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INTRODUCCIN Gua para el manejo de la HPN HPN COMO ENTIDAD VS SITUACIONES CON CLONA GPI NEGATIVA (CLONA HPN) Dr. Enrique Colado

CMF EN LA HPN: DIAGNSTICO Y MONITORIZACIN Dr. Alberto Orfao

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN HPN Dra. Anna Gaya

MANEJO TERAPUTICO DE LA HPN: ECULIZUMAB Dres. Ana Villegas y lvaro Urbano

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MANEJO TERAPUTICO DE LA HPN: ALOTRASPLANTE HEMATOPOYTICO Y TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR Dr. Carlos Vallejo MANEJO TERAPUTICO DE LA HPN: TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Dr. Vicente Vicente MANEJO TERAPUTICO DE LA HPN: TRATAMIENTO DE SOPORTE ( ANTICOAGULANTE) Dra. Beatriz Arrizabalaga REGISTRO DE LA HPN Dr. Montse Lpez REFERENCIAS

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INTRODUCCIN

GUA PARA EL MANEJO DE LA HEMOGLOBINURIA PAROXSTICA NOCTURNALa hemogloginuria paroxstica nocturna (HPN), tambin conocida como Sndrome de Marchiafava-Michelli, es una hemopata adquirida poco frecuente de la que an quedan aspectos por conocer. Se presenta principalmente en el adulto joven, aunque existen casos que debutan en la infancia o en la senectud. La HPN es consecuencia de la expansin clonal no maligna de clulas progenitoras hematopoyticas que han adquirido una mutacin somtica en el gen Pig-a (fosfatidil inositol glucano a), situado en el brazo corto del cromosoma X. Como consecuencia de la misma, las clulas afectas son deficientes en una serie de protenas que se anclan a la membrana a travs del glucosil-fosfatidil-inositol (gPi-aP). Entre ellas, se encuentran MiRL (inhibidor de la lisis reactiva de la membrana; CD59) y DaF (factor acelerador de la degradacin del complemento; CD55). Estas glucoprotenas son reguladoras fisiolgicas de la actividad ltica del complemento y su dficit provoca la existencia de hemlisis intravascular crnica, caracterstica de la HPN. Ms compleja es la explicacin fisiopatolgica de la hipercoagulabilidad, la insuficiencia medular y la distona de la musculatura lisa que pueden presentan los pacientes. La expresividad clnica de la HPN es muy variable, desde casos con escasa sintomatologa hasta casos muy graves e incapacitantes. La supervivencia media de la HPN se sita en torno a los 10-15 aos tras el diagnstico. Los fenmenos tromboemblicos, caractersticamente recurrentes y de localizacin atpica (abdominal, visceral, cerebral, cutnea), ocurren en casi la mitad de los pacientes y constituyen la principal causa de mortalidad de la enfermedad. El diagnstico clsico de la HPN se ha basado en tests que demuestran el incremento de la sensibilidad de los hemates a la lisis mediada por com-

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plemento (Ham, sacarosa). Hoy en da, la demostracin del dficit de gPi-aP (CD55, CD59) en las clulas sanguneas por citometra de flujo es el mtodo de eleccin y est al alcance de la mayora de los centros. Por el contrario, la identificacin de mutaciones en el gen Pig-a tiene unos requerimientos tcnicos que la hacen irrealizable fuera de laboratorios especializados. El tratamiento actual de los pacientes con HPN debe basarse en el mejor conocimiento fisiopatolgico de la enfermedad. La prevencin y el manejo precoz de ciertas circunstancias (infecciones, esfuerzos fsicos, estrs, etctera) pueden evitar el desarrollo de un brote de hemlisis aguda, cuyo tratamiento se basa en la hidratacin y los corticoides. El soporte trasfusional debe ser individualizado y juicioso, entre otras razones porque puede ser el desencadenante de un brote hemoltico. La pertinencia o no del empleo de anticoagulacin universal en los pacientes con HPN es un tema an debatido. S existe consenso en la conveniencia de la anticoagulacin permanente de los pacientes con antecedentes de trombosis o con factores de riesgo protrombtico adicionales, as como en el empleo de tratamiento tromboltico precoz en el manejo de las trombosis establecidas, siempre que sea posible. En el futuro, la terapia gnica, mediante la insercin de un gen Pig-a normal, podra suponer la curacin de la HPN. Sin embargo, en la actualidad, el nico tratamiento curativo de la enfermedad es el alotrasplante hematopoytico. Debido a la morbimortalidad asociada a dicho procedimiento, la indicacin del trasplante debe establecerse de forma cuidadosa, en base a los factores de riesgo individuales de cada paciente. El empleo de acondicionamientos de intensidad reducida puede reducir el riesgo del trasplante en algunos pacientes. La reciente introduccin de eculizumab (anticuerpo monoclonal dirigido frente a la fraccin C5 del complemento) ha supuesto un importan-

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te avance en el manejo de los pacientes con HPN. La administracin de eculizumab ha demostrado reducir, de forma muy significativa, no slo la hemlisis intravascular y los requerimientos trasfusionales, sino tambin los temidos fenmenos tromboemblicos, con escasos efectos secundarios. Con todo, ahora ms que nunca, resulta necesario elaborar guas de actuacin clnica para facilitar a los facultativos el manejo de los pacientes con esta infrecuente enfermedad.

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Dr. Enrique Colado

HPN COMO ENTIDAD VS SITUACIONES CON CLONA GPI NEGATIVA(CLONA HPN)

HPN COMO ENTIDAD VS SITUACIONES CON CLONA GPI NEG (CLONA HPN)

La Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna (HPN) es una enfermedad clonal debida a una mutacin somtica con prdida de funcin de Pig-a a nivel de una clula madre hemopoytica.1, 2 Las clulas derivadas de estos precursores son deficientes de forma parcial o completa en protenas que precisan anclaje a membrana mediante un grupo glicosil fosfatidilinositol, particularmente protenas reguladoras de complemento CD55 y CD59,3 cuya deficiencia provoca la aparicin de hemlisis intravascular que suele ser la manifestacin principal de la enfermedad, aunque la HPN puede presentarse como un Sndrome de insuficiencia Medular o como Trombofilia.1, 4 El diagnstico de la HPN no se reduce solamente a la demostracin de los efectos de la mutacin en Pig-a, sino que debe de ser correlacionado con la clnica y datos biolgicos del paciente. El grupo iPig (international PNH interest group) ha definido varias subcategorias: 1

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HPN CLSICA Pacientes con datos de hemlisis intravascular o trombosis sin evidencias de fracaso medular, suelen presentar clonas HPN grandes y con mdula sea normal o con hiperplasia roja.

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HPN EN EL CONTEXTO DE OTRA PATOLOGA HEMATOLGICA Pacientes con datos claros de hemlisis (aunque ms leve que en la forma clsica) y otra patologa hematolgica primaria como anemia aplsica, Sndrome Mielodisplsico o Mielofibrosis Primaria.

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HPN SUBCLNICA Principalmente en sndromes de insuficiencia medular. En estos pacientes, no existen datos de hemlisis, pero se detectan clones HPN por tcnicas de citometra de flujo. La importancia de este grupo reside en su importancia pronstica y teraputica.5, 6

Dr. Enrique Colado

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Dentro de este grupo diferenciamos: HPN-Anemia Aplsica (HPN-aa) HPN en hasta el 70% de los pacientes diagnosticados de anemia aplsica.5, 7 HPN-Sndrome Mielodisplsico (HPN-SMD) ms frecuente en SMD hipoplsicos, en pacientes HLa-DR15+, citogentica normal, trombocitopenia y con buena respuesta al tratamiento inmunosupresor.5, 8

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SITUACIONES CON CLONA GPI NEGATIVA qUE NO SON HPN: Se pueden detectar clones HPN en donantes sanos y en pacientes tratados con alentuzumab, aunque siempre los clones eran menores de 0,01% y no exista clnica de HPN clsica ni HPN-aa.

CLASIFICACIN DE LA HPN

CATEGORA

HEMLISIS

CLON HPN

MDULA SEA

Clsica

+++

Poblacin grande de clulas gPi negativas Poblacin de tamao variable Poblacin pequea, normalmente 4 fluorescencias, para el primer paso: Tres fluorescencias: A) CD16-FiTC, CD64-PE, CD45-PerCP y CD14-FiTC, CD64-PE, CD45-PerCP o, B) FLaER, CD64-PE, CD45-PerCP y CD16-FiTC, CD64-PE, CD45-PerCP Cuatro fluorescencias: C) CD16-FiTC, CD64-PE, CD45-PerCP, CD14-aPC D) FLaER, CD64-PE, CD45-PerCP, CD16-aPC Cinco fluorescencias (con identificacin adicional de monocitos maduros con iREM2): E) CD16-FiTC, CD64-PE, CD14-PerCP, iREM2-aPC, CD45-PECY7, o F) FLaER, CD64-PE, CD45-PerCP, iREM-2 aPC, CD16-PECy7 Y, para el segundo paso: G) CD235a-FiTC, CD59-PE, CD61-PerCP

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CLONES DEFICITARIOS EN GPI EN PACIENTES CON SOSPECHA DE SNDROME MIELODISPLSICO (SMD) Y APLASIA MEDULAR (AM). Para la investigacin de la presencia de clones de clulas con dficit de expresin de protenas asociadas a gPi en mdula sea de sujetos con SMD

Dr. Alberto Orfao

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CMF EN LA HPN: DIAGNSTICO Y MONITORIZACIN

y aM se recomienda adaptar el panel de anticuerpos al panel empleado habitualmente para el estudio de ambas entidades, tal como recomienda el grupo EuroFlow (Tabla 1; van Dongen et al, Leukemia, 24, 2010); alternativamente pueden emplearse tambin las combinaciones de marcadores en 3 o ms fluorescencias, referidas arriba: TABLA 1 Panel EuroFlow para la clasificacin de SMD: tubos informativos a la hora de realizar un rastreo diagnstico de clulas deficitarias en protenas asociadas a GPI.Pacific Orange

Tubo

Pacific Blue

Pacific Blue

FITC

PE

PerCP -Cy5.5

PE -Cy7

Pacific Blue

OBJETIVO

1

HLADR

CD45

CD16

CD13

CD34

CD117

CD11 B

CD10

Diagnstico y subclasificacin de LMa/ MDS y HPN especialmente enfocado a lnea de neutrfilo Diagnstico y subclasificacin de LMa/MDS y HPN especialmente enfocado a lnea monoctica

2

HLADR

CD45

CD35

CD64

CD34

CD117

iREM 2

CD14

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PREPARACIN DE MUESTRAS Tanto el anticoagulante como las condiciones de transporte, almacenamiento y preparacin de la muestra empleados para el estudio de la expresin de protenas asociadas a gPi en poblaciones leucocitarias de SP, debe hacerse segn tcnicas convencionales utilizando inmunofluorescencia directa (marcaje con los anticuerpos monoclonales seguido de lisis de los hema-

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CMF EN LA HPN: DIAGNSTICO Y MONITORIZACIN

tes, lavado y fijacin en liquido isotnico con fijador). En caso de emplear la tcnica FLaER, debe seguirse adems el protocolo recomendado por el fabricante para el anlisis de este marcador.

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ADqUISICIN Y ANLISIS DE DATOS De forma previa a la adquisicin de datos en el citmetro de flujo, ste debe de haber sido calibrado adecuadamente de forma ptima para la lectura de marcajes fluorescentes en i) leucocitos y ii) hemates de SP, empleando condiciones diferentes adecuadas para una de estas dos poblaciones celulares. Se recomienda la adquisicin de un nmero suficiente de eventos (mnimo 100.000 eventos correspondientes a leucocitos) para alcanzar una sensibilidad para la deteccin de poblaciones representadas en la muestra en frecuencias de 0.05% con una precisin elevada en el recuento CV