antiarritmicos

6/11/2013

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ANTIARRITMICOSANTIARRITMICOSANTIARRITMICOSANTIARRITMICOS

Dr. Damián Lerman

DEFINICIONES♥ Ritmo normal:

♥ Originada en NS

♥ FC 60 – 100 x min

♥ Regular

♥ Conduce a ventrículos por vías normales y sin retardo.

♥ Cualquier diferencia con la definición anterior corresponde a una arritmia. � En más (> 100): Taquiarritmia

� En menos (< 60): Bradiarritmia

Objetivos de la farmacoterapia

� Terminación de la arritmia

� Disminución de la arritmia

� Restablecer ritmo sinusal

� Controlar frecuencia ventricular

� Prevenir la recurrencia

� Evitar muerte súbita

� Mejorar hemodinamia

Puntos clave� Los antiarrítmicos son altamente tóxicos. Rango

terapéutico estrecho

� La toxicidad depende de su mecanismo de acción:

son arritmógenos!!!

� Se requiere diagnostico correcto de la arritmia

� NO siempre requieren tto farmacológico, y NO siempre se tratan

� Identificar y combatir la causa desencadenante

� El beneficio debe superar al riesgo

� Solo BB y Amiodarona han demostrado disminuir la mortalidad por arritmias

Electrofisiología Cardíaca Electrofisiología Cardíaca

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Tipos de Fibras

Sódica CálcicaContráctil Marcapasos

MECANISMOS DE LAS ARRITMIAS I

� 1) AUTOMATICIDAD AUMENTADA

En células con DDE � NS, NAV, His-Purk

(+) β

Hipokalemia

Distensión mecánica

Aumenta pendiente fase 4

MECANISMOS DE LAS ARRITMIAS I

� 1) AUTOMATICIDAD AUMENTADA

A B C

MECANISMOS DE LAS ARRITMIAS II

� 2) POSDESPOLARIZACIONES� TEMPRANA: en hipokalemia o con fármacos

que prolongan el PA. Pueden producirse

Torsadas de punta.

� TARDÍA: en situaciones de sobrecarga de

Ca++ (isquemia, stress adrenérgico,

intoxicación digitálica).

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MECANISMOS DE LAS ARRITMIAS III

� 3) REENTRADA� ANATÓMICA: vía accesoria formada por

tejido de respuesta rápida (= NAV tiene

respuesta lenta).

Produce: WPW (Haz de Kent), AA, TPS


� 3) REENTRADA� ANATÓMICA: vía accesoria formada por

tejido de respuesta rápida (= NAV tiene

respuesta lenta).

Produce: WPW (Haz de Kent), AA, TPS

� FUNCIONAL: la isquemia produce un área

de conducción lenta. Los impulsos que salen

de esa área pueden encontrar el resto del

miocardio reexcitable. Produce: FA, FVNormal Reentrada


CLASIFICACION DE ARRITMIAS

BRADIARRITMIASa) Sinusales

Bradi sinusal

Arritmia / Paro sinusal

b) Bloqueo AV1°grado

2°grado (Tipo I y II)

3°grado (AV compl)

TAQUIARRITMIASa) Supraventriculares� Taqui sinusal

� TPS

� FA, AA, TAM

� WPW

b) Ventriculares� EV

� TV mono y polimorfa

� FV

DROGAS DROGAS DROGAS DROGAS ANTIARRITMICASANTIARRITMICASANTIARRITMICASANTIARRITMICAS

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Clasificación Vaughan Williams

Ia - Quinidina

� Bloqueo Na+ intermedios (dism fase 0)

� Bloqueo K+ (prol repol)

� Bloqueo M “vagolítica” (dism fase 4)

� Aumentan duración potencial de acción, elperiodo refractario efectivo, el umbral deexcitación y de fibrilación ventricular.

� ECG: Prolonga QT, ensancha QRS

Ia - Quinidina

-90

Na+ Na

+

-65

mV

mseg

Efectivo

Ib - Lidocaína

� Bloqueo Na+ rápidos “inactivos”

� (NO bloquea canales de K)

� Aumentan velocidad fase 3

� Disminuyen DPA y PRE.

� Aumentan umbral de excitación y FV.

� ECG: Acorta PR, acorta QT

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Cerrado Abierto Inactivo Ib - Lidocaína

-90

Na+ Na

+

-65

mV

mseg

Efectivo

Ic – Flecainida/Propafenona

� Bloqueo Na+ lentos (dism fase 0)

� Bloqueo β (dism vel cond)

� Disminuyen amplitud del PA, velocidad de

conducción y contractilidad

� Aumentan PRE y umbral de excitación

� ECG: Prolonga PR, ensancha QRS

Ic – Flecainida/Propafenona

-90

Na+ Na

+

-65

mV

mseg

Efectivo

II - Propranolol

� Bloqueo β (disminuye automatismo)

� Aumentan el periodo refractario efectivo y

umbral de fibrilación ventricular.

� Disminuyen contractilidad

� ECG: Prolonga PR

II - Propranolol

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III - Amiodarona

� Bloqueo K+ (prol per refractario)

� Bloqueo Na+ rápidos “inactivos”

� Bloqueo Ca++ (dism fase 4)

� Bloqueo α, β y M

� Aumentan DPA y prolongan repolarización

� ECG: Prolonga PR y QT

III - Amiodarona

-90

Na+ Na

+

-65

mV

mseg

Efectivo

IV - Verapamilo

� Bloqueo Ca++ “L” (dism fase 4 y vel cond)


IV - Verapamilo

V - Adenosina

� Agonista receptores A1. Apertura de canales de K+ � hiperpolarización

(disminuyen automatismo).

� Inhibe NS y NAV


V - Digoxina

� � Período refractario en miocardio atrial y ventricular

� � Período refractario en Purkinje

� Estabiliza respuesta ventricular en FA y

AA

� Muy arritmógeno

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CLASE DROGA BD T ½ (hs) Eliminación

IA Quinidina 80 5-7 H : R

IB Lidocaína 60 1-2 H

IC Flecainida 40 13 H > R

III Amiodarona 96 20-100 d H bilis

Farmacocinética

EFECTOS ADVERSOS

Torsada de punta

Olshansky 337(25): 1814, Figure 1. December 18, 1997

Amiodarone – induced Pulmonary Toxicity

INDICACIONES

� BRADIARRITMIAS

Atropina

� TAQUIARRITMIAS INDUCIDAS POR STRESS O HIPERTIROIDISMO

Propranolol (II)

INDICACIONES

� SUPRAVENTRICULARES

Adenosina (1°elección TPS)BB - Bloq Ca++

Digital

� VENTRICULARES

Lidocaína (Ib)

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INDICACIONES

� SUPRA / VENTRICULARES

Quinidina (Ia)Flecainida (Ic)

Amiodarona (III)

Resumen Indicaciones

CLASE EJEMPLO INDICACION EFECTO

IAQuinidina Arritmias supra y ventriculares PROMUEVEN ritmo sinusal

de auriculas

IB Lidocaína ARRITMIAS VENTRICULARES. IAMPROMUEVEN ritmo sinusal de VENTRICULOS

IC FlecainidaArritmias supra y ventriculares refractarias

PROMUEVEN ritmo sinusalde auriculas

II PropranololTaquiarritmias sinusales

IAMENLENTECE NS y NAV

III Amiodarona

Arritmias supra y ventriculares Taquicardia supraventricular

TAQUICARDIA VENTRICULAR

(Torsada de punta = QT prolongado)

PROMUEVEN ritmo sinusalde auriculas y VENTRICULOS

IV Verapamilo Taquiarritmias supraventriculares ENLENTECE NAV

OTROS Digoxina FIBRILACIÓN AURICULAR ENLENTECE NAV

Casos Casos Casos Casos especialesespecialesespecialesespeciales

Fibrilación Auricular

Eficacia de los métodos de cardioversión

Método de cardioversión % eficacia Nivel de evidencia

Propafenona EV50 – 85 A

Flecainida EV

Propafenona oral50 – 80 A

Flecainida oral

Amiodarona EV 50 – 90 B

CVE externa 80 – 90 A

Fibrilación Auricular

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TPSTaquicardia paroxística supraventricular

Taquicardia complejo angosto - Estable

FEy < 40%Insuf. Cardiaca

TPS

En Orden:Verapamiloß- BloqueantesDigoxinaCVE

FEy Conservada

En Orden:CVEDigoxinaAmiodaronaDiltiazem

Maniobras Diagnostico – Terapéuticas:� Estimulación Vagal

� Adenosina!!!!!!

antiarritmicos

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