Antes del procedimiento

INTRODUCCIÓN

La paracentesis es un procedimiento clínico importante para los médicos de atención primaria. Con

el advenimiento de nuevas técnicas radiológicas y mínimamente invasivas, el diagnóstico de la

patología intra-abdominal se ha convertido en menos invasiva. Sin embargo, la paracentesis es la

prueba diagnóstica de elección en los pacientes que tienen nueva aparición ascitisy en aquellos con

sospecha ascitis maligna;. Que también se utiliza para descartar una infección en los pacientes con

ascitis preexistentesparacentesis terapéuticasigue siendo una importante opción de tratamiento

para muchos pacientes, particularmente aquellos con ascitis diuréticos resistentes.

INDICACIONES

Indicaciones de diagnóstico

Ascitis de reciente comienzo

Para descartar la infección (tener en cuenta para todos los pacientes hospitalizados con ascitis

conoce)

Indicaciones terapéuticas

Alivio temporal de ascitis tensa(causando gastrointestinal o síntomas cardiorrespiratorios)

Alivio sintomático en pacientes con ascitis diuréticas resistente

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas

Abdomen agudo que requiere cirugía inmediata

La coagulopatía con coagulación intravascular diseminada (CID) o evidencia de la fibrinólisis

Contraindicaciones relativas

Distensión intestinal grave

Cirugía abdominal previa

Embarazo (paracentesis guiada por ultrasonido se recomienda después del primer trimestre)

Distensión de la vejiga que no puede ser vaciada con un catéter urinario (considere guía

ecográfica)

Obvio infección en el lugar previsto de inserción de la aguja (celulitis o absceso)

Equipos

Utilice un kit preparado comercialmente o el siguiente equipo:

Solución de limpieza de la piel (povidona yodada o clorhexidina)

Guantes estériles y mascarilla

Rotulador estéril (si el área no se ha marcado de forma indeleble antes de la preparación de la

piel)

Paños estériles

1% o 2% de lidocaína con epinefrina o sin

5 ml jeringa para anestésico

20 ml jeringa para paracentesis diagnóstica

50 ml de la jeringa, si se utiliza la técnica de llave de paso

De calibre 18, la aguja de 1½ a 3 pulgadas

o Dispositivos alternativos: 18- o de calibre 20, 1½- a 3 pulgadas aguja angiocatéter 18 o aguja

espinal de calibre 20

o 3 ¼ pulgadas aguja Caldwell paracentesis

25- o de calibre 27, aguja de 1½ pulgadas para la anestesia de la piel

Tubo estéril IV

1-L botellas de vacío, un número suficiente para el drenaje de más de 1 L de líquido si el volumen

de ascitis es grande

3-Way llave de paso (para uso con 50 ml jeringa) (opcional)

ANATOMÍA

Anatomía abdominal

o La pared abdominal se compone de la piel y grasa subcutánea, que recubren la vaina del

recto. La línea albaes la unión de las aponeurosis de los músculos de la pared abdominal

anterolateral; que se ejecuta en la línea media de la sínfisis del pubis hasta el esternón.

o La vaina del recto contiene el músculo recto abdominal.Inferior a la capa profunda (capa

posterior) de la vaina del recto es la fascia transversalis, a continuación, la fascia peritoneal.

o Las arterias y las venas epigástricas encuentran adyacentes y paralelas con la línea alba.

Efecto de líquido ascítico en otros órganos abdominales

o Los grandes volúmenes de líquido ascítico tienden a flotar el intestino lleno de aire anterior y

hacia la línea media cuando está en la posición supina.

o Otros órganos de la pelvis que deben ser considerados durante la paracentesis incluyen una

vejiga excesivamente distendido y un útero grávido.

o El ciego es relativamente fijo y menos móvil que el colon sigmoide; por tanto, perforaciones

intestinales son más probables en el cuadrante inferior derecho que en el izquierdo.

PROCEDIMIENTO

Paracentesis

La atención cuidadosa a la selección del emplazamiento minimizará el riesgo de hemorragia y lesión

en el intestino. Tradicionalmente, el procedimiento se ha realizado a través de la línea alba

mediante el uso de una inserción de la línea media de 2 cm por debajo del ombligo con el paciente

en una posición semi-vertical (Figura 1). Cada vez más, una aproximación lateral se ha defendido,

con acceso de 3 a 5 cm medial y craneal a la espina ilíaca anterosuperior (Figura 2). Cuando se utiliza

este enfoque, uno debe permanecer lateral a la vaina del recto para evitar la arteria epigástrica

inferior.

Figura 1Vista del enfoque de línea media con referencias anatómicas y la inserción de la aguja de

paracentesis, mientras que en la posición de decúbito lateral. (Imagen cortesía de Michael L. Tuggy,

MD.)

Figura 2Vista del abordaje lateral con referencias anatómicas y la inserción de la aguja de

paracentesis mientras supina con una ligera inclinación hacia el lado de inserción. (Imagen cortesía

de Michael L. Tuggy, MD.)

Entrada cerca de cicatrices quirúrgicas se debe evitar debido al riesgo de asas intestinales

adherentes cerca de cicatrices quirúrgicas. La introducción lenta de la aguja a través de la pared

abdominal reduce al mínimo el riesgo de lesión del intestino como la aguja puede empujar intestinal

móvil de distancia en lugar de herir a él. Por último, la aplicación de presión negativa intermitente

con la jeringa mientras que la aguja se introduce generalmente se prefiere a la constante presión

negativa debido a que el último puede generar rápidamente el intestino después de la entrada a la

cavidad peritoneal y pueden ocluir la aguja. Oclusión de la aguja puede enmascarar la entrada en la

cavidad peritoneal, lo que aumenta el riesgo de lesión intestinal y conduce a una falsa sensación de

un "golpecito seco."

Coloque paciente en posición supina, si se toma el enfoque lateral (paciente puede estar

ligeramente inclinada hacia el lado de la recogida para la recogida de fluido mejorado). El

decúbito lateral también se puede usar, porque esta posición ayuda a "flotar" el intestino de

distancia del sitio de inserción y puede proporcionar acceso a una piscina ascítico más profundo.

Coloque al paciente en la posición semi-vertical o lateral como tolerada si se utiliza el enfoque

infraumbilical (véanse las figuras 1, 2).

Explicar el procedimiento al paciente, destacando las indicaciones pertinentes a su situación

médica y los beneficios previstos (diagnóstico, descartar la infección, o disminución de los

síntomas de la paracentesis terapéutica). Explicar los riesgos procesales.Obtener el

consentimiento informado (consentimiento escrito generalmente se prefiere sobre verbal) ** **

obtener elconsentimiento.

Discuta posicionamiento anticipado paciente y asegurar que el paciente es capaz de mantener la

posición deseada.

Examinar el abdomen, delimitar áreas de matidez cambiante, y encontrar puntos de

referencia. Marcar si es necesario SITIO MARCA ** **. Si existe incertidumbre clínica acerca de

la presencia de ascitis, a continuación, realizar un examen de ultrasonido.

Evaluar para la distensión de la vejiga y del intestino utilizando un catéter de Foley y / o una

sonda nasogástrica, si es necesario, para descomprimir la vejiga o el estómago. Considere la guía

del ultrasonido si es necesario.

Preparar la piel abdominal en el sitio de la punción con una solución de povidona yodada (o

clorhexidina) ** ** técnica estéril.

Aplicar paños estériles, confirme referencias anatómicas, y planificar el enfoque.

o Enfoque de la línea media: Introduzca línea media de 2 a 3 cm por debajo del ombligo (2 de

dedo). Paciente se coloca preferentemente en la posición semi-vertical o lateral (véasela

figura 1).

o Enfoque lateral: Introduzca 3 a 5 cm medial y craneal a la espina ilíaca anterosuperior. El

paciente puede estar en la posición supina o inclinada ligeramente hacia el lado de la

recogida (véase la figura 2).

El uso de la aguja de calibre más pequeño, infiltrarse en la piel, tejidos subcutáneos, y el

peritoneo en el sitio de entrada seleccionada con lidocaína (con o sin epinefrina). La resistencia

se sintió en general, como la aguja perfora el peritoneo.

Dirigir la aguja de calibre 18 (o la aguja Caldwell,si se utiliza) perpendicular a la piel en el sitio

seleccionado.

Una aguja de 20 o de calibre 22 puede ser preferido para la paracentesis de diagnóstico para

minimizar la posterior pérdida de líquido ascítico.

o Un método alternativo para la entrada es la técnica Z-tracto(figuras 3, 4). La aguja se inserta a

través de la piel y se mueve de 1 a 2 cm desde el sitio original antes de proceder a través de las

estructuras de tejido profundas en el peritoneo. La ventaja teórica de esta técnica es la auto-

sellado del tracto creado por la aguja, lo que minimiza la fuga de fluido peritoneal una vez que

se retira la aguja.

Figura 3. La técnica Z-tracto. Vista transversal a través de la pared abdominal.

La Figura 4. La técnica Z-tracto. La piel de la pared abdominal se retrae unos pocos

centímetros caudal por la mano no aguja-cojinete (flecha). Cuando se obtiene primer fluido,

retracción de la piel puede ser liberado y la aguja se inclinará (líneas discontinuas)

rostral. Cuando se termina el procedimiento, se retira la aguja y las capas de la pared

abdominal a facilitar el cierre de las vías de la aguja.

Aplicar succión intermitentemente como se inserta la aguja para determinar si el líquido está

presente.

Aspiración continua durante el ingreso se debe evitar, ya que puede atraer a las asas intestinales,

ocluir el flujo y la creación de la apariencia de un grifo sin éxito, todo lo cual aumenta la

probabilidad de perforación intestinal.

Insertar la aguja hasta que vuelva el líquido en la jeringa.

Perlas clínicas:

La aguja se puede girar 180 grados si se sospecha tenting peritoneal ya que esto facilita la entrada en

la cavidad peritoneal.

Después de entrar en la cavidad peritoneal, extraer líquido para el análisis.

Si una paracentesis terapéuticaestá indicada, líquido ascítico aspirado, a continuación,

coloque la aguja a un tubo estéril. Conecte el tubo de botellas de vacío. Si botellas de vacío no

están disponibles, utilice una llave de paso y la aspiración secuencial con una jeringa de 50 ml

para aspirar y vaciar la jeringa en un contenedor de recogida.

o Puede ser necesario para volver a colocar la aguja para permitir el flujo

continuo. Alternativamente, ligero reposicionamiento de la paciente puede mejorar el flujo.

Perlas clínicas:

La controversia está en curso sobre el uso de la profilaxis para lahipotensióncausada por la

eliminación de líquido de gran volumen (> 5 L). Algunos médicos dan reemplazo coloide como

profilaxis; Sin embargo, no hay evidencia indica que esta práctica debe ser adoptada

universalmente, y no se recomienda para los procedimientos realizados para eliminar menos de 6

litros de líquido ascítico.

Después de que el fluido ha sido retirado, retire con cuidado la aguja o catéter y aplique presión

en el sitio de entrada. Si la herida sigue goteando fluido después de 5 minutos de presión directa,

se puede considerar la sutura de la zona de punción con una sutura de colchonero y / o la

aplicación de un vendaje compresivo.

Después de la cirugía

DESPUÉS DE PROCEDIMIENTO DE CUIDADO

Después del procedimiento, educar al paciente sobre los signos de sangrado, infección,

hipotensión de reacumulación de líquido, y otras complicaciones que cotizan en bolsa.

Si la paracentesis se realiza de forma ambulatoria, plan de seguimiento para discutir los

resultados de las pruebas realizadas.

Las complicaciones del procedimiento son raras, y los pacientes generalmente son capaces de

volver a sus actividades normales después de este procedimiento. Un breve período de

observación de 1 hora, durante la cual los signos vitales son monitoreados es apropiado.

Aunque son posibles numerosos estudios sobre el líquido ascítico, las preguntas clave de si el

fluido está infectado y si existe hipertensión portal se pueden responder mediante la obtención

de los siguientes:

o Recuento de células (generalmente un tubo de ácido-púrpura coronado o

etilendiaminotetraacético [EDTA]).

o Cultivo bacteriano (sensibilidad y el rendimiento se incrementa mediante la inoculación de

frascos de hemocultivo en la cabecera).

o Suero concurrente y albúmina líquido ascítico (generalmente un tubo rojo rematado).

o Estudios adicionales que pueden utilizarse para determinar la causa de la ascitis de nueva

aparición podría incluir glucosa, lactato deshidrogenasa (LDH), la amilasa, la tinción de

Gram, la citología, los niveles de triglicéridos (particularmente si la apariencia "lechosa"),

bacilo ácido-resistentes (BAAR) frotis, ácido ribonucleico AFB (ARN) la reacción en cadena de

la polimerasa (PCR), y la cultura AFB.

COMPLICACIONES

Las complicaciones son poco frecuentes durante la paracentesis, pero incluyen los siguientes:

La perforación del órgano viscoso

Las laceraciones de los vasos

Hematoma de la pared abdominal

Infección (local o intraperitoneal)

Persistent ascitic fluid leak

Perforación de la vejiga

ANALISIS DE RESULTADOS

Para determinar si la ascitis preexistente se ha infectado, algunos autores sugieren utilizar el

recuento de células como la pantalla inicial. Si los valores son normales (<250 células blancas de

la sangre / mm 3), la probabilidad de infección es bajo. Si el recuento de células es elevada, se requiere una cultura de

confirmación, pero los antibióticos se iniciaría empíricamente. También es aceptable para todas

las muestras de la cultura, sino para tratar empíricamente sólo cuando los recuentos de células

son anormales.

Evaluación inicial de la ascitis nueva aparición a menudo se centraron en si la condición se debe

a la hipertensión portal (a menudo causada por cirrosis) u otros factores. La Tabla 1enumera

algunos valores comunes para ayudar en la interpretación de laboratorio.

REFERENCIAS

1. Marx JA: procedimientos peritoneales. En Roberts JR, Coberturas JR (eds): Procedimientos

Clínicos en Medicina de Emergencia, 4ª ed, Filadelfia, WB Saunders. 2004, pp 841 a 856.

2. Ong JP: paracentesis.. Am J Gastroenterol 2006; 101: pp. 1954.

3. Runyon BA: La ascitis y peritonitis bacteriana espontánea. En Feldman M (ed): Sleisenger y

Fordtran de gastrointestinal y la enfermedad del hígado, octava edición, Filadelfia, WB Saunders,

2006, pp 1935-1.961.

REPASO RÁPIDO

Antes del procedimiento

INDICACIONES

Ascitis de reciente comienzo

Para descartar la infección

El alivio temporal de los síntomas ascitis tensa

Alivio sintomático en pacientes con ascitis diuréticas resistente

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas

Abdomen agudo que requiere cirugía inmediata

La coagulopatía con coagulación intravascular diseminada o evidencia de la fibrinólisis

Contraindicaciones relativas

Distensión intestinal grave

Cirugía abdominal previa

El embarazo

Distensión de la vejiga

Obvio infección en el lugar previsto de inserción de la aguja

Equipos

Utilice un kit preparado comercialmente o el siguiente equipo:

Solución de limpieza de la piel

Guantes y mascarilla estériles, paños estériles

Rotulador estéril

1% o 2% de lidocaína con epinefrina o sin

5 ml jeringa para anestésico

20 ml jeringa para paracentesis diagnóstica

50 ml jeringa y 3-way llave de paso, si se utiliza la técnica de llave de paso

De calibre 18, 1½- a la aguja 3 pulgadas

25- o de calibre 27, aguja de 1½ pulgadas para la anestesia de la piel

IV tubo estéril y 1-L botellas de vacío, si se utilizan botellas de vacío

ANATOMÍA

Anatomía abdominal

o La línea albaes la unión de las aponeurosis de los músculos de la pared abdominal.

o Las arterias y las venas epigástricas mienten adyacente y paralela a la línea alba.

PROCEDIMIENTO

Posicionamiento

Coloque paciente en posición supina, si se toma el abordaje lateral.

Posición del paciente en la posición semi-vertical o lateral según la tolerancia si se utiliza el

enfoque infraumbilical.

Explicar el procedimiento al paciente. Obtener el consentimiento informado ** obtener el

consentimiento **.

Examine el abdomen y evaluar para las áreas de la ascitis y monumentos. Marcar si es

necesario SITIO MARCA ** **.

Evaluar de intestino y distensión de la vejiga. Considere la guía del ultrasonido, si es necesario.

Preparar la piel abdominal en el sitio de la punción ** ESTÉRIL TÉCNICA **.

Aplicar paños estériles, confirme referencias anatómicas, y planificar el enfoque.

o Enfoque de la línea media: Introduzca línea media de 2 a 3 cm por debajo del

ombligo. Coloque paciente en posición semi-vertical o lateral.

o Enfoque lateral: Introduzca 3 a 5 cm medial y craneal a la espina ilíaca anterosuperior. El

paciente puede ser supina o inclinada ligeramente hacia el lado de la recogida.

Anestesiar el sitio de entrada con lidocaína.

Dirigir la aguja de paracentesis perpendicular a la piel y aplicar succión intermitentemente como

se inserta la aguja. Evite succión continua.

Insertar la aguja hasta que vuelva el líquido en la jeringa, y extraer líquido para su análisis.

Si una paracentesis terapéuticaestá indicada, líquido ascítico aspirado, a continuación,

coloque la aguja para las botellas y tubos de vacío estériles. Alternativamente, utilizar la

aspiración secuencial con una jeringa de 50 ml y llave de paso.

Después de retirar la aguja, aplique presión en el sitio de entrada.

Después de la cirugía

DESPUÉS DE PROCEDIMIENTO DE CUIDADO

Educar al paciente sobre los signos de posibles complicaciones.

Plan de seguimiento para discutir los resultados de las pruebas realizadas.

Un breve período de observación de 1 hora es apropiado mientras los signos vitales son

monitoreados.

Obtener estudios del líquido ascítico como se indica:

o Recuento de células.

o Cultivo bacteriano.

o Suero concurrente y albúmina líquido ascítico.

o Considere la glucosa, LDH, amilasa, tinción de Gram, la citología, los niveles de triglicéridos,

baciloscopia, AFB ARN reacción en cadena de la polimerasa, y AFB cultura, como se indica.

COMPLICACIONES

La perforación del órgano viscoso

Las laceraciones de los vasos

Hematoma de la pared abdominal

Infección (local o intraperitoneal)

Persistent ascitic fluid leak

Perforación de la vejiga

ANALISIS DE RESULTADOS

Si los valores de recuento de células son normales (<250 células blancas de la sangre / mm 3), la

probabilidad de infección es baja. Si el recuento de células es elevada, se requiere una cultura de confirmación,

pero los antibióticos se iniciaría empíricamente.