INTERNADO CLINICOHOSPITAL CENTRAL DE LA FAP. INTERNA DE ENFERMERIA: GIULLIANNA SOLARI ORMEO DOCENTE: LIC. DORA MUOZLIMAPERU2015APENDICITISANATOMA DEL APNDICEEl apndice se encuentra situado anatmicamente en el inicio del intestino grueso conocido como ciego, a modo de dedo de guante o divertculo, que nace en la confluencia de las tres cintillas o tenias que recorren la superficie externa del colon derecho. La longitud media del apndice en el adulto vara entre 9 y 10 cm.; el orificio del ciego puede ser redondeado u oval. La constitucin de la pared del apndice es similar a la del intestino delgado: mucosa, submucosa, muscular y serosa (peritoneo visceral). La funcin del apndice humano es desconocida.

FISIOPATOLOGIA:

Morfolgicamente el apndice cecal es la continuacin del ciego, bajo la forma de un verme con lumen. Las paredes contienen fibras musculares circulares y longitudinales, como en el ciego, mientras que la mucosa posee folculos linfoides en su espesor. La obstruccin produce edema y con ella ms obstruccin, para cerrar un crculo vicioso. Menos frecuentemente, el origen de la obstruccin es un fecalito, parsito o cuerpo extrao.

SNTOMAS: : el sntoma principal de la apendicitis aguda es el dolor, cuya localizacin inicial es epigstrica (en la boca del estmago) o periumbilical (alrededor del ombligo), trasladndose esta localizacin, en un periodo de tiempo variable (entre 1 y 4 horas) a la fosa ilaca derecha (cuadrante inferior derecho del abdomen). este dolor inicial en el epigastrio o alrededor del ombligo es de origen visceral, causado por la distensin del apndice, de carcter poco preciso y no demasiado intenso.cuando el dolor ya se ha fijado en la fosa ilaca derecha suele localizarse con frecuencia a nivel del punto de mcburney (situado en la unin del tercio inferior con el medio de una lnea ideal trazada desde la espina ilaca anterior y superior hasta el ombligo). este dolor, a diferencia del inicial, es causado por la irritacin/inflamacin del peritoneo que recubre interiormente la pared abdominal (peritoneo parietal); es un dolor que se acenta al caminar y al toser, mejora al flexionar la cadera (ya que relaja el msculo psoas sobre el que se apoya el ciego y el apndice), sobre todo cuando la posicin del apndice es la conocida como retrocecal.

El paciente sufre tambin nuseas y, a veces, vmitos, aunque no muy abundantes; una vaga sensacin de indigestin suele preceder en varios das al comienzo del dolor. La tendencia habitual durante la crisis de apendicitis aguda es al estreimiento, con retencin de gases, aunque la presencia de diarrea no excluye absolutamente el diagnstico de apendicitis aguda.

En resumen, el orden de aparicin de los sntomas, muy importante para el diagnstico, es el siguiente:

Dolor epigstrico. Dolor en la fosa iliaca. Estreimiento , diarrea

Incapacidad para expulsar gases. Fiebre que empieza despus de otros sntomas. Inflamacin abdominal. Sntomas en el tracto urinario. Sntomas respiratorios

SIGNOS::En el examen fsico general del paciente se demuestra fiebre no muy elevada (habitualmente menos de 38 C) y taquicardia (aumento de la frecuencia del pulso). Al explorar manualmente el abdomen se aprecia sensibilidad dolorosa al presionar el cuadrante inferior derecho; en los apndices inflamados localizados tras el ciego (localizacin retrocecal) el dolor provocado al presionar el abdomen puede ser mnimo, ya que el apndice inflamado no irrita el peritoneo parietal.

DIAGNSTICO:Adems del examen fsico y la historia mdica completa, los procedimientos para diagnosticar la apendicitis pueden incluir los siguientes:

Exmenes de sangre (para buscar signos de infeccin como recuento elevado de glbulos blancos). (leucocitosis) por encima de los 10.000/mm3 y un recuento diferencial de las diversas formas leucocitarias con ms del 75% correspondiente a leucocitos neutrfilos.

Exmenes de orina (para descartar una infeccin del tracto urinario).

Otros procedimientos por imgenes (para determinar si el apndice est inflamado), pueden incluir los siguientes:

Ultrasonido- tcnica de diagnstico que utiliza ondas sonoras de alta frecuencia para crear imgenes de los rganos internos.

Rayos X- un examen de diagnstico que usa rayos de energa electromagntica invisible para obtener imgenes de tejidos internos, huesos y rganos en una placa.

El tacto rectal, que siempre deber realizarse, puede detectar dolor provocado a la presin sobre la pared derecha del recto. La ecografa abdominal y la tomografa axial computorizada proporcionan imgenes precisas del apndice inflamado (1) y de las colecciones de pus que a su alrededor puedan formarse (2). CAUSAS DE LA APENDICITIS AGUDA::En la mayora de los casos la apendicitis aguda es la consecuencia de la obstruccin de su luz, habitualmente producida por un fecalito (una concrecin intestinal redondeada, de color oscuro de cierta consistencia pero que se desmorona bajo una fuerte presin digital, compuesta por sustancias orgnicas dispuestas alrededor de un ncleo que casi siempre es un cuerpo extrao) que se impacta en el orificio que la comunica con el ciego; en aproximadamente el 65% de las apendicitis agudas operadas se encuentran fecalitos.EVOLUCIN Y COMPLICACIONES EVOLUTIVAS DE LA APENDICITIS AGUDA Las apendicitis agudas suelen clasificarse, de acuerdo con su fase evolutiva, en los siguientes tipos:

Apendicitis edematosa: asimilable a la forma no obstructiva, en la que la inflamacin se limita a la mucosa y a la submucosa. Apendicitis flemonosa: casi siempre obstructiva, con pus en el interior del apndice. El apndice se encuentra erecto y turgente, a causa de la presin intraluminal provocada por el pus. Apendicitis gangrenosa: en la que aparecen el la pared apendicular placas de necrosis recubiertas de fibrina. Apendicitis perforada: un paso ms y grave en la evolucin, en la que una placa de necrosis se desprende dando lugar a una peritonitis, localizada o generalizada. Si el examen del paciente se realiza en la fase ms avanzada de la evolucin de la apendicitis aguda, cuando el apndice ya se ha perforado, con la consiguiente formacin de una masa inflamatoria alrededor del apndice perforado (peritonitis localizada) esta masa se palpar en la fosa ilaca derecha. La masa inflamatoria (plastrn apendicular) pude ocasionar, mediante adherencias provocadas por la fibrina liberada en el proceso inflamatorio, una obstruccin intestinal a nivel del intestino delgado.

Si la apendicitis aguda ha originado ya una perforacin libre en la cavidad abdominal la consecuencia es una peritonitis generalizada.

En algunos pacientes, sobre todo en los ancianos, la evolucin de la apendicitis aguda es silenciosa y apresurada y no se acompaa de sntomas y signos clnicos expresivos, lo que puede hacer que el primer hallazgo sea una masa correspondiente a una peritonitis localizada (plastrn apendicular absceso dentro de la cavidad abdominal)CMO SE TRATA LA APENDICITIS:Si el doctor le hospitaliza, usted puede ser observado durante cerca de 12 a 24 horas para determinar si la ciruga es necesaria. Alternativamente, su doctor puede decidir quitar su apndice inmediatamente (una apendicetoma).

La Apendicectomia puede realizarse de dos formas:

1. Apendicectomia abierta: (tradicional), donde se extrae el apndice a travs de una pequea incisin en el abdomen.

2. Apendicectomia laparoscopia: (endoscpica), extirpacin del apndice a travs de instrumentos que permiten la mnima invasin a la cavidad abdominal. Las ventajas de este procedimiento son la herida pequea, rpida recuperacin posoperatoria, menos dolor, retorno rpido al trabajo, y menor estancia hospitalaria. En caso de apendicitis complicada (perforacion), es el mtodo de eleccin. Es importante quitar un apndice inflamado antes de que se perfore. Si un apndice inflamado se perfora, la infeccin puede diseminarse en el abdomen, causando la peritonitis (una inflamacin de la cavidad del abdomen). Esto puede ser especialmente peligroso en los ancianos.

La ruptura puede tambin causar un absceso (coleccin de pus infectada) cerca del lugar en donde el apndice rompi. Si el apndice rompe, el doctor puede dejar un tubo de drenaje en el abdomen por algunos das.

Porque los doctores no pueden siempre estar 100 % seguros que el apndice est inflamado hasta que lo examinan durante ciruga, en cerca de 15% de los apndices que se quita que no se encuentran inflamados. Sin embargo, es apropiado que un cirujano arriesgue la extirpacin de un apndice normal de modo que l o la paciente estn seguros de no presentar posteriormente un caso verdadero de apendicitis.

Para evitar la perforacin del apndice, la formacin de absceso o la inflamacin del revestimiento de la cavidad abdominal (peritonitis), el mdico realiza una intervencin quirrgica de urgencia.El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas:

MANEJO PREOPERATORIO: A todos los pacientes se les debe administrar lquidos endovenoso en cantidad suficiente para reemplazar los que el paciente dej de ingerir o perdi antes de consultar, ya sea por vmito, diarrea, fiebre o "tercer espacio".

Adems, se deben administrar antibiticos para cubrir grmenes gran negativos y anaerobios, por lo menos media hora antes de la ciruga. Es preferible administrar antibiticos a todos los pacientes, y si es el caso de una apendicitis no perforada, suspenderlos despus de la ciruga. Las combinaciones usuales son a base de metronidazol, clindamicina o cloranfenicol para dar cobertura a los negativos. En todo paciente en quien se haya decidido la conducta quirrgica, se debe administrar un analgsico no opiceo. Una vez decidida la ciruga, no se hace indispensable conservar el dolor.

Si el paciente exhibe signos de peritonitis generalizada, o por lo menos si hay distensin abdominal, se debe agregar:

Un catter central para medir la presin venosa

Una sonda vesical, para monitorea de la diuresis antes, durante y despus de la ciruga.

Una sonda nasogstrica para descomprimir el abdomen antes de la ciruga y evitar una distensin excesiva despus de ella.

Manejo operatorio: La Incisin debe ser horizontal si el proceso se encuentra localizado, y vertical si se sospecha peritonitis generalizada o el diagnstico no es seguro. La incisin horizontal incluye la seccin de la piel en sentido transverso sobre el cuadrante inferior derecho, a nivel de la espina ilaca, sobre la mitad externa del msculo recto anterior del abdomen otro tanto igual por fuera del mismo. La fascia se incide en el mismo sentido transverso y el msculo se rechaza internamente. El peritoneo se puede abrir longitudinalmente para evitar una lesin de los vasos epigstricos. Cuando se necesita una mejor exposicin, se secciona el borde fascial interno del oblicuo interno y del transverso, y se divulsionan ambos msculos, tanto cuanto sea necesario. En lo posible, y especialmente en las mujeres, se debe intentar una incisin pequea y de buen aspecto esttico, sin que ello signifique sacrificar la amplitud de la exposicin. La incisin longitudinal atraviesa todos los planos hasta la cavidad peritoneal. A diferencia de las incisiones pararrectales, es decir por fuero del msculo recto anterior, este acceso no cruza los nervios que van al msculo y evitan as su denervacin y posterior atrofia. Como se anot, esta incisin est indicada en procesos difusos que incluyen peritonitis generalizada y que exigen lavar la cavidad. Tambin est indicada cuando el diagnstico no es claro y puede ser necesario extender la incisin para practicar el debido procedimiento. Siempre que se posible se debe hacer la apendicectoma. Sin embargo, en caso de absceso y destruccin total del apndice cecal, se debe practicar drenaje del absceso solamente, dejando un tubo de drenaje por contrabertura debido a la posibilidad de un fstula cecal. Si se encuentra una apendicitis perforada con peritonitis generalizada, una vez realizada la apendicectoma se procede a lavar la cavidad peritoneal con solucin salina normal hasta que el lquido de retorno sea de aspecto claro. No se deja drenaje, aunque hubiera un absceso en la cavidad. Se debe tener especial precaucin en que el mun apendicular quede bien asegurado. La nica indicacin para drenaje es la inseguridad en el cierre del mun apendicular.

En cuanto a la herida quirrgica, sta se cierra si el apndice no estaba perforado, pues se trata de una herida limpia contaminada. En caso de perforacin, peritonitis o absceso, se cierran el peritoneo y la fascia y se dejan el tejido celular y la piel abiertos. Sobre la herida se aplica una gasa humedecida o con solucin salina que no se debe retirar hasta el cuarto da postoperatorio. Al cuarto da postoperatorio se descubre la herida y si est limpia, se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o con sutura simple. En caso que se encuentre infectada, se prosigue con curaciones y se espera al cierre por segunda intencin. MANEJO POSTOPERATORIO: La sonda nasogstrica se mantiene in situ hasta la aparicin del peristaltismo y la sonda vesical hasta la estabilizacin de la diuresis.

Cuando el apndice no estaba perforado se suspenden los antibiticos y se espera el peristaltismo para inicial va oral. En stos casos el peristaltismo aparece normalmente a las 6 o 12 horas de postoperatorio.

Si el apndice no aparece perforado, se suspenden los antibiticos y se espera a que aparezca peristaltismo para iniciar va oral. Usualmente el peristaltismo aparece a las 6 o 12 horas postoperatorias.

Si el apndice estaba perforado y existe peritonitis generalizada, el paciente debe:

a. Permanecer en posicin semisentado, para permitir que escurra el contenido lquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas. De esta manera, si se forma una absceso ste ser plvico y no subfrnico; la diferencia est en que un absceso plvico es de ms fcil diagnstico y manejo que un absceso subfrnico.

b. Mantener un control horario de presin venosa central y de diuresis.

c. Los signos vitales se controlan en forma continua hasta que se estabilizan. Despus se controlan cada 4 horas, junto con la temperatura. Estos controles permiten hacer ajustes en el manejo de lquidos y detectar en forma oportuna cualquier complicacin.

d. Continuar el manejo de lquidos de acuerdo con la peritonitis.

e. Analgsicos segn las necesidades.

CUIDADOS PRE Y POST DE APENDICECTOMA CUIDADOS PRE-OPERATORIOS1. El adulto (a) que va a ser operado debe estar en ayunas, no debe ingerir agua, o sea con su estomago vaci para evitar los vmitos durante la anestesia y en el post-operatorio. El ayuno debe de ser de unas 8 horas.

2. En caso de dolor abdominal el padre de familia NO debe dar calmantes.

3. El familiar recibir del personal mdico y enfermera, toda la informacin necesaria de lo que se le va a hacer y as mismo podr aclarar cualquier duda.

4. Despus de la explicacin necesaria del procedimiento a efectuarse, el padre de familia deber, firmar la hoja de consentimiento informado donde autoriza al mdico tratante a efectuar la operacin.

CUIDADOS POST-OPERATORIOS1. Lavarse las manos cada vez que atiende a su hijo (a).

2. No dar ningn tipo de bebida o comida hasta que el mdico lo indique.

3. Usar ropa de algodn, no licras ya que pueden irritar la piel.

4. El acompaante NO tocar los sueros, ni los equipos que estn funcionando.

5. En caso de dolor de la herida informar a la enfermera para poner calmante.

6. Movilizacin temprana del adulto:- Previene infecciones en la herida- Mejora la respiracin- Permite una rpida y adecuada cicatrizacin- Disminuye el dolor, evita clicos.- Moviliza adecuadamente los intestinos.

7. Si siente deseos de toser, estornudar o vomitar, coloque sus manos o una almohada sobre la herida y sostenga con firmeza.

CUIDADOS DE LA HERIDA1. Lavarse las manos con agua y jabn.

2. Lavar la herida con mucha agua y jabn.

3. No poner cremas sin indicacin mdica.

4. Observar si la herida presenta cambios como:

Coloracin de la piel.

Hinchazn.

Dolor, salida de sangre o pus.

Si presenta esta este tipo de molestias consulte al personal de salud.

5. No hacer ejercicios bruscos.

6. El mdico le dir cuando puede tomar alimentos. El primer da ser a base de lquidos.

7. El mdico dar una cita para control, no debe faltar.

8. En caso de presentar alguna anomala antes de la cita, puede ir a emergencias para ser valorado. PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA I.- DATOS GENERALES:

Nombre: M. Z .P. Sexo: Femenino. Fecha de Nacimiento: 27-09-1993. Edad : 21aos Estado civil: soltera Religin : catlico Lugar de Nacimiento:Lima. Direccin: prolongacin san Martin s/n peralvillo Grado de instruccin: superior militar MOTIVO DE INGRESO: paciente joven de sexo femenino de 21 aos de edad refiere que hace dos das presenta dolor en la fosa iliaca derecha, nauseas y vmitos, fiebre por el cual es llevada por sus padres al servicio de emergencias del Hospital Central de FAP. donde se canaliza va perifrica y en el m.s.i permeable pasando cl.na 9% donde se administra metamizol 1gr para disminuir la fiebre y se decide a hospitalizarse para intervencin Qx. Apendicectomia SITUACION ACTUAL: Paciente de sexo femenino de 21 aos de edad posoperada de una apendicetoma de emergencia, bajo efectos mnimos de anestesia, se encuentra consciente y orientada en tiempo y espacio, con una palidez de tegumentos y mucosas orales moderadamente deshidratadas. La paciente tiene una elevacin de la temperatura corporal como consecuencia de la anestesia por lo que se observa rubicunda, con escalofros y con calor al tacto. Los campos pulmonares se encuentran limpios y bien ventilados con una saturacin del 93%. La paciente presenta una disminucin de la presin arterial como consecuencia de los frmacos utilizados en la anestesia. Presenta dolor generalizado a consecuencia de la intervencin quirrgica que se le realizo. La herida quirrgica se observa limpia y sin datos de infeccin. FUNCIONES VITALES: Frecuencia cardiaca: 83x Frecuencia respiratoria: 24x

Presin arterial: 90/60 mmHg

Temperatura: 38 C

Saturacin de oxigeno: 93% FUNCIONES BIOLGICAS : Apetito : disminuido Sed : conservado Sudor : escaso Sueo : alterado por sntomas Orina: 3-4 veces al da Deposicin: 1 vez al da Exmenes auxiliares: Hemograma completo: Hematocrito 35.5 Hemoglobina 11.3 Leucocitos:18. 000 Creatinina- 0.9 Glucosa- 105.4 Urea- 21.5 Examen de orina completa: Color: amarillo Aspecto: ligero turbio PH: 6.5 HISTORIA DE ENFERMERA Fecha de ingreso al Servicio : 15/03/15 Tratamiento que le indica : Post-operado de una apendicetoma. En N.P.O Dextrosa al 5% 1000cc > I - II a xxx gts x minutos Ampicilina:500mg c/6horas Amikacina:500mg c/8horas. Metroclopamida:10mg/2ml c/8horas. Ranitidina : 60 mg e.v c/ 8 horas Ketoprofeno : 100 mg e.v c/ 8 horas Metamizol : 1mg condicional a fiebreDIAGNOSTICOOBJETIVOSINTERVENCIONESFUNDAMENTACIONEVALUACION

Dolor agudo r/c herida quirrgica manifestado por conductas expresivas de inquietud. Complicacin: dolor crnico

Disminuir la presencia del dolor y que tenga una recuperacin optima y ms rpidaBrindar un ambiente de comodidad, seguridad y limpieza evitar el ruido y la luz en exceso Valorar las funciones vitales Evaluar el dolor segn la escala de eva.7/10 Administrar medicamentos:ketoprofeno de 100mg/2ml. amp Condicional a dolor. Revaluar el dolor en la escala de eva 2/10 Brindar comodidad y confort al paciente. Brindar un ambiente tranquilo. Realizar las anotaciones de enfermera.

Con el dolor profundo las defensas del cuerpo pueden sufrir colapso; observando en el enfermo reacciones como signo de debilidad y alteraciones de los signos vitales La escala valorativa nos permitir saber cul es la intensidad del dolor. El ketoprofeno es un agente antiinflamatorio no esteroideo que tambin posee propiedades analgsicas y antipirticas. Nos permite saber si el dolor a disminuido e identificar la efectividad de las intervenciones de enfermera La comodidad del paciente en su unidad va a favorecer la tolerancia al dolor y a la vez la disminucin del mismo. Evitar perturbar al paciente mantenindolo tranquilo. Permite registrar paso a paso los cuidados de enfermera que se le brinda al paciente, familia y/o comunidad. Paciente logra disminuir el dolor expresa alivio del dolor durante su estancia hospitalaria

DIAGNOSTICOOBJETIVOSINTERVENCIONESFUNDAMENTACIONEVALUACION

Hipertermia r/c con la anestesia manifestado por un aumento de la temperatura corporal por encima de los valores normales de 38.c

Disminuir la elevacin de la temperatura corporal del paciente. Realizar el lavado de manos Retirar cubiertas como colchas frazadas o cubrir solo con la sabana superior. Ayudar a la persona a conservar en reposo en cama. Aplicar medios fsicos compresas hmedas tibias en nuca, axilas, abdomen e ingles. Si los medios fisicos no dieran resultado administracin metamizol 1 gr/2ml segn descripcin mdica. Control de la temperatura a la hora, luego cada 4 horas. Registrar en el expediente clnico las intervenciones de enfermera Evitamos las infecciones cruzadas. Disminuir cubiertas favorece la perdida de calor por radiacin. El reposo en cama disminuye la actividad fsica y por ende reduce la produccin de calor. compresas hmedas tibios favorecen la prdida de calor por conduccin y evaporacin. Como el metamizol produce efectos analgsicos, antipirticos, antiespasmdicos y antiinflamatorios.que ayuda a disminuir la temperatura y mantener una normo termia adecuada. El control continuo de la temperatura permite a la enfermera determinar la efectividad de sus intervenciones. El expediente clnico es un documento legal que nos permite evidenciar las intervenciones de enfermera y los resultados obtenidos Paciente disminuyo el alza trmica durante su estancia hospitalaria a 36. c

DIAGNOSTICOOBJETIVOSINTERVENCIONESFUNDAMENTACIONEVALUACION

Riesgo de infeccin r/c a procedimiento quirrgico y/o a procesos invasivos catter venoso central

Prevenir infecciones y complicaciones en la herida quirrgica y en venopuncin durante la hospitalizacin. Lavado de manos antes de atender al paciente. Valorar las funciones vitales Informarle a la paciente que realice bao de ducha y se lave su herida quirrgica. Realizar curacin y observar la herida quirrgica.

Valorar los signos y sntomas de la herida. Cambiar las gasas y /o tegaderm que protegen el CVC aplicando tcnicas de asepsia Vigilar la presencia de signos de infeccin. Registrar las intervenciones de enfermera en las hojas correspondientes del

Para evitar las infecciones cruzadas.

Para detectar cualquier anomala.

La paciente tomo su bao de ducha y se lav correctamente su herida quirrgica La curacin de la herida favorece la cicatrizacin por primera intencin y Una herida limpia y seca tiene menos riesgo de infeccin. La humedad facilita el desarrollo de microorganismos. Para determinar la presencia de micro bacterias

Las tcnicas aspticas en un procedimiento invasivo evitan la infeccin secundaria y el paso de bacterias a otras reas del cuerpo. Permite identificar si existe alguna infeccin en el paciente y a la vez actuar de forma inmediata para evitar complicaciones al paciente. El expediente clnico proporciona informacin, sobre hechos, cifras y observaciones sobre el paciente permitiendo que la intervencin sea continuada por otros integrantes del equipo de salud.

Paciente disminuye el alto riesgo de infeccin con las intervenciones de enfermeria

SOAPIE

S: Paciente refiere tengo un poco de dolor en mi herida.O: Paciente de sexo femenino de 21 aos de edad posoperada de una apendicetoma de emergencia, se encuentra en su unidad ventilando espontneamente bajo efectos mnimos de anestesia, se encuentra consciente y orientada en tiempo y espacio, con una palidez de tegumentos y mucosas orales moderadamente deshidratadas, con acceso venoso perifrico pasando dextrosa al 5% a xxx gotas por minutos La paciente tiene una elevacin de la temperatura corporal como consecuencia de la anestesia por lo que se observa rubicunda, con escalofros y con calor al tacto, abdomen blando depresible doloroso a la palpacin con apsitos limpios y secos en la regin de la fosa iliaca derecha, La herida quirrgica se observa limpia y sin datos de infeccin.A: Dolor agudo r/c herida quirrgica Hipertermia r/c con la anestesiaP: Disminuir el dolor progresivamente

Disminuir la hipertermia durante su estancia hospitalariaI: Valorar funciones vitales Evaluar el dolor segn la escala de eva.7/10 Administrar ketoprofeno 100mg/2ml ev. Se reevalua el dolor con la escala de EVA

Se le controla funciones vitales T 38.C

Se le realiza medios fsicos. Paciente queda tranquilo en su unidad Tolerar dieta oral

Recibir visitas de familiares

E: Paciente queda en su unidad tranquilo sin molestias y afebril Se le revalua el dolor con la escala de EVA: 2/10.

T: 36,7C.MEDICAMENTOS:METAMIZOL SDICO 1GR/2ML: Analgsico, antipirtico, antiespasmdico y antiinflamatorio.

INDICACIONES TERAPUTICAS: produce efectos analgsicos, antipirticos, antiespasmdicos y antiinflamatorios.

Est indicado para el dolor severo, dolor postraumtico y quirrgico, cefalea, dolor tumoral, dolor espasmdico asociado con espasmos del msculo liso como clicos en la regin gastrointestinal, tracto biliar, riones y tracto urinario inferior. Reduccin de la fiebre refractaria a otras medidas. Debido a que METAMIZOL SDICO puede inyectarse por va I.V., es posible obtener una potente analgesia en muchas condiciones y tener control del dolor. Aun con altas dosificaciones no causa adiccin ni depresin respiratoria. No tiene efectos en el proceso de peristalsis intestinal, o expulsin de clculos. Slo se debe usar la solucin de METAMIZOL SDICO inyectable en los casos en los que no es posible su administracin por otra va. Ranitidina

Anticido. Indicado para el tratamiento de la lcera gastroduodenal. Reflujo gastroesofgico. Sndrome de Zollinger-Ellison. Profilaxis de la lcera de estrs. Dosis: 50 mg IV cada 8 horas

Ketoprofeno

Es un agente antiinflamatorio no esteroideo que posee actividades analgsicas y antipirticas. Esta indicado como antiinflamatorio, analgsico y antirreumtico. Dosis: 100mg IV cada 8 horas

Ampicilina

Es un antibitico penicilnico semisinttico, de amplio espectrro y activo por va oral. La ampicilina se utiliza para el tratamiento de infecciones debidas a organismos susceptibles como la otitis media, la sinusitis y las cistitis. Dosis: 1 gr IV cada 12 horas

Amikacina

La amikacina es un antibitico semisinttico del grupo de los aminoglucsidos, derivado de la Kanamicina, de accin bactericida. La amikacina est indicado en el tratamiento de corta duracin de las infecciones bacterianas, simples o mixtas, causadas por cepas sensibles de los microorganismos antes citados, tales como: Septicemia (incluyendo sepsis neonatal), Infecciones severas del tracto respiratorio. Infecciones del sistema nervioso central (meningitis). Infecciones intra-abdominales, incluyendo peritonitis. Infecciones de la piel, huesos, tejidos blandos y en quemaduras. Infecciones complicadas y recidivantes del aparato urinario, cuyo tratamiento no sea posible con otros antibilicos de menor toxicidad. Dosis: 500 mg cada 12 horas

Metoclopramida

La metoclopramida es un frmaco gastrocintico con propiedades antiemticas. Aunque sta qumicamente emparentado con la procainamida, la metoclopramida no posee efectos antiarrtmicos ni anestsicos locales. Dosis: 10 mg por razn necesaria

Apendicitis Aguda:La apendicitis aguda es un cuadro de abdomen agudo de consulta frecuente en pacientes jvenes y puede tener una representacin clnica muy variada, lo que muchas veces puede confundir al mdico tratante y lo lleva a tomar una conducta inadecuada. De all que con cierta frecuencia los pacientes son sometidos a apendicectomas en blanco o bien ser operados tardamente ya con un apndice perforado.

Diagnstico: El diagnstico de apendicitis aguda es esencialmente clnico basado en sntomas y signos; es el dolor el principal elemento clnico de esta patologa. El dolor se ubica de preferencia en el cuadrante inferior derecho del abdomen y junto a ste hay elementos que hacen de este dolor, un sntoma a favor de este diagnstico.

Dolor migratorio: cuando el dolor se inicia en el epigastrio, de carcter sordo y que luego se localiza en la fosa ilaca derecha despus de algunas horas nos orienta al diagnstico de apendicitis aguda. Por otra parte cuando el dolor se inicia en la fosa ilaca derecha y ms sobre todo es de inicio brusco, es menos probable que se trate de una apendicitis aguda.

Dolor focal: es en la fosa ilaca derecha con mayor o menos intensidad. En los pacientes aosos el dolor puede ser ms vago, pero menos intenso. Al comienzo el dolor es de tipo clico, pero se hace constante en la mayora de los casos.

Generalmente el paciente con una apendicits aguda tiende a quedarse quieto ya que observa que con los movimientos, ejercicios o la tos, el dolor se exacerba.

Existen otros sntomas como la anorexia, nauseas o vmitos que acompaan el cuadro de apendicitis aguda en ms de la mitad de los casos, sin embargo hay que tomar en cuenta que estos sntomas tambin se observan en otros cuadros abdominales (pancreatitis, clico biliar, etc.). El vmitos cuando est presente es posterior al dolor. Cuando el vmito precede al dolor abdominal se debe dudar del diagnstico de apendicitis aguda. El cambio del hbito intestinal, ya sea estitiquez o diarrea no es un elemento clnico a favor o en contra del diagnstico de apendicitis aguda.

Signos:Desde muy antiguo en los tratados de ciruga se han descrito gran gama de signos que fueron considerados patognomnicos para apendicitis aguda, incluso muchos signos llevan nombres propios (Rowsinng, etc.). Estos pueden ser detectados con frecuencia en esta patologa, pero no aportan mayormente al diagnstico.

En el examen fsico se ha dado mucha importancia al pulso y temperatura, sin embargo cualquier cuadro de irritacin peritoneal puede dar un pulso acelerado o bien una discreta diferencia entre la temperatura axilar y rectal.

Aqu el examen abdominal es de vital importancia, se deben consignar dos signos:Sensibilidad dolorosa del abdomen: este signo ubicado en el cuadrante inferior derecho del abdomen es casi inequvoco de una apendicitis aguda simple o perforada.

Dolor y defensa muscular: estos dos signos se hayan presentes en prcticamente en todos los pacientes con apendicitis aguda. El hecho que al presionar el abdomen y soltar la mano (signo de rebote) provoque dolor, significa que estamos frente a una irritacin peritoneal.

Es aconsejable en esta maniobra observar la expresin facial del paciente que va a acusar el dolor.

El tacto rectal puede demostrar dolor localizado a la derecha del recto en un porcentaje que no va mas all del 20%. Sin embargo, no hay que olvidar que la gran mayora de los pacientes son jvenes, y que ya el tacto rectal es una verdadera agresin de parte del mdico y el paciente se defiende de esta maniobra. Es por ello que el rendimiento de este examen es bajo.

En un gran nmero de pacientes estos signos sealados anteriormente son poco claros y es por ello que frente a la duda del diagnstico de apendicitis aguda es preferible hospitalizar el paciente para su observacin clnica y evolucin. Siendo aconsejable no utilizar analgsicos a fin de no enmascarar el cuadro clnico. Por otra parte esta observacin y reevaluacin siempre es preferible que sea realizada por el mismo mdico que recibi al paciente.

En los casos en que el diagnstico de apendicitis aguda no es muy claro se debe recurrir a algunos exmenes de laboratorio o por imgenes que pudieran ayudar al diagnstico. Los ms utilizados son:

Recuento de leucocitos: cifras superiores a un recuento superior a 15.000 por mm3, la probabilidad de una apendicitis aguda es de alrededor de un 70%, sin embargo no necesariamente significa que el paciente tenga una apendicitis aguda y la ausencia de leucocitosis no descarta el diagnstico.

Ecografa abdominal: slo se debe recurrir a este examen en los casos de duda diagnstica es una ayuda ms que el cirujano puede tener. Pero no hay que olvidar que la toma de decisiones es fundamentalmente clnica. A la ecografa se le ha atribuido una alta sensibilidad y especificidad, pero al revisar estas series la gran mayora de los pacientes tenan apendicitis perforada y flegmonosa.

Sedimento urinario: ste tiene importancia en el diagnstico diferencial con el clico nefrtico y/o infeccin urinaria. Para interpretar los hallazgos del sedimento urinario no hay que olvidar la anamnesis y el examen fisico.

En la actualidad el uso de la laparoscopa diagnstica debe ser realizada en grupos de pacientes seleccionados, especialmente en mujeres jvenes en las cuales persiste la duda diagnstica despus de haber efectuado una completa evaluacin clnica. Esto ha permitido disminuir el porcentaje de laparotomas en blanco.

Algunas consideraciones para tomar en cuenta:

Cuando persiste la duda de un diagnstico certero, es el cirujano quien debe tomar la decisin de la intervencin quirrgica. Hay que tomar en cuenta que muchos de los signos abdominales son poco claros en ciertos tipos de abdomen, como en la mujeres embarazadas en cuyo caso por el crecimiento uterino el ciego y el apndice son desplazados y el dolor se ubica ms bien en el flanco o hipocondrio derecho. En los pacientes de edad avanzada y en mujeres en el perodo puerperal presentan un abdomen ms bien flcido lo que hace que los signos abdominales dolorosos sean menos relevantes, esto tambin se observa con cierta frecuencia en los diabticos y en pacientes inmunodeprimidos. En los obesos tambin existe dificultad por el engrosamiento de la pared abdominal. En algunos pacientes la posicin del apndice ya sea retrocecal o bien retroperitoneal hace que los signos abdominales no sean muy caractersticos y muchas veces el dolor se irradia hacia la fosa lumbar, de all que el juicio clnico y experiencia del cirujano sean muy importantes.

Como existe una gran diferencia en la morbimortalidad entre un apndice perforado ms peritonitis y un apndice no perforado, frente a la dudad del diagnstico de una apendicitis aguda se cumple un axioma que dice: "Es preferible abrir el abdomen para ver, que esperar a ver".

Plastrn Apendicular

Muchas veces el paciente evoluciona con un cuadro de apendicitis aguda con sntomas poco relevantes y no consulta o bien lo hace tardamente (5 &endash; 7 das). Al examinarlo se comprueba sensibilidad y presencia de una masa palpable en la fosa ilaca derecha. Al realizar este hallazgo se plantea el diagnstico de un plastrn apendicular, sin embargo no es posible definir si estamos frente a un plastrn apendicular o bien se trata de un absceso apendicular. La presencia de fiebre, la ecografa y la respuesta al tratamiento mdico (reposo digestivo y antibitico), nos van a orientar ya sea a un diagnstico u otro.

Tratamiento: La apendicitis aguda es de resorte quirrgico y el momento de efectuarla depende de la mayor o menor certeza diagnstica clnica. La mortalidad de la apendicectoma es baja (0 &endash; 1.3%), pero esta cifra se eleva cuando el apndice est perforado, porque surgen las complicaciones spticas.

La tcnica quirrgica ms empleada es la ciruga abierta. Existen centros donde se emplea la ciruga laparoscpica, pero esta tcnica consume ms tiempo operatorio y el costo es mayor que el de las tcnicas clsicas. Su uso debe ser selectivo y realizada por cirujanos entrenados en esta tcnica.

Frente a una apendicitis aguda con apndice perforado o absceso apendicular la ciruga debe ser siempre abierta.

Nuestra conducta frente al plastrn apendicular es tratarlo con reposo fsico, digestivo y antibiticos; si existe buena respuesta como en la mayora de los casos preferimos realizar una apendicectoma electiva dentro de 2 meses del episodio. Al realizar ciruga con el plastrn apendicular, hemos observado una mayor morbilidad, ya que tcnicamente es ms difcil realizar la apendicectoma.

La complicacin ms frecuente de la apendicectoma es la infeccin de la herida operatoria, de all que para disminuir la incidencia de sta, se debe realizar una tcnica quirrgica muy rigurosa y ayuda a esta menor complicacin el uso de profilaxis antibitica.