ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS¿ QUÉ HACEN ? 

Los antiagregantes plaquetarios impiden la formación de coágulos sanguíneos en las arterias. Los coágulos en las arterias del corazón y el cerebro pueden causar un infarto de miocardio o un ictus.Aunque a menudo se dice que los antiagregantes plaquetarios fluidifican la sangre, en realidad no actúan permitiendo que la sangre fluya con más facilidad por los vasos.La aspirina (ácido acetilsalicílico) es el antiagregante plaquetario más habitual. La dosis de aspirina para evitar los coágulos sanguíneos es mucho menor que la utilizada para aliviar el dolor. La toma de una dosis mayor de aspirina no aumenta la eficacia pero sí el riesgo de efectos secundarios. Por tanto, tome exactamente la dosis recomendada por su médico.

Reacciones adversas

La mayoría de las personas no experimentan efectos secundarios con dosis bajas de aspirina. Habitualmente, los efectos beneficiosos de la aspirina superan el pequeño riesgo de efectos adversos. Los posibles efectos secundarios más graves, que solo afectan a algunas personas, consisten en irritación o hemorragia del estómago y rara vez alergia a la aspirina.Se supone que los nuevos antiagregantes plaquetarios, como clopidogrel, causan menos irritación gástrica.

Consejos básicos

Para disminuir el riesgo de irritación gástrica, es mejor tomar los antiagregantes plaquetarios con las comidas o después de ellas.

Si toma aspirina en dosis bajas para prevenir los coágulos sanguíneos y necesita analgésicos (por ejemplo, para el dolor de cabeza), es mejor tomar paracetamol que una dosis mayor de aspirina.

También conocido como :

Ácido acetilsalicílico(AAS®, Adiro®, Bioplak®, Tromalyt®)

Clopidogrel(Iscover®, Plavix®)

Ticlopidina(Ticlodone®, Ticlopidina®, Tiklid®)

Dipiridamol(Persantin®)

RIESGOS DEL TRATAMIENTO CON ANTIAGREGANTES

Aumenta el riesgo de sangrado, aunque generalmente son sangrados leves. Esta posibilidad se incrementa cuando se combinan varios antiagregantes o con un anticoagulante.

Tiene un efecto erosivo sobre la mucosa gastroduodenal, favoreciendo la aparición de úlceras gastroduodenales. De allí que, en la mayoría de los casos, este tratamiento se acompañe con uno de protección gástrica. 

De administración intravenosa o inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa

Su administración es exclusivamente hospitalaria en caso de un síndrome coronario agudo.

CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

Una vez conocidas las vías de activación plaquetarias y las defensas endógenas contra las mismas, es fácil establecer un esquema farmacológico en base a esta dualidad. Un buen fármaco antiagregante plaquetario será aquel que inhiba las vías de activación plaquetaria, estimule las de inhibición o, lo más aproximado a lo ideal, ambas cosas a la vez.

El fármaco antiplaquetario ideal debería ser efectivo por vía oral, tener buena potencia antitrombótica y estar desprovisto de toxicidad sistémica y de riesgo de hemorragia significativo. Ninguno de los inhibidores plaquetarios disponibles satisfacen esos requisitos.

A continuación se describen los principales antiagregantes plaquetarios utilizados en la clínica, así como fármacos con nuevas perspectivas en el tratamiento de la antiagregación plaquetaria.

FÁRMACOS QUE INHIBEN LA SÍNTESIS DE TROMBOXANO

INHIBIDORES DE LA CICLOOXIGENASA

El ácido araquidónico liberado por la fosfolipasa A2 sufre la acción de la ciclooxigenasa dando lugar en la plaqueta a la formación de tromboxano A2 (agregante plaquetario) y en la pared vascular prostaciclina (antiagregante plaquetario). La inhibición de esta enzima altera el equilibrio entre ambos compuestos, pudiéndose traducirse al final en una acción antiagregante. Los fármacos que inhiben esta enzima comprenden AINEs, destacando entre ellos el ácido acetil salicílico, la sulfinpirazona, el triflusal y el ditazol.

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO

El ácido acetilsalicílico conocido popularmente

Como aspirina es un fármaco de la familia de los salicilatos

Se utiliza frecuentemente como:

Antiinflamatorio analgésico (para el alivio del dolor leve y moderado). antipirético (para reducir la fiebre) y antiagregante plaquetario (indicado para personas con riesgo de formación de trombos

sanguíneos, principalmente individuos que han tenido un infarto agudo de miocardio).

FARMACOCINÉTICA

El ácido acetilsalicílico se administra principalmente por vía oral, aunque también existe para uso por vía rectal, por vía intramuscular y por vía intravenosa. Los comprimidos de aspirina para administración oral se hidrolizan con facilidad cuando se ven expuestos al agua o aire húmedo, de modo que deben permanecer almacenados en sus envoltorios hasta el momento de su administración. La aspirina que se ha hidrolizado así despide un olor a vinagre (en realidad es ácido acético) y no debe ingerirse. La aspirina también viene en preparados masticables para adultos.

MECANISMO DE ACCIÓNAnalgésico y antipirético. Inhibe la síntesis de prostaglandinas, lo que impide la estimulación de los receptores del dolor por bradiquinina y otras sustancias. Efecto antiagregante plaquetario irreversible.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

Raras veces: Hemorragia gástrica, hipersensibilidad, trombocitopenia.

A sobredosis: Tinnitus, vértigo, náuseas, vómito, dolor epigástrico, hipoacusia, ictericia, acufenos y daño renal.

INDICACIONES:

El ácido acetilsalicílico está indicado como antipirético, antiinflamatorio y como antiagregante plaquetario.

También es útil para artritis reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquilosante y fiebre reumática aguda.

CONTRAINDICACIONES:

El ácido acetilsalicílico está contraindicado cuando existe hipersensibilidad a la fórmula. También está contraindicado en hemofilia, historia de sangrado gastrointestinal o de úlcera péptica activa.

FÁRMACOS QUE INCREMENTAN EL AMP CÍCLICO

El aumento de la concentración de AMP cíclico intracitoplasmático se acompaña de una disminución del calcio a dicho nivel, por transporte del mismo al interior de los gránulos densos, provocando inhibición de la función plaquetaria. Los niveles intraplaquetarios del AMP cíclico están regulados por el sistema de la adenil-ciclasa (enzimas de membrana que catalizan la conversión del ATP en AMP cíclico) y por las fosfodiesterasas, que catalizan el catabolismo del AMP cíclico a AMP. Tanto los fármacos que estimulan la acción de la adenil-ciclasa, como los que inhiben la acción de la fosfodiesterasa, pueden tener acción antiagregante plaquetaria. Dentro de los primeros se encuentra la prostaciclina y de los segundos el dipiridamol, el HTB (metabolito del triflusal) y las metilxantinas.

ACTIVADORES DE LA ADENIL-CICLASA

PROSTACICLINA

La prostaciclina es un potente inhibidor de la agregación plaquetaria, así como eficaz vasodilatador. Se une a receptores específicos de la superficie de las plaquetas y activan a la adenilciclasa plaquetaria unida a la membrana.

La resultante elevación de la concentración de AMP cíclico suprime los mecanismos dependientes del calcio de la activación plaquetaria, los que no sólo son la agregación, sino también la reacción de liberación inducida por la agregación y, tal vez, la adhesión plaquetaria. Con base a este mecanismo podría esperarse que el tratamiento con prostaciclina inhibiese más eficazmente a las plaquetas que la inhibición del tromboxano o del ADP. Sin embargo, el tratamiento en los seres humanos parece estar limitado por varios problemas , como son:

1) la hidrólisis rápida de la prostaciclina (vida media menor de tres minutos)

2) la desensibilización precoz de los receptores

3) el hecho de que en algunos pacientes, como en los afectos de cardiopatía isquémica aguda, la densidad de los receptores esté reducida

4) el problema de vasodilatación con descenso tensional y aumento de la frecuencia cardíaca con dosis relativamente pequeñas.

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA

DIPIRIDAMOL

El dipiridamol es un vasodilator coronario que también inhibe la agregación plaquetaria. Cuando se utiliza en monoterapia no es efectivo como antitrombótico en pacientes con infarto de miocardio, trombosis venosa profunda u otros tipos de trombosis y, por lo tanto, debe ser combinado con otros fármacos anticoagulantes como la warfarina para prevenir la trombosis en pacientes con desórdenes vasculares o valvulares.

En combinación con otros fármacos antiplaquetarios, el uso rutinario del dipiridamol es cuestionable, excepto quizás en pacientes con válvulas protésicas.

 MECANISMO DE ACCIÓN: 

El dipiridamol aumenta el flujo coronario dilatando selectivamente los pequeños vasos de resistencia que suministran sangre al corazón. Esta vasodilatación coronaria implica la acumulación de un compuesto endógeno, la adenosina, que es un potente vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria.

FARMACOCINÉTICA:

 La absorción del dipiridamol después de una dosis oral es lenta, variable e impredecible. Se ha observado que la biodisponibilidad oscila entre el 37-66%. Las concentraciones máximas del fármaco en el plasma se producen entre 1 y 3 horas después de la administración oral.

El dipiridamol se distribuye ampliamente por el organismo, atraviesa la barrera placentaria y es excretado en la leche materna . El fármaco se une extensamente a las proteínas del plasma, en promedio 91-99%, sobre todo a la albúmina, pero también a la glicoproteína ácida alfa-1. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES Por su acción vasodilatadora se usará con precaución en pacientes con angina en proceso rápido de agravamiento, estenosis aórtica subvalvular o con inestabilidad hemodinámica debida a infarto reciente. No se debe utilizar en pacientes con hipotensión porque puede exacerbar esta condición en particular si se administra por vía intravenosa o en dosis elevadas.

La especialidad contiene un colorante de tartrazina que puede ocasionar reacciones alérgicas. El dipiridamol intravenoso se administrará con precaución a pacientes con asma, ya que puede incrementar el riesgo de un broncoespasmo.

EFECTOS SECUNDARIOS Suelen ocurrir al principio del tratamiento, son dosis-dependientes y pasajeros y suelen resolverse al seguir el tratamiento. El más frecuente es cefalea vascular (2,3%), mareos (13.6%), síncope, calambres, naúseas, diarrea, rash, prurito y vasodilatación periférica. Suelen también aparecer debilidad y sofocos aunque son menos frecuentes a menos que se administren dosis altas. Cuando se administra por vía i.v. el efecto secundario más frecuente suele estar relacionados con sus efectos vasodilatadoress e incluyen una exacerbación de la angina prexistente debido al hurto coronario.

FÁRMACOS QUE ACTÚAN A OTROS NIVELES

INHIBIDORES DE LA ACTIVACIÓN PLAQUETARIA MEDIADA POR ADP

TICLOPIDINA

La ticlopidina es una tienopiridina de potente e irreversible acción inhibidora de la función plaquetaria. Su molécula no presenta relación estructural con ninguno de los demás fármacos inhibidores de la activación plaquetaria, lo que le confiere un mecanismo de acción diferente.

Tras la administración oral de ticlopidina, se absorbe entre un 80-90% del fármaco rápidamente a nivel del intestino delgado, uniéndose el 98% del fármaco reversiblemente a las proteínas séricas. Sufre metabolización hepática, eliminándose un 25% por vía urinaria. El más serio de los efectos secundarios es la neutropenia reversible.

MECANISMO DE ACCIÓN

Se asocia principalmente al bloqueo del receptor plaquetario del ADP y a la interferencia de la unión del fibrinógeno a la glicoproteína IIb/IIIa de la membrana plaquetaria . Por otra parte, está bien documentado que no interfiere en el metabolismo del ácido araquidónico, y por lo tanto no modifica la síntesis de prostaglandinas plaquetarias o vasculares.

La ticlopidina se inactiva in vitro, manifestándose su máxima actividad antiagregante y sobre la prolongación del tiempo de sangría entre tres y cinco días después de su administración, lo que sugiere que debe sufrir algún tipo de biotransformación con subsiguiente formación de uno o más metabolitos activos, responsables de su actividad farmacológica. Por este motivo la ticlopidina no debe ser usada cuando se necesita de una rápida antiagregación plaquetaria.

Por otra parte, al igual que sucede con la aspirina, el efecto inhibitorio de la ticlopidina es todavía detectable varios días después de ser interrumpida su administración, no alcanzándose la recuperación total de la función plaquetaria hasta que se ha producido la renovación de las plaquetas circulantes, lográndose valores basales de cuatro a diez días de acuerdo a la vida media plaquetaria.

A pesar de la existencia de varios estudios con la utilización de la ticlopidina, en pacientes con angina inestable e infarto agudo de miocardio, en pacientes con oclusión aguda trombótica tras angioplastia coronaria), la ticlopidina sólo ha sido aprobada para uso clínico en pacientes con isquemia cerebral, donde la aspirina ha fallado, o en otras circunstancias en las que esté contraindicado el uso de aspirina o ésta no se tolere por problemas gastrointestinales .

CLOPIDOGREL

El tratamiento con clopidogrel previene la formación de coágulos de sangre en las arterias. Este medicamento ayuda a reducir el riesgo de accidente cerebrovascular o ataque cardíaco.

FARMACOCINÉTICA:

El clopidogrel se administra por vía oral. In vitro es inactivo y necesita una biotransformación que se realiza en el hígado para adquirir su activación.

La absorción del clopidogrel es del 50% y no es afectada significativamente por los alimentos. Las concentraciones plasmáticas máximas del metabolito primario se consiguen hora después de la dosis de 75 mg. Dos horas después de una dosis oral, ya no son detectables concentraciones plasmáticas del fármaco sin alterar. El clopidogrel y su principal metabolito se unen de forma reversible a las proteínas plasmáticas.

MECANISMO DE ACCIÓN: 

El clopidogrel es inactivo in vitro y requiere una activación hepática para ejercer sus efectos como antiagregantes plaquetario. El metabolito activo inhibe selectiva- e irreversiblemente la agregación plaquetaria inducida por el ADP, impidiendo la unión de la adenosina difosfato al receptor plaquetario. Dado que el metabolito activo del clopidogrel modifica de forma irreversible el receptor plaquetario, las plaquetas expuestas al fármaco permanecen alteradas el resto de su vida. El metabolito activo del clopidogrel también inhibe la agregación plaquetaria inducida por otros agonistas. Sin embargo, no inhibe la fosfodiesterasa.

CONTRAINDICACIONES

El clopidogrel está contraindicado en cualquier paciente con hemorragias patológicas tales como las hemorragias gastrointestinales, las hemorragias retinales o las hemorragias intracraneales. Al igual que con otros agentes antiagregantes plaquetarios, el clopidogrel debe ser utilizado con precaución en pacientes que tengan el riesgo de un aumento de hemorragias debidas a trauma, cirugía, y otras condiciones patológicas

El clopidogrel se usará con precaución en individuos con lesiones propensas a hemorragias tales como la úlcera péptica. Además, los fármacos que inducen estas lesiones deberán ser usados con precaución en los sujetos tratados con este fármaco. El clopidogrel se utilizará con precaución en pacientes con el disfunción hepática.

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS DISPONIBLES EN ECUADORACIDO ACETIL SALICÍLICO

ASA MK (Tecno) Genérico comprimido 100mg $0.03 CNMB7ma ACIDO ACETIL SALICILICO (Magma) Genérico comprimido 100mg $0.33 CNMB7ma ASPIRINA NIÑOS (Bayer) Comercial comprimido 100mg $0.01 ASAWIN PEDIATRICO (Sanofi) Co- mercial comprimido 100mg $0.01 ANTIPLAC (Pharmabrand) Comercial comprimido 100mg $0.20 CARDIOASPIRINA (Bayer) Comercial comprimido 100mg $0.28 BLAQUETA (Life) Comercial comprimido 81mg $0.11 CNMB7ma CARDIONIL (Ariston) Comercial comprimido 81mg $0.28 CNMB7ma

CLOPIDOGREL

CLOPIDOGREL (La Sante) Genérico comprimido 75mg $1.07 CNMB7ma CLOPIDOGREL MK (Mk) Genérico comprimido 75mg $1.68

CNMB7ma RAVALGEN (Medicamenta) Comercial comprimido 75mg $1.61 PLAVIX (Sanofi) Comercial comprimido 75mg $2.14 EXPANSIA (Stein) Comercial comprimido 75mg $3.01

TICLOPIDINA

TICLOPIDINA (Genfar) Genérico comprimido 250mg $0.23 TICLOSYN (Suiphar) Comercial comprimido 250mg $0.61 TICLID (Sanofi) Comercial comprimido 250mg $1.09

EPTIFIBATIDA

INTEGRILIN (Schering Ecu) Comercial solución inyectable 10ml 2mg/ml $111.36 solución inyectable 100ml 0.75 $281.56

TIROFIBAN

AGRASTAT (Merck) Comercial solución inyectable 50ml 0.25mg/ml $401.65 CNMB7ma

FUENTE BIBLIOGRAFICA

http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-los-farmacos-antiagregantes-plaquetarios-11695

http://tratado.uninet.edu/c060504.html http://www.fundaciondelcorazon.com/informacion-para-pacientes/tratamientos/

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%C3%A9dico%3F/Antiagregantes-plaquetarios http://www.saluddealtura.com/fileadmin/PDF/VADEMECUM/vademecum_julio28.pdf