Anestesia

La anestesiología actual

tuve su inicio en 1844,

con la utilización por la

primera vez del óxido

nitroso como

anestésico, seguido por

el uso del éter etílico en

1846 y el cloroformo en

1847.

El objetivo primordial de

la anestesia es la

supresión del dolor

mediante una pérdida

total o parcial de la

sensibilidad, acompañada

o no de pérdida de

consciencia en el

transcurso de las

intervenciones

quirúrgicas.

TIPOS DE ANESTESIA

ANESTESIA GENERAL

Es el estado reversible de inconsciencia con efectos de sedación, hipnosis, analgesia, relajación muscular y depresión de los reflejos.

No existe ninguna droga que sea capaz de producir, por si sola, todos estos efectos, por lo que es necesario utilizar una combinación de fármacos.

FASES DE LA ANESTESIA GENERAL

Premedicación1

Inducción Anestésica2

Mantenimiento de la Anestesia3

Estadios de la Anestesia General4

Recuperación o Despertar5

PremedicaciónTratamiento farmacológico específico para la preparación del paciente para la anestesia e intervención quirúrgica.

Objetivos:• Aliviar la ansiedad y el estrés quirúrgico.• Producir analgesia y sedación.• Reducir reflejos tusígenos y secreciones en vías

respiratorias.• Reducir alteraciones del sistema cardiovascular (arritmias,

alteraciones de PA).• Prevenir náuseas y/o vómitos postoperatorios.

Para lograr los objetivos de la premedicación los fármacos generalmente utilizados son:

Benzodiacepinas Diazepam, Midazolam, Lorazepam.Producen ansiólisis, sedación y amnesia.

AnticolinérgicosAtropina, Escopolamina.Reducen la salivación y formación de secreciones bronquiales y previenen alteraciones cardiovasculares.

Analgésicos Opioides

Morfina, Fentanilo, Meperidina.Producen analgesia y sedación y auxilian en el control de los cambios hemodinámicos que se producen durante la intubación.

Premedicación

Antieméticos yNeurolépticos

Metoclopramida, Droperidol, Clorpromazina.Reducen náuseas y vómitos postoperatorios.

Inducción AnestésicaObjetivos: hipnosis, analgesia y relajación muscular.La inducción se compone de diferentes fases:

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Administración de drogas inductoras

Tiene como objetivo permitir la intubación endotraqueal y continuar el mantenimiento de la anestesia.

Las drogas más utilizadas son: barbitúricos (tiopental); benzodiacepinas (flunitrazepam, midazolam); otras sustancias como la ketamina y propofol.

Ventilación manual del paciente

Tiene como objetivo sostener la depresión respiratoria y comprobar que se puede mantener la oxigenación en caso de fracasar el intento de intubación endotraqueal.

Inyección de relajantes musculares e

intubación endotraqueal

Asegurada la ventilación, se inyectan relajantes musculares de acción ultracorta y se procede la intubación endotraqueal.

Mantenimiento de la anestesia

Consiste en perpetuar la anestesia durante el tiempo que se prolongue la cirugía mediante la administración continua de drogas inhalatorias, intravenosas o una combinación de ambas (anestesia balanceada). Además, se utiliza también otros fármacos como analgésicos y relajantes musculares.

Anestésicos Inhalatórios

Anestésicos Intravenosos Opioides Relajante Muscular

Más utilizados: Óxido nitrosoHalotanoEnfluranoIsoflurano Sevoflurano Desflurano

Más Utilizados:

BarbitúricosBenzodiacepinas Ketamina PropofolEtomidato

Los analgésicos de gran potencia más utilizados son:

MorfinaMeperidina Fentanilo Sufentanilo Alfentanilo Remifentanilo

Facilitan el acceso a cavidades y mejor exposición de las vísceras.

Succinilcolina TubocurarinaPancuronio Rocuronio Vecuronio Mivacurio Doxacurio Atracurio

Estadios de la Anestesia General

IVParálisisBulbar

IIIAnestesiaQuirúrgica

IIExcitaciónO Delírio

IAnalgesia

Los 2 primeros estadios corresponden a la fase de inducción.

Estadio I: Analgesia

Comienza con el primer contacto con el anestésico y termina cuando el paciente pierde la conciencia.

El paciente experimenta una sensación de calor y de sofocación, a veces mareos. Pueden existir alucinaciones auditivas y visuales.

La sensación de dolor desaparece antes de producirse la inconciencia, pero sin pérdida del tacto.

Estadio II: Excitación o delirio

Comienza con la pérdida de la conciencia y termina con la pérdida del reflejo palpebral.

Se caracteriza por excitación motora y liberación emocional. Pueden existir movimientos de lucha, risa, llanto, cantos, juramentos.

La respiración es rápida e irregular, hay taquicardia y a veces se eleva la PA.

Los reflejos y el tono muscular están conservados.

Estadio III: Anestesia quirúrgica

Comienza con la regulación de la respiración y la pérdida del reflejo palpebral y termina con la aparición de la parálisis respiratoria.

El paciente se tranquiliza, se pierde totalmente la sensibilidad, la temperatura corporal y la PA descienden.

Los reflejos van desapareciendo y se observa una relajación acentuada.

Estadio IV: Parálisis bulbar

Comienza con la detención de la respiración y termina con el paro cardiaco y luego la muerte.

Corresponde a una acción depresora de los anestésicos generales sobre los centros bulbares, lo que pone en peligro la vida del paciente.

El centro bulbar más importante es el centro respiratorio y luego está el centro vasomotor.

Las pupilas se dilatan, no hay reflejos superficiales ni profundos.

El tono muscular está abolido y el pulso desaparece.

MantenimientoAnestesia

Inducción Anestésica Premedicación

EstadiosAnest. General

Recuperacióno

Despertar

Recuperación o Despertar

Al finalizar la cirugía se interrumpe la

administración de los medicamentos y se

recupera al paciente en un tiempo

variable de acuerdo con la técnica

anestésica empleada.

El despertar incluye la reanudación de la respiración, la extubación y la

comprobación de que el paciente puede mantener la estabilidad

hemodinámica y respiratoria.

El periodo de vigilancia de las primeras horas de la recuperación debe

completarse en la sala de recuperación anestésica.

MONITOREO

Es la vigilancia, el control, interpretación y corrección de los parámetros vitales que pueden ser afectados por la anestesia, la cirugía o la patología del paciente.

Debe comprender por lo menos los siguientes parámetros:

• Control de la presión arterial.• Control de la saturación capilar de oxígeno.

• Control del CO2 espirado.

• Monitoreo electrocardiográfico.• Control de la presión en la vía aérea.

EVALUACIÓN PRE-ANESTÉSICA

Se debe hacer una evaluación completa del paciente en función de:

• Determinación del riesgo.• Elección de la técnica anestésica más

adecuada.• Preparación psicológica.• Tratamiento previo de los disturbios orgánicos.• Planeamiento de los cuidados especiales.

Etapas de la Evaluación Pré-Anestésica

Uso de Medicamentos y sus Interaciones

Exámenes Complementarios

Examen Clínico

Admisión delPaciente

Cuarta etapa

Tercer etapa

Segunda etapa

Primera etapa

Clasificación del Estado Clínico del PacienteQuinta etapa

GRADO DE RIESGO ANESTÉSICO (ASA)

Los factores de importancia sobre la morbimortalidad perioperatoria son:

• Enfermedades cardiovasculares, especialmente HAS, enfermedad coronaria e IC.

• Enfermedades pulmonares preexistentes, especialmente EPOC.• Tipo, magnitud, urgencia y duración de la intervención.• Edad del paciente (> edad > riesgo; recién nascidos y lactantes >

riesgo).• Magnitud de la lesión quirúrgica (> riesgo: toracoabdominales,

craneales).

ASA (AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY)

GRADO DE RIESGO ANESTÉSICO SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DEL ASA

GRADO GRUPOS DE RIESGOMORTALIDAD

PERIOPERATORIA(1ª Semana)

IPaciente sano.Ninguna enfermedad orgánica o alteración del estado general, excepto por el motivo de la intervención.

0 – 0,3%

II

Enfermedad sistémica leve a moderada sin limitaciones funcionales. Ejemplos: anemia moderada, alteraciones hidroelectrolíticas leves, hipertensión arterial controlada, diabetes mellitus controlada, hipertiroidismo controlado, asma bronquial, obesidad leve, insuficiencia renal compensada, várices, tabaquismo…

0,3 – 1,4%

III

Enfermedad sistémica grave con limitación funcional.Ejemplos: anemia significativa, alteraciones hidroelectrolíticas graves, hipertensión arterial mal controlada, insuficiencia cardiaca compensada, enfermedad coronaria, antecedente de infarto de miocardio, diabetes mellitus complicada, hipertiroidismo sintomático, EPOC grave, insuficiencia renal descompensada, obesidad mórbida, caquexia…

1,8 – 5,4%

IVEnfermedad sistémica grave que amenaza la vida del paciente.Ejemplos: anemia extrema, descompensación cardiaca, pulmonar, renal, hepática, endocrina; peritonitis, shock de cualquier origen, coma, politraumatismo…

7,8 – 25,9%

VPaciente moribundo que se espera que sobreviva 24h con o sin intervención quirúrgica.Ejemplos: rotura de aneurisma de aorta, embolia pulmonar…

9,4 – 57,8%

La clasificación de Mallampati es un método utilizado para valorar la dificultad de intubación, según algunas características del paciente.

Criterios de Goldman

Evaluar Riesgo Cardíaco

Riesgo quirúrgico

0 – 5 Riesgo Habitual

6 – 12 Riesgo Leve

13 – 25 Riesgo Moderado

≥ 26 Riesgo Elevado

ANESTESIA REGIONAL

Es la abolición de la conducción de los nervios sensitivos mediante administración de anestésicos locales, permitiendo así, limitar la anestesia a determinadas áreas del cuerpo.

En la anestesia regional, el nivel de consciencia y la respiración espontanea están preservadas.

Anestesia Raquidea

Llamada también: Subaracnoidea, Intratecal o Intradural.Consiste en la inyección de una solución anestésica en el líquido cefalorraquídeo, bloqueando la transmisión nerviosa de las estructuras que inervan el abdomen inferior, periné y extremidades inferiores.La punción para alcanzar la región subaracnoidea puede realizarse en los espacios entre L3-L4 o L4-L5. Anestésicos utilizados: lidocaína, tetracaína, bupivacaína.Además, se puede inyectar analgésicos.

Anestesia Peridural o Epidural

Es la inyección de un anestésico local en el espacio peridural.

En general el sitio de punción es en L2-L3 y L3-L4, pero puede realizarse a otros niveles de acuerdo con la región anatómica que se desea anestesiar.

El bloqueo en T5-T6 es utilizado para la analgesia y tratamiento del dolor postoperatorio en la cirugía torácica.

En la región cervical se puede realizar en el espacio entre C7-T1.

En la actualidad, se utiliza la colocación de catéteres que admiten la reinyección del fármaco, técnica muy útil en cirugías prolongadas, pacientes obstétricas en trabajo de parto, en ancianos que requieren baja dosis de anestésicos y para tratamiento del dolor en el postoperatorio.

Anestesia Peridural o Epidural

Con esta técnica se pueden practicar operaciones sobre el abdomen superior, columna lumbar y sacra, abdomen inferior, periné y extremidades inferiores.

Anestesia de Plexos

Bloqueos de Extremidad Superior Bloqueo de Extremidade Inferior

Plexo Braquial

Se lo puede abordar en diferentes regiones, según el sitio donde se realizará la intervención:

Bloqueo supraclavicular

Bloqueo interescalénico

Bloqueo infraclavicular

Bloqueo axilar

Bloqueo del plexo sacro

Bloqueo del nervio ciático

Bloqueo del nervio crural

Bloqueo del nervio femorocutáneo

Bloqueo a nivel de rodilla

Bloqueos intraarticulares

Bloqueos metatarsiano y digital del pie

Anestesia Local

Está indicada en todos los casos en que es necesario bloquear la sensibilidad de un área limitada, ya sea para realizar alguna intervención quirúrgica de menor envergadura, como por ejemplo suturar una herida, realizar la exéresis de una pequeña tumoración superficial, tomar muestras de tejidos superficiales para biopsias…

La anestesia local puede ser: • Troncular • Infiltrativa• Tópica

Anestesia Troncular

Usualmente se hace en troncos nervioso finos como por ejemplo, en los dedos de las manos y de los pies.

Anestesia Infiltrativa

Consiste en inyectar el anestésico en el tejido celular subcutáneo, por donde transcurren las ramas terminales de los nervios, interrumpiendo a este nivel el impulso nervioso.

Deben evitarse las drogas vasoconstrictoras cuando la anestesia Infiltrativa se practique donde existen arterias terminales, como en dedos, orejas, pies, nariz y pene.

Anestesia Tópica

Se realiza en las mucosas, que es donde únicamente hacen efecto los agentes anestésicos que tienen la suficiente potencia para producir anestesia por contacto. Las mucosas más frecuentemente anestesiadas son la conjuntiva, la faríngea, encías, uretra y vagina.

ANESTÉSICOS LOCALES

BIBLIOGRAFIA

AUZA, Walter. Farmacología clínica. 3ª ed. 2013.

 

FERRAINA, Pedro; ORÍA, Alejandro. Cirugía de Michans. 5ª ed. El Ateneo. Buenos Aires: Argentina, 2010.

 

GUTIÉRREZ, Alejandro García; GÓMEZ, Gilberto Pardo. Cirugía. Tomo I. Editorial Ciencia Médicas: La Habana, Cuba, 2006.

 

http://sefh.interguias.com/libros/tomo2/Tomo2_Cap2.pdf

Revista argentina de cardiologia. Rev. argent. cardiol. v.73 n.5 Buenos Aires set./oct. 2005http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1850-37482005000500014

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