antonio fuente del campo daniel reyes cureño julio

Unidad XII - CirugíaCirugía de Especialidad

Antonio Fuente del Campo

Secretaría de Salud, Hospital General Dr. Manuel Gea González, División de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Ciudad de México,México.Correspondencia:[email protected]éfono:55 5246-9818 y 55 5247-3825

Daniel Reyes Cureño

Cirujano Plástico y Reconstructor. Asociación Mexicana de Cirugía Plática, Estéica y Reconstructiva. Ciudad de México, México.

Julio Castillo Moreno

Residente, División de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Secretaría de Salud, Hospital General Dr. Manuel Gea GonzálezCiudad de México, México.

Daniela Téllez Palacios

Residente, División de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Secretaría de Salud, Hospital General Dr. Manuel Gea GonzálezCiudad de México, México.

Antecedentes

En 1947 Neumann intentó la primera reconstrucción auricular, colocando subcutáneamenteun balón de plástico en la región retroauricular con el propósito de expandir la piel. Radovan,en 1975, retomó el principio de expansión tisular, empleándolo para reparar un defecto delbrazo. Austad (1982) utilizó de manera experimental una prótesis auto inflable fabricada porDow Corning, que empleaba un gradiente osmótico de cloruro de sodio dentro del expansorpara lograr expansión tisular progresiva. Desde entonces la expansión de la piel ha sido unprocedimiento utilizado rutinariamente en cirugía reconstructiva. Diversos estudios handemostrado la utilidad específica de los expansores para la reconstrucción mamaria, laeliminación de cicatrices y diversos procesos reconstructivos.1,2

La expansión tisular es una forma de adaptación de los organismos a diferentes fenómenosfisiológicos y patológicos, aunque existen ejemplos cotidianos como el crecimiento abdominaldurante el embarazo, el crecimiento de la piel en los tumores o el que ocurre durante elaumento de peso y volumen corporal.En teoría, no hay límite para la cantidad de tejido que se puede conseguir mediante suexpansión, siempre que el proceso se lleve a cabo de forma secuencial.3,4,5

Fisiología de la expansión tisular

La aplicación de fuerzas físicas provenientes de un dispositivo expansor genera múltiplesfenómenos histoquímicos en los tejidos sujetos a expansión. El incremento de la superficie de

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la piel se logra por elongación y generación tisular inducida, con ganancia neta de lasuperficie cutánea, además del reclutamiento de la piel de las áreas adyacentes. Los análisisinmunohistoquímicos no han mostrado evidencia de cambios displásicos u otra arquitecturacelular anormal a pesar de haberse demostrado aumento de la actividad mitótica en laepidermis.6,7Las tres propiedades físicas de la piel que influyen en su comportamiento durante el procesode expansión son tensión, distensibilidad y viscoelasticidad. (Figura 1)

Bases moleculares

Tanto las estructuras celulares, como las vías de señalización molecular se ven afectadas alaplicar estrés mecánico a las células vivas para obtener un nuevo tejido medianteestimulación mecánica, el cito-esqueleto presenta una respuesta de deformación por estrésfísico sostenido, siendo esta deformación la capaz de activar segundos mensajerosintracelulares, activándose proteína quinasa C, fosfolipasa A2, fosfolipasa D, e inositolfosfatasa por la misma membrana celular que las activa y a su vez transmitiendo señaleshacia el núcleo celular, liberando factores de crecimiento tales como:8• Factor de crecimiento derivado de plaquetas• Angiotensina II (crecimiento inducido por estrés)• Factor de crecimiento transformante (TGF)


• Factor de crecimiento epidérmico (EGF)• Factor de crecimiento básico de fibroblastos (bFGF)Cambios histológicosAunque la respuesta histológica de los tejidos a la expansión es variable, los tejidos sufrenadelgazamiento y aumento de la vascularización al someterse a una expansión, asimismo lapiel conserva color y textura, permitiendo obtener resultados estéticos y funcionales.9,10

EpidermisLos cambios que produce la expansión en epidermis son el incremento en el grosorocasionado por el edema de manera inicial y, aunque no es uniforme, disminuye en lasprimeras 4 a 6 semanas o bien hasta 6 meses en zonas engrosadas, en el estrato basalaumentan las mitosis, conocido como dividendo de la expansión, siendo esto independientedel volumen, la localización del expansor, la edad del paciente y el tiempo de expansión. Losespacios intercelulares disminuyen y ocurre acantosis e hiperqueratosis.DermisEspecíficamente la dermis papilar y la reticular están provistas de fibras de colágenoorientadas paralelamente a la piel, asimismo hay un número importante de fibroblastosactivos que explican la rápida formación de la cápsula que rodea al expansor y aumentan demanera considerable las fibras elásticas; tanto en grosor como en longitud durante lasprimeras semanas y durante el periodo de expansión (reportes hasta de 36 semanas), seaprecia adelgazamiento de la dermis.MúsculoEl músculo muestra depresión en el lugar del implante, tanto encima como debajo delexpansor, así como alteraciones en la forma de sus sarcómeras y miofibrillas, pero no alteransu función. El músculo sufre atrofia parcial, puede volverse temporalmente compacto ydelgado, pero recupera su volumen y fuerza después de aliviar la presión, es decir, seresuelve al eliminar la acción del expansor.Tejido subcutáneoDurante la expansión, el tejido subcutáneo sufre tanto atrofia, adelgazamiento y adipocitosaplanados, como haces gruesos de fibras de colágeno hipertrofiadas dentro de los septoslobulares, traduciéndose como atrofia parcial, pérdida de entre 30 y 50% de adipocitos, lo quelo afecta más al tejido durante el proceso de expansión. Al colorar el expansor sobreaponeurosis, la sección de vasos perforantes miocutáneos produce isquemia transitoria quese recupera al realizarse la expansión.CápsulaEstá compuesta por fibroblastos y miofibroblastos sumergidos en una capa de colágenoparalela a la superficie del expansor. Es densa, fibrosa y se forma alrededor del expansordespués de los dos meses de haber sido colocado, cuando alcanza su mayor grosor.Microscópicamente presenta una gran irrigación con aumento en el número y diámetro de loscapilares, lo que explica mayor tolerancia de los tejidos a la hipoxia; macroscópicamente


tiene aspecto nacarado, aparentemente avascular.11

Histológicamente la cápsula presenta cuatro zonas o capas: interna, central, transicional yexterna.12 (Figura 2)

La angiogénesis ocurre rápidamente en el tejido blando expandido. Observándose la mayorconcentración de vasos en la unión de la cápsula y el tejido adyacente.HuesoCon respecto al hueso, el proceso de expansión no afecta la densidad mineral ósea, sinembargo, después de la aplicación del expansor es notable la disminución del grosor yvolumen del hueso. Aunque en el hueso osteoclástico ocurre resorción, las deformaciones quepudieran presentarse recuperan su forma normal después de remover el expansor.Otra notable observación es la hiperpigmentación de los tejidos, que cede con el paso deltiempo, debido al aumento de los melanocitos durante la expansión; no así con los folículospilosos que presentan compresión, pero no multiplicación ni degeneración y pueden estarseparados por un factor 2 sin producir pérdida de cabello notable. Los fenómenosdegenerativos de los folículos pilosos pueden tener carácter de irreversibilidad en casos enlos que la presión que se ejerza sea prolongada. Asimismo hay pérdida de la mielina y de lascisuras, impidiendo la estimulación normal por parte de las fibras nerviosas.Evaluación y planeación preoperatoria

Selección del pacienteEl candidato óptimo para este procedimiento es el paciente responsable, con capacidad deentendimiento, pero sobre todo cooperador. Este es el momento oportuno para concientizar


al paciente sobre posibles reexpansiones, tiempos quirúrgicos, tiempos de expansión y visitasmédicas, por lo que pacientes con patología neurológica, psiquiátrica, seniles, infantesmenores de 4 años, no son candidatos a este procedimiento.Valoración del defectoEn función del tipo de defecto a reparar, deben considerarse tanto el tamaño, la localización yla forma del defecto, como las características de la piel sana en el área que será expandidapara determinar volumen, diseño y número de los expansores a utilizar. Además dedeterminar las vías de abordaje para su colocación en función del tipo de reparación que serealizará.Selección del expansorUn punto importante sobre la selección del expansor es el tipo de reconstrucción, definir lascaracterísticas de los colgajos y elegir un expansor cuya longitud sea igual a la del defecto areparar. Los expansores de tejido tienen forma rectangular, circular o creciente (croissant);son fabricados en volúmenes de 50 a 1000cc, con incremento de 50 a 100cc. (Imagen 1)

Los expansores diferenciales son aquellos que están diseñados para producir más expansión


en una parte que en otra, alrededor de la superficie del mismo expansor, esto lo hacenalterando la rigidez o el grosor de la envoltura de silicio de manera diferencial en diferentesáreas del expansor. Los expansores personalizados están especialmente ordenados, conespecificaciones de volumen, anchura, longitud y proyección, relacionados con un defectoespecífico. (Figura 3)

Ejecución de la incisión y selección del expansor

El éxito de la expansión de tejidos se basa en la meticulosa planeación, seguida de eficienteejecución. Es fundamental definir con anticipación el tipo de colgajo propuesto, el sitio de lasincisiones y su longitud (cicatrices resultantes). Tener en cuenta las unidades estéticas quedeben ser respetadas y reconstruidas es clave para obtener un resultado estético.Es importante tener presente que la válvula de insuflación y el tubo deben estar en un puntolejano a la incisión y hay que considerar que al momento de insuflar; la tensión inicial en lalínea de sutura será mayor cuando la incisión es paralela a la dirección de la expansión, quecuando es perpendicular.La elección del implante por un puerto distal puede afectar la planeación quirúrgica. El 82%de los implantes presentan colonización en la cápsula del expansor y presentan algún tipo deinfección, lo que constituye un riesgo de infección mayor que otro tipo de prótesis. A pesar deque los pacientes pueden tolerar bien la colonización y experimentar pocas complicaciones,los puertos externos están contraindicados cuando después de la expansión se contempla la


colocación de una prótesis permanente o injertos de hueso.13Es importante considerar el tamaño y la forma de la superficie donadora para seleccionar eltamaño del implante, cuando se utilizan expansores semilunares el ancho de la base debe seral menos igual al diámetro del defecto y cuando se utilizan rectangulares la base debe ser eldoble del diámetro del defecto, por lo que la base del expansor debe ser entre 2.5 y 3 vecesel tamaño del defecto a reconstruir.Manders sugirió elegir el expansor más grande posible, que se ajuste al sitio donador de talmanera que si el expansor elegido proporciona piel en exceso, la sutura estará libre detensión y la cicatriz resultante será de mejores características. (Figura 4)

Generalmente el uso de varios expansores pequeños es mejor que el uso de un solo expansorgrande. La insuflación de múltiples expansores es más rápida y está asociada a menoscomplicaciones.Primer tiempo quirúrgico y colocación

Resulta útil colocar el expansor seleccionado, con las dimensiones deseadas, sobre la piel delárea a expandir y determinar el sitio destinado para la colocación de la válvula remota.IncisiónLo más recomendable es que la incisión sea adyacente a la lesión, ya que se convertirá en elborde principal para el avance del colgajo. Sin embargo, puede realizarse en la lesión,corroborando que la expansión de la lesión sea nula o mínima para que el cierre sea seguro.BolsilloEl plano de disección y colocación del expansor (bolsillo) generalmente es un plano avascularentre el músculo y la fascia. En la cabeza puede insertarse de forma subgaleal para minimizarel posible sangrado. Por lo general, se crea un túnel lo razonablemente estrecho para lacolocación de la válvula permitiendo que sea fácilmente palpable desde la superficie; laválvula debe fijarse al tejido para evitar su desplazamiento.La longitud de la incisión debe ser mínima, pero a la vez suficiente (3-5 cm) para que entre elexpansor; cabe mencionar que algunas escuelas recomiendan una incisión radial operpendicular al expansor, con la finalidad de minimizar el riesgo de dehiscencia durante el


proceso de expansión, aunque desde el punto de vista estético esto no es siempre posible porperturbar las líneas de tensión de la piel o por crear una cicatriz adicional.Inspección del expansorPrevio a la colocación del expansor se recomienda sumergirlo en solución salina para buscarfugas aéreas, debe revisarse el embalaje de fábrica e inyectar de 10 a 20 cc de soluciónsalina a través de la válvula, para asegurar la integridad de la válvula y del tubo conector albalón expansor.Antes de su colocación, es necesario asegurar la integridad del expansor, tanto de la válvulacomo del tubo conector al expansor, para ello hay que sumergirlo en solución salina con lafinalidad de detectar fugas e insuflar con solución salina de 10 a 20 cc a través de la válvula.CierreLa incisión se cierra de la forma habitual, dos a tres planos subcutáneos de sutura continua(polidioxanona 3.0), siguiendo con sutura continua o simple para piel con nylon 4 cerosmismas que se retiran según la evolución en un tiempo de 8 días para seguir con vendoletes8 días más en caso de ser requeridos. La colocación de drenajes para el control de espaciomuerto se valora con base en la evolución del transoperatorio. Para los casos dereconstrucción mamaria o de lesiones extensas que requieran varios expansores, lacolocación por método endoscópico es una buena indicación, en este caso la incisión para sucolocación será de < 1 cm paralela a las fuerzas de tensión y expansión. Esta técnica tieneventajas como:• Cicatrices pequeñas• Expansión inmediatamente después a la inserción• Bajo riesgo de dehiscencia de la herida quirúrgicaExpansión

El procedimiento de expansión se realiza inicialmente de manera parcial al momento de lacolocación, de 10 a 20% de su volumen con la finalidad de asegurar la adecuada colocación,disminuyendo el espacio muerto y evitando los pliegues sobre su superficie. Entre 7 y 10 díasdespués se inicia la expansión franca independientemente de la localización, a excepción de:• Extremidades inferiores (atención especial, restricción de ambulación, elevación deextremidades, férula)• Región glútea (inicio de expansión después de 3 semanas)La técnica de expansión se realiza de manera estéril, se inicia perforando la piel y el tejidocelular subcutáneo en ángulo de 90º respecto a la válvula, con aguja de 23 25 G hasta toparcon el metal de protección del fondo de la válvula; se inyecta solución fisiológicaintercambiando la jeringa pero dejando la aguja in situ para evitar dañar la válvula conmúltiples punciones, perforar el expansor y picar varias veces al paciente.El procedimiento de expansión es individual y de preferencia se realiza por el cirujano quecolocó el expansor para llevar registro, el volumen no debe ser menor a 10 % ni sobrepasar el


20 %. Considerar que ya existe un 10 % del volumen total del expansor, introducido durantela cirugía de colocación. El volumen de infiltración en cada sesión se determina basado en:• Características tróficas del tejido• Grado de elasticidad de la piel• Dolo• Signos de isquemiaEl ritmo de la infiltración será semanal, pudiendo aumentarlo según las necesidades, seconsidera expansión óptima cuando se inyectan volúmenes pequeños en cortos periodos detiempo (3 a 7días), teniendo presente que lo ideal es sobreexpandir de 1.5 a 2 veces elvolumen máximo del expansor. (Tabla 1)

Tabla 1.Métodos aceptados de infiltración y duración media

Método de infiltración Periodo promedio

Tradicional 6 a 12 semanas

Rápida 3 a 6 semanas

Continua 3 a 6 días

Para calcular la expansión necesaria se debe considerar que el tejido tiende a encogerse, loque hace necesario calcular sobreexpansión de entre 120 y 130 % de la longitud estimada. Serealiza una ecuación sencilla. (Figura 5)

Segundo tiempo quirúrgico o de reconstrucción

En el segundo tiempo de reconstrucción se retira el expansor y su válvula la incisión serealiza entre el expansor y el defecto, en el borde, pudiéndose ampliar mediante incisiones de


relajación en la cápsula circunferencial del compartimento creado por el expansor. Esimportante hacer una prueba del avance del colgajo para que una vez resecada la lesión sepueda rotar, avanzar o trasponer al sitio correspondiente.Para mejorar su aporte sanguíneo y aumentar su vascularidad, mejorando la viabilidad ypronóstico del colgajo expandido, es importante realizar una técnica cuidadosa, con controlespecífico de los tejidos, cuidando que sea suficiente para cubrir el defecto primario y el sitiodonador, y para conservar textura, color, anexos y sensibilidad. Los tiempos operatorios y derecuperación son mínimos en comparación con procedimientos de colgajos miocutáneos.Aplicación de expansores según la región anatómica

CabezaEl expansor se coloca en el plano subgaleal por arriba del periostio, es importante diseñar loscolgajos considerando la irrigación de las arterias:• Temporal superficial• Auricular posterior• Occipital• Ramas de vasos supraorbitariosEl hueso del cráneo es más susceptible a la deformación por expansores que los huesoslargos, sin embargo, la depresión del cráneo se corrige por sí sola una vez que el expansor esremovido. Con frecuencia, la piel cabelluda es la segunda región reconstruida debido a queuna técnica adecuada permite la transferencia de tejido de áreas adyacentes portadoras depelo, pudiéndose reconstruir defectos que involucren hasta 50 % de la piel cabelluda sin queeso ocasione adelgazamiento considerable del pelo restante. La expansión no crea nuevosfolículos, pero los existentes pueden ser extendidos en la superficie y duplicar el tamaño delcuero cabelludo sin producir alopecia notoria, aunque hay que considerar el periodo dealopecia del colgajo que va de 3 a 6 meses. En los casos de infantes menores a un año laexpansión por arriba del cráneo debe ser paulatina y cuidadosa.Las principales indicaciones son:• Nevos congénitos• Alopecia por cicatrices• Injertos de piel• Reconstrucción craneofacialCráneo, cara y cuelloLas unidades estéticas y la tensión de los tejidos requieren cuidado especial en la expansiónde la cara y el cuello, la colocación del expansor y las incisiones de los colgajos deben quedarescondidas en los pliegues naturales del rostro, así como las líneas de tensión y susdirecciones. Es importante colocar las suturas a lo largo del anillo infraorbitario, áreapreauricular y región de los surcos naso labiales.14,15La expansión de la frente implica alta morbilidad y alteraciones de las estructuras del tercio


superior de la cara, teniendo algunas posibles complicaciones:• Asimetría o ptosis de las cejas• Alteración en la dirección del pelo• Asimetría en la línea de implantaciónEn la cara, el expansor debe colocarse por arriba del SMAS (sistema músculo aponeuróticosuperficial) y en el cuello, sobre el músculo platisma, para minimizar la presión sobre lasramas del nervio facial. Si el expansor se coloca en un plano submuscular, debemosconsiderar potencial atrofia muscular. Existen reportes del uso de expansores en aplasiacraneal y para el manejo de labio y paladar hendido, en estos casos deben colocarse bajo elmúsculo frontal y el punto crítico radica en conservar el nivel de implantación de las cejas.La expansión frontal permite el diseño de colgajos para reconstrucción nasal, facilitando elcierre del área donadora. La expansión frontal también es aplicable en pacientes con nevos uotras lesiones frontales. (Imagen 2)


Para evitar alteraciones estéticas, los expansores deben ser colocados idealmente sobre elmúsculo platisma, de modo que quede una superficie muy fina para ser expandida, estoexplica la alta frecuencia de complicaciones y la indicación de no usar expansores superioresa 400 cc. Si fuera necesario expandir un área mayor, la indicación es usar múltiplesexpansores de menor tamaño.Otra limitación importante está determinada por la curvatura del cuello (efecto tienda ocarpa), la línea cérvico mandibular y la barba en el hombre. A pesar de la expansión que serealiza sobre la mayoría de las estructuras del cuello no se produce compromiso vascular.(Imagen 3)


Siempre los colgajos deben ser avanzados en sentidos cefálicos y suturados a estructurasprofundas para evitar tensión en el labio inferior y el antiestético efecto de tienda cervical.Las reconstrucciones parciales o totales del pabellón auricular pueden facilitarse mediante laexpansión de la piel local. Se recomienda realizar capsulotomía al efectuar la reconstrucción.Tórax y abdomenEn los casos de tórax posterior la expansión es el procedimiento de elección para lareconstrucción posresección de nevos gigantes en la espalda o región glútea, este tipo deprocedimiento puede iniciarse desde los 6 meses de edad, considerando que es más fácilhacerla en los primeros años de vida. (Imagen 4)


En los defectos del tórax es recomendable usar múltiples expansores, dispuestos alrededordel defecto para facilitar el cierre del mismo, siempre respetando el área del complejo areola-pezón. (Imagen 5)


En lo que respecta al abdomen, la parte inferior es el sitio más fácilmente expandiblepudiendo utilizarse para:• Resección de lesiones adyacentes• Como tejido donador para transferencia libre de tejido expandido• Como sitio donador de injertos de espesor total expandidosLa ganancia de tejido en el abdomen con expansores de abdomen es notoriamente menor ala de esperada por no tener estructura sólida de soporte que facilite la expansión en sentidoexterno al eje del tronco. La complacencia de la cavidad nos lleva a errores de apreciación.Pueden utilizarse expansores intracavitarios con el fin de aislar estructuras nobles durante laradioterapia.MamaActualmente uno de los principales usos de los expansores es la reconstrucción mamaria, quepuede ser mediante el uso de expansor tisular e implante, convirtiéndose en una opciónatractiva para muchas mujeres por no dejar secuelas en el área donadora y por su rápida


recuperación. Las pacientes candidatas a este tipo de reconstrucción requieren de biopsiadiagnóstica previa, que permita al oncólogo determinar la necesidad de radiaciónposmastectomía.16 (Figura 6)

Una posibilidad de reconstrucción mamaria es por medio de implantes. Tiene algunascontraindicaciones tales como la radioterapia previa, por presentar alto índice de exposiciónprotésica y contractura capsular. (Imagen 6)


También está contraindicada cuando la cubierta cutánea es inadecuada, secundario abiopsias previas o a enfermedad local avanzada que requieran grandes resecciones de pieldurante la mastectomía.17,18 (Figura 7)


Miembros superiores e inferioresEl proceso de expansión en las extremidades se considera en general desfavorable, se asociaa mayor incidencia de complicaciones que en ninguna otra localización (47 % vs 23 %), contasa de falla reportada de 4.9 %. Es necesaria la adecuada selección y planificación de latécnica. En las extremidades por lo general se requiere más de un expansor, los expansoresdeben colocarse radiales al eje de la extremidad, sin embargo, esto implica mucho menorexpansión para movilizar el tejido, que si se hiciera en sentido axial al de la extremidad.Las expansiones por debajo de la rodilla se asocian a más complicaciones por el probablecompromiso vascular (linfático y venoso), haciéndolo un procedimiento intrahospitalario.(Figura 7).


Los mejores resultados reportados en cuanto a similitud de color y contorno son enextremidad superior, al abordarla en tercios, tal es el caso en brazo proximal a codo,antebrazo, manos y dedos.19Colgajos de perforantes libres preexpandidos

Es un recurso novedoso para obtener tejido con necesidades específicas. La reconstruccióncon colgajos preexpandidos es uno de los peldaños más altos de la escalera reconstructiva.Se prefieren sobre los colgajos de perforantes libres (no expandidos). (Figura 8)


Larevisión del sitio donador del colgajo incluye examinar color, grosor, flexibilidad y expansiónposible, así como la probable longitud del pedículo y la morbilidad al sitio donador.20 (Figura9)

QuemadurasEn quemaduras la técnica de elección para la reconstrucción de cabeza y cuello es laexpansión mediante este procedimiento. Se obtiene piel con textura, color, grosor de gransimilitud a la piel que rodea la lesión, sin embargo, su uso en quemaduras se restringe a loscasos con disponibilidad de piel sana y en cantidad suficiente para cubrir la superficie areconstruir.


Tipos y modalidades de la expansión tisular

La expansión puede clasificarse según la velocidad con que esta se realiza. (Figura 10)

Dependiendo del sitio de acción de las fuerzas de tensión, la expansión tisular puede serinterna o externa.21Expansión tisular internaLos expansores usados en la expansión tisular interna se pueden clasificar dependiendo delmecanismo de llenado del expansor. (Figura 11)


Tipos de válvulas• Redonda adulto. Base 31 mm, reforzada con placa de acero, radiopaco, inoxidable, paraevitar su perforación.• Redonda infantil. Base 22 mm.• Cónica. Domo de 11 mm, base 22 mm, reforzada con placa de cerámica radiopaca.Diseñada para expansiones prolongadas en áreas de gran presión.Base del expansor• Base estable (más común): respaldo rígido, permite expansión unidireccional.• Base suave: permite expansión en todas direcciones.• Superficie:– Lisa– Texturizada: permite crecimiento interno de la cápsula en el dispositivo, disminuyendo lamigración capsular y su contracción.Volumen del expansor:• Redondos: de 50 cc a 1000 cc.• Rectangulares: de 30 cc a 1000 cc.• Semilunar: de 12 cc a 700 cc


Contenido:• Silicón• Solución salina• Hidrogel• CO2Textura:• Liso• Texturizado.Tiempo de uso:• TemporalesPermanentes: por lo general, se usan para reconstrucción mamaria (tipo Becker). Con uncompartimento externo con gel de silicón y un compartimento interno conectado a unaválvula para ser llenado con solución salina. (Imagen 8)

Cantidad de tejido expandido:• Redondos: 25 % de la expansión de tejido calculada• Semilunar: 32 % de la expansión de tejido calculada• Rectangular: 38 % de la expansión de tejido calculadaExpansión tisular externaKhouri en 1999 propuso un expansor de tejido mamario externo, lo introdujo como una


alternativa no quirúrgica para el aumento de las mamas, aplicando presión negativaconstante de 10 horas al día durante un mínimo de 10 semanas ininterrumpidamente durantelas 24 a 48 horas previas a la cirugía. Reportó poder triplicar el volumen y obtener aumentosdel doble del tamaño original.Este dispositivo, denominado BRAVA, está formado por dos cúpulas de poliuretanosemirrígidas que se colocan alrededor de los senos y que interactúan con la piel a través desilicón en forma de dona. Esta dona tiene el propósito de ser un sello hermético y disipar lasfuerzas de presión y cizallamiento. Un microchip controla una minibomba que, junto a labatería mantiene 20 mm/Hg de presión negativa dentro de las cúpulas. Este vacío genera unafuerza de distracción isotrópica en la mama. El sistema completo se coloca dentro de unafunda de tela, a manera de un sostén.22, 23En la actualidad diversos estudios han confirmado que la fuerza de distracción ejercida sobrelos senos por el dispositivo de generación de vacío puede estimular el crecimiento del tejido yde hecho aumentar lo mama (Dalia, 2015). Sin embargo, en la experiencia clínica no todos lospacientes alcanzan el crecimiento esperado y su grado de satisfacción es variable.DermaClose es un método externo de expansión cutánea que utiliza un dispositivo yaditamentos de tensión diferida que se fijan mediante grapas a la periferia de la herida y consu acción continua logra el estiramiento de la piel adyacente a la herida, aproximando susbordes hasta cubrir el área afectada, sin necesidad de proveer piel adicional.Contraindicaciones y desventajas de la expansión tisular

La expansión tisular es un procedimiento que presenta algunas contraindicaciones, entreellas, la primera es que el tejido adyacente al defecto sea inadecuado para la realización decolgajos, por su calidad o cantidad; la segunda es respecto a que el defecto del sitio donadorsea muy grande o requiera piel con características especiales. Igualmente presentadesventajas como la necesidad de una segunda intervención quirúrgica para utilizar el tejidoexpandido, cirugía que por sí misma ponga en peligro el proceso de expansión. Además, nopueden dejar de considerarse las numerosas visitas al médico, para aumentar el volumen delexpansor.24,25Algunas otras contraindicaciones son:• Falta de aceptación de la técnica por parte de los pacientes• Vascularidad deficiente del tejido en el área a expandir• Infecciones agudas localizadas• Lesiones agudas• Tejidos ulcerados• Pacientes con inestabilidad psicológica o patología psiquiátrica• Cicatrización patológica• Quimioterapia concomitante o posoperatoria


Complicaciones asociadas al uso de expansores

Las complicaciones asociadas al uso de expansores pueden hacerse notar en cualquier etapa,desde su inserción hasta su retiro. Con la movilización de los colgajos, estas pueden llegar apresentarse en 40 a 45 % de los casos, por lo que la expansión no es un procedimientoexento de complicaciones.26 (Figura 12)

La infección es otra complicación y puede tener tres orígenes:• Intraoperatoria• Hematógena• Durante el proceso de expansiónLa intraoperatoria es la más frecuente, por lo que es necesario cuidar la asepsia durante elprocedimiento, mantener adecuada cobertura antibiótica, evitar la manipulación excesiva y laexposición al medio. Es importante ser respetuosos con el momento adecuado para abrir elexpansor.DehiscenciaPara reducir el riesgo de dehiscencia de la herida, podría considerarse el retraso de laexpansión para permitir la cicatrización de la herida antes de que comience la expansión deltejido. Sin embargo, la herida alcanza solo 70 % de su resistencia original después de seissemanas de tratamiento, por lo que el inicio de la expansión tisular seis semanas después dela cirugía no excluye el riesgo de dehiscencia.27,28


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