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8/8/2019 anestesia_pediatria_urgencia

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ANESTESIA PEDIATRICA EN URGENCIA

Dra. Silvana CAVALLIERI B.Unidad de AnestesiaHospital Luis Calvo Mackenna

Los aspectos que diferencian la anestesia peditrica de la de adultos en cuanto a los aspectosanatmicos y fisiolgicos del paciente, se refieren fundamentalmente a la etapa de recin nacido (RN).Algunas diferencias alcanzan hasta la edad de lactantes, pero en general los nios mayores no presentandiferencias importantes con respecto a los adultos, salvo en el aspecto psicolgico; factor este ltimocuya importancia no debe soslayarse.

Sistema respiratorio. La maduracin pulmonar no est completa al nacimiento. El nmero de alvolossube de 8 millones a 300 millones a la edad de 8 aos. Tambin aumentan de tamao. El nmero debronquios tambin aumenta a travs de los aos hasta la edad de 5 aos.

En la infancia el pequeo dimetro de la va area distal provoca un gran aumento de la resistencia de lava area y tendencia al colapso, lo que en parte explica la gran incidencia de atelectasias, en especialluego de una anestesia general.

El pequeo volumen residual funcional ( 15 ml/kg.) es excedido por el volumen de cierre, facilitando elcolapso de la va area en posicin decbito. Adems las reservas de O2 estn limitadas, lo que explicala aparicin de hipoxia, en caso de apnea, ms rpidamente que en el adulto.La implicancia prctica para el anestesilogo enfrentado al manejo de la va area y de la ventilacin deurgencia en anestesia peditrica, es la necesidad de pre-oxigenar y/o ventilar adecuadamente y procederen forma rpida a la intubacin traqueal, para lo cual se requiere de experiencia y habilidad as como dela presencia de elementos y ayuda adecuada. A partir del ao de vida, la capacidad residual funcional(CRF) aumenta a 25 ml/kg., lo que reduce el riesgo de hipoxia.

Mecnica respiratoria. La respiracin es nasal hasta los 3 meses de vida. Esto recalca la importancia demantener la nariz despejada de secreciones.Dentro de las diferencias anatmicas que dificultan un poco ms la intubacin en RN y lactantes conrespecto a los nios mayores y adultos se encuentran: boca pequea, lengua grande, epiglotis en omegay larga, laringe alta (1 vrtebra ms alta que en el adulto).La trquea corta facilita con una frecuencia muy elevada la intubacin monobronquial, para lo cual hayque tener un alto ndice de sospecha y es una de las causa ms frecuentes de desaturacinintraanestsica.La compliance pulmonar es baja, pero la torcica es elevada en el RN, lo que hace que el trax no puedaoponerse a la retraccin elstica del pulmn. la consecuencia es una disminucin de los volmenespulmonares en fin de espiracin.

Fisiologa cardaca. La capacidad de aumentar el dbito cardaco en el RN depende casiexclusivamente de la frecuencia cardaca. El miocardio inmaturo tiene un volumen de eyeccin fijo ( 1.5

ml/kg. ). La escasa compliance y la capacidad contrctil limitada del ventrculo izquierdo explican suincapacidad para soportar sobrecargas de volemia y aumentos de la post-carga. Estas condiciones sesuperan relativamente rpido y al cabo de las tres semanas de vida existe un crecimiento importante delventrculo izquierdo y una mejora de la capacidad contrctil.En general en el RN la volemia se correlaciona bien con la presin arterial, y toda cada de esta ltimadebe considerarse de partida como una disminucin de la volemia. En los nios mayores, que tienen unsistema simptico ms desarrollado, existe la capacidad de compensar por las cada de la volemia conaumentos de la resistencia sistmica para mantener la presin arterial; es lo que se denomina etapa deshock compensado.Sistema renal.


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En el RN hay inmadurez renal, cuya manifestacin clnica es una incapacidad para concentrar la orina, loque aumenta el riesgo de deshidratacin en caso de disminucin del aporte de lquidos. Adems existeuna incapacidad para reabsorber bicarbonato y la respuesta a la sobrecarga cida esta disminuida; estoexplica la necesidad de corregir en forma exgena la acidosis aportando bicarbonato.

Regulacin trmica.En condiciones de exposicin a un ambiente trmico desfavorable, los nios en general y los RN enparticular pierden ms calor debido a una mayor superficie corporal en relacin al peso.En los RN existe una incapacidad de tiritar, lo que limita la termognesis. El mecanismo de produccin decalor es metablico ( metabolizacin de triglicridos de la grasa parda), lo que implica un costo elevadoen consumo de oxgeno.La hipotermia en el RN puede acompaarse de hipertensin pulmonar y secundariamente de hipoxemiadebido a la inversin del shunt y retorno a la circulacin fetal.

EQUIPAMIENTO.El equipamiento debe incluir el material y elementos necesarios para el manejo y control de la va areade urgencia, instalacin de accesos venosos, administracin de fluidos, mantencin de la temperatura ydisposicin de un arsenal de soluciones para reposicin de volumen, drogas y medicamentos.

Material y elementos para el manejo y control de la va area. debe contarse con laringoscopios yhojas de todos los tamaos. La hoja recta neonatal es til durante este perodo, pero puede serreemplazada por la hoja curva neonatal tipo McIntosh. Los tubos endotraqueales se usan sin cuff hasta laedad de 8 aos; es conveniente utilizar una regla nemotcnica que permita elegir en forma rpida eltamao de tubo correcto para cada edad; los tubos endotraqueales se numeran en mm de acuerdo aldimetro interno, el dimetro externo del tubo, desgraciadamente, puede variar de acuerdo al grosor dela pared del mismo, dependiendo del fabricante. Estas diferencias de dimetro externo es especialmenterelevante en el perodo neonatal. Por lo anterior es conveniente estar familiarizado con las caractersticasde la marca en uso en el lugar donde el anestesilogo desempea sus funciones.

Sistemas de ventilacin. Indistintamente puede usarse un circuito circular peditrico o un circuito semi-abierto como el de Jackson Rees. Este ltimo presenta ventajas para el perodo de induccin anestsicacomo son una maniobrabilidad mayor y una mejor sensacin tctil de los cambios de la compliance de lava area. Para la mantencin de la anestesia , si es posible, debe recurrirse a la ventilacin mecnica;

esto se logra fcilmente con un circuito circular, lo que facilita el trabajo del anestesilogo al dejarle lasmanos libres. Cualquier ventilador de mquina de anestesia actualmente disponible en el mercadonacional, tipo Ohmeda 7800, Norteamerican Drger o Siemens alcanza los requerimientos necesarios aun ventilador peditrico.

Accesos venosos. Se debe contar con catteres intravenosos de todos los tamaos. En RN los tamaoshabituales utilizados son 22 y 24 G. Es recomendable tambin contar con catteres para accesosvenosos centrales con tcnica de Seldinger, los tamaos ms tiles en el perodo de recin nacido es el20-24G. Los accesos venosos centrales pueden ser utilizados en urgencias ms frecuentemente que enlos adultos debido a las dificultades para puncionar por va perifrica a algunas edades, especialmenteen el perodo RN y lactante menor. Tambin pueden utilizarse catteres con gua para acceder a una vaarterial directa para la monitorizacin de la presin arterial invasiva.

Sistemas para la administracin de fluidos y drogas . La existencia de sistemas para la infusincontrolada es necesaria ya sea para la administracin de fluidos en pacientes pequeos como para laadministracin de drogas vasoactivas en cualquier perodo de la vida. Los conectores, llaves de trespasos, bajadas de flebo y sangre deben tener un sistema luer lock para evitar las desconexionesaccidentales que podran pasar inadvertidas en el intraoperatorio. Los sistemas para administracinrpida de fluidos son tiles. En los pacientes pequeos estos pueden ser reemplazados por la infusinrpida de volumen con jeringa.

Medicamentos y drogas. Los medicamentos indispensables en el arsenal de emergencia peditrica nodifieren de las requeridas en la anestesia de adultos.


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Una diferencia importante se refiere a la dilucin de las mismas, la cual debe estar debidamenteestandarizada para evitar errores en la administracin. Las jeringas conteniendo las drogas a utilizardeben tener claramente visible tanto el nombre de la droga como la dilucin de las mismas. Debecontarse en forma especial con medicamentos para el manejo de las alteraciones hidroelectrolticas ycido base (bicarbonato al 5%-8%, cloruro de calcio, cloruro de potasio etc.). Tambin debe mantenersesiempre un stock de aquellos medicamentos especiales para el tratamiento de emergencias msfrecuentes en la infancia como la hipertermia maligna (dantrolene). En cuanto a los relajantes muscularesdebe contarse con una droga de accin rpida ( succinilcolina), y relajantes de duracin intermedia (lamayora de los procedimientos quirrgicos en urgencia no superan una hora de duracin).La disponibilidad de fluidos debe incluir soluciones de glucosa de diferentes concentraciones, cristaloidesy coloides; de estos ltimos la albmina humana es ampliamente usada en pediatra, pero su costo eselevado, las gelatinas tambin se usan cada vez ms aun cuando no existen demasiadas publicacionesen la literatura sobre su uso en nios, la experiencia local de nuestro hospital ha demostrado que sonmuy tiles especialmente en el manejo de la urgencia hemorrgica.

Control de la temperatura. El uso de calentadores de superficie (estufas radiantes, aire caliente)provistos de termostatos son muy tiles para impedir las prdidas de calor especialmente en el perodode induccin anestsica y en el perodo del despertar cuando el paciente se encuentra ms ampliamenteexpuesto al ambiente.Las mantas trmicas con circulacin de agua caliente, provistas de termostato son tambin seguras de

usar a diferencia de las frazadas elctricas las cuales deben estar proscritas debido a la alta frecuenciade quemaduras inadvertidas cuando se utilizan en el intraoperatorio.Las soluciones que no contengan glucosa pueden calentarse en un horno microondas. De uso msuniversal y seguro son los calentadores tipo bao Mara o estufas ( tipo esterilizadores quirrgicos)provistos de termostato; estas permiten calentar todo tipo de soluciones para administracin endovenosa.

ANESTESIA PARA LAS CIRUGIAS Y PROCEDIMIENTOS HABITUALES EN PEDIATRIAAspectos relevantes son el perodo de ayuno previo, el estado de hidratacin, la presencia o no dealteraciones hidroelectrolticas.La utilidad de los exmenes preoperatorios en la ciruga de urgencia es similar a la ciruga electiva: si elexamen y la historia clnica no demuestran alteraciones, estos pueden obviarse. Sin embargo no esinfrecuente las alteraciones de la ingesta, la presencia de vmitos etc. que puedan hacer sospecharalteraciones del balance cido base e hidroelectroltico. En caso de hemorragias, adems de la

clasificacin de grupo y Rh debe incluirse un hematocrito, pruebas de coagulacin y numeracinplaquetaria.La instalacin de una va venosa previo a la induccin es mandatoria. El manejo de la va area debeincluir intubacin rpida, el relajante muscular a utilizar depende un delicado balance costo/beneficio; lasuccinilcolina est indicada si la sospecha de estmago lleno existe. Una alternativa en los casos en queel trauma o la patologa no alteran el vaciado gstrico o hay un perodo libre de ingesta relativamenteseguro, es usar relajantes musculares no depolarizantes con tcnica de timing, priming o aumentando ladosis de intubacin para disminuir el tiempo de inicio de accin. La extubacin debe hacerse con elpaciente despierto, para evitar tanto el laringoespasmo como la posibilidad de aspiracin de contenidogstrico en caso de producirse vmitos.La analgesia postoperatoria depender de la magnitud del procedimiento quirrgico. Generalmente serecurre al uso de AINES por va endovenosa (EV) suplementada o no con tcnicas de anestesia regionalo local. Si la magnitud del procedimiento quirrgico lo amerita pueden utilizarse opiceos por va EV eninfusin continua o por va regional (ms frecuentemente peridural); en este caso el paciente debe ser

derivado en el postoperatorio a una unidad debidamente equipada para el manejo de las complicacionesrespiratorias.

ANESTESIA EN SITUACIONES ESPECIALES EN PEDIATRAUrgencias neonatalesGeneralidades: las patologas que ms frecuentemente requieren de ciruga en el perodo neonatal son:atresia esofgica con o sin fstula, hernia diafragmtica, onfalocele y gastrosquisis, enterocolitisnecrosante, obstruccin intestinal por mal rotacin o atresia de un segmento del intestino.Los antecedentes en relacin al parto, presencia de sufrimiento fetal e hipoxia perinatal, presencia de


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infeccin perinatal, uso de antibiticos y ltima dosis etc. son importantes para que el anestesilogopueda manejar correctamente al paciente. Para el postoperatorio debe contarse imperativamente con uncupo en la unidad de neonatologa correspondiente y con un ventilador mecnico disponible. Nuestraconducta es mantener en ventilacin mecnica en el postoperatorio a todo recin nacido intervenido depatologa intratorcica o intraabdominal para poder soslayar el riesgo de una depresin respiratoriapostoperatoria y para un correcto manejo del dolor con opiceos. La excepcin a lo anterior la constituyenlos pacientes que se intervienen de patologa extra-abdominal como la hernia inguinal y los intervenidosde estenosis hipertrfica del ploro que es una patologa que se diagnostica habitualmente alrededor de latercera a cuarta semana de vida y requiere de una incisin quirrgica de mnima envergadura que puedeser manejada con analgsicos no esteroidales y/o anestesia regionalLa preparacin necesaria para recibir un paciente neonato en el pabelln de operaciones incluye unatemperatura ambiental adecuada (entre 26 y 32C), la presencia del material para el manejo de la vaarea y la ventilacin, drogas correctamente diluidas en suero fisiolgico ( no en agua destilada) ydebidamente etiquetadas, disponibilidad de drogas vasoactivas y sistemas para administrarlas en ladosificacin correspondiente, y por ltimo monitorizacin adecuada.En relacin a la monitorizacin se debe contar con ECG continuo, oxmetro de pulso, presin no invasiva,presin de la va area, temperatura y capnografa al menos. La capnografa suele no representarcorrectamente los valores de CO2 arterial debido a que la muestra se diluye con los gases frescos; peroes de gran importancia para detectar extubaciones accidentales, alteraciones bruscas en la ventilacin ocambios bruscos en el dbito sanguneo pulmonar.

La presin arterial invasiva, aunque no es de rutina, debe utilizarse en casos en que existan o seprevean grandes alteraciones hemodinmicas; lo habitual es cateterizar la arteria radial con un catter N22-24G, pero como esto puede ser difcil de lograr puede recurrirse en forma temporal a la arteriafemoral que es de ms fcil acceso.En las Unidades de neonatologa, en nuestro medio es frecuente el uso de la arteria umbilical paramonitorizacin de la presin arterial o toma de muestra de pH y gases, durante el perodo post natal; laalternativa para el anestesilogo es continuar utilizndola durante el perodo perioperatorio pero debeestar consciente de los riesgos de infeccin y trombosis.La medicin de la presin intragstrica tambin puede ser til cuando se cierran grandes defectos de lapared abdominal, esta puede medirse acoplando la sonda nasogstrica a un transductor de presin yllenando la lnea con suero fisiolgico. Los valores aceptables no deben superar los 15-20 mm/HgLa induccin anestsica se realiza ms frecuentemente por va endovenosa, con intubacin traquealrpida. El agente inductor ms usado es el pentotal a dosis de 2-3 mg/Kg, pero tambin puede utilizarse

midazolam u opiceos. Las dosis dependern del estado hemodinmico del paciente. El relajantemuscular de eleccin es el pancuronio por su efecto vagoltico que permite contrarrestar el reflejovagotnico desencadenado por la laringoscopa y la intubacin. Agentes como el vecuronio y atracuriotambin se pueden usar sin mayores problemas En caso de tratarse de una obstruccin intestinal sepuede utilizar la succinilcolina a dosis de 1-2 mg/kg previa atropinizacin. El uso de atropina previo a lainduccin en el RN es muy utilizado por algunas escuelas como la inglesa. En opinin de otros la mayorparte de las veces su uso no se justifica en forma rutinaria. La intubacin traqueal puede ser oro onasotraqueal; esta ltima permite mantener una mejor fijacin del tubo.La mantencin de la anestesia puede realizarse con halogenados o con opiceos ms benzodiazepinasdependiendo tambin del estado hemodinmico del paciente. Los requerimientos de anestsicoshalogenados son menores en el RN que al mes de vida, de tal modo que las concentraciones a utilizardeben ser menores y debe titularse cuidadosamente la tolerancia hemodinmica del paciente a losefectos depresores de los halogenados. En ningn caso, salvo condiciones de extremada gravedad delpaciente, se debe obviar el uso de una adecuada analgesia intraoperatoria, la que puede obtenerse con

el uso de opiceos si fuere necesario. La ventilacin puede manejarse en forma manual con un circuitode Jackson Rees lo que permite detectar en forma rpida cambios en la compliance pulmonar, pero laventilacin controlada mecnica tiene la ventaja de dejar las manos libres al anestesilogo. Idealmente lamquina de anestesia debe contar con tres gases (O2, aire y protxido). El aire permite usar FIO2 bajascuando sea posible para evitar al mximo la toxicidad por oxgeno. El Oxido Nitroso est contraindicadoen la mayora de las urgencias quirrgicas neonatales.El aporte de volumen tiene algunas peculiaridades en la ciruga de urgencia en el RN; el aporte deglucosa tiene que mantenerse a lo largo del perodo intraoperatorio a razn de 2-3 mg/Kg/min consolucin de glucosa ms electrolitos, las prdidas de volumen al tercer espacio deben reponerse con


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suero ringer lactato o si se dispone de ella, con albmina al 5%. Las prdidas sanguneas son tolerableshasta alcanzar hematocrito de 30 % si el paciente no presenta patologa cardiovascular; ms all de stevalor se debe reponer GR. La transfusin de GR para que sea relevante en aumentar el hematocrito debeser de 10 ml/Kg. Dosis menores no son relevantes y slo lograran un objetivo indeseable cual esexponer al paciente al riesgo inherente a una transfusin sangunea. En cualquier caso, si el pacienterequiere una transfusin es mejor transfundir un poco ms de lo necesario para sobrellevar cadasulteriores del hematocrito sin necesidad de usar una nueva unidad de glbulos rojos.

TraumaPeditrico. En la infancia el trauma es la patologa ms frecuente y la primera causa de muerte.Las prioridades son las mismas que en el adulto: control de la va area y la circulacin y control de losaumentos de la presin intracraneana. La capacidad de manejar estos aspectos se correlaciona con laposibilidad de sobrevida. La resucitacin y estabilizacin del trauma grave se inicia en la etapaprehospitalaria, en el box de reanimacin y contina en el pabelln de operaciones. El anestesilogopuede ser requerido para participar activamente en cualquiera de estas etapas.Es habitual en nuestro medio seguir la conducta que dicta el comit de trauma del colegio americano decirujanos a travs de su subsidiaria local, el American College of Surgeons. Estos conceptos establecenun orden de prioridades en el manejo que son los siguientes: va area (A), ventilacin (B), circulacin(C),estado neurolgico (D) y examen con exposicin completa (E).Todo paciente traumatizado grave se considera de riesgo de aspiracin de contenido gstrico, sangre ocuerpos extraos. El manejo definitivo de la va area implica intubacin endotraqueal. En los nios esta

debe ser por va oral manteniendo la columna cervical alineada. Si la intubacin se realiza en relacin a lainduccin anestsica puede utilizarse un agente hipntico y relajante muscular. Si el paciente estestable, puede usarse pentotal 3-5 mg/Kg; si est inestable debe preferirse un agente con menos efectodepresor cardiovascular (ketamina o etomidato).El relajante muscular de eleccin es la succinilcolina 2 mg/kg, previa atropinizacin. La ventilacinidealmente debe ser mecnica, En caso de detectarse falla en la oxigenacin debe asegurarse en formaestricta que la ventilacin es bipulmonar, que no hay secreciones o sangre que obstruyan el lumen deltubo, descartar la presencia de ocupamiento pleural por aire o sangre, se debe descartar adems lapresencia de lesiones del rbol traqueobronquial .La hipovolemia que siempre acompaa al trauma grave se manifiesta inicialmente palidez, taquicardia,extremidades fras, disminucin del llene capilar. A medida que el shock progresa la presin arterial vacayendo y hay alteraciones francas del sensorio. A pesar de una prdida del 20% del volumen circulante,inicialmente la presin arterial puede mantenerse gracias a los mecanismos de compensacin

(taquicardia, aumento de la contractilidad), es lo que se denomina shock compensado.La reposicin de volumen comienza con solucin ringer lactato 10 ml/kg, si los parmetros no mejoran,se administra otro bolo de suero ringer lactato rpido, si el paciente continua inestable debe comenzarsecon la transfusin de GR 10 ml/kg rpido. En caso de persistir la inestabilidad hemodinmica la conductaes probablemente quirrgica para detener el sangrado. En ese caso el anestesilogo se ve enfrentado arealizar una induccin en un paciente hipovolmico, con estmago lleno. Las alternativas de induccin yase mencionaron previamente.La reposicin de volumen requiere de la existencia de va venosas adecuadas, inicialmente se comienzacon puncin venosa percutnea, si no se logra obtener va de buen calibre puede recurrirse a laadministracin de fluidos y drogas por va intrasea. Otra alternativa muy usada es la denudacin venosade la safena a nivel del tobillo, de las venas del codo o de la vena femoral superficial. La instalacin de uncatter venoso central, aunque no es una medida que deba tomarse inicialmente, puede ser muy til parala administracin de drogas vasoactivas y toma de muestras para exmenes.

Hernia atascada. La hernia atascada en el lactante se produce durante los primeros meses de vida. Elatascamiento es ms frecuente en los ex prematuros y compromete no slo la vitalidad del intestinoatascado sino tambin del testculo ya que el pedculo vascular se comprime a nivel del anillo inguinal odel ovario ya que frecuentemente forma parte del paquete herniario. El paciente puede tener mayor omenor compromiso del estado general si ha habido vmitos profusos y obstruccin intestinal. Losexmenes preoperatorios deben incluir al menos un estudio del balance cido base e hidroelectroltico.La anestesia debe ser general, las tcnicas regionales puras no son recomendables si la hernia estacomplicada. La induccin se realiza en forma endovenosa, con secuencia rpida, previa preoxigenacin;es importante evaluar adecuadamente la morfologa craneofacial del paciente, ya que si son ex


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presin de arteria pulmonar, el ductus puede reabrirse. Esta situacin ocurre ms frecuentemente enpacientes prematuros, en que pese a corregirse los factores antes mencionados, el ductus persisteabierto, conllevando una sobrecarga de volumen al ventrculo izquierdo y un aumento de la circulacinpulmonar. Todo lo anterior deriva en un paciente que no puede ser desconectado del ventiladormecnico. La terapia inicial es intentar una o dos curas con indometacina. Si estas fracasan se deberealizar la ligadura quirrgica. La ciruga se realiza por va toracotoma izquierda, el paciente va endecbito lateral. El paciente generalmente llega a pabelln proveniente de una unidad de cuidadosintensivos, habitualmente intubado. Las complicaciones intraoperatorias incluyen los accidentes de la vaarea como extubacin o monointubacin accidental y las obstrucciones del tubo; a lo anterior se agregael escaso acceso del anestesilogo al paciente por lo que conviene asegurar adecuadamente el tubo,verificar su posicin luego de instalado el paciente. Si existen dudas acerca de la permeabilidad espreferible realizar un cambio del tubo previo a la intervencin.Otro accidente que pudiera ocurrir es una lesin vascular durante el procedimiento quirrgico; por lo cualdebe contarse siempre con al menos 2 vas venosas de buen calibre y al menos una unidad de sangredel grupo del paciente en pabelln. La monitorizacin no invasiva habitual suele ser suficiente, el mangode presin arterial debe instalarse en la extremidad superior derecha ya que la manipulacin de la aorta ydel ductus pueden alterar transitoriamente las mediciones en la extremidad superior izquierda oextremidades inferiores. La anestesia puede ser inhalatoria pero las condiciones del paciente suelen

justificar el uso de anestesia en base a opiceos e hipnticos ms relajante muscular. Otra precaucinque conviene recordar es la de ligar el ductus en forma progresiva para impedir aumentos bruscos de la

presin sistmica que puede ser el origen de una hemorragia cerebral en el prematuro. El postoperatoriolgicamente se realiza en una unidad de cuidados intensivos ya que el paciente va a requerir deventilacin mecnica postoperatoria.

Ojo roto y estmago lleno. Los factores a considerar son fundamentalmente cuan importante es elfactor estmago lleno y cuanto el factor ojo roto, ( en ningn caso la presencia de estmago lleno debehacer retardar la ciruga), ya que lo que puede ser adecuado para uno de los factores es inadecuado parael otro: riesgo de aspiracin v/s riesgo de extrusin del ojo.Si se trata de un paciente con alto riesgo de vmitos y aspiracin lo ms seguro para proteger la vaarea es usar succinilcolina; sin embargo si el ojo corre peligro de extrusin debe evitarse al mximo losaumentos de la presin intraocular. La succinilcolina se ha considerado responsable de aumentos de lapresin intraocular en 7 mm Hg en el ojo sano, hasta ahora se discute si el uso de dosis pequeas derelajantes no depolarizantes pueden impedir estos aumentos en la PIO, que aunque pequeos pueden

ser importantes en el caso de un ojo roto.En todo caso los autores estn de acuerdo que ms importante que los aumentos de la PIO por lasuccinilcolina pueden ser los aumentos derivados de maniobras de valsalva como toser, llorar y gritar yde las compresiones directas del ojo daado por mala tcnica durante la induccin anterior En definitivatanto o ms importante que el relajante utilizado es realizar una tcnica anestsica en un pacientetranquilo, ojal previamente sedado, evitar las compresiones del ojo y evitar la tos durante la intubacinpara lo cual la induccin debe ser profunda y se debe esperar a que el relajante muscular elegido hayahecho efecto. En el caso de un relajante no depolarizante se puede aumentar la dosis para disminuir eltiempo que tarda en alcanzar el efecto deseado, el inconveniente es que se prolonga tambin el tiempode accin.

LECTURAS SUGERIDAS1. Anesthesia equipment for pediatrics. Fisher DM. In: Pediatric Anesthesia. GA Gregory. Second edition

1994.2. Anesthesia for Trauma in the pediatric patient. Striker TW. In: Pediatric Anesthesia. GA Gregory.

Second edition 1994.3. Common Problems in Pediatric Anesthesia. L Stehling. Second Edition. 19924. The Pediatric Airway . Ch Cot, Todres D. In:A Practice of Anesthesia for Infants and Children. Ch J

Cot. Secon Edition 1993.5. Neonatal Emergencies. Roberts JD, Todres D Cot CH. In:A Practice of Anesthesia for Infants and

Children. Ch J Cot. Secon Edition 1993.6. Pediatric surgical emergencies. Steven C Hall. In : ASA refresher Course 1995.


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7. Physiologie du nouveau-n. Hamza J, Sacquin P, Simon L.In: Editions Techniques- Encycl. Md. Chir.( Paris-France). Anesthesie-Reanimation.1995

8. Urgences chururgicales nonatales. Dubois M, Constant I, Murat I. In: Editions Techniques- Encycl.Md. Chir. ( Paris-France). Anesthesie-Reanimation.1995.

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