“factores de riesgo y complicaciones de la cirrosis...
TRANSCRIPT
3
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
“FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES DE LA
CIRROSIS HEPATICA EN PACIENTES DE 40 A 65 AÑOS”
ESTUDIO REALIZADO EN EL PERÍODO 2018 EN EL HOSPITAL
ABEL GILBERT PONTON
AUTOR: DANNY ISRAEL HIDALGO CARPIO
TUTOR: DR. EULOGIO VERA
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO
PARA OPTAR EL TÍTULO DE MEDICO GENERAL
GUAYAQUIL, SEPTIEMBRE 2018
i
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: “FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS HEPATICA EN PACIENTES DE 40 A
65 AÑOS”
AUTOR(ES)
(apellidos / nombres):
HIDALGO CARPIO DANNY ISRAEL
REVISOR(ES)/TUTOR(ES)
(apellidos / nombres):
DR. EULOGIO VERA SUÀREZ
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: ESCUELA DE MEDICINA
GRADO OBTENIDO: MÉDICO
FECHA DE PUBLICACIÓN: SEPTIEMBRE
DEL 2018
No.
DE
PÁGINAS:
52 pgs.
ÁREAS TEMÁTICAS: FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS HEPATICA.
PALABRAS
CLAVES/ KEYWORDS:
CIRROSIS HEPATICA, TRASPLANTE HEPATICO, HIPERTENSION
PORTAL.
RESUMEN / ABSTRACT
La cirrosis hepática es una enfermedad inflamatoria crónica, que afecta la arquitectura del parénquima hepático, alterando la constitución
de los lobulillos del mismo y produciendo diversos fenómenos en el organismo, tales como la hipertensión portal la cual está presente casi
en la mayoría de las patogénesis de las complicaciones de la patología. En el Ecuador, la cirrosis hepática y las
enfermedades del hígado, son la 9na causa de muerte en hombres y es la 10ma causa en mujeres. La tasa de mortalidad en el 2008 fue
de 9.7 por cada 100.000 habitantes en mujeres; mientras que en hombres fue de 13.7 por cada 100.000. Hoy en día el objetivo terapéutico de
la enfermedad es evitar la descompensación de los pacientes y disminuir la demanda de trasplantes de hígado como tratamiento curativo.
Por lo cual conocer los factores de riego que sin ser tratados a tiempo desencadenan las complicaciones más frecuentes de la cirrosis
hepática, nos da una pauta para poder realizar un manejo preventivo más efectivo a la hora de tratar a los pacientes. Este estudio se lo hizo
con la finalidad de conocer los factores de riesgo que al no ser precavidos desencadenan las complicaciones en pacientes de 40 a 65 años,
con una muestra de 100 pacientes, se analizaron las historias clínicas y se realizaron los respectivos análisis estadísticos, para poder cumplir
los objetivos de la investigación.
ADJUNTO PDF: x SI X NO
CONTACTO
AUTOR/ES:
Teléfono:
0985729761
E-mail: [email protected]
CONTACTO CON
LA INSTITUCIÓN:
Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL, FACULTAD DE CIENCIAS
MEDICAS
Teléfono: 0422390311
E-mail: www.ug.edu.ec
ii
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado la DRA. GIOVANNA ELIZABETH ALBÁN
JACOME, tutor revisor del trabajo de titulación “FACTORES DE RIESGO
Y COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS HEPATICA EN PACIENTES
DE 40 A 65 AÑOS” certifico que el presente trabajo de titulación,
elaborado por DANNY ISRAEL HIDALGO CARPIO, con C.I. No.
0923775142, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial
para la obtención del título de MEDICO, en la Carrera/Facultad de
medicina, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes,
encontrándose apto para su sustentación.
DRA. GIOVANNA ALBAN JACOME MSC
C.I: 1802967321
iii
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA
PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO
ACADÉMICOS
Yo, DANNY ISRAEL HIDALGO CARPIO con C.I 0923775142 certifico que
los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es
“FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS
HEPATICA EN PACIENTES DE 40 A 65 AÑOS”, son de mi absoluta
propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO
DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no
exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no
académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del
mismo, como fuera pertinente.
DANNY ISRAEL HIDALGO CARPIO
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS,
CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los
titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros
educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas
politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los
conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su
actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de
investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio
iv
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD
Habiendo sido nombrado DR. EULOGIO VERA SUÁREZ, tutor del trabajo de
titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por
DANNY ISRAEL HIDALGO CARPIO con C.I.: 0923775142, con mi respectiva
supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO.
Se informa que el trabajo de titulación: “FACTORES DE RIESGO Y
COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS HEPATICA EN PACIENTES DE 40 A
65 AÑOS”, ha sido orientado durante todo el periodo de ejecución en el
programa anti-plagio URKUND, quedando el 5% de coincidencia.
DR. EULOGIO VERA SUÁREZ
C.I: 0905524674
Guayaquil, 18 de Agosto del 2018
v
INFORME DE TUTORÍA
DR. CECIL FLORES BALSECA
DIRECTOR DE ESCUELA DE LA FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Ciudad. - Guayaquil
De mis consideraciones:
Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de Titulación:
“FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS HEPATICA EN
PACIENTES DE 40 A 65 AÑOS” del estudiante, DANNY ISRAEL HIDALGO CARPIO
indicando que ha cumplido con todos los parámetros establecidos en la normativa vigente:
• El trabajo es el resultado de una investigación.
• El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.
• El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.
• El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.
Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del
trabajo de titulación con la respectiva calificación.
Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines
pertinentes, que el estudiante está apto para continuar con el proceso de revisión final.
Atentamente,
DR. EULOGIO VERA
C.I: 0905524674
vi
DEDICATORIA.
Dedicado para toda mi familia, mi padre que ha sido el pilar más
grande que he tenido para sostenerme, mis hermanos y mi madre
que, desde algún lugar de la existencia, estuvo dando ánimos
para no rendirme, a todos, gracias por las fuerzas.
AGRADECIMIENTO.
En este momento profesional tan importante para mí, quiero tener
un recuerdo especial para todas aquellas personas que de una
forma u otra me han ayudado a crecer, conocer y amar tanto la
vida como mi profesión.
Agradezco a mi familia, mis hermanos Kevin, Marlon, Michelle y
Jonathan ya que estoy seguros que, sin vuestra ayuda, este gran
paso no hubiese sido posible. A mis amigos y futuros colegas con
los cuales he forjado una gran amistad durante la carrera y en
esta última etapa universitaria a mi gran amiga la Dra. Angie
Peralta Zambrano, amiga sin ti muchas cosas no se hubieran
realizado con éxito, a los docentes que tuvieron la dedicación y
vocación de forjar mis conocimientos. Un agradecimiento muy
especial para el Dr. Marx Montes Zavala quien siempre me brindó
su apoyo, lo mismo para el Dr. Héctor Elías Muños,
excelentísimo profesional y ser humano y quien ahora,
seguramente a lado de Dios, lo considero mi ángel de la guarda
en esta carrera, personas muy importantes que me han brindado
su apoyo incondicional en todo momento.
Y sobre todas las cosas, a mi padre el Dr. Abraham Hidalgo
Donoso, gracias papá por siempre confiar en mí.
vii
“FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES DE LA
CIRROCIS HEPÁTICA EN PACIENTES DE 40 A 65 AÑOS”
Autor: Danny Hidalgo Carpio
Tutor: Eulogio Vera Sánchez
RESUMEN
La cirrosis hepática es una enfermedad inflamatoria crónica, que
afecta la arquitectura del parénquima hepático, alterando la
constitución de los lobulillos del mismo y produciendo diversos
fenómenos en el organismo, tales como la hipertensión portal la cual
está presente casi en la mayoría de la patogénesis de las
complicaciones de la patología. En el Ecuador, la cirrosis hepática y
las enfermedades del hígado, son la 9na causa de muerte en
hombres y es la 10ma causa en mujeres. La tasa de mortalidad en el
2008 fue de 9.7 por cada 100.000 en mujeres; mientras que en
hombres fue de 13.7 por cada 100.000. Hoy en día el objetivo
terapéutico de la enfermedad es evitar la descompensación de los
pacientes y disminuir la demanda de trasplantes de hígado como
tratamiento curativo. Por lo cual conocer las complicaciones más
frecuentes de la cirrosis hepática en varones, nos da una pauta para
poder realizar un manejo preventivo más efectivo a la hora de tratar
a los pacientes. Este estudio se lo hizo con la finalidad de conocer
el comportamiento de las complicaciones en pacientes de 40 – 65
años, categorizados por 5 grupos etarios, con una muestra de 100
pacientes, se analizaron las historias clínicas y se realizaron los
respectivos análisis estadísticos, para poder cumplir los objetivos de
la investigación.
Palabras Claves: cirrosis hepática, hipertensión portal, trasplante
hepático.
viii
“RISK FACTORS AND COMPLICATIONS OF HEPATIC
CIRRHOSIS IN PATIENTS FROM 40 TO 65 YEARS OLD”
Autor: Danny Hidalgo Carpio
Tutor: Eulogio Vera Sánchez
ABSTRACT
Liver cirrhosis is a chronic inflammatory disease, which affects the
architecture of the hepatic parenchyma, altering the constitution of the
hepatic lobules and producing various phenomena in the body, such as
portal hypertension which is present almost in most of the pathogenesis
of the complications. In Ecuador, liver cirrhosis and liver diseases are the
9th cause of death in men and the 10th cause in women. The mortality
rate in 2008 was 9.7 per 100,000 in women; while in men it was 13.7 per
100,000. Nowadays the therapeutic objective of the disease is to avoid
the decompensation of the patients and to diminish the demand of liver
transplants as a curative treatment. Therefore, knowing the most
frequent complications of liver cirrhosis, gives us a guideline to be able
to perform a more effective preventive management when treating
patients. This study was done with the purpose of knowing the behavior
of the complications in patients of 40-65 years, categorized by 5 age
groups, with a sample of 100 patients, the clinical histories were
analyzed and the respective analyzes were performed statistics, to be
able to fulfill the objectives of the investigation.
Palabras Claves: liver cirrhosis, portal hypertension, liver transplant.
ix
TABLA DE CONTENIDO REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA .............................. I
RESUMEN / ABSTRACT .................................................................................... I
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR ......................................................... II
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO
NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS .................... III
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD ................................................ IV
INFORME DE TUTORÍA .................................................................................... V
DEDICATORIA. ................................................................................................ VI
AGRADECIMIENTO. ........................................................................................ VI
“FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES DE LA CIRROCIS HEPÁTICA
EN PACIENTES DE 40 A 65 AÑOS” ............................................................... VII
RESUMEN ....................................................................................................... VII
“RISK FACTORS AND COMPLICATIONS OF HEPATIC CIRRHOSIS IN
PATIENTS FROM 40 TO 65 YEARS OLD” .................................................... VIII
ABSTRACT ..................................................................................................... VIII
INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 1
CAPITULO I ....................................................................................................... 2
1. EL PROBLEMA ............................................................................................ 2
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................... 2
1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA .......................................................... 2
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ..................................................... 3
1.3.1 Objetivo general ................................................................................. 3
1.3.2 Objetivos específicos ......................................................................... 3
1.4 JUSTIFICACION DEL PROBLEMA. ......................................................... 3
1.5 DELIMITACION DEL PROBLEMA ........................................................... 4
1.6 VARIABLES .............................................................................................. 4
1.7 HIPÓTESIS .............................................................................................. 6
CAPÍTULO II ...................................................................................................... 7
2. MARCO TEÓRICO ........................................................................................ 7
2.1 OBJETO DE ESTUDIO ............................................................................ 7
2.1.1 Cirrosis Hepática ............................................................................... 7
2.1.1.1 Definición ........................................................................................ 7
2.1.1.2 Causas ........................................................................................... 8
2.1.1.3 Historia natural y cuadro clínico .................................................. 11
Historia Natural ......................................................................................... 11
x
2.1.3 Estadíos de la cirrosis ...................................................................... 13
2.1.1.4 Cuadro Clínico ............................................................................. 15
2.2 CAMPO DE INVESTIGACIÓN .............................................................. 16
2.2.1 Factores de riesgo que conllevan a cirrosis hepática ...................... 16
2.2.2 Complicaciones de la Cirrosis Hepática .......................................... 18
2.2.2.1 Ascitis: .......................................................................................... 18
2.2.2.2 Hipertensión Portal ...................................................................... 20
2.2.2.3 Hemorragia por Varices: ............................................................... 21
2.2.2.4 Encefalopatía Hepática ................................................................. 22
2.2.2.5 Síndrome Hepatorrenal ................................................................ 22
2.2.2.6 Peritonitis Bacteriana Espontánea .............................................. 24
2.3. REFERENTES INVESTIGATIVOS. ....................................................... 25
CAPÍTULO III ................................................................................................... 28
3 MARCO METODOLÓGICO .......................................................................... 28
3.1 METODOLOGÍA. .................................................................................... 28
3.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO. ........................... 28
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA. .................................................................. 28
3.3.1 Universo. ......................................................................................... 28
3.3.1 Muestra. ....................................................................................... 28
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN. .................................... 29
3.4.1 Criterios de inclusión. ................................................................... 29
3.4.2 Criterios de exclusión. .................................................................. 29
3.5 TIPO DE INVESTIGACIÓN. ................................................................... 29
3.6 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ..................................................... 29
3.6.1 Recursos humanos .......................................................................... 29
3.6.2 Recursos físicos .............................................................................. 30
3.7 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN. .................................................... 30
3.8 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE DATOS. ............................... 30
3.9 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS. ....................................................... 30
CAPÍTULO 4 .................................................................................................... 32
4.1 RESULTADOS .......................................................................................... 32
4.2 DISCUSIÓN ........................................................................................... 41
CAPÍTULO 5 .................................................................................................... 43
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................... 43
5.1 CONCLUSIONES ................................................................................... 43
xi
5.2 RECOMENDACIONES ....................................................................... 47
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................ 49
xii
Tabla 1. Distribución del número de pacientes con cirrosis hepática según la
clasificación de grupo etario. ........................................................................... 32
Gráfico 1. Porcentajes del número de pacientes con cirrosis hepática según el
grupo etario. ..................................................................................................... 32
Tabla 2. Distribución del número de pacientes con cirrosis según el sexo….... 33
Gráfico 2. Distribución de pacientes estudiados con cirrosis según el sexo.......33
Tabla 3. Distribución del número de pacientes según relación sexo – edad. .. 33
Gráfico 3. Relación edad – sexo de los pacientes estudiados ....................... 34
Tabla 4. Distribución de las complicaciones más frecuentes de la cirrosis
hepática en pacientes masculinos con edades comprendidas entre los 40 – 65
años. ................................................................................................................ 34
Gráfico 4. Número de pacientes de sexo masculino que presentaron las
complicaciones de la cirrosis hepática. ............................................................ 35
Tabla 5. Distribución de las complicaciones más frecuentes de la cirrosis
hepática en pacientes femeninos con edades comprendidas entre los 40 – 65
años. ................................................................................................................ 35
Gráfico 5. Número de pacientes de sexo femenino que presentaron las
complicaciones de la cirrosis hepática. ............................................................ 36
Tabla 6. Número de pacientes masculinos con cirrosis que presentan los
diferentes factores de riesgo como antecedentes. .......................................... 36
Gráfico 6. Pacientes masculinos con cirrosis hepática que presentan factores de
riesgo como antecedente ................................................................................. 37
Tabla 7. Número de pacientes femeninos con cirrosis que presentan los
diferentes factores de riesgo como antecedentes ........................................... 37
Índice de tablas y gráficos
xiii
Gráfico 7. Pacientes de sexo femenino con cirrosis hepática que presentan
factores de riesgo como antecedente. ............................................................. 38
Tabla 8. Factores de riesgo que prevalecen en las distintas complicaciones de
los pacientes de sexo masculino en edades comprendidas entre 40 – 65
años ................................................................................................................. 38
Gráfico 8. Relación entre los factores de riesgo y las complicaciones de la
cirrosis hepática en pacientes de sexo masculino de 40 – 65 años ................ 39
Tabla 9. Factores de riesgo que prevalecen en las distintas complicaciones de
los pacientes de sexo femenino en edades comprendidas entre 40 – 65 años.
......................................................................................................................... 39
Gráfico 9. Relación entre los factores de riesgo y las complicaciones de la
cirrosis hepática en pacientes de sexo femenino de 40 – 65 años. ................ 40
1
INTRODUCCIÓN
La cirrosis es uno de los principales inconvenientes patológicos en
el planeta, por su morbi-mortalidad.
La etiología de la cirrosis hepática es en gran medida variada. Las
causas más frecuentes son el consumo crónico de bebidas
alcohólicas, infección causada por el virus de hepatitis B , C y D.
Causas anormalmente de las habituales, son las patologías hepáticas
autoinmunes (hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria y colangitis
esclerosante primaria), los desórdenes patológicos de tipo metabólicos
(déficit de alfa-1-antitripsina, enfermedad de Wilson, Hemocromatosis,
Fibrosis Quística) también la Esteatosis Hepática de No Alcohólica o también
llamado Hígado Graso (Nash).
Un factor de riesgo es aquello que incrementa las probabilidades
de obtener un padecimiento o condición. Puesto que se puede
contraer cirrosis con o sin los factores de riesgo listados a continuación,
sin embargo, mientras más factores de riesgo se presenten,
es mayor la posibilidad de contraer cirrosis.
Alcoholismo
Portar el virus de Hepatitis B, C o D
Enfermedad arterial coronaria.
Resistencia a la insulina o diabetes Mellitus 1 y 2
Exposición a toxinas y metales pesados
Dislipidemias
Cirugías mayores de abdomen
Tratamiento prolongado con Glucocorticoides
Obesidad
2
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las enfermedades crónicas del hígado ocasionadas por cirrosis en pacientes
de 40 - 65 años es habitualmente uno de los motivos de consultas médicas con
mayor frecuencia en el sitio de consulta externa del Hospital Abel Gilbert Pontón
de Guayaquil en el servicio de gastroenterología y medicina interna y constituye
uno de los motivos de ingresos con mayor abundancia de pacientes en el mismo.
Muchos son los pacientes que acuden y al parecer se encuentran en algún
estado descompensado de la enfermedad haciendo lúgubre su pronóstico vital.
Observando esto podríamos decir que aquellos pacientes que desarrollaron las
complicaciones de la afección, no obtuvieron un diagnóstico precoz de la
enfermedad, que pudo haber sido por causas multifactoriales, entre ellas,
escasez de consideración hacia su bienestar, mala pauta sobre buenos hábitos
de salud, etc. Al examinarlo de esta manera, podríamos decir que los índices de
mortalidad elevada están relacionados con la incompetencia de pronosticar la
aparición de complicaciones del padecimiento. Teniendo en balance cuales son
las complicaciones más prevalentes, se podrían optimizar las estrategias
terapéuticas, que estén dirigidas a engrandecer los hábitos educacionales del
enfermo.
Esta es la razón por la que se desarrolla este estudio, para proveernos de
esta investigación trascendental y optimizar las asesorías médicas a todas las
comunidades a través de los centros de primer nivel para ejecutar una
prevención y manejo valido de los pacientes aquejados por este padecimiento.
1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA
¿Cuáles son los factores de riesgo asociados a las complicaciones más
frecuentes de la cirrosis hepática en pacientes de 40 – 65 años en el hospital
Abel Gilbert Pontón de Guayaquil, durante el primer semestre del año 2018?
3
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.3.1 Objetivo general
Determinar cuáles son los principales factores de riesgo en las distintas
complicaciones de la cirrosis hepática en los pacientes de 40 – 65 años
atendidos en el hospital Abel Gilbert Pontón de Guayaquil.
1.3.2 Objetivos específicos
Determinar cuáles son las complicaciones más frecuentes de la cirrosis
hepática en pacientes de sexo masculino y femenino en edades
comprendidas entre 40 – 65 años
Identificar cuáles son los factores de riesgo que se repiten con mayor
frecuencia en la cirrosis hepática en pacientes de sexo masculino y
femenino en los grupos etarios comprendidos entre 40 – 65 años.
Establecer cuáles son los factores de riesgo que prevalecen en las
distintas complicaciones de la cirrosis hepática en pacientes de sexo
masculino y femenino con edades comprendidos entre 40 – 65 años.
1.4 JUSTIFICACION DEL PROBLEMA.
La razón de este estudio se basa en identificar cuáles son los factores de
riesgo que desencadenan complicaciones en los pacientes que tienen cirrosis
hepática que están siendo tratados en el Hospital Abel Gilbert Pontón de
Guayaquil, a fin de poder reconocer de una manera oportuna las diversas
complicaciones que de haber sido atendidas eficazmente pudieron haber sido
prevenidas y dar atención con el respectivo tratamiento.
Al estar está patología directamente relacionada en cuanto a su mortalidad
con dichas complicaciones, se podría alterar el curso de la enfermedad,
brindando un tratamiento sobre todo preventivo para modificar el curso de
tales complicaciones y de esta manera brindar un abordaje terapéutico eficaz.
Se resaltará la importancia en la necesidad de instruir al sujeto que padece
de cirrosis en cuanto al mejoramiento de la clase de vida que lleva, pata de
esta manera optimizar el abordaje, prevención y disminución de
4
dichas complicaciones en la trayectoria del trastorno hepático, que mejoren
posteriormente la calidad de vida y supervivencia.
1.5 DELIMITACION DEL PROBLEMA
Naturaleza: Clínico - teórico
Campo: De la Medicina
Área: Especialidades de Gastroenterología – Medicina Interna
Aspecto: Cirrosis hepática
Tema de investigación: Factores de riesgo y complicaciones de la cirrosis
hepática en pacientes de 40 – 65 años.
Lugar: Hospital Abel Gilbert Pontón de Guayaquil
Periodo: 1 de enero hasta el 30 de julio del 2018.
1.6 VARIABLES
Variables Cualitativas
1. Sexo
2. Edad
3. Ascitis
4. Hemorragia Digestiva Alta
5. Peritonitis Bacteriana
6. Síndrome Hepatorrenal
7. Encefalopatía hepática
8. Antecedentes de hepatitis crónica B y o C
9. Antecedentes de consumo exagerado de alcohol
10. Antecedentes de esteatosis hepática
11. Antecedentes de consumo de drogas parenterales
5
12. Antecedentes de hipertensión arterial
VARIABLES TIPO
ESCALA DE
MEDICIÓN
Edad Cualitativa
40 – 44
45 – 49
50 – 54
55 – 59
60 – 65
Sexo Cualitativa
1 masculino
2 femenino
Ascitis Cualitativa
1-positivo
2-negativo
Hemorragia Digestiva
Alta Cualitativa
1-positivo
2-negativo
Peritonitis Bacteriana Cualitativa
1-positivo
2-negativo
Síndrome Hepatorrenal Cualitativa
1-positivo
2-negativo
Encefalopatía Hepática Cualitativa
1-positivo
2-negativo
6
Antecedentes de
hepatitis crónica B - C Cualitativa
1-positivo
2-negativo
Antecedentes de
consumo exagerado de
alcohol Cualitativa
1-positivo
2-negativo
Antecedentes de
Esteatosis hepática Cualitativa
1-positivo
2-negativo
Antecedentes de
consumo de drogas
parenterales Cualitativa
1-positivo
2-negativo
Antecedentes de
hipertensión arterial Cualitativa
1-positivo
2-negativo
1.7 HIPÓTESIS
Hay factores de riesgo que tienden a desarrollar ciertas complicaciones
específicas de la cirrosis hepática en pacientes con edades comprendidas
entre los 40 – 65 años de edad.
7
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 OBJETO DE ESTUDIO
2.1.1 Cirrosis Hepática
2.1.1.1 Definición
"Cirrosis" se usó inicialmente para describir el hígado nodular y de
apariencia firme en pacientes con enfermedad del hígado de tiempo
prolongado o mejor dicho crónico(1), haciendo énfasis en la naturaleza de la
fase final de la enfermedad, en el proceso y la pobre supervivencia.
La definición de Sheila Sherlock de cirrosis hepática se basó en la
morfología: un proceso difuso de fibrosis y formación de nódulos. La fibrosis
extensa y la alteración de la arquitectura normal lobular y vascular resultan en
hipertensión portal progresiva y disfunción hepática(2).
Los mecanismos patológicos en el desarrollo de la cirrosis son inflamación
y necrosis persistentes, deposición y acumulación de la matriz extracelular
aberrante (o también llamado fibrosis), "capilarización" de los sinusoides
hepáticos, reorganización vascular, con trombosis, obliteración,
recanalización de venas y arterias, derivaciones venosas, neoangiogénesis
con formación de nuevos vasos y colaterales, y regeneración. La fibrosis no
es estrictamente "cicatrización" sino más bien el equilibrio dinámico de la
fibrogénesis y fibrinólisis y la restauración del parénquima hepático(2). En
general, el hígado cirrótico muestra elementos tanto de progresión como de
regresión, el equilibrio determinado por la gravedad y la persistencia de la
enfermedad subyacente. A nivel celular, existen mecanismos patogénicos
comunes: las células estrelladas y los fibroblastos son los efectores de la
producción neta de fibrogénesis, mientras que la regeneración
parenquimatosa depende de los hepatocitos y las células madre /
progenitoras hepáticas(3). La distorsión de la arquitectura lobular y vascular
va a producir como consecuencia una mayor resistencia intrahepática, que a
su vez conduce a la aparición irremediable de hipertensión portal(4).
8
Hipertensión portal
Se define como una presión portal superior a 5 mmHg, evaluada por el
gradiente de presión venosa hepática (HVPG). Complicaciones del desarrollo
de la cirrosis una vez que la presión portal alcanza un nivel umbral de 10
mmHg. Se ha encontrado que este nivel umbral (10 mmHg) tiene un gran valor
pronóstico y se ha denominado "hipertensión portal clínicamente significativa"
(CSPH)(11).
Las anomalías estructurales intrahepáticas juegan un papel importante en la
patogénesis de la hipertensión portal. Existen otros factores, como la
constricción activa de los vasos intrahepáticos (componente dinámico) y el
aumento del flujo venoso portal, secundario a la vasodilatación de la escápula
y a la circulación esplácnica hiperdinámica(11) (un factor dominante en el
mantenimiento de la hipertensión portal en la cirrosis severa).
2.1.1.2 Causas
Las causas más comunes de la cirrosis son:
Abuso de alcohol a largo plazo
Infección por hepatitis B y C
Esteatosis hepática
Metales tóxicos
Enfermedades genéticas
Se dice que las hepatitis B y C juntas son las principales causas de
cirrosis.
Las toxinas, incluido el alcohol, se descomponen en el hígado. Sin
embargo, si la cantidad de alcohol es demasiado alta, el hígado estará
sobrecargado de trabajo y las células del hígado pueden dañarse.
Los bebedores frecuentes, regulares y de larga duración tienen muchas
más probabilidades de desarrollar cirrosis, en comparación con otras
9
personas sanas. Por lo general, el consumo excesivo de alcohol debe
mantenerse durante al menos 10 años para que se desarrolle la cirrosis(6).
Esteatósis Hepática
Para definir el hígado graso no alcohólico, debe haber evidencia de
esteatosis hepática, ya sea por imagen o histología, y falta de causas
secundarias de acumulación de grasa hepática, como consumo
significativo de alcohol, uso a largo plazo de un medicamento
esteatogénico o trastornos hereditarios monogénicos. En la mayoría de
pacientes, el hígado graso no alcohólico se asocia comúnmente con
trastornos del metabolismo y comorbilidades como obesidad, diabetes
mellitus y dislipidemias. La enfermedad por hígado graso no alcohólico
se puede categorizar histológicamente en hígado graso no alcohólico y
esteatohepatitis no alcohólica. El hígado graso no alcohólico se define
como la presencia de 5% de esteatosis hepática sin evidencia de lesión
hepatocelular en forma de balón hepatocito. La esteatohepatitis no
alcohólica se define como la presencia de 5% de esteatosis hepática e
inflamación con lesión del hepatocito, con o sin fibrosis(7).
Hepatitis alcohólica
Esto ocurre cuando las células del hígado se edematizan.
Aproximadamente del 10 al 15 por ciento de los bebedores empedernidos
desarrollarán posteriormente cirrosis(6).
Infección por Hepatitis
La hepatitis C, una infección transmitida por la sangre, puede dañar el
hígado y conducir irremediablemente a la cirrosis. La hepatitis C es una causa
común de cirrosis en Europa occidental, América del Norte y muchas otras
partes del mundo. La cirrosis también puede ser causada por hepatitis B y
D(6).
Hepatitis autoinmune
El propio sistema inmune de la persona ataca los órganos sanos del
cuerpo como si fueran sustancias extrañas. Algunas veces el hígado es
atacado. Eventualmente, el paciente puede desarrollar cirrosis(6).
10
Algunas condiciones genéticas
Existen algunas afecciones hereditarias que pueden provocar cirrosis, que
incluyen:
Hemocromatosis: el hierro se acumula en el hígado y otras partes del cuerpo.
Enfermedad de Wilson: el cobre se acumula en el hígado y otras partes del
cuerpo.
Bloqueo de los conductos biliares
Algunas enfermedades como el cáncer de los conductos biliares o el
cáncer del páncreas, pueden bloquear los conductos biliares y aumentar la
incidencia de contraer cirrosis del hígado(10).
Síndrome de Budd-Chiari
Esta condición causa coágulos de sangre en la vena hepática, que es el
vaso sanguíneo con mayor calibre que transportará la sangre del hígado. Esto
a su vez desencadenará la ampliación del hígado y al desarrollo de circulación
colatera(6).
Otras enfermedades y afecciones que pueden contribuir a la cirrosis incluyen:
fibrosis quística
colangitis esclerosante primaria, o endurecimiento y cicatrización de los
conductos biliares
galactosemia o incapacidad para procesar azúcares en la leche.
esquistosomiasis, un parásito que se encuentra comúnmente en algunos
países en desarrollo
atresia biliar o conductos biliares mal formados en los bebés
la enfermedad de almacenamiento de glucógeno, o problemas en el
almacenamiento y la liberación de energía vital para la función de la célula
11
CUADRO 1 AVAIBLE FROM INTERNET
LIVER CIRRHOSIS: NEW CONCEPTS Irina Ivanova ESS Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition, Department of Internal Diseases, Faculty of Medicine, Medical University of Varna (PDF) Liver cirrhosis: New concepts. Available from: https://www.researchgate.net/publication/301688290_Liver_cirrhosis_New_concepts [accessed Sep 01 2018].
2.1.1.3 Historia natural y cuadro clínico
Historia Natural
La historia natural de la cirrosis se caracteriza por una cirrosis compensada
en estadio asintomático, seguida de una fase progresiva marcada por el
desarrollo de complicaciones de la hipertensión portal y / o la disfunción hepática
– cirrosis descompensada. La descompensación se define por la evidencia
clínica de complicaciones mayores de la cirrosis: ascitis; encefalopatía hepática;
hipertensión portal gastrointestinal hemorragia e ictericia. La progresión
adicional de una enfermedad descompensada puede acelerarse por otras
12
complicaciones importantes, tales como peritonitis bacteriana espontánea,
ascitis refractaria, lesión renal aguda (síndrome hepatorrenal), reaparición de la
hemorragia, síndrome hepatopulmonar e infecciones sistémicas, que incluyen
septicemia(5). El desarrollo del carcinoma hepatocelular (CHC) puede ocurrir en
cada etapa de la enfermedad. La insuficiencia hepática aguda crónica es un
deterioro agudo de los pacientes con enfermedad hepática crónica, después de
un factor desencadenante, que se caracteriza por la insuficiencia multiorgánica
y un alto riesgo de muerte a corto plazo. La mortalidad en pacientes con cirrosis
compensada es bajo, que varía de 1 a 3% por año, y significativamente más alto
en pacientes con varices esofágicas, en comparación con pacientes sin varices
esofágicas. El desarrollo de varices esofágicas es un evento importante en la
cirrosis compensada, que ocurre con una incidencia de 5 a 8% por año(6). En
general, la descompensación ocurre a una tasa constante del 5% por año y
nuevamente es más frecuente en pacientes con cirrosis compensada con
varices esofágicas. La ascitis es la complicación más frecuente, seguida de
sangrado, ictericia y encefalopatía. El evento de descompensación se asocia
con una tasa de supervivencia de un año de ~ 80%.
La importancia de la translocación bacteriana para el desarrollo de las
complicaciones clínicas de la cirrosis se está reconociendo recientemente.
Aunque la migración de bacterias o productos bacterianos desde la luz intestinal
a los ganglios linfáticos mesentéricos existe en individuos sanos, este proceso
está bien controlado. En presencia de hipertensión portal esto se desregula
progresivamente a la translocación bacteriana patológica, lo que lleva a la
inflamación, la activación inmune y las consecuencias clínicas, como la
bacteriemia espontánea y la peritonitis bacteriana espontánea. Además, una
respuesta inflamatoria patológica a los productos bacterianos ha sido implicada
en el desarrollo de encefalopatía y el aumento adicional de la hipertensión portal
La Clasificación de Child-pugh del grado de insuficiencia hepática en
el curso de la cirrosis →tabla 1. El tiempo evolutivo, desde la primera etapa
(indetectable prácticamente, sólo en el estudio histopatológico) inclusive la
insuficiencia hepática terminal, es variable y depende de la etiología y
tratamiento prescrito(9). La supervivencia desde el momento en que aparece
13
sintomatología de descompensación es de un 45 % de los enfermos a los 5
años, y de un 10-20 % a los 10 años.
CUADRO 2 AVAIBLE FROM INTERNET LIVER CIRRHOSIS: NEW CONCEPTS Irina
IvanovaESS Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Department of Internal Diseases,
Faculty of Medicine, Medical University of Varna (PDF) Liver cirrhosis: New concepts.
Available from:
https://www.researchgate.net/publication/301688290_Liver_cirrhosis_New_concepts
[accessed Sep 01 2018].
2.1.3 Estadíos de la cirrosis
La historia natural de la cirrosis ha cambiado significativamente en los
últimos años, ya que los avances terapéuticos en el campo de las
enfermedades hepáticas crónicas permiten a los pacientes con cirrosis
sobrevivir a largo plazo con mejoría clínica e histológica después de un
tratamiento etiológico exitoso. La cirrosis es una condición extremadamente
heterogénea, que se extiende desde una etapa asintomática temprana a una
enfermedad avanzada con diversas complicaciones, en lugar de una etapa
terminal de diferentes lesiones hepáticas crónicas. La evolución de la cirrosis
14
es una serie de eventos de varios pasos(23). Para distinguir las fases
heterogéneas de la cirrosis, se propone un sistema de cinco etapas (Fig. 1).
Aunque no está validado por grandes estudios prospectivos, esta clasificación
es de importancia clínica:
Etapa 1: cirrosis completamente compensada, ausencia de varices; Tasa
de mortalidad a 1 año ~ 1.5%; Tasa de progresión de 1 año para la etapa
2 ~ 6.2% o para la etapa 3 o 4 ~ 4.2%;
Etapa 2: cirrosis compensada, presencia de varices esofágicas; La tasa
de mortalidad a 1 año es del 2%; la transición a la descompensación
(etapa 3 o 4) ocurre en 12.2% de pacientes por año;
Etapa 3: sangrado del tracto GI, relacionado con la hipertensión portal
(varices esofágicas), sin otro evento descompensante; la mortalidad de 1
año la tasa es del 10%; El 21% de los pacientes desarrollan otros eventos
de compensación (principalmente ascitis) por año
CUADRO 3: AVAIBLE FROM INTERNET LIVER CIRRHOSIS: NEW CONCEPTS Irina Ivanova
ESS Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Department of Internal Diseases, Faculty
of Medicine, Medical University of Varna (PDF) Liver cirrhosis: New concepts. Available from:
https://www.researchgate.net/publication/301688290_Liver_cirrhosis_New_concepts
[accessed Sep 01 2018].
15
Etapa 4: ascitis, ictericia o encefalopatía; La tasa de mortalidad a 1 año
aumenta al 21%; la tasa de transición a la etapa 5 es del 10% por año;
Estadio 5: más de una complicación, ascitis generalmente refractaria,
encefalopatía intermitente, lesión renal aguda, disfunción hepática
avanzada; La mortalidad a 1 año en esta etapa es de al menos el 27%,
aumentando con la gravedad de la descompensación hasta el 57%.
El HCC se desarrolla en cada etapa con una tasa constante de 3% por año
(Fig. 2). Los factores de riesgo individuales para HCC se han determinado
como: edad (más de 40 años); género masculino); infecciones virales (VHB>
VHC); consumo de alcohol; diabetes; antecedentes familiares positivos de
cirrosis y CHC; sobrecarga de hierro. La etapa 4 probablemente marca un
umbral crítico más allá del cual la enfermedad hepática crónica se convierte
en un trastorno sistémico definido. El desarrollo de infecciones (peritonitis
bacteriana espontánea, bacteriemia espontánea y sepsis) es un punto muy
importante en la etapa 4 y etapa 5 de cirrosis. Una vez que se desarrollan las
infecciones, la tasa de mortalidad aumenta cuatro veces(23).
2.1.1.4 Cuadro Clínico
Los síntomas clínicos dependen del tiempo de evolución de la enfermedad,
de la cantidad de parénquima hepático funcionante, de las alteraciones de la
circulación portal y del tratamiento administrado. Un 30-40 % de los enfermos
con cirrosis cursa de forma completamente asintomática y se detecta de modo
casual(5). La cirrosis sin síntomas de alteración de la función metabólica y sin
complicaciones derivadas de la hipertensión portal se denomina compensada.
Síntomas generales:
Astenia y fatiga (generalmente es el principal y único síntoma),
febrículas, pérdida de apetito, pérdida de peso y masa
corporal, postura característica (postura "títere de castañas", en otras
palabras con las articulaciones superiores e inferiores delgadas a
consecuencia de la inmovilidad y atrofia de tipo muscular y el contorno del
16
abdomen aumentado), calambres musculares (sobre todo de tipo
nocturnos), escozor y prurito(10).
Manifestaciones cutáneas:
Ictericia, arañas vasculares y telangiectasias, eritema de la palma de las
manos y planta de los pies, hiperpigmentación de piel y mucosas, leuconiquia,
xantelasmas, pérdida de vello corporal en los varones,
hirsutismo, ampliación de venas de la circulación lateral en circunferencia
abdominal (“cabeza de Medusa”). Cuando se desarrolla la diátesis
hemorrágica (consecuencia de una exasperación en los factores
la coagulación debido a los hepatocitos, y de la trombocitopenia) aparecen
petequias, sangrados de las encías y de epistaxis(10).
Trastornos en el sistema digestivo:
Flatulencia, náuseas y vómitos a repetición, lengua depapilada, edema de
glándulas salivales, dolor en hipocondrio derecho, esplenomegalia (~60 % de
los enfermos), hepatomegalia con superficie palpable (esto solo se observa
en algunos enfermos, puesto que típicamente el hígado está disminuido y
escondido profundamente por abajo del arco costal), ascitis, hernia
umbilical(10).
Trastornos funcionales del sistema reproductor:
Hipogonadismo (disminución de la libido, trastornos de la menstruación,
infertilidad y en varones atrofia testicular) y feminización (ginecomastia,
arañas vasculares, eritema palmar, cambio en la distribución del vello
corporal).
2.2 CAMPO DE INVESTIGACIÓN
2.2.1 Factores de riesgo que conllevan a cirrosis hepática
Se puede desarrollar cirrosis con o sin los factores de riesgo que se explican a
continuación. Sin embargo, mientras más factores de riesgo se tengan, es mayor
la probabilidad de desarrollar cirrosis.
17
Las causas subyacentes son generalmente algunos de los principales
factores de riesgo de cirrosis hepática:
Hepatitis crónica (B y C)
Infecciones bacterianas, fúngicas o parasitarias
Alcoholismo
Hábito de fumar
Inyección de drogas ilícitas (incluso agujas compartidas)
El uso de agujas insuficientemente esterilizadas usadas para tatuajes y
piercings corporales
Esteatosis hepática
Enfermedades autoinmunes como hepatitis autoinmune, colangitis
esclerosante primaria y cirrosis biliar primaria
Raras enfermedades hereditarias o asociadas genéticamente, como la
hemocromatosis y la enfermedad de Wilson
Relaciones sexuales sin protección
Diabetes
Obesidad
Dislipidemias
Otros factores de riesgo pueden incluir:
Género: las mujeres son más propensas a la cirrosis hepática que los
hombres.
Edad: los problemas hepáticos suelen ser más frecuentes en personas
de entre 30 y 60 años.
Genética: los familiares cercanos con problemas hepáticos pueden
aumentar las posibilidades de susceptibilidad de una persona.
18
2.2.2 Complicaciones de la Cirrosis Hepática
2.2.2.1 Ascitis:
La ascitis es una manifestación muy común de cirrosis descompensada y
representa una acumulación patológica de líquido dentro de la cavidad
peritoneal. El término "ascitis" se deriva del término griego "askos" en
referencia a su apariencia similar a un saco. Esto parece bastante apropiado,
tanto en la descripción de la presentación como una alusión a una causa
principal de cirrosis. El término "líquido ascítico" también se utiliza en la
literatura, pero de alguna manera es redundante(15). La presentación clínica
de la ascitis se ha descrito desde la antigüedad, razonablemente inferida de
los pasajes del texto médico egipcio, el Papiro de Ebers c. 1550 a. C.
La acumulación de líquido ascítico cirrótico es el resultado de una serie de
factores ampliamente definidos en términos de desregulación hormonal y de
citoquinas y la sobrecarga de volumen relacionada en el contexto de la
hipertensión portal. La manifestación de ascitis es un hito importante en la
progresión de la cirrosis:
1. es la causa más común de ingresos hospitalarios y, por lo tanto, costos
contingentes;
2. augura aumento de la mortalidad a 1 año; y
3. funciona como un marcador de estratificación de riesgo para el trasplante
de hígado ortotópico.
La ascitis representa una manifestación muy común de cirrosis
descompensada y por lo tanto en la presentación si la cirrosis no se ha
definido ya para el paciente, los factores de riesgo para sus precursores
habituales, a saber, el hábito alcohólico, hepatitis viral y EHNA deben ser
explorados(15).
La presentación clínica de la ascitis es variable: puede ocurrir lentamente
como se observa en las enfermedades hepáticas comunes y clásicas, o
repentinamente como en una nueva obstrucción mecánica a los vasos
principales. Por ejemplo, trombosis de la vena portal o hepática, compresión
de la VCI debido a un traumatismo con un hematoma o infección o
19
insuficiencia hepática aguda. Las ascitis pueden ser indoloras, y si se asocian
con dolor abdominal pueden simplemente representar incomodidad por
distensión mecánica, o. infección como en la PBE, o incluso el carcinoma
hepatocelular(15). Por lo tanto, mientras que la ascitis representa una
progresión natural de la cirrosis, su aparición debe impulsar una investigación
cuidadosa de otras causas y complicaciones también.
Un aumento en la circunferencia abdominal puede deberse a unos pocos
procesos genéricos. Un aumento en el ancho de la propia pared abdominal,
es decir, un panículo creciente; o puede representar la acumulación de
sólidos, gases o líquidos dentro de los intestinos o el espacio peritoneal. Las
causas sólidas pueden representar deposiciones retenidas y acumuladas en
el estreñimiento, o una masa maligna como el cáncer de ovario. La distensión
gaseosa también puede observarse en personas con estreñimiento o
sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado. La retención de líquido,
cuando se enfoca, puede representar un objeto quístico o ascitis loculada.
Cuando el líquido se distribuye uniformemente, uno ciertamente considera la
ascitis no complicada del hígado u otras fuentes.
Las quejas clínicas más comunes asociadas con la ascitis relacionada con
el hígado son un aumento en la circunferencia abdominal, plenitud abdominal,
malestar o dolor, dificultad para respirar, saciedad temprana y una sensación
de movilidad reducida. Estos síntomas se ajustan sensiblemente a la cantidad
real de volumen.
Las ascitis pueden ser de tres grados:
1. grado I, donde se diagnostica mediante ultrasonido abdominal, que
requiere aproximadamente 100 ml de líquido dentro del peritoneo
(recordando que el volumen normal es de aproximadamente 25-50 ml);
2. grado II, lo que implica al menos 1000 ml de líquido peritoneal, que se
puede detectar con el examen físico a través de los hallazgos clásicos de
los flancos caídos, opacidad cambiante, onda de fluido, y el signo de
Puddle más laborioso y rara vez utilizado,
20
3. grado III, manifestado como un abdomen muy distendido, lo que implica
litros de líquido ascítico. Esta calificación final puede provocar una forma
grave de incomodidad y puede describirse como una ascitis tensa
2.2.2.2 Hipertensión Portal
La presión normal en la vena porta es baja (5 a 10 mmHg) porque la
resistencia vascular en los sinusoides hepáticos es mínima. La hipertensión
portal (>10 mmHg) suele deberse a aumento de la resistencia al flujo
sanguíneo portal(11).
Una consecuencia de la enfermedad hepática crónica puede ser la
hipertensión portal. Esto es un aumento de la presión arterial en la vena porta,
que transporta la sangre desde el intestino y el bazo hasta el hígado. La
presión en la vena porta puede aumentar debido a un bloqueo, como un
coágulo de sangre, o porque la resistencia en el hígado aumenta debido a la
cicatrización (fibrosis) o la cirrosis. Como resultado, la presión en la vena porta
aumenta. Esto se conoce como hipertensión portal(12).
La hipertensión portal también puede surgir como resultado de una
enfermedad parasitaria, que es común en el Medio Oriente y partes de
América del Sur. Otras afecciones, incluidos los trastornos de la coagulación
y la enfermedad pancreática, pueden provocar hipertensión portal. La
hipertensión portal y su consecuencia de varices sangrantes se observan
generalmente en personas con enfermedad hepática moderadamente
avanzada. Puede haber otras características como ascitis y encefalopatía
hepática (alteración de la función cerebral como resultado de una función
hepática desordenada). A menos que sangren, las varices no producen
complicaciones ni síntomas. La única forma en que pueden detectarse es
mediante endoscopia(13).
No todas las personas con cirrosis tienen varices y no todas las personas
con várices sangrarán. En general, las várices pequeñas rara vez sangran y
las más grandes pueden sangrar. Sin embargo, las varices pequeñas pueden
convertirse en varices grandes con el tiempo.
21
2.2.2.3 Hemorragia por Varices:
Independientemente de la etiología de la cirrosis, el desarrollo de
hipertensión portal es casi universal y resulta de una mayor resistencia al flujo
portal secundaria a la cicatrización, estrechamiento y compresión de los
sinusoides hepáticos. Cuando la presión del portal excede un cierto umbral,
resulta en el desarrollo de varices(11). Aproximadamente 50 por ciento de los
pacientes con cirrosis desarrollan varices, más comúnmente en los 2 a 5 cm
distales del esófago. La hemorragia variceal se define como hemorragia
esofágica o gástrica en el momento de la endoscopia, o la presencia de
varices esofágicas grandes con sangre en el estómago y ninguna otra fuente
reconocible de sangrado.
La tasa de sangrado variceal es de aproximadamente 10 a 30 por ciento
por año. Las pautas de la Sociedad Británica de Gastroenterología para el
manejo de la hemorragia variceal recomienda que los pacientes con cirrosis
que presentan evidencia de hemorragia gastrointestinal superior deben
someterse a una evaluación endoscópica superior urgente(12). Si no se
observan varices, estos pacientes deben repetir endoscopia a intervalos de
tres años. Si varices pequeñas son diagnosticadas, los pacientes deben
repetir la vigilancia a intervalos de un año.
Aunque una hemorragia copiosa puede originarse en cualquier punto
donde haya colaterales venosas portosistémicas, el asiento más común de
esta complicación son las varices situadas en la unión gastroesofágica
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
La hemorragia por varices puede aparecer sin que haya habido ningún
factor desencadenante obvio, y a menudo causa una hematemesis indolora
pero masiva, con o sin melena. Los signos acompañantes van desde
taquicardia ortostática leve hasta choque profundo, dependiendo de la
cantidad de sangre perdida y del grado de hipovolemia(16). La endoscopia es
el mejor modo de evaluar la hemorragia digestiva alta en pacientes con
hipertensión portal conocida o presunta.
22
2.2.2.4 Encefalopatía Hepática
La encefalopatía hepática es una complicación grave de la cirrosis que
está relacionada con los efectos del amoniaco. El análisis del tráfico
interorgánico de amoníaco ha identificado un papel importante del músculo
esquelético en la eliminación del amoníaco y ha resaltado la importancia del
estado nutricional. El amoníaco causa anormalidades en los
neurotransmisores e induce lesiones en los astrocitos que están parcialmente
mediados por el estrés oxidativo(18). Estas alteraciones provocan hinchazón
astrocítica y edema cerebral, que parecen estar implicados en la patogénesis
de las manifestaciones neurológicas(10). Los mediadores inflamatorios
empeoran las alteraciones cerebrales.
La clínica se caracteriza por cambios en el estado mental que varían desde
euforia o alteraciones del sueño hasta coma profundo en los estadios
avanzados; y alteraciones neuromusculares que van desde incoordinación o
alteraciones en la escritura hasta posturas de descerebración en los grados
más avanzados. De forma rara, se puede observar en algunos pacientes una
paraparesia espástica o degeneración hepatocerebral progresiva crónica,
como variante de encefalopatía hepática
El diagnóstico se hace en base a los datos clínicos y
electroencefalográficos y tras excluir otras enfermedades que puedan dar
una sintomatología parecida. Entre éstas se incluyen las infecciones, las
encefalopatías metabólicas, los trastornos vasculares cerebrales o el
alcoholismo.
2.2.2.5 Síndrome Hepatorrenal
El síndrome hepatorrenal (SHR) es una forma potencialmente reversible
de insuficiencia renal observada en pacientes con enfermedad hepática
avanzada y ocasionalmente en insuficiencia hepática aguda fulminante. SHR
es un diagnóstico de exclusión y se diagnostica cuando se han descartado
todas las demás causas de insuficiencia renal. Se estima que alrededor del
40% de los pacientes con cirrosis hepática y ascitis desarrollarán SHR durante
el curso de la enfermedad. Aproximadamente el 20% de los pacientes con
cirrosis hepática descompensada que están hospitalizados desarrollarán una
23
lesión renal aguda(20). La mayoría de estos pacientes tendrá una causa
prerrenal de disfunción renal y responderá a la expansión del volumen. SHR
representa la minoría de pacientes en este grupo que desarrollan disfunción
renal. La insuficiencia renal en SHR ocurre debido a la vasoconstricción de la
circulación renal acompañada de una vasodilatación grave no controlada de
la circulación periférica. Eso se traduce en una menor resistencia a la
circulación periférica e hipotensión.
Tradicionalmente El Síndrome Hepatorenal se ha clasificado en dos clases
distintas, Tipo 1 HRS y Tipo 2 HRS. El tipo I HRS se produce rápidamente
con una duplicación de la creatinina sérica a más de 2,5 mg / dl en menos de
dos semanas. El tipo II HRS es más lentamente progresivo con valores de
creatinina que generalmente van de 1.5 a 2.5 mg / dL. Se ha encontrado que
estos criterios son demasiado estrictos para definir SHR, lo que lleva a un
diagnóstico insuficiente de insuficiencia renal en la cirrosis.
Se deben reconocer los siguientes patrones:
Los pacientes con SHR mostrarán signos de enfermedad hepática
subyacente que incluyen hepatoesplenomegalia, ascitis, ictericia, eritema
palmar, arañas vasculares y / o desgaste muscular. Una vez que se desarrolla
SHR, el paciente a menudo exhibirá hipotensión arterial y reducirá la
producción de orina. La ictericia y la encefalopatía hepática con frecuencia
coinciden con un diagnóstico de SHR(20).
En cuanto a la prevalencia, los pacientes con enfermedad hepática aguda
o crónica e hipertensión portal corren el riesgo de desarrollar SHR. El diez por
ciento de los pacientes hospitalizados con cirrosis y ascitis pueden tener SHR.
Los pacientes con hepatopatía alcohólica subyacente corren un riesgo
particularmente alto. Se puede identificar un factor precipitante para el
desarrollo del síndrome hepatorrenal en aproximadamente la mitad de los
pacientes. Estos factores subyacentes consisten en infección, que incluye
peritonitis bacteriana espontánea, hemorragia gastrointestinal y depleción de
volumen debido a una paracentesis excesiva o al uso excesivo de diuréticos.
Hallazgos del examen físico:
24
La hipotensión arterial es común en pacientes con SHR, y muchos de estos
pacientes también exhibirán una taquicardia reflexiva en el contexto de
hipotensión profunda. Los pacientes parecen enfermos y con frecuencia
muestran signos de enfermedad hepática subyacente que incluyen
hepatoesplenomegalia, ascitis, ictericia, eritema palmar, arañas vasculares y
/ o desgaste muscular. La ictericia y la encefalopatía hepática con frecuencia
coinciden con un diagnóstico de SHR.
2.2.2.6 Peritonitis Bacteriana Espontánea
La PBE se define como una infección bacteriana del líquido ascítico sin
aparente fuente de infección o malignidad intraabdominal. Por lo tanto, el
derrame pleural infeccioso, la peritonitis carcinomatosa y la ascitis
hemorrágica, como la rotura del carcinoma hepatocelular, se excluyen del
diagnóstico de PBE. La PBE se diagnostica en pacientes con un recuento de
células polimorfonucleares de ≥250 células / mm3 en el líquido ascítico,
independientemente del aislamiento de las bacterias del líquido(1). El cultivo
de líquido ascítico es positivo en 35% -65% de los pacientes con SBP . Sin
embargo, las técnicas de cultivo clásicas no logran desarrollar bacterias en
hasta un 65% de muestras de ascitis neutrocítica. Se ha informado que la
positividad del cultivo en el líquido ascítico aumenta al colocar el líquido
directamente en los matraces de cultivo de sangre al lado de la cama poco
después de la recolección. No se ha confirmado la utilidad de medir los niveles
de pH ascítico, lactato y lactoferrina en el líquido ascítico para el diagnóstico
de PBE.
Frecuencia de PBE en pacientes con Cirrosis Hepática
Se ha informado que la incidencia de PBE en pacientes hospitalizados con
cirrosis y ascitis es del 7% -30% en comparación con el 1,5% -3,5% en
pacientes ambulatorios con cirrosis hepática(17).
Organismos causantes de SBP en pacientes con LC
La flora bacteria patológica del tracto intestinal se considera como uno de
los mecanismos implicados en la PBE y la bacteriemia en pacientes con
cirrosis, y las enterobacterias representan un porcentaje relativamente grande
de las bacterias causantes. El único organismo detectado con mayor
25
frecuencia en el líquido ascítico de pacientes con cirrosis hepática y PBE es
E. coli . Además, las bacterias Gram-negativas más comunes involucradas en
la PBE en pacientes con cirrosis son E. coli y Klebsiella spp., Mientras que las
bacterias Gram-positivas más comunes son Streptococcus spp.,
Staphylococcus spp., Y Enterococo(17)(10).
Por otra parte, las infecciones nosocomiales PBE a menudo son causadas
por bacterias que son resistentes a los antibióticos β-lactámicos . Informes
recientes indican que una cuarta parte de los organismos aislados de
pacientes con infecciones nosocomiales PBE son resistentes a múltiples
antibióticos de uso común. En las infecciones nosocomiales en pacientes con
cirrosis y PBE, la frecuencia de aislamiento de las bacterias intrahospitalarias
es alta en comparación con la de los pacientes con infecciones adquiridas en
la comunidad.
2.3. REFERENTES INVESTIGATIVOS.
Un estudio realizado por, Alfredo Rodríguez Magallán, Heber Said
Valencia Romero, José Trinidad Altamirano, en el hospital Juárez de México,
en el año 2015, acerca de las complicaciones más frecuentes de la cirrosis
hepática, tomando como muestra, 236 expedientes de ambos sexos, de
distintos grupos etarios con diagnósticos de cirrosis hepática, dio los
siguientes resultados:
1. Del total de expedientes revisados que fue de 236, se encontraron 127
pacientes vivos y 109 defunciones.
2. La distribución del género fue de 69 casos (54.7%) del sexo masculino y
58 (45.4%) del sexo femenino.
3. La edad promedio fue de 55.7 años, con desviación estándar de 14.89.
El grupo más afectado fue el comprendido entre los 60 y los 70 años.
4. Dentro de las complicaciones de los pacientes cirróticos vivos, la primera
causa fue la ascitis que se presentó en 105 enfermos (82.6%). La
segunda complicación más frecuente fue la EH, que se presentó en 95
26
enfermos (74.8%). Las otras complicaciones fueron: hemorragia digestiva
78 casos, PBE 11 casos y SHR ocho casos.
Un estudio realizado por R. Zubieta-Rodríguez, J. Gómez-Correa, R.
RodríguezAmaya, K.A. Ariza-Mejia, N.A. Toloza-Cuta en pacientes adultos
con cirrosis hepática admitidos en un hospital de tercer nivel en
Bucaramanga(21), Colombia, entre el 1 de marzo de 2015 y el 29 de febrero
de 2016. Se lograron obtener los siguientes resultados de un análisis de 81
pacientes en relación a la prevalencia de las complicaciones de la cirrosis
hepática:
1. Ascitis en el 56.8%,
2. encefalopatía hepática en el 27.2%
3. Hemorragia variceal en el 17.3%
4. peritonitis bacteriana espontánea en el 4.9%
5. Síndrome hepatorrenal en el 1.2%
6. Síndrome hepatopulmonar en el 1.2%.
Un estudio publicado en el 2015 y realizado por Jhon E. Prieto O., MD,
Santiago Sánchez P. MD. Robin G. Prieto O. MD. , Ever L. Rojas D. MD. En
dos centros de hepatología en la ciudad de Bogotá D.C., 2010-2014. En
relación a la descompensación en pacientes con cirrosis hepática, revelo los
siguientes resultados:
1. En 169 pacientes (40,3%) se documentó cuadro clínico de
descompensación causada principalmente por ascitis (36%)
2. Presencia de sangrado variceal (28,4%)
3. Encefalopatía hepática (15,3%).
Un estudio sobre la caracterización epidemiológica de pacientes con cirrosis
publicado en el 2015, por Ángela María Giraldo Montoya, Marcos Barraza
Amador, Hooverman Villa Velásquez(3). En el Hospital Universitario San
Jorge, Pereira, Risaralda, Colombia. Revelo los siguientes resultados acerca
de las complicaciones más frecuentes, en una muestra de 100 pacientes:
27
1. La ascitis fue la complicación más frecuente, presentándose en un 54%
de los pacientes.
2. Hemorragia variceal siendo la segunda más frecuente, presentándose en
un 26% de los pacientes.
3. La EH en tercer lugar con un 17%.
4. Síndrome hepatorenal, se presentó en un 3%.
Un estudio observacional descriptivo retrospectivo de corte transversal,
con el objetivo de determinar los principales factores de riesgo presentes en
los pacientes con cirrosis hepática en la provincia de Ciego de Ávila, de enero
del 2002 a diciembre del 2012 publicado en el 2013 por Alberto Martínez
Sarmiento, Fernando Valdivia Rodríguez, Milagros Cárdenas Quintana(22)
refleja:
Los factores de riesgo que con mayor frecuencia estuvieron presentes en los
pacientes cirróticos fueron
1. Infección crónica por el virus de la hepatitis B - C (36.9%)
2. Alcoholismo (14.2%)
3. La cirrosis hepática se diagnosticó sobre todo en pacientes mayores
de 60 años y del sexo masculino (60.4%)
4. La ascitis fue la complicación más frecuentemente observada (31.9%)
28
CAPÍTULO III
3 MARCO METODOLÓGICO
3.1 METODOLOGÍA.
Trabajo observacional, de corte transversal de tipo descriptivo y
retrospectivo, en el cual se utilizan las historias clínicas de los pacientes
ingresados en el área de emergencia, hospitalización y de consulta
externa proporcionadas por el servicio de estadística del Hospital Abel
Gilbert Pontón, desde el 1 de enero hasta el 30 de julio del 2018.
3.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO.
País: Ecuador
Zonal: Distrito 8
Provincia: Guayas
Cantón: Guayas
Ciudad: Guayaquil
Lugar: Hospital Abel Gilbert Pontón.
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA.
3.3.1 Universo.
Historias clínicas de Pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática
ingresados por el área de emergencia, hospitalización y consulta
externa del hospital Abel Gilbert Pontón.
3.3.1 Muestra.
Se recopila 100 historias clínicas de pacientes de ambos sexos entre
40 – 65 años con diagnóstico de cirrosis hepática ingresados por el área
de emergencia, hospitalización y consulta externa del hospital Abel
Gilbert Pontón durante el periodo comprendido desde el 1 de enero
hasta el 30 de agosto del 2018.
29
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN.
3.4.1 Criterios de inclusión.
3.4.1.1 Pacientes de sexo masculino y femenino
3.4.1.2 Pacientes comprendidos entre la edad de 40 – 65 años
3.4.1.3 Pacientes que hayan sido ingresados por el
área de emergencia, hospitalización o consulta
externa del hospital Abel Gilbert Pontón
Historias clínicas de pacientes con cirrosis hepática comprendidos
entre el periodo estipulado desde el 1 de enero hasta el 30 de julio del
2018
3.4.2 Criterios de exclusión.
3.4.2.1 Pacientes menores a 40 años o mayores a 65 años
3.4.2.2 Historias clínicas de pacientes con cirrosis
hepática fuera del periodo estipulado
anteriormente.
3.4.2.3 Pacientes que no hayan sido atendidos en el hospital Abel
Gilbert Pontón
3.4.2.4 Pacientes que no tengan diagnóstico de cirrosis hepática
3.5 TIPO DE INVESTIGACIÓN.
Trabajo observacional, de corte transversal de tipo descriptivo y
retrospectivo. Se analiza la correlación que hay entre la edad, sexo
masculino y etnia, y la prevalencia de las complicaciones según las
variables antes pautadas.
3.6 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
3.6.1 Recursos humanos
- Investigadores: Autor de la investigación.
- Pacientes en el área de Medicina Interna y Consulta Externa.
30
- Personal que labora en los Servicios del Hospital Abel Gilbert Pontón de
Guayaquil.
3.6.2 Recursos físicos
- Historias clínicas y estadística de los pacientes con enfermedad
hepática crónica
- Textos bibliográficos.
- Materiales de oficina.
- Internet.
- Impresiones.
3.7 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN.
Para este estudio se utilizó las historias clínicas propiciadas por el
departamento de estadística del Hospital Abel Gilbert Pontón.
3.8 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE DATOS.
Se utilizarán las historias clínicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert
Pontón donde se detallan el motivo de ingreso, diagnostico, antecedentes
clínicos, complicaciones y evolución de cada paciente. Una vez aprobado el
tema por la escuela de Medicina de la Universidad de Guayaquil, se procedió a
solicitar la autorización a los diferentes departamentos del Hospital de
Especialidades Abel Gilbert Pontón. Se solicitó acceso al sistema computacional
y al departamento de Estadística, para poder revisar las historias clínicas,
interconsultas de cada uno de los pacientes. Se elaboró un formulario de
recolección de datos, el cual se aplicó a todos los pacientes en el momento de
ingreso a la unidad hospitalaria
3.9 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS.
Esta investigación se la realizo con los debidos permisos concedidos por el
departamento de docencia y estadística del Hospital Abel Gilbert Pontón,
mediante un oficio dirigido a las respectivas autoridades. Se realizó el debido
proceso notarizado para que quede constancia de manera legal que toda la
información recabada durante el proyecto será utilizada con fines académicos
31
sin perjudicar ni hacer mal uso de la misma, respetando así el derecho al
anonimato y privacidad de los pacientes.
32
CAPÍTULO 4
4.1 RESULTADOS
Cuadros obtenidos de los resultados del estudio
Tabla 1. Distribución del número de pacientes con cirrosis hepática según la
clasificación de grupo etario.
EDAD NUMERO DE PACIENTES PORCENTAJE
40 - 44 10 10%
45 - 49 19 19%
50 - 54 20 20%
55 - 59 24 24%
60 - 65 27 27%
TOTAL 100 100%
Gráfico 1. Porcentajes del número de pacientes con cirrosis hepática según el grupo
etario.
Análisis: De la muestra de 100 pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática,
el grupo mayoritario se encuentra comprendido entre los 60 – 65 años
representando el 27% de la muestra completa, seguida de los pacientes entre
55 – 59 años con un 24, luego los pacientes del grupo de 50 – 54 años
representados por el 20%, y por último los pacientes entre 45 – 49 años y 40
– 44 años representando el 19% y10% respectivamente.
10 19 20 24 27
100
10% 19% 20% 24% 27% 100%
40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 65 TOTAL
Grupo etarios de pacientes con cirrosis
33
Tabla 2. Distribución del número de pacientes con cirrosis según el sexo.
SEXO NÚMERO DE PACIENTES
MASCULINO 69
FEMENINO 31
TOTAL 100
Gráfico 2.
Análisis. Podemos observar en el correspondiente gráfico que de los 100
pacientes estudiados, la mayoría corresponde al sexo masculino,
presentándose con 61 casos y las 31 personas restantes estudiadas del
universo de 100 pacientes corresponde al sexo femenino.
Tabla 3. Distribución del número de pacientes según relación sexo – edad.
EDAD MASCULINO FEMENINO TOTAL DE PACIENTES
40 - 44 7 2 9
45 - 49 11 6 17
50 - 54 13 4 17
55 - 59 18 10 28
60 - 65 20 9 29
TOTAL 69 31 100
69
31
100
MASCULINO FEMENINO TOTAL
NÚMERO DE PACIENTES SEGÚN EL SEXO
34
Gráfico 3. Relación edad – sexo de los pacientes estudiados
Análisis: del siguiente gráfico podemos apreciar como la mayoría de pacientes
comprenden las edades entre 55 – 65 años tanto masculinos como femeninos.
Tabla 4. Distribución de las complicaciones más frecuentes de la cirrosis
hepática en pacientes masculinos con edades comprendidas entre los 40 – 65
años.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 65 TOTAL
Relación edad - sexo
MASCULINO FEMENINO
COMPLICACIONES CIRROSIS NÚMERO DE PACIENTES COMPLICADOS
HEMORRAGIA VARICEAL 19
ASCITIS 30
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA 8
PERÍTONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA 11
SÍNDROME HEPATORRENAL 1
TOTAL 69
35
Gráfico 4. Número de pacientes de sexo masculino que presentaron las
complicaciones de la cirrosis hepática.
Análisis: el siguiente gráfico ilustra las complicaciones más frecuentes de la cirrosis en
los pacientes estudiados de sexo masculino donde se muestra una notable prevalencia
de la ascitis, seguida correspondientemente de la hemorragia variceal, PBE,
encefalopatía hepática y finalmente el síndrome hepatorrenal.
Tabla 5. Distribución de las complicaciones más frecuentes de la cirrosis
hepática en pacientes femeninos con edades comprendidas entre los 40 – 65
años.
COMPLICACIONES CIRROSIS NÚMERO DE PACIENTES COMPLICADOS
HEMORRAGIA VARICEAL 8
ASCITIS 13
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA 4
PERÍTONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA 6
SÍNDROME HEPATORRENAL 0
TOTAL 31
Gráfico 5. Número de pacientes de sexo femenino que presentaron las
complicaciones de la cirrosis hepática.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
NÚMERO DE PACIENTES COMPLICADOS
COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS EN PACIENTES DE SEXO MASCULINO
HEMORRAGIA VARICEAL ASCITIS
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA PERÍTONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA
SÍNDROME HEPATORRENAL TOTAL
36
Análisis: al igual que el gráfico anterior ilustra las complicaciones más frecuentes de la
cirrosis en los pacientes estudiados de sexo femenino donde se muestra una notable
prevalencia de la ascitis, seguida correspondientemente de la hemorragia variceal,
PBE, encefalopatía hepática y finalmente el síndrome hepatorrenal.
Tabla 6. Número de pacientes masculinos con cirrosis que presentan los
diferentes factores de riesgo como antecedentes.
EDAD HEPATITIS CRÓNICA B - C
ALCOHOL ESTEATOSIS HEPÁTICA
DROGAS IV HTA
40 - 44 1 3 1 0 2
45 - 49 0 2 0 0 5
50 - 54 0 2 1 1 7
55 - 59 1 5 3 0 10
60 - 65 2 7 7 0 12
813
4 6 0
31
NÚMERO DE PACIENTES COMPLICADOS
COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS EN PACIENTES DE SEXO FEMENINO
HEMORRAGIA VARICEAL ASCITIS
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA PERÍTONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA
SÍNDROME HEPATORRENAL TOTAL
37
Gráfico 6. Pacientes masculinos con cirrosis hepática que presentan factores de
riesgo como antecedente.
Análisis: La hipertensión arterial se muestra como el factor de riesgo más prevalente en
todos los grupos etarios de los pacientes cirróticos de sexo masculino, seguido del
consumo excesivo de alcohol y la esteatosis hepática. Podemos observar que mucho
menos frecuente son las infecciones crónicas hepáticas por el virus de la hepatitis B -
C y el consumo de drogas parenterales, presentándose sólo en un caso
Tabla 7. Número de pacientes femeninos con cirrosis que presentan los
diferentes factores de riesgo como antecedentes.
EDAD HEPATITIS CRÓNICA B - C
ALCOHOL ESTEATOSIS HEPÁTICA
DROGAS IV HTA
40 - 44 2 0 1 0 1
45 - 49 2 1 1 0 1
50 - 54 0 0 2 0 2
55 - 59 0 3 3 0 4
60 - 65 1 2 5 0 3
0 2 4 6 8 10 12 14
40 - 44
45 - 49
50 - 54
55 - 59
60 - 65
FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES CON CIRROSIS DE SEXO MASCULINO
HTA DROGAS IV ESTEATOSIS HEPÁTICA ALCOHOL HEPATITIS CRÓNICA B - C
38
Gráfico 7. Pacientes de sexo femenino con cirrosis hepática que presentan
factores de riesgo como antecedente.
Análisis: en este gráfico se puede apreciar que dentro del grupo de paciente femeninos
la esteatosis hepática y la hipertensión arterial son los factores de riesgo más
predominantes, seguido del consumo excesivo de alcohol y las hepatopatías crónicas.
No se evidencian casos de consumo de drogas parenterales.
Tabla 8. Factores de riesgo que prevalecen en las distintas complicaciones de
los pacientes de sexo masculino en edades comprendidas entre 40 – 65 años.
COMPLICACIONES / F.R
HEPATITIS B- C ALCOHOL ESTEATOSIS DROGAS IV
HTA TOTAL
HEMORRAGIA VARICEAL
0 10 2 1 22 35
ASCITIS 3 13 5 1 18 40
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
1 3 1 0 5 10
P.B.E. 2 2 1 1 3 9
SÍNDROME HEPATORRENAL
1 0 0 0 0 1
TOTAL 7 28 9 3 48
0 1 2 3 4 5 6
40 - 44
45 - 49
50 - 54
55 - 59
60 - 65
FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES CON CIRROSIS DE SEXO FEMENINO
HTA DROGAS IV ESTEATOSIS HEPÁTICA ALCOHOL HEPATITIS CRÓNICA B - C
39
Gráfico 8. Relación entre los factores de riesgo y las complicaciones de la
cirrosis hepática en pacientes de sexo masculino de 40 – 65 años.
Análisis. El siguiente gráfico refleja los factores de riesgo que prevalecen en las
complicaciones más frecuentes de la cirrosis en pacientes masculinos con edad
entre 40 – 65 años, se aprecia que tanto la hipertensión arterial, como el
consumo excesivo de alcohol son los factores de riesgo más prevalentes
asociados a las complicaciones tanto hepáticas como extrahepáticas.
Tabla 9. . Factores de riesgo que prevalecen en las distintas complicaciones de
los pacientes de sexo femenino en edades comprendidas entre 40 – 65 años.
COMPLICACIONES / F.R
HEPATITIS B- C ALCOHOL ESTEATOSIS DROGAS IV
HTA TOTAL
HEMORRAGIA VARICEAL
2 3 2 0 10 17
ASCITIS 2 6 3 0 3 14
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
0 2 1 0 1 4
P.B.E. 1 0 0 1 3
SÍNDROME HEPATORRENAL
0 1 0 0 0 0
TOTAL 5 12 6 0 15
0 5 10 15 20 25
HEMORRAGIA VARICEAL
ASCITIS
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
P.B.E.
SÍNDROME HEPATORRENAL
Factores de riesgo que prevalecen en las complicaciones de los pacientes de sexo
masculino de 40 – 65 años de edad
HTA DROGAS IV ESTEATOSIS ALCOHOL HEPATITIS B- C
40
Gráfico 9. Relación entre los factores de riesgo y las complicaciones de la
cirrosis hepática en pacientes de sexo femenino de 40 – 65 años.
Análisis. En este gráfico podemos apreciar que el factor de riesgo claramente
más prevalente en las mujeres fue la hipertensión arterial, sobre todo en las
complicaciones de hemorragia variceal. Sin embargo, en los casos de ascitis, el
consumo de alcohol es el factor de riesgo más predominante.
0 2 4 6 8 10 12
HEMORRAGIA VARICEAL
ASCITIS
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
P.B.E.
SÍNDROME HEPATORRENAL
Factores de riesgo que prevalecen en las complicaciones de los pacientes de sexo femenino de 40 – 65 años de edad
HTA DROGAS IV ESTEATOSIS ALCOHOL HEPATITIS B- C
41
4.2 DISCUSIÓN
El siguiente estudio se lo realizó con el fin de poder identificar las relaciones
existentes entre las complicaciones de la cirrosis hepática y los factores de
riesgo en pacientes con edades comprendidas entre 40 a 65 años. El universo
de la investigación se basó en una muestra de 100 pacientes de sexo masculino
y femenino que cumplieron con los criterios de inclusión antes mencionados. Se
los clasificó de la siguiente manera: sexo masculino o femenino y grupos etarios
de 40 – 44 años, 45 – 49 años, 50 – 54 años, 55 – 59 años y 60 – 65 años. Las
variables que se usaron fueron las más prevalentes en el hospital Abel Gilbert
Pontón de la ciudad de Guayaquil durante el primer semestre del año 2018. Se
utilizaron 5 complicaciones, las cuales afectan de manera global frecuentemente
a los pacientes con dichas patologías. Estás fueron: Ascitis, hemorragia variceal,
encefalopatía hepática, peritonitis bacteriana espontánea y síndrome
hepatorrenal.
De igual manera se usaron 5 factores de riesgo presentes con más
prevalencia en los casos ya mencionados, las cuales son: Antecedentes de ser
portador del virus de la hepatitis B y o C, consumo exagerado de alcohol
(alcoholismo), esteatosis hepática, antecedentes de uso y abuso de drogas
parenterales y por último hipertensión arterial.
Se pudo observar que en cuanto a las complicaciones que hay una tendencia
marcada en la ascitis para aparecer con mayor frecuencia en pacientes de
ambos sexos en edades comprendidas entre 40 a 65 años. Este estudio puede
compararse a los resultados obtenidos por la investigación realizada de Alfredo
Rodríguez Magallán, Heber Said Valencia Romero, José Trinidad Altamirano,
en el hospital Juárez de México, en el año 2015, acerca de las complicaciones
más frecuentes de la cirrosis hepática,. La hemorragia variceal se establece
como segunda causa con mayor frecuencia. La encefalopatía hepática se sitúa
en tercer lugar en orden descendente de la aparición de las complicaciones en
la muestra, probablemente por ser de comienzo insidioso y tener una progresión
lenta hasta el coma hepático. La peritonitis bacteriana espontánea aparece en
cuarto lugar y por último el síndrome hepatorrenal es la última causa de
complicaciones en estos pacientes apareciendo sólo un caso en la población
42
masculina. Estos resultados son comparables con el estudio realizado por R.
Zubieta-Rodríguez, J. Gómez-Correa, R. RodríguezAmaya, K.A. Ariza-Mejia,
N.A. Toloza-Cuta en pacientes adultos con cirrosis hepática admitidos en un
hospital de tercer nivel en Bucaramanga donde se refleja que las complicaciones
más frecuentes fueron ascitis, hemorragia variceal, encefalopatía hepática y
PBE.
Por otro lado, están los factores de riego donde hay una marcada asociación
con los antecedentes de hipertensión arterial y la complicación de la hemorragia
variceal. Así mismo la ingesta de alcohola está fuertemente relacionada con la
ascitis tanto en el grupo de pacientes masculinos y femeninos. El estudio
también refleja que la esteatosis hepática no alcohólica es un factor de riesgo
común en la mayoría de las complicaciones de la cirrosis hepática, sobre todo
en la población de sexo femenino del grupo estudiado. Los pacientes que
reflejaron antecedentes de hepatitis B o C, aunque un grupo muy limitado, este
se presentó con mayor frecuencia en la población de sexo femenino y el estudio
refleja que el ser portadores de estos virus se asocia con hemorragia variceal,
ascitis, encefalopatía hepática, peritonitis bacteriana espontánea y síndrome
hepatorrenal en pacientes de sexo masculino mientras que en pacientes de sexo
femenino se relaciona con hemorragia variceal, ascitis y peritonitis bacteriana
espontánea.
Este estudio concuerda con la investigación publicada en el 2013 por
Alberto Martínez Sarmiento, Fernando Valdivia Rodríguez, Milagros
Cárdenas Quintana donde se reflejan los principales factores de riesgo en la
cirrosis hepática en un grupo de pacientes estudiados en la provincia de
Ciego de Ávila en Cuba donde los factores de riesgo que con mayor
frecuencia estuvieron presentes en los pacientes cirróticos fueron
Infección crónica por el virus de la hepatitis B - C (36.9%)
Alcoholismo (14.2%)
La cirrosis hepática se diagnosticó sobre todo en pacientes mayores de
60 años y del sexo masculino.
43
El factor de riesgo de consumo de drogas parenterales no estuvo muy ligado
con el estudio ya que se presentó un solo caso en el grupo de sexo masculino y
se relacionó con la aparición de ascitis, hemorragia variceal y peritonitis
bacteriana espontánea. Esto podría explicarse porque en nuestro medio no es
común el uso de drogas inyectables, frente al mayor uso de drogas inhaladas o
fumadas.
CAPÍTULO 5
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES
Las complicaciones más frecuentes de la cirrosis hepática en pacientes
masculinos de 40 – 65 años fueron en orden descendente: la ascitis
presentándose en 30 casos (43.4%), la hemorragia variceal en 19 casos
(27.5%), la peritonitis bacteriana espontánea con 11 casos (15,9%) la
encefalopatía hepática con 8 casos (11.5%) y por último el síndrome
hepatorrenal presentándose en 1 sólo caso (1.44%); frente a la ascitis
con 13 casos (41.9%), la hemorragia variceal con 8 casos (25.8%), la
peritonitis bacteriana espontanea con 6 casos (19.3%), no se reportaron
casos de síndrome hepatorrenal en el grupo de sexo femenino.
Habiendo obtenido estos resultados, en el análisis general entre ambos
sexos el estudio refleja que, del total de pacientes masculinos y
femeninos las principales complicaciones de forma descendente fueron
las ascitis con 43% de casos, hemorragia variceal 27%, peritonitis
bacteriana espontánea 17%, encefalopatía hepática 12% y síndrome
hepatorrenal 1%.
Los factores de riesgos con más predominancia en pacientes con cirrosis
de sexo masculino fueron en orden descendente: Hipertensión arterial
mostrándose como factor de riego con mayor prevalencia en 36 pacientes
(52.1%), consumo exagerado de alcohol 19 casos (27.5%), esteatosis
44
hepática 12 casos (17.3%), ser portador del virus de la hepatitis B y o C
con 4 casos (5.7%) y finalmente antecedentes de consumo de drogas
intravenosas 1 caso (1.4%).
Los factores de riesgo con mayor prevalencia por grupos etarios en este
grupo fueron: 40 – 44 años alcohol con 3 casos, HTA 2 casos, esteatosis
hepática 1 caso, hepatitis B – C 1 caso y no se reportan uso de drogas
parenterales.
En el grupo de 45 – 49 años HTA 5 casos, alcohol 2 casos, no se reportan
más factores de riesgo.
En el grupo etario de 50 – 54 años se evidencian 7 casos de HTA, 2 casos
de alcoholismo, 1 caso de esteatosis hepática y 1 caso de uso de drogas
IV, no se evidencian casos de hepatitis B – C.
En el grupo de 55 – 59 años HTA 10 casos, alcoholismo 5 casos,
esteatosis hepática 3 casos, hepatitis B – C 1 caso, uso de drogas IV 0
casos.
Y en el grupo de 60 – 65 años HTA 12 casos, esteatosis hepática, 7
casos, alcohol 7 casos, hepatitis B -C 2 casos y no se evidencian casos
de consumo de drogas IV.
En el caso de los grupos etarios femeninos los resultados fueron los
siguientes: 40 – 44 años hepatitis B- C 2 casos, esteatosis hepática 1
caso, HTA 1 caso, no se reportan casos de uso de drogas IV ni
alcoholismo en este grupo etario.
De 45 – 49 años hepatitis B – C 2 casos, alcohol 1 caso, esteatosis
hepática 1 caso, HTA 1 caso, tampoco se reportan casos de drogas IV.
De 50 – 54 años HTA 2 casos, esteatosis hepática 2 casos, no se reportan
casos de hepatitis B – C alcohol ni drogas
55 – 59 años HTA 4 casos, esteatosis hepática 3 casos, alcoholismo 3
casos, no se reportan casos de hepatitis B – C ni de uso de drogas IV.
45
De 60 – 65 años esteatosis hepática 5 casos, HTA 3 casos, alcohol 2
casos, hepatitis B – C 1 caso, no se reportan casos de uso de drogas IV.
Englobando este grupo podemos observar que 12 (38.7%) de las
pacientes presentaron antecedentes de esteatosis hepática, hipertensión
arterial 11 casos (35.4%), alcoholismo 6 (19.3%), hepatitis crónica B – C
5 casos (16.1%) y no se reporta ningún caso de uso de drogas
parenterales.
Los factores de riesgo que prevalecen en las distintas complicaciones de
la cirrosis hepática en pacientes masculinos de 40 – 65 años de edad en
orden descendente: la hipertensión arterial presentándose en 48 casos
y sobre todo en la hemorragia variceal 22 casos, ascitis 18 casos,
encefalopatía hepática 5 casos, peritonitis bacteriana autoinmune y sin
ningún reporte en la complicación del síndrome hepatorrenal.
El consumo excesivo de alcohol, presentándose predominantemente en
la ascitis con 13 casos, hemorragia variceal en 10 casos, encefalopatía
hepática en 3 casos, peritonitis bacteriana espontánea con 2 casos y no
se reporta ningún caso en el síndrome hepatorrenal.
El antecedente de esteatosis hepática se presentó como factor de riesgo
en ascitis 5 casos, hemorragia variceal 2 casos, encefalopatía hepática 1
caso, peritonitis bacteriana espontánea 1 caso, no se reportan casos en
el síndrome hepatorrenal.
Menos frecuente la infección de Hepatitis B – C presentándose en la
ascitis en 3 casos, peritonitis bacteriana espontanea 2 casos,
encefalopatía hepática 1 caso, síndrome hepatorrenal 1 caso y en la
hemorragia variceal no se reportan casos de asociación de este factor de
riesgo con esta complicación.
Y por último el factor de riesgo con menos prevalencia es el consumo de
drogas IV en 1 caso de hemorragia variceal, ascitis 1 caso, peritonitis
bacteriana espontanea 1 caso sin presentarse en pacientes con
encefalopatía hepática y síndrome hepatorrenal.
46
En el caso de los pacientes femeninos tenemos en primer lugar a la HTA
presentándose en 10 casos de hemorragia variceal, ascitis 3 casos,
peritonitis bacteriana espontanea 1 caso, encefalopatía hepática 1 caso
sin mostrar ningún caso con el síndrome hepatorrenal.
El consumo exagerado de alcohol se presenta en la ascitis en 6 casos, la
hemorragia variceal 3 casos, encefalopatía hepática 2 casos, en la
peritonitis bacteriana espontanea 1 caso y no se muestra ningún caso de
este factor de riesgo asociado al síndrome hepatorrenal.
La esteatosis hepática, mostrándose en la ascitis en 3 casos, la
hemorragia variceal 2 casos, encefalopatía hepática en 1 caso, sin
reportarse ningún caso en la P.B.E ni el S.H.R.
La infección de virus de la hepatitis B – C se muestra en hemorragia
variceal en 2 casos, la ascitis 2 casos, la peritonitis bacteriana
espontánea 1 caso, sin reportarse ningún caso en la encefalopatía
hepática ni el síndrome hepatorrenal.
No se reporta ningún caso de antecedentes de uso de drogas
parenterales en este grupo.
47
5.2 RECOMENDACIONES
Deben ampliarse los programas para la detección precoz de las hepatopatías
por VHB -C y alcohol, ya que su mayor frecuencia, aunque en una población
limitada, pudieran ser reflejo del comportamiento epidemiológico de la cirrosis.
Dada la relación entre el consumo excesivo de alcohol y la cirrosis hepática, la
detección temprana de pacientes con antecedentes de alcoholismo, debe ser
oportuna desde los centros de primer nivel, para así dar un seguimiento
permanente y aparte de educar al paciente y darle prioridad a consultas
psicológicas para que mediante controles mensuales se pueda evitar la
evolución hacia la cirrosis.
En el caso de diagnóstico temprano y oportuno de cirrosis, se debe orientar al
paciente para que busque apoyo emocional profesional para de esta manera
evitar la depresión y el consumo de drogas y alcohol que pueden empeorar
rápidamente esta condición.
En pacientes con antecedentes de familiares con hepatopatías como la
esteatosis hepática no alcohólica, implementar planes de estudios anuales o
semestrales de seguimientos ecográficos abdominales para así poder tener una
detección temprana de la misma y o educar al paciente para evitar la aparición
y evolución de la misma.
En los centros de salud de primer nivel se deben generar campañas que
fomenten los buenos hábitos de vida, tales como restringir el consumo de
bebidas alcohólicas, realizar actividad física, generar buenos hábitos
alimenticios.
Se recomienda que los pacientes con cirrosis hepática compensada, practiquen
ejercicio físico leve a moderado, ya que un estilo de vida saludable aumenta la
masa muscular, mejora la tolerancia al esfuerzo y mejora la calidad de vida(24).
El manejo clínico de la hipertensión portal debe ser a diario con diuréticos y
betabloqueantes no selectivos
Categorizar a los pacientes con antecedentes de consumo de drogas y riesgo
de promiscuidad, para mediante estudios serológicos descartar la infección por
48
el virus de la hepatitis B – C, y de ser así, llevar un control periódico mediante
exámenes de imágenes y estudios serológicos para evitar la progresión a la
cirrosis o mantener la compensación de ésta.
En los pacientes diagnosticados con cirrosis hepática que muestren hipertensión
arterial como antecedente de factor de riesgo atendidos en centros de primer
nivel se debe facilitar la atención en centros especializados de tercer nivel, los
controles endoscópicos para así lograr prever la aparición inesperada de
sangrados digestivos altos.
49
BIBLIOGRAFÍA
1. Rodríguez Magallán A, Said Valencia Romero H, Trinidad Altamirano J. Etiología y complicaciones de la cirrosis hepática en el Hospital Juárez de México. Rev Hosp Jua Mex. 2008;75(4):257–63.
2. Kao J-H, Huang, Yang. Pathogenesis and management of alcoholic liver cirrhosis: a review. Hepatic Med Evid Res [Internet]. 2010;1. Available from: http://www.dovepress.com/pathogenesis-and-management-of-alcoholic- liver-cirrhosis-a-review-peer-reviewed-article-HMER
3. María Giraldo Montoya Á, Barraza Amador M, Villa Velásquez H, William Martínez J, García Castro G. Caracterización epidemiológica de pacientes con cirrosis en una consulta de gastroenterología en Pereira. Fecha de Publicación Online. 2009;20(5):15–5.
4. Schuppan D, Afdhal NH. Liver cirrhosis. Lancet. 2008;371(9615):838–51.
5. García Buey L, González Mateos F, Moreno-Otero R. Cirrosis hepática. Med [Internet]. Elsevier; 2012;11(11):625–33. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0304-5412(12)70359-1
6. Wiegand J, Berg T. The etiology, diagnosis and prevention of liver cirrhosis: part 1 of a series on liver cirrhosis. Dtsch A rzteblatt Int [Internet]. 2013;110(6):85–91. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3583179&tool= pmcentrez&rendertype=abstract
7. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Charlton M, Cusi K, Rinella M, et al. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: Practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2018;67(1):328–57.
8. Carey EJ, Ali AH, Lindor KD. Primary biliary cirrhosis. Lancet [Internet]. Elsevier Ltd; 2015;386(10003):1565–75. Available from:
50
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00154-3 9. Ge PS, Runyon BA. Treatment of Patients with Cirrhosis. N Engl J Med
[Internet]. 2016;375(8):767–77. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMra1504367
10. Chaney AJ. Cirrhosis complications : 2015;64(6):338–42.
11. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Portal hypertensive
bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016
practice guidance by the American Association for the study of liver diseases.
Hepatology. 2017;65(1):310–35.
12. Himaja M, Poppy D, Asif K, Wolf DC, National Intitute of Diabetes and
Digestive and Kidney Diseases, Bexfield N, et al. National Vital Statistics Reports
Deaths : Final Data for 2009. Natl Cent Heal Stat [Internet]. 2015;No.
113(3):1079–86. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jcmgh.2015.04.003%5Cnhttp://www.cdc.gov/nc
hs/data/nvsr/nvsr58/nvsr58_19.pdf%5Cnhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/book
s/NBK421/
13. Mallet M, Rudler M, Thabut D. Variceal bleeding in cirrhotic patients.
Gastroenterol Rep [Internet]. 2017;5(April):185–92. Available
from: https://academic.oup.com/gastro/article-
lookup/doi/10.1093/gastro/gox024
14. Variceal Hemorrhage [Internet]. [cited 2018 May 3]. Available from:
http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/
hepatology/variceal-hemorrhage/
15. Ginès P, Cárdenas A, Arroyo V, Rodés J. Management of Cirrhosis and
Ascites. N Engl J Med [Internet]. 2004;350(16):1646–54. Available from:
http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMra035021
16. Fortune B, Cardenas A. Ascites, refractory ascites and hyponatremia in
cirrhosis. Gastroenterol Rep [Internet]. 2017;5(2):104–12. Available from:
https://academic.oup.com/gastro/article- lookup/doi/10.1093/gastro/gox010
51
17. Nusrat S, Khan MS, Fazili J, Madhoun MF. Cirrhosis and its complications:
Evidence based treatment. World J Gastroenterol. 2014;20(18):5442–60.
18. Ferenci P. Hepatic encephalopathy. Gastroenterol
Rep [Internet]. 2017;5(2):138–47. Available
from: https://academic.oup.com/gastro/article-
lookup/doi/10.1093/gastro/gox013
19. Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, Cordoba J, Ferenci P, Mullen KD, et al.
Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the
American Association for the Study Of Liver Diseases and the European
Association for the Study of the Liver. Hepatology [Internet]. 2014;60(2):715–35.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25042402
20. Acevedo JG, Cramp ME. Hepatorenal syndrome: Update on diagnosis
and therapy. World J Hepatol. 2017;9(6):293–9.
21. Zubieta-Rodríguez R, Gómez-Correa J, Rodríguez-Amaya R, Ariza-Mejia
KA, Toloza-Cuta NA. Mortalidad hospitalaria en pacientes cirróticos en un
hospital de tercer nivel. Rev Gastroenterol Mex [Internet]. Asociación Mexicana
de Gastroenterología; 2017;82(3):203–9. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.rgmx.2016.10.002
22. Avila Alberto Martínez Sarmiento , Fernando Valdivia Rodríguez, Milagros
Cárdenas Quintana. Principales factores de riesgo presentes en pacientes con
cirrosis hepática en la provincia de Ciego
Available from: http://www.medigraphic.com/pdfs/mediciego/mdc-
2013/mdcs132i.pdf
23. CONCEPTS Irina Ivanova ESS Gastroenterology, Hepatology and Nutrition,
Department of Internal Diseases, Faculty of Medicine, Medical University of
Varna (PDF) Liver cirrhosis: New concepts. Available from:
https://www.researchgate.net/publication/301688290_Liver_cirrhosis_New_con
cepts
24. María Nada, Elena Bascuña, Carmen Ruber, Germán Soriano, Eficacia y
seguridad de un programa de ejercicio físico en pacientes con cirrosis, estudio
52
piloto .Available from:. http://www.acmcb.es/files/425-3578-DOCUMENT/Nadal-
45-19Juny12.pdf
