta incidencia de la enfermedad de von Willebrand, en anima-les que estn recibiendo tratamiento con antiinflamatorios no esteroides o en pacientes azotmicos.En contraste, los pacientes que tienen patologas asociadas a una hipercoagulabilidad, como la ane-mia hemoltica, el Cushing, la enteritis por parvovirus o la nefropata con prdida de protenas, pue-den tener riesgo de trombosis local o tromboembolismo pulmonar tras hacer una cateterizacin ve-nosa central.

La vena yugular siempre est en la lnea imaginaria que une el ngulo de la mandbula y la entradatorcica (ver imagen). Es importante extender el cuello y para minimizar el movimiento evitar mo-ver las guas anatmicas una vez que se ha identificado el recorrido de la vena. Se distiende la venahaciendo que un ayudante la ocluya en la entrada torcica. Una pequea incisin en la piel es de granayuda al intentar el acceso venoso yugular debido al grosor de la piel del cuello. Como la vena yu-gular es una estructura moderadamente mvil, grande y con paredes finas, es mejor usar un movi-miento de pinchazo rpido para penetrar la vena y se suele notar un pop caracterstico al tenerxito.

El acceso venoso yugular tambin se puede hacer con un acceso quirrgico previo. Esta intervencinsuele reservarse para animales con colapso cardiovascular en los que es difcil o imposible al accesoperifrico. Se debe usar una tcnica estrictamente asptica si el tiempo lo permite y si no, se rasurala vena y se moja con una solucin antisptica. Se hace una incisin a travs de la piel, paralela o so-bre la ubicacin de la vena yugular. Se usa una diseccin manual roma con ambos dedos ndice paraseparar la grasa subcutnea y el tejido conectivo que rodea la vena. Se mejora la visualizacin de lavena yugular si se aprieta en la entrada torcica. Es mucho ms fcil introducir con xito un cattersi mucho (o todo) el tejido que cubre la vena se extirpa antes de intentar insertar el catter. Si quedamucho tejido sobre la vena, un intento no exitoso de hacer la cateterizacin provoca sangrado al te-jido sobre la vena y formacin de hematoma que pueden ocultar la vena. En contraste, si se ha he-cho una exposicin adecuada de la vena, se controla fcilmente el sangrado aplicando presin porencima y por debajo de la herida y a menudo se puede introducir el catter por la venotoma invo-luntaria. La mejor eleccin de catter cuando se hace el abordaje quirrgico es un calibre 16g sobre-la-aguja. La diseccin de la vena para meter debajo una sutura puede aumentar el riesgo de lesionarla vena y aade un tiempo y una dificultad innecesaria. La venotoma y el uso de un introductor pls-tico de catteres (un artilugio en forma de L que se usa para extender la incisin de venotoma) pue-de ser til para colocar catteres intravenosos pero puede llevarse demasiado tiempo. Tras la intro-duccin con xito del catter se debe mantener colocado por un ayudante y se debe suturar al tejidoperivascular o al propio vaso usando sutura reabsorbible. Despus se puede hacer un lavado y se cie-rra. Si no se us una tcnica totalmente asptica se debe quitar el catter antes de 24 horas y se debedrenar el abordaje si es necesario. Si se coloc en condiciones estriles, cuando se saca el catter, sue-le ser suficiente aplicar presin directa durante 2 a 3 minutos para controlar la hemorragia

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