Anestsicos Inhalatorios Halogenados

Anestsicos Inhalatorios Halogenados

Dra. Altamirano, VaninaDr. Villarroel, Martin

Antecedentes Histricos

Ao 1540. ETER: Valerius Cordus descubre el ter sulfrico en Artificiosis extractionibus, llamado vitriolo dulce.Ao 1774. Oxido Nitroso. Joseph Priestley descubre y prepara oxgeno y xido nitroso. se distribuye en circos y ferias con el nico fin de producir estados pasajeros de hilaridad hasta el descubrimiento de sus propiedades anestsicas en 1844.

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Antecedentes Histricos

CLOROFORMO

James Young Simpson(1847)John Snow (1853)

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Antecedentes Histricos HalotanoIsofluranoEnfluranoSe sintetiz en 1951Se introdujo en 19561959-1966 Terrel y col.Compuesto N 347Compuesto N 469

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Antecedentes Histricos DesfluranoSevofluranoCompuesto N 653Introducido en 1993Introducido en 1996

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Consideraciones Generales

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Anestsicos Inhalatorios HalogenadosSon hidrocarburos cuya parte de su estructura molecular fue sustituida por un tomo halgeno (flor, bromo y cloro)

A temperatura ambiente estn en fase liquida, por lo que precisan la accin de un vaporizador para transformarse en estado gaseoso y combinarse con la mezcla de gases frescos administrada.

Actan en resonancia con la ley general de los gases (Ley de Dalton, De Fick y de Henry -Graham).

Siguen la Ley de Paul Bert que indica que la profundidad anestsica depende del vapor anestsico en el aire inspirado y su concentracin en sangre.

Se absorben por va pulmonar por difusin pasiva a favor de un gradiente de concentracin o presin parcial.

Anestsicos Inhalatorios Halogenados

MECANISMO DE ACCIN : Se desconoce el mecanismo exacto por el que producen el efecto anestsico. Su mecanismo no est implicado ningn receptor especfico, por lo que no existe ningn antagonista para estos frmacos. Tienen interaccin directa con protenas celulares provocando cambios en su configuracin y alterando la transmisin neuronal. Anestsicos Inhalatorios Halogenados

Principal objetivo de la anestesia inhalatoria: conseguir presin parcial de anestsico constante y ptima en cerebro (Pcerb)

ndice de profundidad anestsica: Presin parcial alveolar (PA), fiel reflejo de Pcerb.

Factores que determinan la PA son:Cantidad de gas que entra en alveolo.Captacin del anestsico.Absorcin

Depende de:Presin parcial inspiratoria del anestsico (PI)

EFECTO DE CONCENTRACIN:

Al concentracin inspiratoria, concentracin alveolar y la velocidad de incremento.Inicio: la PI del anestsico debe ser alta para contrarrestar o compensar su alta captacin por la sangre, acelerando la induccin.Con el tiempo, la captacin por la sangre, por lo que hay que la PI para igualarla a la captacin.

EFECTO SEGUNDO GAS: Habilidad de un gran volumen captado de un primer gas insoluble para acelerar el PA de un segundo gas administrado. El aumento de la presin parcial de un gas Halogenado cuando se administra conjuntamente con oxido nitroso. Gas en alveolo

Ventilacin alveolar

ventilacin alveolar promueve de la entrada de anestsico, contrarrestando su captacin por la sangre (induccin ms rpida por PA)

Sistema anestsico de ventilacin

Volumen de sistema ( la PA) Flujo de entrada del gases frescos PA y PcerbGas en alveolo

Captacin del anestsico

Gasto cardiaco. gasto cardiaco captacin y velocidad de aumento de la PA y velocidad de induccin.

Diferencia de presin parcial alveolo-venosa (DA-v)

Refleja la captacin tisular del anestsico, depende de:Flujo sanguneo. Diferencia en la presin parcial entre sangre arterial y tejido. Coeficiente de particin tejido/sangre.Captacin del anestsico

Transferencia mquina anestesia/alveolo:Presin parcial inspiratoriaVentilacin alveolarCaractersticas sistema anestsico ventilacin

Transferencia alveolo/sangre arterial:Coeficiente particin sangre/gasGasto cardiacoGradiente alveolo-venoso de presin parcial

Transferencia sangre arterial/cerebro:Coeficiente particin cerebro/sangre.Gradiente alveolo-venoso de presin parcial.Factores determinantes de la Presin Alveolar

En una exposicin, los tejidos se saturan en funcin de su masa, la perfusin y la solubilidad del anestsico.

Los tejidos se dividen en 4 dependiendo de su perfusin:Cerebro, corazn, hgado, rin (rpido equilibrio con Pa):10% masa corporal (volumen reducido) 75% gasto cardaco (GC) Solubilidad moderada.Msculo esqueltico (horas hasta equilibrio con Pa):50% masa corporal.19% GC.Grasa (das hasta equilibrio con Pa, por su gran solubilidad):20% masa corporal. 5% GC.Huesos, ligamentos, dientes, cartlago, pelo:Mnimo porcentaje GC, captacin insignificante.Distribucin

Las enzimas responsables estn en hgado (CYP 2E1), y en menor medida en rin.

Se metaboliza una cantidad muy pequea en comparacin con lo que se elimina por respiracin.

Metabolismo

Proceso por el cual la PA.

Factores que influyen:Ventilacin alveolar.Solubilidad.Flujo sanguneo cerebral elevado.Flujos altos de gas fresco.Duracin de la anestesia (relacin con captacin por tejidos menos vascularizados).Eliminacin

Describe el mecanismo de accin, que puede ser:

Interrupcin transmisin sinptica normal por interferencia con liberacin neurotransmisores en terminal presinptica.

Cambio en la unin de neurotransmisores a los receptores postsinpticos.

Influencia sobre los cambios de conductancia inica que siguen a la activacin de receptores postsinpticos por neurotransmisores.

Alteracin en la recaptacin de neurotransmisores.Farmacodinamia

La accin se puede deber a alteraciones a varios niveles: inhibicin del GABA sobre SNC (neuronas corticales)Agonistas del receptor GABA la anestesia.Antagonistas de receptores N-metil-D-aspartato potencian la anestesia. captacin de glutamato por astrocitos.Receptor de subunidad de glicina (se favorece su funcin por anestsicos inhalatorios)Desensibiliza receptor nicotnico de acetilcolina.Sistema muscarnico (efecto similar al nicotnico)Canales de calcio, sodio y potasio.Farmacodinamia

La glicina acta comoneurotransmisorinhibidor en elsistema nervioso central. Fue propuesta como neurotransmisor en1965.

En cuanto a su forma de interaccin

Durante al induccin de anestesia por inhalacin, mientras mas alta es la presin parcial del anestsico inhalado, mas rpidamente aumentara la tensin anestsica al pulmn y mas rpidamente se elevara la concentracin a nivel arterial.

Potencia Anestsica

Qu es la CAM?CAM awakeCAM CardiovascularCAM - BARCAM 50

CAM 95 = Concentracin alveolar mnima que inhibe el movimiento frente ala incisin quirrgica en el 95% de los pacientes

CAM awake = Concentracin alveolar mnima que previene la respuestaverbal en el 50% de los pacientes

CAM bar = Concentracin alveolar mnima que inhibe la respuestaautonmica frente a la incisin quirrgica en el 50% de los pacientes.

-CAM cardiovascular = Concentracin alveolar mnima que inhibe larespuesta adrenrgica, medida mediante la concentracin de catecolaminasen la sangre, frente a la incisin quirrgica en el 50% de los pacientes.

- CAM intubacin = Concentracin alveolar mnima que previene la aparicinde movimiento o de tos durante la intubacin orotraqueal en el 50% de lospacientes 24

Potencia Anestsica: CAM

Factores que aumentan la CAM

HipertermiaAlcoholismo crnicoMayor concentracin neurotransmisores cerebrales.

Frmacos y drogas:Efedrina.Intoxicacin aguda por anfetaminas.CocanaInhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

IMAO antidepresivos actan bloqueando la accin de laenzimamonoamino oxidasa (IsocarboxazidaNialamida Fenelzina Tranilcipromina Iproclozida Fenilalanina Neonatalico)

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Factores que disminuyen la CAMEdad avanzada ( 6% de la CAM con cada dcada)Anemia Hipoxemia Una baja de los neurotransmisores del SNCEmbarazo (hasta 25-40%)HipotermiaHipotensin.Hipercalcemia.Hipoosmolaridad.Intoxicacin alcohlica aguda.Frmacos depresores centrales: opiceos, benzodiacepinas, cannabis, barbitricos, ketamina.Transmisores centrales: alfametildopa, reserpina.Antagonistas alfa-2: clonidina.Lidocana, litio, relajantes musculares, verapamilo, anestsicos locales, inhibidores de la acetilcolinesterasa.

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Bajo coeficiente de particin sangre/gas: permita rpida induccin, despertar y ajuste rpido de la profundidad anestsica.Concentracin de accin adecuada para su uso efectivo en altas concentraciones de O2Efectos cardiovasculares mnimos y predecibles.Ausencia de toxicidad sistmica y metabolismo.Estable a la luz, no inflamable, no explosivo.Estable en cal sodada y no corrosivo.Olor agradable y efecto no irritante que permita induccin suave y placentera.Precio razonable.Anestsico Inhalatorio Ideal

Actualmente en relacin con estas caractersticas, el anestsico inhalatorio ideal sera el Xenn, salvo por:Limitada produccin.Elevado coste.

Por ello se utiliza ms el Sevoflurano y el Desflurano (despertar ms rpido).Anestsico Inhalatorio Ideal

ClasificacinteresHidrocarburos Halogenados

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Hidrocarburoter

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Clasificacin teres

teres Simples teres Fluorados- ter - Metoxiflurano- ter dietlico - Isoflurano ter etlico - Desflurano- Oxido de Etilo - Sevoflurano - Enfluorano Hidrocarburos Halogenados

Simples Fluorados-Cloroformo - Halotano - Cloruro de Etilo (fluothane) (Cloroetano) - Tricloroetileno (Trilene)

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Metabolismo

SistemaPropiedad SNCDepresores, vasodilatadores, la autorregulacin y el ndice metablico, la RVCPulmonarCentral: depresin respiratoria, el volumen ventilatorio, la FRLocal: depresin de funcin muociliar, broncodilatacinCardiovascular contractilidad, la PA, el volumen sistlico, GCHeptico circulacin sangunea heptica, hepatitis y necrosis hepticaRenal Resistencia Vascular del Rin, la velocidad de filtracin y la circulacin plasmtica, el volumen de orina hasta un 60%Muscular Producen relajacin muscular a mayor o menor grado dependiendo el anestsico

Sustancia:Liquida IncoloraOlor agradableNo irritanteNo inflamable No explosivoSe toma como patrn para comparar el efecto de los dems anestsicos.Para su uso se utilizan vaporizadores especiales.

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P. Vapor240Peso molecular197.39P. ebullicin50.2Coef. Part. Sangre/gas 2.4Coef. Part. Grasa/gas224CAM (%)0.74CAM con N2O 70%0.29

Propiedades Fisicoqumicas

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HALOTANO: Ventajas

HALOTANO Desventajas

MetabolismoCYP450

20%

Acido Triclorofluoroactico

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Vasodilatacin Cerebral del Flujo Sanguneo Cerebral Presin Intracraneana (PIC)No altera el umbral convulsivo

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Frecuencia respiratoria y volumen corriente. PaCO2 ( ventilacin alveolar) y umbral apneico. Estmulo hipxico (deprime funcin tronco cerebral)Potente broncodilatador:Relaja msculo liso bronquial y tono vagal.Inhibe broncoespasmo producido por liberacin de histamina. Funcin mucociliar (atelectasias posquirrgicas)

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Depresin miocrdica directa (potenciada por -bloqueantes)

No altera resistencias perifricas

CAM 2 produce 50% presin arterial y 50% gasto cardiaco.Inotrpico negativo ( P aurculas)

Efecto cronotrpico negativo ( frecuencia) velocidad conduccin y automatismo seno auricular y Haz de Purkinje:Bradicardia y ritmo de la uninArritmias por reentrada

Sensibiliza corazn a catecolaminas:Arritmias peligrosas.

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EFECTOS RENALES

Flujo sanguneo, velocidad filtracin glomerular y gasto urinario.

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EFECTOS HEPTICOS

HEPATOTXICO (Hepatitis Fulminante)

Flujo sanguneo

Altera metabolismo y depuracin frmacos

flujo esplcnico y heptico

Tono del esfnter esofgico inferior

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Relajacin

A nivel muscularRelaja los msculos estriados y musculo liso uterino.

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CONTRAINDICACIONES:

Masas intracraneales (HIC) AP lesin heptica tras halotano.Feocromocitoma o administracin adrenalina.Hipovolemia y enfermedad cardiaca grave (estenosis artica)Embarazo (depresin neonatal: acidosis, hipotensin e hipoxemia)Descartarse su uso en el paciente con repercusin endocrina, pues aumenta la secrecin de TSH y T3Hipertermia maligna.Sensibiliza el miocardio a la accin de las catecolaminas (patologas cardiacas)Halotano

100% Inhal. Fco. x 250ml ------------- $ 1086.1021.jun.16

: Costo

ENFLURANE

51

ENFLURANE

Liquido estable que no se descompone con la luz No inflamable

No explosivo

Ligeramente colorado

Olor agradable

Produce rpida induccin, buena conservacin de la misma y rpida recuperacin

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P. Vapor174Peso molecular187P. ebullicin56.5Coef. Part. Sangre/gas 1.9Coef. Part. Grasa/gas98CAM (%)1.68CAM con N2O 70%0,57

Propiedades Fisicoqumicas

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Metabolismo

Fluoruro inorgnico2%

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Vasodilatador Cerebral. Flujo sanguneo cerebral.PIC.

Controversias: Disminuye el Umbral Convulsivo, Riesgo de convulsiones (EVITAR EN EPILEPSIA)

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Sensibilidad del centro respiratorio a los niveles de CO2 y a la de la PO2.

Funcin mucociliar.

Broncodilatador.

56

Inotropismo. Gasto Cardaco (20%). Consumo de O2 miocrdico.

No sensibiliza el miocardio a los efectos de las Catecolaminas.

57

Flujo sanguneo Renal. filtrado glomerular.

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Relajacin > Halotano

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Produce menos relajacin del musculo liso uterino.

60

InteraccionesN2O BloqueantesCalcio- Antagonistas Bloqueantes

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ContraindicadoAntecedentes de crisis convulsivas.Insuficiencia Renal.Uso de Isoniacida.Traumatismo Craneoenceflico.

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ISOFLURANO

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Agente potente, olor picante induccin y recuperacin uniformes y rpidasEs el mas potente relajante muscular de este grupo

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EFECTOS CEREBRALES

Flujo sanguneo y PIC (CAM1)

Requerimientos de O2

No convulsivante

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Depresin Respiratoria

Estimula los reflejos de las vas respiratorias, produciendo aumento de las secreciones, tos y Larigoespasmo, no se recomienda en induccion.

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EFECTOS CARDIOVASCULARES

Mnima depresin cardiaca.

Frecuencia cardiaca (no arritmognico)

Resistencias vasculares perifricas ( PAM)

Gasto cardiaco mantenido

Potente vasodilatador coronario

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Musculo Esqueltico: relaja el musculo uterino

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: Metabolismo

A nivel HepticoEnzima CYP 2E1

Eliminacin es pulmonar y en menor medida va renal

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Dosis:

70

Inhal. Fco. x 100ml ----------------------------------$ 898.00

17.mar.16

: costo

SEVOFLURANO

72

SEVOFLURANO

Deprime respiracin:

frecuencia respiratoria

> tiempo inspiratorio y espiratorio.

Broncodilatacin.

73

SEVOFLURANO

Leve depresin contractilidad cardiaca (bueno en miocardio contundido)

Leve resistencias vasculares perifricas ( PAM)

Mantenimiento gasto cardiaco ( poco frecuencia cardiaca)

Prolonga intervalo QT.

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SNCSEVOFLURANO

Flujo sanguneo y PIC. Requerimientos de O2No convulsivante.

75

SEVOFLURANO

Cuando reacciona con los absorbedores de CO2 produce el compuesto A (fluorometil 2,2- difluoro-1-vinil ter), nefrotxico en ratas pero nunca se ha demostrado en humanos a dosis clnicas. Por lo tanto, la ventilacin con flujos bajos con sevofluorano puede considerarse segura en lo que a funcin renal se refiere

PRECAUCIONES:

Hipovolemia intensa

Hipertensin intracraneal

Patologa renal

Hipertermia malignaSEVOFLURANO

SEVOFLURANO Dosis:

78

SEVOFLURANO$ 2917.10 ----------------- Fco. x 250ml02.may.16

DESFLUORANO

80

DESFLUORANO Mnima depresin miocrdico (el mejor en miocardio con tx contuso)

Resistencias vasculares perifricas ( PAM)

Gasto cardiaco mantenido.

moderado frecuencia cardiaca, presin venosa central, presin arteria pulmonar.

Taquicardia e HTA refleja con bruscos.

No produce:Arritmias por sensibilizacin miocrdica.

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DESFLUORANO Funcin respiratoria:

Volumen corriente.

Frecuencia respiratoria.

PaCO2

No se recomienda como inductor porque:

Muy irritante para va area.

Produce tos, retencin brusca de respiracin, secreciones, bronco y laringoespasmo.

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Flujo sanguneo y PIC.

Resistencias vasculares.

Consumo de O2 (adecuada perfusin en hipotensin)DESFLUORANO

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CONTRAINDICACIONES

Hipovolemia intensa.

Estenosis valvular artica.

Enfermedad arterial coronaria.

Hipertensin intracraneal.

Hipertermia maligna.Desflurano

DESFLUORANO Dosis:

85

Frasco de vidrio 240 mL (Suprane )----------$1.406,52

DESFLUORANO: Costo

Gas incoloro que es inorgnico utilizado en la clnica anestsica, inodoro, sin sabor apreciable.

Este anestsico es poco potente y para provocar el estado anestsico, tendra que utilizarse sin mezclarlo con oxigeno, lo que es incompatible con la vida.

Lo mas recomendable es utilizar este anestsico como parte de una mezcla, ya sea con otros anestsicos inhalatorios, opioides o barbitricos.Oxido nitroso

PROPIEDADES FSICASGas anestsico inorgnico dbil, complemento de otros gases anestsicos.Peso molecular: 44.Punto de ebullicin a 760 mmHg: -88 C.Presin de vapor a 20C: 39 mmHg (gas a T y presin ambiental)T crtica 36,5C por lo que se mantiene lquido dentro de cilindros bajo presin.Baja solubilidad: induccin y recuperacin rpidas.Efecto segundo gas. Resistente a degradacin por cal sodada.Oxido nitroso

Oxido nitroso

EFECTOS CARDIOVASCULARES Contractilidad miocrdica.No modifica o leve presin arterial, gasto cardiaco y frecuencia respiratoria (por estimulacin de catecolaminas) Resistencias vasculares pulmonares.No modifica resistencias perifricas.Arritmias inducidas por adrenalina al concentraciones de catecolaminas endgenas.

EFECTOS RESPIRATORIOSTaquipnea + volumen ventilatorio (por estimulacin del SNC. Estmulo hipxico quimiorreceptores.EFECTOS CEREBRALES Flujo sanguneo cerebral ( PIC) Consumo de O2 cerebral.EFECTOS NEUROMUSCULARESNo produce relajacin muscular.Potencia bloqueo neuromuscular.Oxido nitroso

EFECTOS RENALES Flujo sanguneo renal. Resistencias vasculares renales. Velocidad filtracin y gasto urinario.EFECTOS HEPTICOS Leve del flujo sanguneo heptico.EFECTOS GASTROINTESTINALESDudoso nauseas o vmitos.Oxido nitroso

BIOTRANSFORMACINCasi todo se elimina por va respiratoria.0,01% biotransformacin por metabolismo reductor de bacterias gastrointestinales.Pequea cantidad reducida difunde por piel.TOXICIDADOxida irreversiblemente el tomo de cobalto de la vit B12 inhibiendo enzimas dependientes:Sntesis DNA.Formacin de mielina.Anemia megaloblstica.Neuropatas perifricas.Oxido nitroso

CONTRAINDICACIONES

34 veces ms soluble en sangre que N2, por lo que difunde a cavidades con aire 34 veces ms rpido: Volumen Presin de espacios cerrados

Peligroso en: Embolia gaseosaNeumotraxAire intracranealInjerto membrana timpnicaObstruccin intestinal agudaQuistes areos pulmonaresBurbujas areas intraocularesOxido nitroso

Oxido nitroso

resistencias vasculares pulmonares debe evitarse enHipertensin pulmonarShunt dcha-izq.

Dosis mximas 1,5CAM >1CAM= o 50% >1CAMSevofluranoDesflurano>1CAM== o 50% >1CAMIsoflurano 30%Enflurano 30% HalotanoNormal== o N2OAutorregulacin Presin intraCranealProduccin deLCRFC/ TMC-O2Tasa metablica O2 (TMC- O2)Flujo cerebro(FC)

SNC

+=+= o =Sevoflurano+= ++=Desflurano+= +++= Isoflurano++=++Enflurano+++==++= o Halotano===== o N2OArritmiasRVPRVSVol sitlicoDilat coronariaVol/minFCPACardiovascular

Sevoflurano Desflurano Isoflurano Enflurano Halotano= N2OCapacidad residual funcionalReaccin respiratoriaReaccin a hipoxemiaReaccin a hipercapniaVENTILACIN

+==Sevoflurano+=Desflurano+== o Isoflurano+Enflurano+++Halotano+===N2OToxicidadFlujo arteria mesentricaFlujo venaportaFlujo arteria hepticaSistema heptico

- ?=Sevoflurano-=Desflurano-=Isoflurano+Enflurano-Halotano-==N2ONefrotoxicidadDiuresisFlujo renalFiltracin glomerularSistema renal

Sevoflurano Desflurano Isoflurano EnfluranoHalotano==N2OteroMsculo estriadoRelajacin muscular

F, HFIP, Compuesto A