anestesia en el paciente con alergia preparaciÓn del paciente preparaciÓn del quirÓfano protocolo...

ANESTESIA EN EL ANESTESIA EN EL PACIENTE CON ALERGIAPACIENTE CON ALERGIA

PREPARACIÓN DEL PACIENTE PREPARACIÓN DEL PACIENTE PREPARACIÓN DEL QUIRÓFANO PREPARACIÓN DEL QUIRÓFANO

PROTOCOLO ANESTÉSICO PROTOCOLO ANESTÉSICO PERIOPERATORIOPERIOPERATORIO

Dr. José Mª AndréuDr. José Mª AndréuServicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del DolorServicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor

Consorcio Hospital General Universitario de ValenciaConsorcio Hospital General Universitario de ValenciaSesión de Formación ContinuadaSesión de Formación ContinuadaValencia 18 de Octubre del 2005Valencia 18 de Octubre del 2005

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

• 30% pacientes hospitalizados presentan 30% pacientes hospitalizados presentan reacciones adversas a medicamentos.reacciones adversas a medicamentos.

• OMS: “RAM es el efecto perjudicial o OMS: “RAM es el efecto perjudicial o indeseado que aparece con las dosis indeseado que aparece con las dosis utilizadas para profilaxis, diagnóstico o utilizadas para profilaxis, diagnóstico o tratamiento en el hombre”.tratamiento en el hombre”.

• RAM tipo A (80%) son previsibles y dosis RAM tipo A (80%) son previsibles y dosis dependientes.dependientes.

• En consulta de preanestesia, 12-28% En consulta de preanestesia, 12-28% pacientes refieren ser alérgicos a algún pacientes refieren ser alérgicos a algún medicamento, y sólo 3-10% son verdaderas medicamento, y sólo 3-10% son verdaderas alergias.alergias.


• 42-53% antibióticos, 14-27% analgésicos, 10-12% 42-53% antibióticos, 14-27% analgésicos, 10-12% anestésicos.anestésicos.

• 62% curares, 16.5% al látex, 4.7% antibióticos, 62% curares, 16.5% al látex, 4.7% antibióticos, 3.6% sustitutos del plasma (93% son gelatinas).3.6% sustitutos del plasma (93% son gelatinas).

• Difícil establecer verdadera incidencia de Difícil establecer verdadera incidencia de reacciones alérgicas por pertenecer a estudios reacciones alérgicas por pertenecer a estudios retrospectivos y con distintos criterios 1/350 a retrospectivos y con distintos criterios 1/350 a 1/10.000.1/10.000.

• Estudio prospectivo de Laxenaire:Estudio prospectivo de Laxenaire:- 0.9% reacciones de histaminoliberación.- 0.9% reacciones de histaminoliberación.- 1:4.000-1:23.000 Reacciones anafilácticas - 1:4.000-1:23.000 Reacciones anafilácticas

en en anestesia.anestesia.- Mortalidad 3-9% y morbilidad x 10.- Mortalidad 3-9% y morbilidad x 10.


• Las reacciones anafilácticas no son previsibles y Las reacciones anafilácticas no son previsibles y no tienen por que darse en pacientes de riesgo no tienen por que darse en pacientes de riesgo (importancia en ambulatorización de procesos).(importancia en ambulatorización de procesos).

• En anestesia existe un riesgo importante por En anestesia existe un riesgo importante por administración intravenosa en un corto periodo administración intravenosa en un corto periodo de tiempo de una gran cantidad de fármacos.de tiempo de una gran cantidad de fármacos.

• Watkins en 1985 publicó que el 33% mortalidad Watkins en 1985 publicó que el 33% mortalidad anestésica era 2ª a Reacciones alérgicas (hoy ha anestésica era 2ª a Reacciones alérgicas (hoy ha descendido mas de 1/3). Si que produce un 10% descendido mas de 1/3). Si que produce un 10% de complicaciones graves.de complicaciones graves.


• Limitaciones de los estudios alergológicos: Limitaciones de los estudios alergológicos: -- Los fármacos pueden tener varios principios Los fármacos pueden tener varios principios activos y con frecuencia, no son unidades activos y con frecuencia, no son unidades proteicas y con peso molecular muy pequeño e proteicas y con peso molecular muy pequeño e indetectable: hapteno.indetectable: hapteno.

-- Las técnicas “in vitro” tienen escasa Las técnicas “in vitro” tienen escasa sensibilidad, especificidad y son poco sensibilidad, especificidad y son poco reproducibles.reproducibles.

-- El diagnóstico de alergia suele ser confirmado El diagnóstico de alergia suele ser confirmado por la positividad de dos pruebas, por la positividad de dos pruebas, preferentemente una cutánea y la Ig E específica.preferentemente una cutánea y la Ig E específica.

FISIOPATOLOGÍA:

Hapteno y carrier: anafilaxia de fármacos

PREANESTESIAPREANESTESIA

• Cualquier reacción adversa a un medicamento se Cualquier reacción adversa a un medicamento se la debe conocer como reacción anafilactoide y la debe conocer como reacción anafilactoide y cuando es conocido como consecuencia de un cuando es conocido como consecuencia de un mecanismo inmunológico confirmado se mecanismo inmunológico confirmado se denominará denominará REACCIÓN ANAFILÁCTICA.

• No se recomienda efectuar ninguna detección No se recomienda efectuar ninguna detección sistemática en la población general, ya que no sistemática en la población general, ya que no existen datos que confirmen el valor predictivo existen datos que confirmen el valor predictivo positivo ni negativo de las pruebas, cuyo objetivo positivo ni negativo de las pruebas, cuyo objetivo es prever la aparición de anafilaxia.es prever la aparición de anafilaxia.

• En aquellas situaciones que exista sensibilización a En aquellas situaciones que exista sensibilización a sustancias que no se utilizen en el periodo sustancias que no se utilizen en el periodo perioperatorio o en atópicos, por ejemplo, no se perioperatorio o en atópicos, por ejemplo, no se realizarán más estudios.realizarán más estudios.


• SE REMITIRÁNSE REMITIRÁN a estudios complementarios en busca de a estudios complementarios en busca de sensibilización a los productos anestésicos y al látex:sensibilización a los productos anestésicos y al látex:

-- Alergia documentada, que deberá actualizarse antes de Alergia documentada, que deberá actualizarse antes de efectuar la efectuar la anestesia (pruebas cutáneas + Ig E específica + prueba anestesia (pruebas cutáneas + Ig E específica + prueba de liberación de liberación histamínica leucocitaria).histamínica leucocitaria).

-- Sospecha de reacción anafilactoide en anterior intervención Sospecha de reacción anafilactoide en anterior intervención (se (se enviará con estudio detallado de fármacos utilizados e informe enviará con estudio detallado de fármacos utilizados e informe clínico clínico de la situación).de la situación).

-- Alergia ante exposición al látex (Prick test cutáneo, RAST látex Alergia ante exposición al látex (Prick test cutáneo, RAST látex en en sangre y complementándose con pruebas de provocación).sangre y complementándose con pruebas de provocación).

- - Tras ingesta de frutas (kiwi, aguacate, castaña, plátano) Tras ingesta de frutas (kiwi, aguacate, castaña, plátano) reacción reacción anafilactoide.anafilactoide.

-- Alergia a los cosméticos, tintes del pelo y su relación con Alergia a los cosméticos, tintes del pelo y su relación con alergia a alergia a bloqueantes neuromusculares.bloqueantes neuromusculares.

-- Alérgicos al pescado (especialmente salmón) y especialmente Alérgicos al pescado (especialmente salmón) y especialmente si son si son vasectomizados, o diabéticos insulin dependientes en relación vasectomizados, o diabéticos insulin dependientes en relación con la con la protamina.protamina.

PREANESTESIA:

Grupos de riesgo: síndrome de látex-fruta


•ANAMNESIS:-- Intervenciones previas e Intervenciones previas e

incidencias incidencias (revisión siempre de la (revisión siempre de la gráfica de gráfica de anestesia). Incidir en anestesia). Incidir en situaciones como situaciones como visita al dentista visita al dentista (anestesia local).(anestesia local).

-- Atopia, fiebre del heno, asma, Atopia, fiebre del heno, asma, contrastes iodados.contrastes iodados.

-- Clínica de la reacción anafilactoide. Clínica de la reacción anafilactoide.


• Diagnóstico de alergia al látex basado en informe Diagnóstico de alergia al látex basado en informe alergológico y fecha de estudio.alergológico y fecha de estudio.

• Informar al responsable de la organización del Informar al responsable de la organización del quirófano:quirófano:

-- Sector de hospitalización Sector de hospitalización-- Supervisor de enfermería de Supervisor de enfermería de

hospitalizaciónhospitalización-- Supervisor de quirófano Supervisor de quirófano-- Cirujano Cirujano-- Anestesiólogo Anestesiólogo

• Notificación en historia clínica.Notificación en historia clínica.• Brazalete de paciente de “alergia al látex”.Brazalete de paciente de “alergia al látex”.

PREANESTESIA:Preparación del quirófano


• Intervención planificada cuando hay alergia Intervención planificada cuando hay alergia al látex.al látex.

• Inscribir hojas de programación quirúrgica Inscribir hojas de programación quirúrgica alergia al látex.alergia al látex.

• Preparación de material anestésico sin látex.Preparación de material anestésico sin látex.• Pancarta de alergia al látex en la puerta de Pancarta de alergia al látex en la puerta de

quirófano (lunes a primera hora).quirófano (lunes a primera hora).• Lista de material sin látex en el quirófano.Lista de material sin látex en el quirófano.• Guantes sin látex para todo el personal.Guantes sin látex para todo el personal.• Equipo para tratamiento de shock Equipo para tratamiento de shock

anafiláctico.anafiláctico.

URGENCIAURGENCIA

• Ante informe verbal referido de Ante informe verbal referido de reacción anafilactoide en anterior reacción anafilactoide en anterior intervención:intervención:

-- Entorno sin látex. Entorno sin látex.

-- ALR. ALR.

-- Anestesia general con Anestesia general con halogenados y halogenados y fármacos poco fármacos poco histamino liberadores.histamino liberadores.

ALERGIA EN EL PACIENTE ALERGIA EN EL PACIENTE ANESTESIADOANESTESIADO• Modificaciones de síntomas y signos de Modificaciones de síntomas y signos de

anafilaxia, ya que el broncospasmo o la anafilaxia, ya que el broncospasmo o la taquicardia pueden obedecer a múltiples taquicardia pueden obedecer a múltiples situaciones.situaciones.

• Dificultad de reconocimiento del agente Dificultad de reconocimiento del agente causal; varios principios activos, existencia causal; varios principios activos, existencia de conservantes, antioxidantes …de conservantes, antioxidantes …

• Pacientes monitorizados y bajo el Pacientes monitorizados y bajo el tratamiento de personal especializado tratamiento de personal especializado (menor mortalidad que en sala de (menor mortalidad que en sala de hospitalización).hospitalización).

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

• Existen tres mecanismo de reacción anafilactoide durante Existen tres mecanismo de reacción anafilactoide durante la anestesia:la anestesia:

- - Anafilaxia.Anafilaxia.-- Histamino liberación inespecífica. Histamino liberación inespecífica.-- Activación del complemento. Activación del complemento.

• Células y mediadores:Células y mediadores:-- Mastocitos y basófilos (células efectoras primarias) Mastocitos y basófilos (células efectoras primarias)

que liberarán mediadores como ECF-A, NCF-A, que liberarán mediadores como ECF-A, NCF-A, histamina, histamina, PG, PAF.PG, PAF.

-- Células efectoras secundarias (eosinófilos, Células efectoras secundarias (eosinófilos, neutrófilos y plaquetas) que liberarán nuevos neutrófilos y plaquetas) que liberarán nuevos mediadores.mediadores.

FISIOPATOLOGÍA:Linfocito T4: la base de la respuesta inmune

FISIOPATOLOGÍA:

Receptor del linfocito

ANAFILAXIAANAFILAXIA

• Fase de sensibilización.Fase de sensibilización.

• Contacto desencadenante.Contacto desencadenante.

• Reacciones cruzadas.Reacciones cruzadas.


•Fase de sensibilización:-- Es asintomática y dura 10-15 días. Es asintomática y dura 10-15 días.- - 1º contacto o preparador, el alérgeno es 1º contacto o preparador, el alérgeno es interiorizado por las células presentadoras de interiorizado por las células presentadoras de antígeno (células dendríticas) y se presentan a los antígeno (células dendríticas) y se presentan a los linfocitos T asociadas al complejo mayor de linfocitos T asociadas al complejo mayor de histocompatibilidad tipo II, para activar a los histocompatibilidad tipo II, para activar a los linfocitos B.linfocitos B.-- Los linfocitos B activados provocan la secreción de Los linfocitos B activados provocan la secreción de anticuerpos solubles específicos (Ig E) que anticuerpos solubles específicos (Ig E) que reconocen el antígeno nativo y se fijan en reconocen el antígeno nativo y se fijan en receptores de alta afinidad situados en la membrana receptores de alta afinidad situados en la membrana del mastocito y basófilo, y en receptores de baja del mastocito y basófilo, y en receptores de baja afinidad en plaquetas y/o eosinófilos.afinidad en plaquetas y/o eosinófilos.

FISIOPATOLOGÍA:

Reconocimiento del antígeno


•Contacto desencadenante:-- Es el 2º contacto con el alérgeno Es el 2º contacto con el alérgeno

que que liberará mediadores preformados y liberará mediadores preformados y neoformados ante la señal de neoformados ante la señal de

activación por Ig E-receptor+alérgeno.activación por Ig E-receptor+alérgeno.-- REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA TIPO I en la INMEDIATA TIPO I en la

clasificación clasificación de Gell y Coombs.de Gell y Coombs.

CLÍNICA:Inmunidad específica tras reconocimiento del antígeno

FISIOPATOLOGÍA:Estructura de inmunoglobulina

FISIOPATOLOGÍA:


• El El EPITOPO reconocido por las Ig E reconocido por las Ig E específicas se ha podido determinar específicas se ha podido determinar para numerosas sustancias = para numerosas sustancias = REACCIONES CRUZADAS.REACCIONES CRUZADAS.

• Síndrome de látex-frutas.Síndrome de látex-frutas.• Alergia cruzada de tintes del cabello Alergia cruzada de tintes del cabello

y curares.y curares.

FISIOPATOLOGÍA:

Un antígeno presenta múltiples epitopos

HISTAMINOLIBERACIÓN NO HISTAMINOLIBERACIÓN NO ESPECÍFICAESPECÍFICA

• La clínica no distingue la reacción La clínica no distingue la reacción anafilactoide de la anafiláctica (suele anafilactoide de la anafiláctica (suele ser más grave).ser más grave).

• No están mediadas por anticuerpos y No están mediadas por anticuerpos y no requieren exposición previa al no requieren exposición previa al producto incriminado.producto incriminado.

• Suelen liberar histamina por acción Suelen liberar histamina por acción directa en la membrana de directa en la membrana de mastocitos y basófilos.mastocitos y basófilos.

FISIOPATOLOGÍA:

HISTAMINOLIBERACIÓN NO HISTAMINOLIBERACIÓN NO ESPECÍFICAESPECÍFICA•Factores favorecedores:

-- Atopia: Es la predisposición de algunos Atopia: Es la predisposición de algunos pacientes a sintetizar Ig E específicas a pacientes a sintetizar Ig E específicas a

distintos alérgenos que entran en el distintos alérgenos que entran en el organismos por distintas vías y se deben organismos por distintas vías y se deben sospechar por eccema sospechar por eccema constitucional, asma constitucional, asma

infantil, rinitis alérgica.infantil, rinitis alérgica.-- Velocidad de inyección del fármaco. Velocidad de inyección del fármaco.-- Hiperosmolaridad del fármaco. Hiperosmolaridad del fármaco.-- Inhibición de la metiltransferasa (algunos Inhibición de la metiltransferasa (algunos bloqueantes neuromusculares).bloqueantes neuromusculares).

CLÍNICA:

Citotoxicidad celular

HISTAMINOLIBERACIÓN NO HISTAMINOLIBERACIÓN NO ESPECÍFICAESPECÍFICA

•Fármacos implicados:-- BNM del tipo bencilisoquinolonas BNM del tipo bencilisoquinolonas (atracurio y mivacurio, pero no el (atracurio y mivacurio, pero no el cisatracurio).cisatracurio).-- Opiáceos (morfina y meperidina, Opiáceos (morfina y meperidina,

pero pero no fentanilo ni sulfentanilo).no fentanilo ni sulfentanilo).-- Protamina. Protamina.-- Vancomicina.Vancomicina.

FISIOPATOLOGÍA:Complementariedad y afinidad

ACTIVACIÓN DEL ACTIVACIÓN DEL COMPLEMENTOCOMPLEMENTO

• Vía alterna: C3 y libera anafilotoxinas C3a Vía alterna: C3 y libera anafilotoxinas C3a y C5a - Contrastes Yodados.y C5a - Contrastes Yodados.

• Vía clásica: Inmuno complejos o de causa Vía clásica: Inmuno complejos o de causa no inmunológica - Dextranos y Protamina.no inmunológica - Dextranos y Protamina.

• Edema angioneurótico hereditario por Edema angioneurótico hereditario por ausencia del inhibidor de la C1 esterasa.ausencia del inhibidor de la C1 esterasa.

Cuadro Gravedad R A/A Cuadro Gravedad R A/A LaxenaireLaxenaire• I. Signos cutáneo-mucosos generalizados: I. Signos cutáneo-mucosos generalizados:

eritema, urticaria +/- edema angioneurótico.eritema, urticaria +/- edema angioneurótico.• II. Afectación multivisceral moderada con signos II. Afectación multivisceral moderada con signos

cutáneo-mucosos, hipotensión, taquicardia, cutáneo-mucosos, hipotensión, taquicardia, hiperreactividad bronquial.hiperreactividad bronquial.

• III. Afectación multivisceral grave que requiere III. Afectación multivisceral grave que requiere soporte farmacológico intensivo para soporte farmacológico intensivo para mantenimiento homeostasis.mantenimiento homeostasis.

• IV. Paro respiratorio. Ineficacia cardiocirculatoria.IV. Paro respiratorio. Ineficacia cardiocirculatoria.• V. Muerte por fracaso de la reanimación V. Muerte por fracaso de la reanimación

cardiopulmonar.cardiopulmonar.

CLÍNICA R A/ACLÍNICA R A/A

• Depende de los efectos de los mediadores Depende de los efectos de los mediadores durante la reacción en los órganos diana.durante la reacción en los órganos diana.

• La mayoría se manifiestan en minutos La mayoría se manifiestan en minutos después de la administración de la sustancia después de la administración de la sustancia (se pueden dar en cualquier momento).(se pueden dar en cualquier momento).

• Los signos iniciales:Los signos iniciales:-- Ausencia de pulso, erupción cutáneo- Ausencia de pulso, erupción cutáneo-mucosa, dificultad de ventilación, mucosa, dificultad de ventilación,

desaturación arterial o hipocapnia brusca.desaturación arterial o hipocapnia brusca.

CLÍNICA:

Fenómenos humorales y celulares de la respuesta inmune


• Signos cutáneos:- Es excepcional su ausencia, pero ante vasoconstricción no son evidentes, más en cara, cuello y tronco por mayor concentración

de mastocitos.

• Respiratorios:- Broncoconstricción, cianosis, EAP.

• Cardiovasculares:- 3 Fases: hipercinética inicial, vasopléjica y shock hipovolémico final.

• Otros:- Gastrointestinales: Hipersecreción, íleo paralítico.- Neurológicos: Retraso en despertar, cefalea, convulsiones,

síndrome piramidal.

CLÍNICA:

Órgano linfoide secundario: ganglio linfáticoPunto de encuentro de antígenos

CLÍNICA:Bazo: activación de clones de linfocitos


•Factores favorecedores:- No son criterios predictivos.- Sexo femenino: curares comparten epitopos con cosméticos (no

demostrado).- Edad: 40 a 50 años.- Niños multiintervenidos.- Atopia.- Alergia medicamentosa.- Ansiedad.

FISIOPATOLOGÍA:Diferenciación del linfocito B


•Factores que agravan las reacciones:

-- Tratamiento con betabloqueantes. Tratamiento con betabloqueantes.- - Anestesia espinal.Anestesia espinal.- - Prolapso de válvula mitral.Prolapso de válvula mitral.-- Estados de ansiedad exagerada. Estados de ansiedad exagerada.- - Embarazo: la Ig E no pasa la Embarazo: la Ig E no pasa la

barrera barrera placentaria pero sí las Ig G de placentaria pero sí las Ig G de dextranos.dextranos.

PREVENCIÓNPREVENCIÓN

• Objetivo: Prevenir las reacciones de Objetivo: Prevenir las reacciones de histamino liberación en pacientes histamino liberación en pacientes predispuestos.predispuestos.

• Única medida: Evitar la exposición al Única medida: Evitar la exposición al alérgeno para no desencadenar alérgeno para no desencadenar anafilaxia.anafilaxia.

• Primera medida: Administración Primera medida: Administración lenta y diluida de todos los fármacos.lenta y diluida de todos los fármacos.


•Prevención primaria:

- En niños con espina bífida, la evitación total del látex desde la primera intervención.

- Esta medida no existe para los curares.


•Prevención secundaria de pacientes sensibilizados:- Evitación una vez identificado el alérgeno responsable.

- Aconsejable el desarrollo con Farmacia de una lista del material farmacológico exento de látex y puesta al día con regularidad.

PREMEDICACIÓNPREMEDICACIÓN

• Controversia en el uso de corticoides.Controversia en el uso de corticoides.• Previene sólo la histaminoliberación Previene sólo la histaminoliberación

inespecífica y activación del inespecífica y activación del complemento, pero no la reacción complemento, pero no la reacción anafiláctica.anafiláctica.

• Protección hapténica con dextrano 1 Protección hapténica con dextrano 1 (promit); esto se ha propuesto con (promit); esto se ha propuesto con los curares, pero actualmente los curares, pero actualmente todavía no está recomendado.todavía no está recomendado.


•Protocolo para evitar histamino para evitar histamino liberación (12-24 horas antes y liberación (12-24 horas antes y mantenerlo 24-72 horas postoperatorio).mantenerlo 24-72 horas postoperatorio).

- - Difenhidramina 1 mg/Kg/6h. ivDifenhidramina 1 mg/Kg/6h. iv-- Ranitidina 1 mg/Kg/8h. iv Ranitidina 1 mg/Kg/8h. iv-- Metilprednisolona 1 mg/Kg/6h. iv Metilprednisolona 1 mg/Kg/6h. iv-- Se puede añadir ansiolítico de Se puede añadir ansiolítico de

acción corta acción corta así como anti-PAF así como anti-PAF antileucotrienos antileucotrienos (cromoglicato de (cromoglicato de sodio, ketotifeno y sodio, ketotifeno y teofilina).teofilina).


•Reacciones por activación del Complemento (contrastes yodados):

-- Ácido tranexámico 2 gr/15 min. Ácido tranexámico 2 gr/15 min. previos.previos.

-- Metilprednisolona 1 mg/Kg/6h. Metilprednisolona 1 mg/Kg/6h.-- Ranitidina 1 mg/Kg/8h. Ranitidina 1 mg/Kg/8h.-- Difenhidramina 1 mg/Kg/6h. Difenhidramina 1 mg/Kg/6h.


•Edema angioneurótico hereditario:-- Por ausencia congénita del inhibidor de C1 Por ausencia congénita del inhibidor de C1

esterasa.esterasa.-- Intervención programada: Danazol 600 mg/día vo Intervención programada: Danazol 600 mg/día vo

10 días y previa a la intervención concentrados 10 días y previa a la intervención concentrados de C1 inhibidor y C4.de C1 inhibidor y C4.

-- Urgencia: 1500 UI de concentrado purificado de Urgencia: 1500 UI de concentrado purificado de C1 inhibidor una hora antes de inducción C1 inhibidor una hora antes de inducción anestésica y se sigue con Danazol/10 días. anestésica y se sigue con Danazol/10 días.

- - Si no existe C1 inhibidor: hidroxicina 2 mg/Kg y Si no existe C1 inhibidor: hidroxicina 2 mg/Kg y plasma.plasma.


•Fármacos poco histaminoliberadores:-- Hipnóticos: propofol, etomidato, Hipnóticos: propofol, etomidato, ketamina, halogenados y BZP.ketamina, halogenados y BZP.-- Neurolépticos: Droperidol. Neurolépticos: Droperidol.-- Anestésicos locales: Anestésicos locales: Lidocaina/bupivacaina.Lidocaina/bupivacaina.-- Opiáceos: Fentanilo y alfentanilo. Opiáceos: Fentanilo y alfentanilo.- - BNM: Vecuronio, pancuronio.BNM: Vecuronio, pancuronio.

CONDUCTA DIAGNÓSTICA CONDUCTA DIAGNÓSTICA ANTE REACCIÓN ANTE REACCIÓN ANAFILACTOIDEANAFILACTOIDE•Objetivo: Establecer fenómeno Establecer fenómeno

anafilactoide/anafiláctico mediante anafilactoide/anafiláctico mediante estudio inmediato.estudio inmediato.

• Establecer el agente responsable por Establecer el agente responsable por estudio retardado.estudio retardado.

• Proporcionar informe completo de Proporcionar informe completo de resultados y alternativas de resultados y alternativas de fármacos seguros para anestesia.fármacos seguros para anestesia.

ESTUDIO INMEDIATO ESTUDIO INMEDIATO (Escolano)(Escolano)

•1-2 horas:-- Hemograma. Hemograma.-- Bioquímica básica (glucemia, ionograma, Bioquímica básica (glucemia, ionograma, creatinina, GPT, gasometria).creatinina, GPT, gasometria).-- Hemostasia (TTPA, TP, Fibrinógeno, Hemostasia (TTPA, TP, Fibrinógeno,

plaquetas, plaquetas, PDF).PDF).-- Estudio del Complemento (C3, C4 y C3a). Estudio del Complemento (C3, C4 y C3a).- - Ig E total.Ig E total.- - C1 inhibidor esterasa.C1 inhibidor esterasa.-- Triptasa sérica. Triptasa sérica.- - Metiltrasferasa urinaria.Metiltrasferasa urinaria.


•6 horas:

-- Hemograma. Hemograma.

-- Bioquímica básica. Bioquímica básica.

-- Hemostasia. Hemostasia.

-- Triptasa sérica. Triptasa sérica.


•24 horas:

-- Hemograma. Hemograma.

- - Bioquímica básica.Bioquímica básica.

-- Hemostasia. Hemostasia.

-- Metilhistamina urinaria. Metilhistamina urinaria.

ESTUDIO INMEDIATOESTUDIO INMEDIATO

• Criterios clínicos.Criterios clínicos.

• Criterios de laboratorio.Criterios de laboratorio.

CRITERIOS CLÍNICOSCRITERIOS CLÍNICOS

• Asociación temporal entre la Asociación temporal entre la administración del fármaco y la reacción.administración del fármaco y la reacción.

• Signos y síntomas indicativos de Signos y síntomas indicativos de anafilaxia (tiempo de aparición).anafilaxia (tiempo de aparición).

• Afectación de múltiples órganos y Afectación de múltiples órganos y sistemas (tiempo transcurrido).sistemas (tiempo transcurrido).

• Cuando no encontramos otra Cuando no encontramos otra explicación.explicación.

CRITERIOS DE CRITERIOS DE LABORATORIOLABORATORIO• Se puede congelar el suero a -20º para Se puede congelar el suero a -20º para

estudio posterior.estudio posterior.• Hemoconcentración.Hemoconcentración.• Activación del Sistema complemento.Activación del Sistema complemento.• Activación de Coagulación.Activación de Coagulación.• Liberación de histamina (triptasa sérica y Liberación de histamina (triptasa sérica y

metilhistamina urinaria).metilhistamina urinaria).• Ig E total: varia con la edad, sexo, Ig E total: varia con la edad, sexo,

tabaquismo, inmunodeprimidos, atopia o tabaquismo, inmunodeprimidos, atopia o asma.asma.

CRITERIOS DE CRITERIOS DE LABORATORIOLABORATORIO• Histamina: >100 ngr/ml (sólo 10 minutos).Histamina: >100 ngr/ml (sólo 10 minutos).• Triptasa sérica: presente en los mastocitos, Triptasa sérica: presente en los mastocitos,

no en los basófilos. Diagnóstico en 24 h. por no en los basófilos. Diagnóstico en 24 h. por ELISA >2 mg/ml. Desde 2 a 24 horas.ELISA >2 mg/ml. Desde 2 a 24 horas.

• Metilhistamina urinaria: Permanece elevada Metilhistamina urinaria: Permanece elevada hasta 24 horas en orina. Por hasta 24 horas en orina. Por radioinmunoanálisis > 15-20 radioinmunoanálisis > 15-20 ng/ml/mmol/creatinina.ng/ml/mmol/creatinina.

• Proteína catiónica eosinófila (todavía en Proteína catiónica eosinófila (todavía en fase experimental).fase experimental).

CRITERIOS DE CRITERIOS DE LABORATORIOLABORATORIO•Estudio del Complemento:

-- C3, C3a y C4a = reacción C3, C3a y C4a = reacción inmune.inmune.

-- Sólo elevación C3 = Vía alterna Sólo elevación C3 = Vía alterna (no (no reacción inmune).reacción inmune).

-- C1 inh. esterasa = Edema C1 inh. esterasa = Edema angioneurótico hereditario.angioneurótico hereditario.

ESTUDIO RETARDADOESTUDIO RETARDADO

•Unidad de Alergología:-- Determinar la sustancia específica. Determinar la sustancia específica.-- Después de la 6ª semana. Después de la 6ª semana.-- Se debe remitir un informe clínico Se debe remitir un informe clínico

completo completo con fármacos empleados, signos con fármacos empleados, signos y síntomas y síntomas y su aparición en el tiempo.y su aparición en el tiempo.

-- Informe del paciente con fármacos Informe del paciente con fármacos responsables y seguros en responsables y seguros en

posteriores posteriores intervenciones.intervenciones.-- Pruebas cutáneas y pruebas in vitro. Pruebas cutáneas y pruebas in vitro.

PRUEBAS CUTÁNEASPRUEBAS CUTÁNEAS

• De excelente sensibilidad en relajantes De excelente sensibilidad en relajantes musculares.musculares.

• Prick test: inoculación del fármaco sin Prick test: inoculación del fármaco sin diluir en el antebrazo (edema producido diluir en el antebrazo (edema producido >50% del testigo o >3 mm).>50% del testigo o >3 mm).

• Intradermorreacción: diluciones crecientes Intradermorreacción: diluciones crecientes en espalda. Es + cuando diámetro del en espalda. Es + cuando diámetro del edema >8 mm.edema >8 mm.

• Pruebas de provocación: Sólo se suele Pruebas de provocación: Sólo se suele usar en látex y en anestésicos locales.usar en látex y en anestésicos locales.

DIAGNÓSTICO:

Prick test

PRUEBAS “in vitro”PRUEBAS “in vitro”

• TLH: Prueba de liberación de histamina TLH: Prueba de liberación de histamina leucocitaria, se inducen leucocitos y varios leucocitaria, se inducen leucocitos y varios concentrados de alérgenos por concentrados de alérgenos por radioinmunoanálisis cuantificando la radioinmunoanálisis cuantificando la concentración de histamina.concentración de histamina.

• Dosificación de Ig E específica RAST. Por Dosificación de Ig E específica RAST. Por radioinmunoanalisis determinar la Ig E radioinmunoanalisis determinar la Ig E específica mediante Ac Ig G anti Ig E específica mediante Ac Ig G anti Ig E marcados con I (látex y relajantes).marcados con I (látex y relajantes).

DIAGNÓSTICO:

Inmunofluorescencia indirecta

SHOCK ANAFILÁCTICOSHOCK ANAFILÁCTICO

• “… “… a los 40 minutos del comienzo de la a los 40 minutos del comienzo de la laparotomía y coincidiendo con la laparotomía y coincidiendo con la manipulación visceral, con unas pérdidas manipulación visceral, con unas pérdidas sanguíneas de 200 cc, se objetivó una TA de sanguíneas de 200 cc, se objetivó una TA de 50/30 mmHg, bradicardia sinusal de 40 ppm, 50/30 mmHg, bradicardia sinusal de 40 ppm, numerosos extrasístoles supraventriculares, numerosos extrasístoles supraventriculares, Sat O2 78% y CO2 ET 52 mmHg con un Sat O2 78% y CO2 ET 52 mmHg con un aumento de la presión inspiratoria pico en la aumento de la presión inspiratoria pico en la vía aérea de >20 cmH2O (llegando a 50 vía aérea de >20 cmH2O (llegando a 50 cmH2O). La auscultación pulmonar cmH2O). La auscultación pulmonar evidenció una hipofonesis global con evidenció una hipofonesis global con sibilantes espiratorios bilaterales …”sibilantes espiratorios bilaterales …”

TRATAMIENTO DEL SHOCK TRATAMIENTO DEL SHOCK ANAFILÁCTICOANAFILÁCTICO

• Objetivo: Interrumpir exposición al Objetivo: Interrumpir exposición al alérgeno, minimizar los efectos alérgeno, minimizar los efectos inducidos por mediadores e inhibir la inducidos por mediadores e inhibir la producción y liberación de novo.producción y liberación de novo.

• Medidas generales o tratamiento Medidas generales o tratamiento sintomático.sintomático.

• Grados II y III.Grados II y III.• Grado IV.Grado IV.

MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES

• Interrumpir la administración del fármaco o producto Interrumpir la administración del fármaco o producto sospechoso.sospechoso.

• Informar al equipo quirúrgico e interrumpir la Informar al equipo quirúrgico e interrumpir la intervención.intervención.

• 1º Permeabilidad vía aérea e IOT precoz (prever 1º Permeabilidad vía aérea e IOT precoz (prever edema faringolaríngeo).edema faringolaríngeo).

• 2º Oxígeno profiláctico.2º Oxígeno profiláctico.• 3º Colocación de acceso venoso (perfusión de alto 3º Colocación de acceso venoso (perfusión de alto

flujo).flujo).• 4º Monitorización completa y según grado de 4º Monitorización completa y según grado de

patología.patología.• 5º Posición decúbito .5º Posición decúbito .

TRATAMIENTO ESPECÍFICO TRATAMIENTO ESPECÍFICO GRADOS II y IIIGRADOS II y III• Adrenalina + sustitutos del plasma:

-- Propiedades vasoconstrictoras (agonista alfa Propiedades vasoconstrictoras (agonista alfa 1).1).

-- Inotropismo+ (agonista beta 1). Inotropismo+ (agonista beta 1).-- Broncodilatación (agonista beta 2). Broncodilatación (agonista beta 2).-- Disminución de liberación de mediadores por Disminución de liberación de mediadores por mastocitos y basófilos.mastocitos y basófilos.-- Vía de administración (sc, im e iv) en función Vía de administración (sc, im e iv) en función

de de frecuencia y TA, con la intención de evitar frecuencia y TA, con la intención de evitar arritmias; arritmias; grados II y III 10-20 microgramos a 100-grados II y III 10-20 microgramos a 100-200 200 microgramos cada 1 o 2 minutos hasta microgramos cada 1 o 2 minutos hasta conseguir conseguir remitir el broncoespasmo, elevación remitir el broncoespasmo, elevación tensional y cese tensional y cese de angioedema.de angioedema.

TRATAMIENTO ESPECÍFICOTRATAMIENTO ESPECÍFICO• Calcio antagonistas para el tratamiento de arritmias.Calcio antagonistas para el tratamiento de arritmias.• Persiste alteración hemodinámica: se monitorizan Persiste alteración hemodinámica: se monitorizan

presiones de llenado que dirige el tratamiento con presiones de llenado que dirige el tratamiento con agentes inotrópicos y vasoactivos.agentes inotrópicos y vasoactivos.

• Cristaloides: 10-25 ml/Kg en 20 minutos y que se repiten Cristaloides: 10-25 ml/Kg en 20 minutos y que se repiten según respuesta; si se necesita >30 ml/Kg se plantea la según respuesta; si se necesita >30 ml/Kg se plantea la administración de coloides evitando los sospechados o administración de coloides evitando los sospechados o histaminoliberadores.histaminoliberadores.

• Tratamiento broncoespasmo persistente: con cámara de Tratamiento broncoespasmo persistente: con cámara de inhalación administración de beta 2 (salbutamol). Si no se inhalación administración de beta 2 (salbutamol). Si no se puede administrar por esta vía se utiliza iv 100-200 puede administrar por esta vía se utiliza iv 100-200 microgramos/Kg y perfusión 5-25 microgramos.microgramos/Kg y perfusión 5-25 microgramos.

• Noradrenalina 4-8 microgramos/min.Noradrenalina 4-8 microgramos/min.-- Shunt intrapulmonar. Shunt intrapulmonar.-- Vasodilatación persistente. Vasodilatación persistente.

TRATAMIENTO ESPECÍFICOTRATAMIENTO ESPECÍFICO• Dobutamina: ante edema agudo de pulmón.Dobutamina: ante edema agudo de pulmón.• Inhibidor de fosfodiesterasa III : Precisa de vasodilatación Inhibidor de fosfodiesterasa III : Precisa de vasodilatación

e inotropismo.e inotropismo.• Glucagon: 1-2.5 mg en bolo cuando no hay respuesta Glucagon: 1-2.5 mg en bolo cuando no hay respuesta

vasopresora (tratamiento con betabloqueante).vasopresora (tratamiento con betabloqueante).• Embarazadas: la efedrina es de primera elección por el Embarazadas: la efedrina es de primera elección por el

riesgo de hipoperfusión placentaria de la adrenalina (10 riesgo de hipoperfusión placentaria de la adrenalina (10 mg/2’). Si no responde se utiliza adrenalina.mg/2’). Si no responde se utiliza adrenalina.

• Corticoides: Para la prevención de recurrencia de Corticoides: Para la prevención de recurrencia de anafilaxiaanafilaxia

-- Cortisona 200 mg/6h. Cortisona 200 mg/6h.-- Ineficaces en fase aguda, pero incrementa la Ineficaces en fase aguda, pero incrementa la

síntesis de lipocortina e inhiben las fosfolipasas, síntesis de lipocortina e inhiben las fosfolipasas, inhibiendo los componentes tardíos de la reacción: 1 inhibiendo los componentes tardíos de la reacción: 1 mg/Kg de metilprednisolona o 500 mg mg/Kg de metilprednisolona o 500 mg hidrocortisona.hidrocortisona.

TRATAMIENTO GRADO IVTRATAMIENTO GRADO IV

• Masaje cardiaco y adrenalina 1 mg/1’Masaje cardiaco y adrenalina 1 mg/1’

• 10% complicaciones graves:10% complicaciones graves:

-- Shock cardiogénico. Shock cardiogénico.

-- Insuficiencia renal. Insuficiencia renal.

-- SDRA.SDRA.

-- CID. CID.

-- Fallo hepático. Fallo hepático.

-- Coma. Coma.

ALERGIA AL LÁTEXALERGIA AL LÁTEX

• Alergia causada por proteínas con Alergia causada por proteínas con aumento de incidencia en últimos 25 aumento de incidencia en últimos 25 años.años.

• El látex o caucho natural es un producto El látex o caucho natural es un producto vegetal procesado que se extrae del vegetal procesado que se extrae del árbol tropical Hevea brasiliensis árbol tropical Hevea brasiliensis (también de otros vegetales).(también de otros vegetales).

• Gran ubicuidad del látex (>40.000 Gran ubicuidad del látex (>40.000 productos).productos).


• Durante su producción industrial se añaden diversas Durante su producción industrial se añaden diversas sustancias para acelerar su procesamiento sustancias para acelerar su procesamiento (tiocarbamatos, tiourea, conservantes, (tiocarbamatos, tiourea, conservantes, antioxidantes) que representan 2-3% del peso del antioxidantes) que representan 2-3% del peso del producto y son responsables de la mayoría de producto y son responsables de la mayoría de reacciones tipo IV.reacciones tipo IV.

• El aumento de la prevalencia:El aumento de la prevalencia:-- Mejor conocimiento de esta entidad clínica. Mejor conocimiento de esta entidad clínica.-- Utilización masiva de productos de látex Utilización masiva de productos de látex

como como método barrera para profilaxis de las método barrera para profilaxis de las enfermedades enfermedades infecciosas.infecciosas.

-- Descenso final de la calidad de los productos Descenso final de la calidad de los productos para para bajar el precio y aumentar su producción.bajar el precio y aumentar su producción.


•Grupos de riesgo:- - Historia previa de contacto al látex en múltiples Historia previa de contacto al látex en múltiples intervenciones médico-quirúrgicas: niños con espina intervenciones médico-quirúrgicas: niños con espina bífida, anafilaxia peroperatoria no filiada, múltiples bífida, anafilaxia peroperatoria no filiada, múltiples cirugías, desimpactación rectal diaria, malformaciones cirugías, desimpactación rectal diaria, malformaciones genitourinarias, sondajes vesicales múltiples.genitourinarias, sondajes vesicales múltiples.- - Exposición profesional: personal sanitario, que Exposición profesional: personal sanitario, que presenta sensibilidad 12%, trabajadores del caucho, presenta sensibilidad 12%, trabajadores del caucho, peluqueros, manipuladores de alimentos, amas de peluqueros, manipuladores de alimentos, amas de casa.casa.- - Atopia.Atopia.- - Síndrome látex-fruta.Síndrome látex-fruta.


•CLÍNICA:-- Cuadros localizados, sistémicos y Cuadros localizados, sistémicos y shock anafiláctico.shock anafiláctico.-- Dermatitis de contacto irritativa. Dermatitis de contacto irritativa.-- Dermatitis de contacto alérgica por Dermatitis de contacto alérgica por hipersensibilidad retardada tipo IV.hipersensibilidad retardada tipo IV.-- Reacción de hipersensibilidad Reacción de hipersensibilidad inmediata tipo I.inmediata tipo I.


•PREVENCIÓN:- - Numerosas normativas internacionales recomiendan Numerosas normativas internacionales recomiendan no emplear guantes de látex en las tareas en que no no emplear guantes de látex en las tareas en que no exista riesgo de contacto con productos hemáticos y si exista riesgo de contacto con productos hemáticos y si fuera necesario el uso de guantes de látex utilizar los fuera necesario el uso de guantes de látex utilizar los no empolvados y con bajo contenido proteico.no empolvados y con bajo contenido proteico.- - Eliminar reservorios potenciales de látex en el Eliminar reservorios potenciales de látex en el ambiente.ambiente.-- Quirófanos y áreas de hospitalización exentas de látex Quirófanos y áreas de hospitalización exentas de látex así como protocolos específicos de actuación.así como protocolos específicos de actuación.-- Listado de material con/sin látex a nivel hospitalario. Listado de material con/sin látex a nivel hospitalario.

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA• Eseverri JL. “Alergia al látex”. Allergol et Inmunopathol 2002; Eseverri JL. “Alergia al látex”. Allergol et Inmunopathol 2002;

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• Laxenaire Prevention du risque allergique en anesthesie: Laxenaire Prevention du risque allergique en anesthesie: REcomedations pour a preactique clinique. Epidemiologie. REcomedations pour a preactique clinique. Epidemiologie. Ann FrAnest Reanim 2002; 21(51) 1-180 Ann FrAnest Reanim 2002; 21(51) 1-180

anestesia en el paciente con alergia preparaciÓn del paciente preparaciÓn del quirÓfano protocolo...

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