[ 5 º S e m i n a r i o d e A t e n c i ó n F a r m a c é u t i c a ]

Aplicación de un sistema de calidad a ladispensación de medicamentos apacientes con infección VIHFábregas X.*, Force Ll.**Agustí C.*, Gurrera T.*

* Servicio de Farmacia Hospital de Mataró. Barcelona** Unidad Funcional de SIDA Hospital de Mataró. Barcelona

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1. INTRODUCCIÓN AL SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

Una de las funciones que más se ha desarrollado en los últimos años dentrodel Servicio de Farmacia (SF) es la dispensación de medicamentos apacientes no hospitalizados.

El arsenal terapéutico que habitualmente se suministra desde estas unidadesse ha visto incrementado en los últimos años con la aparición de nuevosfármacos para tratar a los pacientes infectados por el VIH, VHC y otrasenfermedades no infecciosas.

Cada vez más el farmacéutico tiene un papel relevante en el seguimiento ycontrol de los medicamentos suministrados a dichos pacientes. La aplicaciónde criterios de calidad en la dispensación ambulatoria puede ayudar acontrolar con más eficiencia el uso de dichos medicamentos y ofrecer alpaciente una atención farmacéutica personalizada y que permita una mejoracontinua permanente.

Con la aplicación de un Sistema de Calidad a la dispensación ambulatoriade farmacia se pretende obtener los siguientes beneficios:

� Mejorar la calidad de la prestación del servicio.

� Mejorar la organización interna con el fin de optimizar la eficacia delservicio.

� Satisfacer a los pacientes (clientes).

� Optimizar los recursos disponibles.

� Impulsar la mejora continuada.

La familia de Normas ISO 9000

Uno de los sistemas de calidad más extendidos es el basado en la familia deNormas ISO 9000 (con una versión actual del año 2000). Esta familia secompone de una serie de Normas que permiten establecer requisitos y/odirectrices que hacen referencia a un sistema de gestión de calidad.

Normas de la familia ISO 9000 (versión del 2000)

� ISO 9000:2000: describe los principios de los Sistemas de gestión de laCalidad y define los términos utilizados en la Norma 9001:2000(Fundamentos y vocabulario).

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� ISO 9001:2000: especifica los requisitos para un Sistema de gestión de laCalidad, los cuales pueden utilizarse para su aplicación interna por lasorganizaciones, para su certificación o con fines contractuales.

� ISO 9004:2000: establece directrices de gestión, orientada hacia todas laspartes interesadas (clientes, accionistas, personas, sociedades), busca lamejora global del rendimiento y la eficiencia.

La Norma ISO 9001:2000 es la norma de referencia por la cual lasorganizaciones establecen, documentan e implantan sus sistemas degestión de la calidad, con el objetivo de demostrar su capacidad paraproporcionar productos o servicios que cumplan con los requisitos de losclientes y orientarse hacia la satisfacción de los mismos. Asimismo, laadopción de los requisitos de esta norma permite la posibilidad deobtener un reconocimiento externo por parte de entidades certificadasacreditadas.

Las características esenciales de la Norma ISO 9001:2000 se pueden resumiren:

� Son adaptables a todo tipo de organizaciones.

� Están orientadas a los procesos.

� Los clientes son fundamentales.

� Compromiso de mejora continua.

La Norma ISO 9001 trata el Sistema de Calidad como un “proceso”. Unproceso es un conjunto de actuaciones, decisiones, actividades y tareasque se encuadran de forma secuencial y ordenada para conseguir unresultado que satisfaga plenamente los requisitos del cliente al que vadirigido.

Los procesos tienen la capacidad para transformar unas entradas en salidaso resultados.

Asimismo, durante el proceso se consumen o utilizan recursos, tantomateriales como humanos, los cuales deberán ser usados de la maneramás eficiente posible. En la Fig. 1 se muestra el esquema básico de unproceso.

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[Figura 1] Esquema de un proceso

Las salidas del proceso deben estar siempre orientadas a cubrir lasnecesidades y expectativas de los clientes, tanto externos, los pacientes,familiares y administración de sanidad; como a los internos, losprofesionales que trabajan en la organización.

Las necesidades y expectativas que los clientes solicitan a un proceso son loque se denomina “requisitos del cliente”. Para cumplir con dichos requisitos,en el proceso se realizan una serie de actividades coordinadas que logranun valor añadido apreciable por parte del cliente al que va dirigido. Estevalor añadido en el caso de los procesos asistenciales consiste en el alivioo curación del paciente y otra serie de características acompañantes delservicio como información comprensible y continuada, trato adecuado,rapidez, confort de las instalaciones etc.

Un proceso, dependiendo de su nivel de complejidad, puede desglosarse ensubprocesos. En última instancia, todos los procesos o subprocesos estánconstituidos por una serie mayor o menor de actividades y tareas.

En la Fig. 2. se observa el proceso de atención farmacéutica dentro del cualestán incluidos varios subprocesos: dispensación de medicamentos a

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pacientes externos (Fig. 3), a pacientes hospitalizados, participación en elplan terapéutico del paciente etc. Estos subprocesos están interrelacionadosentre ellos generándose unos flujos de entradas y salidas que los mantienencohesionados. Esta forma de relacionarse los procesos, es lo que sedenominan las interacciones y, deben identificarse con el fin de sergestionadas de forma eficaz, ya que constituyen uno de los puntos críticosen el sistema de gestión por procesos de cualquier organización.

[Figura 2] Esquema del proceso general de atención farmacéutica ysus subprocesos

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[Figura 3] Diagrama del subproceso de dispensación de medicamentosantirretrovirales

Diagrama de flujo

Es importante que antes de redactar el procedimiento de dispensación demedicamentos a pacientes externos se realice el diagrama de flujocorrespondiente.

Un diagrama de flujo es una representación pictórica de los pasos en unproceso. El resultado puede ser un producto (medicación antirretroviral), unservicio, información (hoja de administración, información de cadaantirretroviral) o una combinación de los dos.

El diagrama de flujo facilita la comprensión de la secuencia, la interrelaciónde las actividades, la manera cómo éstas aportan valor y contribuyen a losresultados.

En la Fig. 4. se muestra el diagrama de flujo de la dispensación a pacientesexternos.

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[Figura 4] Diagrama de flujo dispensación a pacientes externos

2. PROCESO DE DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOSANTIRRETROVIRALES A PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH

El Servicio de Farmacia del Hospital de Mataró obtuvo la certificación ISO9001:2000 en el mes de Mayo del 2001. Se certificaron 11 procesos, uno delos cuales fue la Dispensación a pacientes externos.

A continuación se reporta la experiencia del Hospital de Mataró en laaplicación de un sistema de Calidad en la dispensación de antirretroviralesa los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana.

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Objetivo

El objetivo del proceso es definir y planificar el suministro de todos losmedicamentos antirretrovirales prescritos a los pacientes de SIDA con el fin de:

� Garantizar el cumplimiento de la prescripción médica. � Facilitar la información del tratamiento farmacológico a los pacientes.� Establecer un seguimiento de los tratamientos farmacológicos.

Aplicación

Dispensación de medicamentos antirretrovirales comercializados, de accesoexpandido, uso compasivo o procedentes de ensayos clínicos.

Responsabilidades

El Coordinador de Calidad es responsable de redactar y aprobar elprocedimiento.

Los Farmacéuticos y Técnicos de Farmacia asignados a la dispensación apacientes ambulatorios son responsables del cumplimiento de los requisitosque se exigen en el procedimiento.

Descripción

El Dispensario del SF (Foto 1) se encuentra situado en la misma zona dondese encuentran las consultas externas de Enfermedades Infecciosas,Oncología y Hospital de Día. Dicha ubicación (Foto 2) facilita que lospacientes puedan acceder fácilmente al dispensario de farmacia.

[ 5 º S e m i n a r i o d e A t e n c i ó n F a r m a c é u t i c a ]

54Foto 1. Dispensario de Farmacia Foto 2. Ubicación dispensario de

farmacia al lado de laUnidad de SIDA

Dispensación de medicamentos antirretrovirales

Para mejorar la Atención Farmacéutica a los pacientes con infección VIH, seimplantó un programa informático de dispensación de antirretrovirales ligadoa la historia clínica informatizada de SIDA. Esto permite conocer en todomomento la prescripción realizada on-line durante las visitas médicas,visualizar desde el dispensario de farmacia los cursos clínicos del médico, laenfermera y otros datos clínicos relevantes.

- Recepción del paciente: al llegar el paciente a la zona de dispensación esatendido por el farmacéutico o técnico designado (Foto 3).

En caso de estar la consulta ocupada, se hará esperar al paciente fuera dela misma para preservar la confidencialidad.

Los pacientes, para poder ser atendidos en el dispensario de farmacia debenacreditar que siguen un tratamiento con antirretrovirales, bien sea mediantela prescripción médica (Figura 5) o un documento interno del SF ya predefinido.

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Foto 3. Recepción del paciente

[Figura 5] Receta de antirretrovirales

Análisis de la prescripción médica:

El paciente libra la prescripción de antirretrovirales al farmacéutico o técnico.Éste, genera en el programa informático, un nuevo registro de dispensaciónambulatoria. Al introducir el número de historia en el campocorrespondiente, de forma automática aparecen en pantalla la siguienteinformación (Fig. 6):

Datos generales

� Fecha de la actual dispensación, nº historia y en su caso ensayos clínicosen que el enfermo esté participando.

� Nombre y apellidos del paciente, teléfonos de contacto y médicoresponsable.

Visitas del médico

� En el apartado de visitas médicas se visualizan todas las visitas médicasrealizadas, empezando por la más reciente, los tratamientos

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antirretrovirales prescritos en cada una de ellas y las determinaciones delinfocitos CD4 y carga viral del VIH.

Medicación prescrita

Dentro de este apartado aparece de forma individualizada cada uno de losfármacos antirretrovirales prescritos, su presentación, los nombrescomerciales y la especificación completa de la posología.

Previamente a cualquier dispensación de antirretrovirales debe cotejarse laprescripción presentada por el enfermo con el registro informático de laúltima visita médica. En caso de discrepancias se contacta de formainmediata con el médico responsable de la prescripción para resolver ladispensación.

En aquellos casos en que el enfermo no disponga por cualquier motivo dela receta médica y sea imprescindible suministrarle la medicación, deberán

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[Figura 6] Pantalla principal dispensación ambulatoria de farmacia:Visitas efectuadas y medicación actual

coincidir de forma inequívoca los fármacos que solicite el paciente y laúltima prescripción médica informática. En todo caso no podrá habertranscurrido nunca un período de tiempo superior a 4 meses desde estaúltima visita.

El farmacéutico o técnico registran en el apartado “Envases suministrados” elnúmero de envases que se dispensan de cada uno de los antirretrovirales.Esto permite un continuo feed-back entre el SF y el equipo asistencial,permitiendo saber en todo momento las dispensaciones realizadas para unenfermo concreto y correlacionarlo con el intervalo transcurrido desde laúltima visita médica o de enfermería.

Encuesta de Adherencia, Observaciones del Farmacéutico y Registro deEfectos Adversos

A continuación aparece en pantalla una encuesta de adherencia predefinidacon 5 preguntas concretas (Fig. 7):

� Olvida alguna vez de tomar la medicación: Sí / No.

� Si se encuentra mal deja de tomar la medicación: Sí / No.

� Toma siempre la medicación a la misma hora: Sí / No

� Durante la última semana cuantas dosis ha dejado de tomar: número detomas.

� Durante los 3 últimos meses cuantos días ha dejado de tomar toda lamedicación: número de días.

En función de las respuestas y aplicando un algoritmo también predefinido,la aplicación informática nos indica si la adherencia es correcta(cumplimiento de más del 95% del tratamiento prescrito). En caso de no sercorrecta el farmacéutico realiza una intervención individualizada paramejorar la adherencia.

Existe un apartado de observaciones donde el farmacéutico anota cualquierincidencia que detecte o las intervenciones realizadas.

Finalmente pueden visualizarse por orden cronológico inverso todos losefectos adversos identificados por el equipo asistencial.

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Acceso detallado y completo en modo de sólo lectura a la visita médica o deenfermería.

El farmacéutico tiene diferentes opciones a las que puede acceder cuandolo considere necesario:

� Visualizacion visita médica:

Se puede acceder a visualizar la última visita médica (Fig. 8) con todoslos datos correspondientes: anamnesis, exploración física, datosantropométricos, analíticas, otros tratamientos, cambios en el tratamientoantirretroviral y su justificación, encuesta de adherencia del médico,observaciones, etc.

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[Figura 7] Pantalla principal dispensación ambulatoria de farmacia:Encuesta evaluación adherencia y visualización posiblesefectos adversos

� Visualización visita de enfermería:

Se puede acceder a visualizar la última visita de enfermería (Fig. 9) contodos los datos correspondientes: anamnesis, efectos adversos ointolerancias, refuerzo de adherencia, pruebas realizadas en Hospital deDía, programación de nuevas visitas y analíticas, etc.

[ 5 º S e m i n a r i o d e A t e n c i ó n F a r m a c é u t i c a ]

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[Figura 8] Pantalla principal visita médica: Analítica reciente, cambiosTARV, otros tratamientos etc

[Figura 9] Pantalla visita enfermera

� Dispensación de medicamentos:

� Registro y validación de los medicamentos a dispensar: (Fig. 10).Un lector óptico lee el código de barras de cada medicamentoantirretroviral a dispensar realizando tres funciones:

• Restar del stock general el medicamento suministrado.

• Carga al paciente.

• Lo factura a gestión para ser facturado posteriormente al ServeiCatalá de la Salut (SCS).

� Información al enfermo:

� Cuando un paciente acude al dispensario por primera vez se le explicade manera detallada el funcionamento del mismo y se le suministranlos antirretrovirales para un período habitualmente de 1 mes, quepuede prolongarse en aquellos casos en que la situación física, ladistancia del domicilio o la actividad laboral lo aconseje.

� Así mismo en todos los tratamientos iniciales o en los cambios deterapia antirretroviral, se facilita una hoja para cada fármaco (Fig. 11)

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[Figura 10] Lector por código de barras

donde se explica de manera sencilla y comprensible como debe tomarcada medicamento, los efectos adversos más frecuentes y las posiblesinteracciones con otros medicamentos. También se le facilitan losteléfonos de contacto del Servicio de Farmacia y de la UnidadFuncional de SIDA para cualquier duda o problema relacionado con lamedicación.

� Al mismo tiempo se le entrega un documento acreditativo de Farmaciadonde se especifica la medicación dispensada y donde se registraránlas dispensaciones para los siguientes 3 meses (Fig. 12) conjuntamentecon la medicación (Foto 4).

A partir de la cuarta dispensación el paciente tiene que presentar unaprescripción nueva del médico.

El Servicio de Farmacia archiva la prescripción médica y el pacientefirma un acuse de recibido de la medicación dispensada (Foto 5).

Es importante reseñar la importancia que se da al trato con el paciente.

[ 5 º S e m i n a r i o d e A t e n c i ó n F a r m a c é u t i c a ]

62Foto 5. Firma del paciente conforme

recibe la medicación

Foto 4. Entrega medicación y hoja dedispensación

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[Figura 12] Hoja suministro medicación

[Figura 11] Información de cada antirretroviral

� Se comprueba que el equipo asistencial haya suministrado el esquemahorario personalizada de la administración de los antirretrovirales (Fig. 13).

[Figura 13] Esquema de hoja administración medicamentos

Otras funciones del aplicativo

� Listados de dispensación del tratamiento antirretroviral para cada enfermoy período de tiempo determinado (Fig. 14). Esto permite conocer si elnúmero de dispensaciones realizadas se corresponde con la posologíaprescrita y por tanto puede utilizarse como un método indirecto deevaluación de la adherencia.

� Listados de dispensaciones diarias a efectos estadísticos, cargas de trabajo,etc. (Fig. 15).

[ 5 º S e m i n a r i o d e A t e n c i ó n F a r m a c é u t i c a ]

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� Listado de los efectos adversos y complicaciones ocasionados por eltratamiento antirretroviral para cada enfermo desde el inicio de sutratamiento (Fig. 16).

� Listados de número de envases dispensados por período de tiempo quepermite una mejor programación de las compras de antirretrovirales (Fig. 17).

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[Figura 16] Visualización de efectos adversos

[Figura 14] Listado dispensacionespor paciente

[Figura 15] Número de dispen-saciones por período

[Figura 17] Listado del número envases dispensados por período

Aspectos críticos de control especial

Es muy importante definir los aspectos que deben ser controlados en elproceso de dispensación de medicamentos ya que su no cumplimientoafecta directamente al paciente. Destacan:

� Verificación de la disponibilidad de medicamentos.

� Adecuada comprensión de la información recibida por parte del paciente.

� Agilidad en los trámites de gestión de los medicamentos e informes.

� Dar la información adecuada y necesaria del tratamiento a cadapaciente.

[ 5 º S e m i n a r i o d e A t e n c i ó n F a r m a c é u t i c a ]

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Satisfacción de los pacientes

El Servicio de farmacia realiza anualmente una encuesta de satisfacción a lospacientes ambulatorios con el objetivo de conocer su grado de satisfacción.

En la Fig. 18 se muestra la encuesta de Satisfacción correspondiente al año 2004.

Dicha encuesta se realiza durante dos meses y consta de varios apartados.En el primero se pregunta el sexo, la edad y el tiempo que hace que acudenal dispensario.

Posteriormente se realizan 9 preguntas sobre aspectos de la dispensaciónambulatoria de medicamentos cuya valoración oscila de 1 a 9.

También se pide opinión sobre si han tenido problemas burocráticos oadministrativos y en caso afirmativo que los definan.

Finalmente se pide a los pacientes que expresen que es lo mejor y lo peordel dispensario de farmacia.

[Figura 18] Encuesta de satisfacción a pacientes externos

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[ 5 º S e m i n a r i o d e A t e n c i ó n F a r m a c é u t i c a ]

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Aspectos de mejora continua

Periódicamente, el SF realiza reuniones con la Unidad funcional de SIDApara revisar el proceso de dispensación de medicamentos. Se analiza yevalúa la situación existente teniendo en cuenta los resultados de lasencuestas de satisfacción de los pacientes. Para ello:

� Se establecen objetivos para la mejora.

� Se buscan posibles soluciones para lograr los objetivos.

� Se evalúa dichas soluciones y su selección.

� Se implanta la solución seleccionada.

� Se miden, verifican, analizan y evalúan los resultados de laimplantación para determinar si se han alcanzado los objetivos.

� Se formalizan los cambios.

Estos cambios introducidos darán lugar a la mejora del sistema de gestiónde la calidad con lo que se incrementará la satisfacción de los clientes y delas partes implicadas.

La mejora del sistema debe ser una actividad continua.

Durante el año 2004 se establecieron 2 acciones de mejora:

� Ampliación del horario de dispensación de antirretrovirales por las tardesde 16h a 17h.

� Dispensar medicamentos para períodos de 3-4 meses en función de lasnecesidades del paciente.

3. CONCLUSIONES

Con la aplicación de un sistema de calidad en la dispensación ambulatoriade antirretrovirales se ha conseguido:

� Garantizar que los antirretrovirales dispensados coinciden siempre con laúltima dispensación del médico.

� Detectar discordancias entre el número de envases dispensados y elintervalo de visitas médicas, lo que permite conocer el grado decumplimiento del tratamiento.68

[ 5 º S e m i n a r i o d e A t e n c i ó n F a r m a c é u t i c a ]

� Actuación coordinada con el equipo médico en la evaluación de laadherencia al tratamiento.

� Doble control de las interacciones y efectos adversos de losantirretrovirales.

� Establecer los mecanismos para mejorar las dispensaciones innecesariascon la consecuente racionalización del gasto.

� A partir de la definición de proceso y del seguimiento y análisis de losdatos obtenidos pueden aceptarse siempre nuevas aportaciones paramejorar continuamente.

BIBLIOGRAFÍA

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