PROCEDIMIENTO ESPECIAL DE PROMOCION A LOS GRUPOS OCUPACIONALES DE PROFESIONAL Y TECNICOANEXO N 02

SOLICITUD UNICA DE INSCRIPCION

Seor

Gerente/Director de (indicar la RRAA o IIEE dependencia donde labora)

Gerente Central de Gestin de las Personas

Presente.-

Yo, (Apellidos y Nombres) ........................................................................................................con plaza N..., cdigo de planilla .., laborando en (indicar Centro asistencial, dependencia administrativa de Red Asistencial, Instituto Especializado o en la Sede Central) .............................................................., me presento ante usted para solicitar mi inscripcin como postulante al cargo y plaza de nivel profesional que indico en aplicacin del Procedimiento Especial de Promocin de Personal a los Grupos Ocupacionales de Profesional y Tcnico:

Marcar con una X de acuerdo al grupo ocupacional que postula:(Solo una opcin)

P-1P-2P-3P-4

T-1T-2T-3T-4

SINO

Me encuentro inscrito en el SISPROM Denominacin del cargo al que postulo

N de Plaza del cargo al que postulo

Dependencia de ubicacin de la plaza

Red Asistencial donde se ubica la plaza

Denominacin del ttulo o formacin alcanzada

Especialidad (en caso del Tecnlogo Mdico) (*)

N Resolucin SERUMS y fecha de expedicin (**)

(*) Solo para trabajadores que postulan al grupo ocupacional de Profesional, especficamente Tecnlogos Mdicos.

(**) Slo para los profesionales de la salud; de no haberla realizado, consignar el nmero de documento por el cual se le exonera de la obligacin de realizarlo.

Para el caso, adjunto mi Currculum Vitae y los documentos que sustentan la informacin, declarando bajo juramento cumplir con todos los requisitos establecidos y conocer el procedimiento que regula el proceso.

Asimismo, declaro que la informacin proporcionada es verdadera, la que podr ser verificada con los documentos que adjunto y que obran en mi legajo personal, asumiendo la responsabilidad que devenga en caso se detecte informacin incorrecta o documentos falsos o adulterados.

(Ciudad),............. de......................del 2015

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FIRMA DEL TRABAJADOR

DNI N

Nota: Completar los datos a mquina, computadora o letra de imprenta legible.