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Química Biológica Patológica Tema 3 Curso: 2020

Área Química Biológica Dra. Silvia M. Varas 22

ANEMIAS: TALASEMIAS

1-INTRODUCCION

1.1- Estructura de las Hemoglobinas

En células adultas, el tetrámero de globina consiste de dos cadenas α y dos β es

la Hb A y pequeñas cantidades de Hb A2 (α2 δ2). Las células de la sangre

embriogénicas contienen tetrámeros de globina que son diferentes de la forma

adulta. En donde cada tetrámero contiene dos cadenas similares a las cadenas

alfa y dos cadenas semejantes a las beta; cada una de las cuales esta relacionada

al polipéptido adulto por el cual es luego reemplazado.

Esto es un clásico ejemplo de control de desarrollo en el cual existen genes en

los cuales se estimula o inhibe su transcripción para dar lugar a productos

alternativos que cumplen la misma función en distintos lapsos del desarrollo.

Sus genes conforman una familia de genes agrupados.

En el hombre ζζζζ (zeta) y αααα son cadenas semejantes a alfa y εεεε, γγγγ, δδδδ y ββββ son

cadenas semejantes a beta.

Durante el desarrollo (figura 1) existen tres estadíos: embrionario, fetal y

adulto.

ζζζζ: Es la primera cadena semejante a α en ser expresada que luego es

reemplazada por la correspondiente cadena αααα.

Por el lado de las cadenas β: εεεε y γγγγ son expresadas primero para luego ser

reemplazada por δδδδ y ββββ, ver tabla 1.

1.2- Ontogenia de las cadenas de Hb normales

En el estadio embrionario temprano la síntesis de Hb esta restringida al saco

vitelino con la producción de Hb Gower 1, Gower 2 y Hb Portland, Figura 2.

Cerca de la 8° semana de gestación el hígado fetal sintetiza predominantemente

Hb F y una pequeña cantidad (



1.3- Organización de los genes de la globina

Cada una de las familias de genes de la globina semejantes a α y β están

organizados en un único agrupamiento (cluster) de genes que incluye genes

funcionales y pseudogenes (ψ).

Figura 1: Ontogenia de las cadenas tipo α y β .

ESTADO HEMOGLOBINA FORMULA

Embrionario

Hb Gower 1 ζζζζ2222 εεεε2222

Hb Portland ζζζζ2222 γγγγ2222

Hb Gower 2 αααα2222 εεεε2222

Fetal Hb F αααα2222 γγγγ2222

Adulto

Hb A αααα2222 ββββ2222

Hb A2 αααα2222 δδδδ2222

Tabla Nº1: Formula de las distintas hemoglobinas

Química Biológica Patológica

Área Química Biológica

Figura 2: Ontogenia de las globinas y sitio de eritropoyesis. Modificado de Weatherall DJ y col. Chapter 113: The hemoglobinopathies. Book III.

En el hombre: el cluster α

ubicado sobre el cromosoma 11, ver fig

Figura 3: Estructura del agrupamiento de genes Eighth Edition

� El cluster β tiene una extensión de aproximadamente de 50 Kb, contiene

cinco genes funcionales

Los dos genes gamma difieren en su secuencia que codifican en un único

Tema 3 Curso: 2020

Dra. Silvia M. Varas

Ontogenia de las globinas y sitio de eritropoyesis. Modificado de Weatherall DJ y col. Chapter 113: The hemoglobinopathies. Book III.

se halla ubicado sobre el cromosoma 16 y el cluster

ubicado sobre el cromosoma 11, ver figura 3.

Estructura del agrupamiento de genes α y β. Modificado de Williams Hematology,

tiene una extensión de aproximadamente de 50 Kb, contiene

cinco genes funcionales (ε, dos genes γ , δ y β) y un pseudogen


Curso: 2020

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Ontogenia de las globinas y sitio de eritropoyesis. Modificado de Weatherall DJ y col.

se halla ubicado sobre el cromosoma 16 y el cluster β

Williams Hematology,

tiene una extensión de aproximadamente de 50 Kb, contiene

y un pseudogen β ( ψβ).




aminoácido: la variante G (Gγ ) tiene glicina en la posición 136; mientras

que la variante A (Aγ) tiene alanina.

� El cluster α, mas compacto, se encuentra extendido sobre 28 Kb, incluye

un gen activo ζ, un pseudogen zeta (ψζ), dos genes α, dos pseudogenes α

(ψα2, ψα1) y un gen θ de función desconocida. Este gen θ, si bien no ha

sido clasificado como pseudogen, no se ha identificado una proteína

funcional. Su rol no ha sido descubierto. Los dos genes α codifican para

la misma proteína. Son, por lo tanto, copias no alélicas.

Un pseudogen es por definición un gen que tiene una secuencia de nucleótidos

similar a un gen normal pero que no codifica para una proteína funcional, es

decir, que no se expresa.

2- LA ANEMIA: CONCEPTO Y CLASIFICACION

La anemia se define como la disminución de la concentración de hemoglobina y

constituye una de las causas mas frecuentes de consulta medica. La OMS ha

establecido unos límites de referencia para la concentración de hemoglobina en

sangre en función de la edad y sexo del paciente. Tabla Nº2.

Tabla Nº2 : Valores normales de hemoglobina (g/L)

Limites normales de Hemoglobina Media ±2DE Limite inferior

RN a termino 160±30 140

Niños de 3 meses 15±20 95

Niños de 1 año 120±10 110

Niños entre 1-12 años 130±10 120

Mujeres (no embarazadas) 140±20 120

Varones 150±20 130

Según este criterio, unánimemente aceptado, existe anemia cuando la

concentración de hemoglobina en sangre se halla por debajo de los límites

establecidos por la OMS, independientemente de que la concentración de

eritrocitos sea normal o incluso elevada. Con todo, al considerar la existencia de

anemia siempre debe tenerse en cuenta la posible influencia de las variaciones



del volumen plasmático, ya que mientras un aumento del plasma diluye la

sangre (hemodilución) y disminuye la concentración de hemoglobina, un

descenso del volumen plasmático concentra la sangre (hemoconcentración) y

aumenta la concentración de hemoglobina (tabla 3). La concentración de

hemoglobina puede expresarse en g/L o en mmol. El Comité Internacional para

la Estandarización en Hematología (ICSH) recomienda el empleo de la primera,

compatible con la normativa propuesta por el Sistema Internacional de

Unidades (SI).

Tabla Nº3 : Situaciones que pueden falsear el valor de la concentración de hemoglobina

1. Aumento del volumen plasmático (hemodilución) - Embarazo -Anemias carenciales - Insuficiencia renal aguda - Insuficiencia cardiaca congestiva - Macroglobulinemia de Waldenstrom - Hipoalbuminemia - Esplenomegalia congestiva (hiperesplenismo) - Ortostatismo

2. Disminución del volumen plasmático (hemoconcentración) - Deshidratación - Síndromes diarreicos - Síndromes inflamatorios crónicos del intestino - Paracentesis abdominal - Diálisis peritoneal - Acidosis diabética - Diabetes insipida con disminución de la ingesta de líquidos - Estrés {poliglobulia espurea)

3. Disminución del volumen plasmático y volemia eritrocitaria - Hemorragia aguda - Neoplasias - Mixedema - Enfermedad de Addison - Panhipopituitarismo

En la practica clínica se utilizan dos criterios para realizar una clasificación

general de las anemias: criterios morfológicos: según el tamaño de los

eritrocitos (volumen corpuscular medio o VCM) y criterios fisiopatológicos:

según la capacidad eritropoyetica de la medula ósea (concentración de

reticulocitos).

2.1- Clasificación de la anemia según el VCM

La apreciación del tamaño y el contenido hemoglobínico de los eritrocitos a

partir de los extendidos de sangre tenida ha sido, durante muchos años, uno de

los exámenes de laboratorio mas empleados en el diagnostico de las anemias. El



carácter subjetivo inherente a esta exploración fue en parte corregido mediante

el empleo de los llamados índices eritrocitarios, conocidos clásicamente como

índices de Wintrobe.

Estos índices relacionan tres magnitudes sanguíneas correspondientes a los

eritrocitos: concentración de eritrocitos y hemoglobina en sangre y fracción de

volumen sanguíneo eritrocitario o hematocrito (figura 4). Durante muchos años

estos índices se obtenían mediante calculo matemático a partir de magnitudes

obtenidas con procedimientos manuales, lo cual, además de engorroso, era muy

impreciso. Por ello, la utilidad práctica de los índices eritrocitarios no fue

reconocida hasta la implantación de los analizadores automáticos en el

laboratorio de hematología. El índice eritrocitario de mayor valor clínico es el

volumen corpuscular medio (VCM), por cuanto constituye un criterio

morfológico para clasificar las anemias en normocíticas (VCM = 72-98 fL),

macrocíticas (VCM > 98 fL) y microcíticas (VCM < 70 fL). El VCM se

correlaciona con la hemoglobina corpuscular media (HCM), magnitud que

informa sobre el valor medio del contenido hemoglobínico de los eritrocitos

circulantes. En consecuencia, la HCM disminuye al hacerlo el VCM (anemias

microcíticas e hipocromas) y aumenta cuando aumenta el VCM (anemias

macrocíticas e hipercromas).

La concentración corpuscular media de hemoglobina (CCMH) relaciona el VCM

y la HCM entre si, por lo que sus variaciones suelen ser muy pequeñas, incluso

en presencia de hipocromia. Por ello, a excepción de ciertas enfermedades con

aumentos característicos de la CCMH (p. ej., esferocitosis hereditaria y

xerocitosis congénita), la utilidad practica de la CCMH es escasa.

Figura Nº4: Índices eritrocitarios de Wintrobe



En determinadas situaciones patológicas, el valor del VCM puede estar

modificado por factores no debidos al tamaño eritrocitario, como alteraciones

de la forma o de la deformabilidad celular. Debe tenerse siempre en cuenta que

el VCM es un valor medio y que, por tanto, no informa sobre la homogeneidad

de la población eritrocitaria analizada, de manera que tanto las dismorfias

eritrocitarias como la anisocitosis pueden pasar fácilmente desapercibidas. Para

obviar este inconveniente, algunos analizadores hematológicos suministran,

junto con el valor del VCM, la curva de distribución eritrocitaria, con la medida

de su amplitud (grado de dispersión) y el correspondiente histograma de

frecuencias. El valor de la amplitud de la curva de distribución eritrocitaria

(ADE), (RDW) es un índice aproximado de la anisocitosis. Algunos autores

consideran el valor de ADE como un complemento útil al VCM en la

clasificación morfológica de las anemias, tabla 4.

Tabla Nº4 : Clasificación de la anemia según VCM y RDW

VCM disminuido

RDW normal a ligeramente aumentada

Rasgo ββββ- talasémico

Rasgo αααα- talasémico

RDW aumentada Ferropenia

RDW=ADE= Amplitud de distribución de la curva eritrocitaria; VCM= volumen corpuscular medio

2.2- Clasificación de la anemia según la respuesta reticulocitaria

La concentración de reticulocitos informa sobre la capacidad de la medula ósea

para adaptarse al descenso de la concentración de hemoglobina en sangre. Este

criterio es especialmente útil cuando el VCM es normal. Como es sabido, toda

disminución de la concentración de hemoglobina en sangre tiene, como

contrapartida, un aumento compensador de la eritropoyesis debido al aumento

de la concentración de eritropoyetina (Epo). Por ello, cuando la medula

presenta una capacidad regenerativa normal, siempre debe existir una relación

inversa entre la disminución de hemoglobina y el aumento del número de

reticulocitos (anemia regenerativa). Por el contrario, cuando la anemia carece



de dicha capacidad, no va acompañada de un aumento proporcional del número

de reticulocitos, y se pierde la relación entre ambos parámetros (anemia

arregenerativa).

2.2.1- Anemia regenerativa. Se caracteriza por un aumento de regeneración

efectiva de la eritropoyesis como respuesta a la disminución de la concentración

de hemoglobina y, en general, obedece a una perdida de eritrocitos en la

periferia, por hemorragia o por hemólisis En ambos casos, es característico el

aumento de la concentración de reticulocitos o reticulocitosis.

La hemólisis obedece a un acortamiento de la supervivencia de los eritrocitos en

la circulación, y su mecanismo puede ser diverso: aumento de la destrucción

fisiológica (hemólisis extravascular) o rotura de los eritrocitos en el interior de

los vasos (hemólisis intravascular).

Tabla Nº5: ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGÉNITAS

Membranopatías:

- Esferocitosis Hereditaria

- Eliptocitosis congénita

- Transtornos de la permeabilidad iónica

- Abetalipoproteinemia

- Déficit Familiar de LCAT

Enzimopatías:

- Déficit de Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

- Déficit de piruvato quinasa

Hemoglobinopatías:

- Hemoglobinopatías estructurales (drepanocitosis, etc.)

- Talasemias

2.2.2- Anemia arregenerativa. Obedece a un defecto en la eritropoyesis, y sus

causas pueden ser muy diversas y situadas en diferentes etapas de la línea

madurativa eritropoyetica.

2.3- HEMÓLISIS Y ANEMIA HEMOLITICA

La palabra hemólisis (hemo: riqio y lisis: Aicno) significa destrucción de la

sangre, y hace referencia al acortamiento de la vida o sobrevivencia de los



eritrocitos en la circulación sanguínea. La hemólisis puede obedecer a causas

muy diversas, pero su denominador común es una lesión del eritrocito que

condiciona su desaparición precoz de la circulación. Desde que salen de la

medula ósea hasta que son eliminados por el sistema mononuclear fagocítico

(SMF), los eritrocitos viven aproximadamente 120 días, es decir, unos cuatro

meses, y cuando este periodo disminuye existe hemólisis. Una consecuencia

inmediata de la hemólisis es la disminución de la concentración de hemoglobina

(anemia) que tiende a ser contrarrestado por un estimulo de la eritropoyesis

secundario a un aumento de la eritropoyetina. Bajo condiciones de máximo

estimulo, la medula ósea normal es capaz de aumentar entre seis y ocho veces la

producción de eritrocitos, lo que en teoría permite evitar la aparición de anemia

incluso en casos de supervivencia eritrocitaria inferior a 20 días. Ello explica

que algunos enfermos con hemólisis bien demostrada no presenten anemia, ya

que esta es contrarrestada por un aumento de la producción de eritrocitos.

Esta situación se conoce como hemólisis compensada y se caracteriza por la

existencia de un aumento de la concentración de reticulocitos (reticulocitosis).

Las anemias hemolíticas hereditarias obedecen a defectos genéticos de

proteínas eritrocitarias, como la hemoglobina (hemoglobinopatías), membrana

(membranopatías) o enzimas del metabolismo (eritroenzimopatías), tabla 5.

2.3.1- Clasificación fisiopatológica

Según su mecanismo fisiopatológico, las anemias hemolíticos se clasifican en

extravasculares e intravasculares. Las primeras constituyen una exacerbación de

la eliminación fisiológica de los eritrocitos en el sistema mononuclear fagocítico

(SMF), y las segundas obedecen a rotura (lisis) o fragmentación de los

eritrocitos en el interior del sistema vascular. Aunque en todo proceso

hemolítico siempre existe un comportamiento mixto, cuando predomina el

mecanismo extravascular, la característica fundamental es un aumento de

hierro en el SMF y la concentración plasmática de bilirrubina, pigmento

resultante de la degradación del grupo hemo. Este aumento de bilirrubina,

principalmente a expensas de su fracción pre-hepática o no conjugada (fracción

indirecta), va acompañado casi siempre de ictericia, cuya intensidad depende de

la propia concentración de bilirrubina. La hemólisis intravascular produce



siempre hemoglobina libre en el plasma, con posibilidad de eliminación urinaria

(hemoglobinuria).

Dado que la hemoglobina no debe circular nunca libre en el plasma, cuando

existe es inmediatamente fijada y eliminada por los sistemas por los scavengers

de hemoglobina: haptoglobina (Hpt)-CD163 y hemopexina (ambas proteína del

plasma son sintetizadas por el hígado). Los complejos haptoglobina-

hemoglobina se une a CD163 sobre la superficie de macrófagos/monocitos que

inicia la endocitosis y degradación del complejo. La hemoglobina oxidada

también libera hem férrico el cual es unida por la hemopexina y degradada por

los hepatocitos en el hígado.



Figura 5: Eventos que ocurren durante la hemólisis intravascular. Se analizará con más detalle en anemia por drepanocitosis. La hemoglobina plasmática y el hem median efectos directos pro-

inflamatorios, proliferativos y pro-oxidantes sobre las células endoteliales del

vaso. El óxido nítrico (NO) es normalmente generada desde L-arginina en las

células endoteliales por la enzima oxido nítrico sintasa (NOS). El NO mantiene

la relajación del músculo liso e inhibe la activación y agregación de plaquetas,

regulando el tono vascular. Durante la hemólisis intravascular, la hemoglobina

libre reacciona con NO, disminuyendo sus niveles (barrido o scavenging de NO).

La depleción de NO resulta:



- activación de endotelio vascular

- en una menor activación de la Guanilato Ciclasa una enzima requerida para la

generación de GMPc. La disminución de los niveles GMPc interrumpe la

regulación del tono muscular liso que resulta en distonías. Además la

disminución de los niveles de GMPc a través de la depleción de NO puede

marcar una activación y agregación de las plaquetas que promueve la formación

del coagulo.

Si la hemólisis intravascular es leve, la poca hemoglobina liberada produce una

importante disminución (o incluso desaparición) de la haptoglobina, sin mas;

pero si sobrepasa la capacidad fijadora de la haptoglobina, el exceso de

hemoglobina es eliminada directamente por el riñón, donde es captada por las

células tubulares, que la degradan y acumulan el hierro en forma de

hemosiderina. La presencia de hemosiderina en las células tubulares de

descamación siempre es un signo de hemólisis intravascular, y puede

determinarse fácilmente mediante observación morfológica del sedimento

urinario teñido mediante la coloracion de Perls (hemosiderinuria). Cuando la

hemólisis intravascular es muy intensa y sobrepasa la capacidad de fijación de

las células tubulares del riñón, la hemoglobina, ya degradada a

metahemalbumina y otros compuestos, es eliminada por la orina

(hemoglobinuria) la cual, debido a ello, adquiere un color oscuro muy

característico y semejante al de la “Coca- Cola” si la orina es ácida. Al igual que

la hemosiderinuria, la hemoglobinuria es siempre un signo de hemólisis

intravascular, en este caso aguda y generalmente intensa.

2.4- MECANISMOS DE ADAPTACION A LA ANEMIA

De acuerdo con la forma de aparición o instauración de la anemia, los sistemas

de adaptación pueden ser de dos tipos: inmediatos o tardíos.

Entre los inmediatos destacan el estimulo de la eritropoyesis (síntesis de

eritropoyetina) y la redistribución del volumen sanguíneo (vasoconstricción

generalizada). Entre los tardíos, el mejor aprovechamiento de la poca

hemoglobina disponible.



2.4.1- Estimulo de la eritropoyesis

Es una consecuencia directa del aumento de la concentración de eritropoyetina

(Epo) en plasma, y su objetivo es aumentar la concentración de hemoglobina.

Siempre que existe anemia, aumenta la síntesis de eritropoyetina, se estimula la

eritropoyesis, aumenta el número de eritroblastos y se acortan sus fases

madurativas. Con ello, se favorece la hemoglobinogénesis y la salida precoz de

eritrocitos a la circulación. Así, cuando la eritropoyesis aumenta 7 u 8 veces, la

duración de la maduración eritrocitaria se reduce en 3 o 4 días, con lo que

aumenta no solo el número de reticulocitos sino también el tamaño de los

eritrocitos maduros.

En la practica clínica, la existencia del estimulo eritropoyético puede ponerse

fácilmente de manifiesto mediante un recuento de reticulocitos. Por ello, ante

toda anemia es fundamental investigar siempre la existencia de respuesta

reticulocitaria (aumento de la concentración de reticulocitos), ya que ello indica

una capacidad normal de la medula ósea para adaptarse al descenso de la

concentración de hemoglobina. El aumento de la síntesis de Epo obedece a un

mecanismo complejo en el que intervienen varios factores, en los que la hipoxia

es el desencadenante.

2.4.2- Distribución del volumen sanguíneo

Ante una anemia, el organismo responde de forma inmediata con una

redistribución de la sangre, cuyo objetivo inmediato es garantizar la oxigenación

de los órganos vitales. En este proceso, se producen dos fenómenos

simultáneos: la vasoconstricción generalizada y el aumento del debito cardiaco.

La vasoconstricción se realiza, esencialmente, en las áreas menos necesitadas,

como la piel (palidez) y el riñón, al objeto de derivar la sangre hacia regiones

mas criticas, como el sistema nervioso. El mayor debito cardiaco es una

respuesta a la hipoxia de los tejidos cuyo desarrollo viene facilitado por la

disminución de la masa eritrocitaria y que, debido a ello, no va acompañado de

un aumento de la presión arterial. Por ello, este fenómeno compensatorio no se

desarrolla hasta que la concentración de hemoglobina en sangre desciende por

debajo de 70 g/L. Clínicamente, el mayor debito cardiaco se manifiesta por

taquicardia y aparición de soplos sistólicos funcionales, cuya intensidad esta

en función de la rapidez con que se instaura la anemia.



Cuando es de instauración lenta (anemia crónica), existe un aumento progresivo

y característico del volumen plasmático para mantener la volemia y evitar la

aparición del shock. Debido a ello, existe una primera fase de adaptación, con

descenso no proporcional de la concentración de hemoglobina por

hemodilución, es decir, una falsa anemia.

Este fenómeno debe tenerse siempre en cuenta antes de transfundir a pacientes

de edad avanzada y anemia crónica, ya que, en este caso, la administración de

concentrados de eritrocitos podría precipitar, por aumento brusco de la

volemia, la descompensación de algún trastorno cardiocirculatorio latente o

subclínico. Finalmente, cuando la anemia no es muy intensa, el desarrollo

progresivo de los mecanismos de adaptación puede explicar el que esta pueda

pasar desapercibida desde el punto de vista clínico.

2.4.3- Aprovechamiento de la hemoglobina disponible

Se consigue aumentando la concentración de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) en

los eritrocitos, con lo que al disminuir la afinidad de la hemoglobina por el

oxigeno se favorece la liberación de oxigeno a los tejidos. Con este efecto,

aumenta la capacidad oxigenadora de la sangre y, con ello, el rendimiento de la

escasa hemoglobina disponible.

2.4- MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ANEMIA

El síndrome anémico consta de un conjunto de manifestaciones clínicas que

pueden resumirse en los siguientes grupos (tabla 6):

a) manifestaciones cutáneo-mucosas;

b) manifestaciones inespecíficas de carácter general;

c) manifestaciones cardiocirculatorias;

d) manifestaciones neurológicas;

e) manifestaciones digestivas;

f) manifestaciones renales, y

g) manifestaciones ginecológicas.

Tabla Nº6 : Manifestaciones clínicas del síndrome anémico Palidez Sintomatología general

- Astenia - Disnea - Fatiga muscular



Manifestaciones cardiocirculatorias - Taquicardia - Palpitaciones - Soplo sistólico funcional

Trastornos neurológicos - Alteración de la visión - Cefaleas - Alteraciones de la conducta - Insomnio

Alteración del ritmo menstrual - Amenorrea

Alteraciones renales - Edemas

Trastornos digestivos - Anorexia - Constipación

a) Cutáneo-mucosas

La palidez es uno de los signos más característicos de anemia y lo primero que

llama la atención al realizar la exploración clínica del paciente y es una

consecuencia directa del descenso de la concentración de hemoglobina y de la

vasoconstricción cutánea que puede acompañarla. Los lugares idóneos para

explorar la palidez son las mucosas de la conjuntiva ocular, la del velo del

paladar y la región subungueal.

b) Inespecíficas de carácter general

La manifestación clínica más característica de la anemia, aunque de carácter

muy inespecífico, es la sensación de cansancio o astenia, acompañada de fatiga

ante pequeños esfuerzos.

En casos de anemia intensa, la astenia suele agudizarse y va acompañada de

ortopnea, disnea de esfuerzo e impotencia muscular.

c) Cardiocirculatorias

Aunque constantes en caso de anemia aguda, suelen acompañar también a toda

anemia de instauración lenta y carácter crónico, aunque sea de escasa

intensidad. En general, obedecen a la puesta en marcha de mecanismos para

compensar el descenso de la volemia y se caracterizan por disnea, taquicardia,

palpitaciones y aparición de un soplo sistólico funcional en punta y base. Si la

anemia es muy intensa (< 50 g/L), se sobreañade taquipnea y/o perdida del

conocimiento, con modificaciones del electrocardiograma en la ondaT o en el

segmento ST. Finalmente, cuando la hemoglobina desciende por debajo de 30



g/L (anemia grave) pueden aparecer signos de hipoxia cerebral, cefaleas,

vértigos e incluso un estado de coma que puede terminar con la vida del

paciente por anoxia cerebral.

d) Neurológicas

Aunque pueden aparecer a cualquier edad, son mucho menos frecuentes que las

de tipo cardiovascular y, casi siempre, limitadas a pacientes con anemia muy

intensa, de edad avanzada o con esclerosis cerebral incipiente. Consisten,

principalmente, en perdida de memoria, cambios de humor, cefaleas, vértigos,

trastornos visuales, insomnio, incapacidad para concentrarse y, ocasionalmente,

desorientación.

e) Digestivas

Son relativamente frecuentes en los pacientes con anemia, especialmente en la

de índole carencial. La mayoría de las veces presentan un carácter solapado, y

casi nunca llegan a explicar, por si solas, una eventual perdida de peso. En

general, consisten en la perdida del apetito (anorexia), nauseas y,

ocasionalmente, estreñimiento. Con frecuencia, las manifestaciones digestivas

son más propias de la enfermedad de base, causa de la anemia, que de esta

propiamente dicha.

f) Renales

Obedecen a la vasoconstricción secundaria a la anemia que disminuye el flujo y

la filtración glomerular, estimulando la secreción de aldosterona. Ello favorece

la retención acuosa y la aparición de edemas en las extremidades. Si la anemia

es muy intensa pueden observarse también aumentos transitorios de la

concentración de creatinina en plasma.

g) Ginecológicas

Es un hecho bien conocido que la intensidad de la perdida de sangre en la

menstruación constituye la causa mas frecuente de anemia moderada (Hb: 90-

110 g/L) en las mujeres jóvenes o premenopausicas, y presenta una buena

respuesta a la administración oral de hierro. Sin embargo, en algunas mujeres,

especialmente con anemia mas intensa, es frecuente observar una disminución

del volumen y ritmo menstrual, con tendencia a la amenorrea. Esta situación

constituye, de hecho, un mecanismo de protección del organismo frente a la

perdida de hemoglobina, mediante un fenómeno de regulación de la actividad

menstrual con disminución o incluso desaparición de la menstruación. Este



fenómeno puede ser tan evidente que, a veces, constituye el motivo principal de

la consulta.

2.5- ORIENTACION DIAGNOSTICA DE LA ANEMIA

El diagnostico de una anemia requiere, en primer lugar, demostrar la existencia

de un descenso de la concentración de hemoglobina mediante un análisis de

sangre. En la actualidad, esta magnitud biológica esta cuantificada con gran

exactitud por la practica totalidad de los analizadores automatizados existentes

en el mercado, por lo que el margen de variación de la concentración de

hemoglobina entre diversos equipos bien calibrados es, generalmente, muy

estrecho.

Una vez demostrada la existencia de anemia, procede determinar su causa o

diagnostico etiológico. Para ello, la pauta de exámenes complementarios que

hay que realizar, debe venir determinada por la integración de los datos

aportados por la clínica y el laboratorio (tabla 7).

Tabla Nº7: Parámetros de laboratorio usados en la evaluación inicial de un cuadro anémico

Sangre: - Concentración de hemoglobina - Hematocrito - Índices eritrocitarios ( VCM, HCM y CCMH) - Examen del frotis de sangre periférica - Concentración de eritrocitos, leucocitos y plaquetas - Concentración de reticulocitos - Eritrosedimentación (VSG)

Suero: - Creatinina - Bilirrubina - Proteínas - Ferremia - Transferrina - Ferritina - Índice de saturación de transferrina

Orina: - Color, pH, aspecto y densidad - Concentración de proteínas - Pigmentos Biliares - Microalbuminuria - Hemoglobinuria y mioglobinuria - Células: leucocitos, eritrocitos - Tinción de Perls del sedimento (hemosiderinuria)

Heces: - Color y consistencia



- Investigación de sangre oculta - Investigación de parásitos

Aunque para cada tipo de anemia el número y características de pruebas a

realizar varían considerablemente, desde el punto de vista hematológico existen

cuatro pruebas de realización obligada y otras opcionales. Las pruebas obligadas

se refieren siempre a los parámetros hematimétricos generales, entre los que

destacan el VCM, el examen morfológico de la extensión sanguíneo, el recuento

de reticulocitos y la velocidad de sedimentación globular (VSG). Las pruebas

opcionales son el examen morfológico de la medula ósea y la biopsia ósea.

2.5.1- Volumen corpuscular medio

El VCM, al informar sobre el tamaño de los eritrocitos, es extraordinariamente

útil para establecer una primera orientación etiológica y fisiopatológica de la

anemia, ver algoritmo; figura 6.

Asimismo, permite la puesta en marcha de las exploraciones complementarias

necesarias para realizar el diagnostico diferencial.



Figura 6: Algoritmo propuesto para el diagnostico de las anemias microcitarias.

2.5.2- Recuento de reticulocitos

El carácter regenerativo o arregenerativo de una anemia puede conocerse

mediante el recuento de reticulocitos, cuyo valor puede expresarse en

porcentaje (valor relativo) o en concentración de número (C) por litro de sangre

(valor absoluto). El resultado expresado como valor relativo viene siempre

referido a una concentración normal de eritrocitos, y nunca tiene en cuenta la

salida prematura de reticulocitos desde la medula ósea a la sangre, como sucede

en caso de anemia. Por ello, este valor siempre debe corregirse en función de la

intensidad de la anemia, aplicando la siguiente formula:



En condiciones normales, los reticulocitos permanecen unos 4 días en la medula

ósea, y cuando salen a la sangre periférica tardan 1-2 días en madurar a

eritrocitos. En caso de anemia, debido al estimulo eritropoyetico compensador,

disminuye el periodo de maduración intramedular y se alarga el de sangre

periférica. Debido a ello, el recuento de reticulocitos presenta un valor superior

al real dando una falsa idea de la capacidad real de la medula ósea para hacer

frente al descenso del Hto.

Examen morfológico de la sangre

La observación morfológica de una extensión de sangre constituye una

exploración imprescindible en el proceso diagnostico de toda anemia. Ello es

así, ya que es el único modo de apreciar las alteraciones morfológicas de los

eritrocitos que, muchas veces, constituyen un criterio diagnostico fundamental

(tabla 8). Asimismo, cuando se observa la morfología eritrocitaria, nunca debe

olvidarse observar también la de los leucocitos y plaquetas, ya que puede

aportar una información muy útil en la orientación clínica de ciertas hemopatías

que cursan con alteraciones leucocitarias y/o plaquetarias.

Tabla Nº 8: Alteraciones de la morfología eritrocitaria que suelen acompañar a determinadas enfermedades

Alteracion morfológica Enfermedad Esferocitos (0-5%) Esferocitosis hereditaria Estomatocitos Estomatocitosis congenita

Esferocitosis hereditaria Eliptocitos Eliptocitosis congénita

Anemia ferropénica Equinocitos Insuficiencia renal

Déficit de piruvato-quinasa Hematíes falciformes Hemoglobinopatia S Codocitos (hematíes en diana) Hemoglobinopatia C

Talasemias Esplenectomia Xerocitosis congénita

Punteado basófilo Saturnismo Talasemia Anemia regenerativa

Cuerpos de Howell-Jolly Hipofunción esplénica Esplenectomía Diseritropoyesis Anemia megaloblástica Anemia regenerativa

Anillos de Cabot Diseritropoyesis Anemia megaloblástica



2.5.4- Velocidad de sedimentacion globular

La VSG es una magnitud de carácter inespecífico pero que, por su simplicidad,

puede ser de gran utilidad en el diagnostico de ciertas anemias y, en especial, de

todas aquellas relacionadas con procesos inflamatorios crónicos y reumáticos

(polimialgia reumática o enfermedad de Horton), paraneoplasicos o en las

gammapatías monoclonales (mieloma, macroglobulinemia de Waldenstrom y

crioglobulinemia). En todos estos procesos y algún otro (enfermedad de

Hodgkin la VSG se halla muy aumentada, por lo que su determinación

constituye un criterio para seguir la evolución del proceso o su respuesta al

tratamiento.

2.5.5- Examen morfológico de la medula ósea

En determinadas situaciones, el diagnostico de una anemia exige realizar un

examen morfológico de la medula ósea (mielograma) o, en su caso, un estudio

histológico (biopsia ósea). El mielograma informa sobre las características

morfológicas de los precursores hematopoyéticos y la proporción entre series

granulocítica y eritroide (relación normal: 3/1).

Alteraciones patológicas halladas en los reticulocitos y eritrocitos

Los reticulocitos pueden mostrar inclusiones que pueden ser observables por

distintas tinciones de rutina (MG-G) o con colorantes supravitales. Las más

comunes son enumeradas en la Tabla Nº9.

Tabla Nº 9: Inclusiones halladas en reticulocitos y eritrocitos

Inclusiones Composición Tipo de célula Observación (ver figura 7)

Sustancia retículo- filamentosa

Agregación de ribosomas por artefactos de técnica

Reticulocitos Solo observable con azul brillante de cresilo

Cuerpos de Howell-Jolly

Restos de fragmento de membrana nuclear

Reticulocitos Granulo esférico azul denso (1)

Punteado basófilo

Precipitación de ribosomas

Reticulocitos Granulaciones azules dispersas (2)



Anillos de Cabot

Husos remanentes de mitosis aberrantes, en discusión.

Reticulocitos Anillo (3)

Cuerpos de Heinz

Hemoglobina desnaturalizada

Eritrocitos; ocasionalmente reticulocitos

Inclusiones refractiles. Generalmente observable con azul brillante de cresilo (4)

Inclusiones de Hemoglobina H

Hemoglobina desnaturalizada (inducida in vitro por exposición a Azul Brillante de Cresilo)

Eritrocitos; reticulocitos

Solo observable con azul brillante de cresilo (5)

Modificado de Williams Hematology, Eighth Edition

Figura 7: Inclusiones halladas en reticulocitos y eritrocitos. Tomado de Williams, Hematology, Eighth Edition

También pueden observarse alteraciones en la morfología de los eritrocitos. Las

más comunes son las observadas en la figura 8. Las células Diana o Target cells

por la nueva nomenclatura se la denomina codocitos.

1 2

3 4 5



Figura 8: Alteraciones en la morfología de los eritrocitos. Modificado de Williams Hematology, 8° Edition

3- TALASEMIAS

3.1- Definición y Clasificación

Las talasemias son un conjunto de enfermedades genéticas que afectan la

síntesis de las cadenas de globina. Estas incluyen mutaciones a nivel de los

cromosomas 11 y 16. Caracterizados por una disminución o ausencia en la

síntesis de las globinas α, β, γ ó δ o varias a la vez que produce alteraciones

cuantitativas de la formula hemoglobínica y otras anomalías morfológicas en

los hematíes. La disminución en la síntesis de un tipo de cadena globínica

rompe el equilibrio normal entre las cadenas α y β (por ejemplo) y conduce a la

acumulación intracelular de una de ellas.

Se las puede clasificar en:

1. α−talasemias.

2. β−talasemias.

3. δβ−talasemias: Hay (δβ)0 y (δβ)+

4. δ−talasemias.

5. γ δβ-talasemias.

6. εγ δβ-talasemias.

7. Persistencia Hereditaria de la Hb F (PHHF).



Cada una de ellas pueden ser clasificada en desordenes en los cuales las cadenas

no hay producción de cadenas de globina desde los cromosomas afectados, son

entonces α°, β°, δ° y (δβ)° talasemias. Para diferenciarlos de aquellas en las

cadenas son sintetizadas pero a una velocidad reducida y se denotan α+, β+, δ+ y

(δβ)+ talasemias.

3-Las ββββδδδδ talasemias son un grupo heterogéneo. En algunos no hay síntesis de

cadena δ en otros no hay síntesis de la cadena β. La clasificación más sencilla es

la basada en la cantidad de globina sintetizada. Simplemente como (δβ)+, (δβ)° y

(γδβ)°.

Las (δβ)+-talasemias son usualmente asociadas con la producción de variantes

estructurales llamadas hemoglobinas Lepore. Las hemoglobinas Lepore

contienen contienen cadenas alfa normales y cadenas no normales donde los

primeros 50-80 residuos de aminoácidos de la cadena δ y los últimos 60 a 90

residuos de la secuencia C-terminal de las cadenas β. Se han descrito diferentes

hemoglobinas Lepore (Washington-Boston, Baltimore y Holanda, en donde la

transición δ a β ocurre a diferentes puntos. Las cadenas de fusión se producen

por un entrecruzamiento no homologo entre los genes. Este evento resulta de un

mal alineamiento de los cromosomas durante la meiosis.

(δβ)° - talasemias: son causadas por deleciones de longitud variable en el cluster

de beta globina.

4-Las δδδδ-talasemias se caracterizan por una reducida síntesis de cadenas δ y

reducidos niveles de Hb A2 en heterocigotos y ausencia de Hb A2 en

homocigotos.

5- γγγγδδδδββββ-talasemias. Son un tipo de talasemias poco frecuentes, con una deleción

extensa de la región donde se encuentran los genes de la familia beta y que

suprime los genes βδγA y γG. Como consecuencia de esta larga mutación, no se

puede sintetizar HbF. El estado homocigota no es compatible con la vida. En el

estado heterocigota presentan al nacer anemia hemolítica severa con

hiperbilirrubinemia. Si sobrevive al periodo neonatal y en la vida adulta



presentar un cuadro clínico similar a una paciente β-talasémico heterocigota. El

desbalance de la síntesis de cadenas de globina α/β≅2.

6-εεεεγγγγδδδδββββ-talasemias

Son mutaciones raras consistentes en grandes deleciones de 55 Kb o mayores,

involucra todo el agrupamiento (cluster) beta. El estado homocigota no es

compatible con la vida. En el estado heterocigota presentan al nacer anemia

hemolítica transitoria con eritrocitos hipocromos. En el adulto el cuadro clínico

es similar al rasgo talasémico β, con cifras normales de HbA2. En dos casos

llamados como Dutch y English ver figura 9, no hay expresión de cadenas beta.

Figura 9: Algunas deleciones causantes de δβ talasemias y PHHF.

7-Persistencia Hereditaria de la Hb F (PHHF) es una condición

heterogénea caracterizada por la persistencia de la Hb Fetal. Se clasifica en

formas producida por deleción o sin deleción.

- Las formas por deleciones son semejantes a las (δβ) talasemias y se la clasifica

como (δβ)° HPFH y luego subdividida de acuerdo a la particular población en la

cual ocurra.

- Las formas sin deleciones de HPFH son muy semejantes a β talasemias,

excepto por una mas eficiente síntesis de cadenas γ, menor desbalance en la



síntesis de cadenas y fenotipo mas leve. El estado homocigota es asociado con

los cambios observados en una talasemia suave.

FISIOPATOLOGIA GENERAL DE LA ANEMIA CAUSADA POR LAS

TALASEMIAS

La anemia observada en las talasemias es causada, principalmente, por la hemólisis y

eritropoyesis ineficaz. La relativa contribución de estos dos procesos difiere en

las distintas formas de talasemias.

HEMÓLISIS: La hemólisis se lleva a cabo por los siguientes mecanismos:

(I) La hemólisis de las células circulantes se inicia con la oxidación de cadenas

que se encuentran en exceso (α, β, o γ) y la formación de hemicromos. Las

cadenas α se disocian en monómeros más rápidamente que las cadenas β, o γ, la

formación de hemicromos se realizarán más rápidamente en las β-talasemias.

Los hemicromos se unen o modifican a distintas proteínas de la membrana del

eritrocito (proteína banda 3, anquirina, espectrina o banda 4,1).

Los hemicromos oxidan los grupos sulfhídrico de estas proteínas, produciendo

una disminución en la formación de complejos espectrina-actina-banda 4.1. El

resultado del anterior proceso es la desestabilización del citoesqueleto y de su

unión a la membrana plasmática que conlleva a la formación de equinocitos,

aumento de la rigidez, disminución de la deformabilidad y remoción mecánica.



Figura 10: Fisiopatología de la anemia observada en la talasemias

(II) Los hemicromos, también, oxidan la proteína Banda 3 formando cuerpos

de inclusión. Hay una disminución de afinidad con la anquirina y liberación del

citoesqueleto (espectrina/actina). Hay agrupación de las proteínas Banda 3 y

aumento de su movilidad lateral en la bicapa de la membrana plasmática con

formación de agregados (clustering). Hay unión de IgG y complemento, lo cual

facilita la remoción de los eritrocitos de la circulación por el sistema

mononuclear fagocítico. Esta opsonización es la responsable de la remoción

inmune.

(III) Después de la precipitación de los hemicromos, el Hem se desintegra y se

liberan especies tóxicas de Fe no unidas a transferrina. El Fe libre cataliza la

formación de especies reactivas al oxigeno (radicales libres). Los radicales

libres generan oxidación de loa ácidos grasos poliinsaturados (PUFA), con

lipoperoxidación de los lípidos de membrana. La generación del estrés



oxidativo, produce una disminución de glutatión reducido que incrementa la

permeabilidad a Ca2+ a través del canal de cationes, permitiendo una mayor

entrada de Ca2+ al interior del eritrocito. La entrada de Ca2+ a través de canales

catiónicos activaría los canales de K+ sensibles a Ca2+ (canales Gardos)

presentes en la membrana del eritrocito, con la consecuente pérdida de K+ que

va seguido de iones Cl- (con la subsiguiente pérdida de H2O) del eritrocito,

favoreciendo de esta manera la deshidratación, hiperpolarización y la

disminución del volumen celular. Estos procesos disparan la vesiculización de

la membrana celular y estimulan la traslocación de fosfolípidos de la membrana,

produciendo la exposición de fosfatidilserina. La exposición de Ag de

senescencia de los eritrocitos tales como fosfatidilserina (Factor Tisular) genera

la activación de protrombina, activación de las plaquetas y aumento de los

procesos de coagulabilidad.

ERITROPOYESIS INEFICAZ:

La acelerada apoptosis es la principal causa de la eritropoyesis ineficaz, figura

11. Es causada por el depósito del exceso de cadenas en los precursores

eritroides. El mecanismo exacto de apoptosis no es conocido.

Normalmente: La maduración de los eritroblastos es considerada como un

mecanismo de apoptosis parcial que termina con la diferenciación en eritrocito.

La eritropoyetina, hormona que como se sabe induce la eritropoyesis, detiene la

apoptosis de los eritroblastos una vez que han comenzado su maduración, a

través de una modulación positiva de la proteína antiapoptótica Bcl-XL y una

disminución de la actividad de caspasas. Además, todo esto conlleva a la

inhibición de los canales Gardos y no hay exposición de la fosfatidilserina.

Figura 11: Etiología de la eritropoyesis ineficaz. Modificado de Beta-Thalassemia. Deborah Rund D. and Rachmilewitz E. N Engl J Med 2005;353:1135-46.



En precursores eritroides con talasemia:

- Los precursores eritroides inmaduros tienen disminuida de la expresión de

Bcl-XL y expresan el receptor de membrana, Fas.

- Los precursores eritroides más maduros expresan Fas-ligando.

Basado en estas observaciones, se ha propuesto que en islas de eritroides en

medula ósea, la interacción Fas con Fas-L puede producir una

retroalimentación negativa sobre la eritropoyesis y EPO. Activación de caspasa

3, 7, y 8 los que, luego degradan factor de trascripción GATA, (factor requerido

para la diferenciación eritroide), entrando en un proceso que desencadena la

APOPTOSIS CELULAR de los precursores eritroides.

3.3- αααα−−−− TALASEMIAS

3.3.1- Clasificación y Nomenclatura

Las alfa talasemias son trastornos hematológicos hereditarios con un amplio

espectro de severidad.

Nomenclatura para su clasificación: el haplotipo normal puede ser escrito (αα),

en donde representa los genes α2 y α1, respectivamente. De esta forma el

genotipo normal sería: αα/αα.

Una deleción puede involucrar un (−α) o ambos (− −) genes.

Así ((((−−−−αααα3.7): Indica una deleción de 3,7 Kb de ADN que incluye un gen α.

((((−−−−ααααT): Indica una mutación que no es una deleción.

3.3.2- Epidemiología

Las α-talasemias se encuentran altamente distribuidas en África, países

Mediterráneos, centro y sudeste asiático.



Figura 12: Distribución geográfica de α-talasemias. Modificado de Williams Hematology. 3.3.3- Defecto Molecular

Los fenotipos observados en las α- talasemias se deben a la deleción de

segmentos de los genes α que puede ser total o parcial. Esta deleción esta

relacionada a la estructura de los genes α. Cada gen α esta localizada en una

región homóloga de ≅ 4Kb de longitud, interrumpidos por dos regiones no

homologas. Las regiones homologas se creen que han resultado de un evento de

duplicación durante la evolución, luego estos fragmentos fueron subdivididos

presumiblemente por inserciones y deleciones para dar tres subsegmentos

homólogos referidos como X, Y y Z. Los segmentos Z tienen una longitud de 3,7

Kb y los X una longitud de 4,2 Kb. Un mal alineamiento de los cromosomas

homólogos durante la profase 1 de la meiosis da lugar a un crossing-over

desigual originando un cromosoma con un único gen (−α) y otro con tres genes

α (ααα).



Figura 13: Defecto molecular de α-talasemia. Modificado de Williams Hematology, Eighth Edition

3.3.4-Síndromes αααα-talasémicos

Fenotípicamente, existen cuatro fenotipos asociados a los genotipos en las α-

talasemias, figura 19. Ellos son:

a- Portador Asintomático.

b- α-talasemia menor o rasgo talasémico.

c- Enfermedad por Hb H.

d- Síndrome de Hidropesía Fetal.

3.3.4.a- Portador Asintomático.

No presentan anomalías hematológicas al nacer y se detectan en sangre de

cordón ≅ 0-2 % de Hb de Bart. La Hb de Bart es un tetrámero anormal

constituido por la unión de cuatro cadenas γ (γ4) que en la corrida

electroforética en acetato de celulosa a pH = 8,6 migra rápidamente.

A los 4-6 meses de edad no puede ya detectarse y los portadores asintomáticos

presentan características normales.



Figura 14: Frotis de sangre de un portador asintomático. Tomado de clase de alfa-talasemias. Servicio de Hematología- Oncología Hospital de Pediatría “ Prof. Dr. J.P Garrahan”. CABA.

3.3.4. b- αααα-Talasemia Menor o Rasgo Talasémico

Se caracteriza por la presencia de un 2-8 % de Hb de Bart y leve anemia con

microcitosis (definida por VCM < ). La Hb de Bart desaparece después de los

primeros meses de vida. Y entre los 6-9 meses de vida se manifiestan las

características hematológicas típicas. Cuerpos de Heinz 1/1000- 1/5000 células.

Figura 15: Frotis de sangre de un paciente con talasemia menor. Tomado de clase de alfa-talasemias. Servicio de Hematología- Oncología Hospital de Pediatría “ Prof. Dr. J.P Garrahan”. CABA

3.3.4. c- Enfermedad por Hb H

La Hb H es un tetrámero anormal constituido por cuatro cadenas beta (β4) de

migración rápida cuando se realiza la electrofóresis a pH= 8,6, figura13.

La enfermedad por Hb H en el recién nacido produce anemia y hemólisis. La

morfología eritrocitaria es anormal con microcitosis, hipocromía y células en

blanco de tiro (“target cells”). Se observa un 10 - 40 % de Hb de Bart al nacer,

la cual es gradualmente reemplazada por Hb H que finalmente alcanza de un 5-

30 % de la Hb total. Se observa en todos los campos inclusiones (cuerpos de



Heinz) que son moléculas de Hb H que por elevada inestabilidad se

polimerizan y precipitan en el interior de los eritrocitos y que se observan al

incubarse con Azul Brillante de Cresilo.

En pacientes mayores se caracteriza por anemia hemolítica moderada con

niveles de Hb que oscilan entre 7- 8 g/dl con un 5-10 % de reticulocitosis.

Figura 16: Frotis de sangre de un paciente con Enfermedad por HbH. Tomado de clase de alfa-talasemias. Servicio de Hematología- Oncología Hospital de Pediatría “ Prof. Dr. J.P Garrahan”. CABA.

La corrida Electroforética a pH alcalino de pacientes con α talasemia: los

asteriscos (*) denotan la migración de la Hb H y el dedo índice (�) denota la

migración de la Hb de Bart. La muestra n° 4 es de sangre de cordón tiene Hb de

Bart, A y F.

Figura 17: Electroforesis de hemoglobinas a pH 8.6 en soporte acetato de celulosa. Tomado de clase de alfa-talasemias. Servicio de Hematología- Oncología Hospital de Pediatría “ Prof. Dr. J.P Garrahan”. CABA.



3.3.4. d- Hidropesía Fetal con Hb de Bart

Es la forma mas severa de α-talasemias se asocia con ausencia total de las

cadenas α. Los fetos nacen en forma prematura como mortinatos o fallecen poco

tiempo después del nacimiento.

Se observa anasarca acentuada y hepato-esplenomegalia.

Hay anemia severa 3-10g/ dl; de los cuales el 80 % es Hb de Bart y el resto Hb H

y Portland. Se observan eritrocitos con acentuada microcitosis, hipocromemia,

células target y eritroblastos en elevado % y con abundantes cuerpos de Heinz.

Figura 18: Frotis de sangre de un paciente con Hidropesia Fetal. Tomado de clase de alfa-talasemias. Hospital de Pediatría “ Prof. Dr. J.P Garrahan”. CABA.

Figura Nº19: Fenotipos Clínicos y Genotipos de α-talasemias. Modificado de Weatherall DJ y col. Chapter 113: The hemoglobinopathies. Book III, (ver pagina 29 para nomenclatura).



3.3.5-Diagnóstico

El diagnóstico del síndrome de Hidropesía con Hb de Bart y Hb H, usualmente

no muestran dificultades. Ya que se pueden estimar los niveles de Hb de Bart y

Hb H en sangre de cordón usando electroforesis en cellogel a pH= 8,6. Es

necesario destacar de que se deben hacer las determinaciones sobre lisados de

eritrocitos frescos por la inestabilidad de estas Hbs.

El rasgo talasémico presenta mayor dificultad para su diagnóstico ya que

generalmente tienen índices eritrocitarios normales, Hb A2 normal y pequeña

cantidad de cuerpos de Heinz.

3.4- ββββ−−−−TALASEMIAS

3.4.1- Clasificación

Desde el punto de vista de las características clínicas y hematológicas los

pacientes con β-talasemia han sido típicamente categorizados en talasemia

mayor (transfusión dependiente), talasemia intermedia y talasemia menor

(asintomático) en base al desequilibrio en la síntesis de cadena de α/ β globina,

severidad de la anemia y en la presentación del cuadro clínico. Se han

reconocido más de 200 mutaciones en el gen de la β-globina que causan la

enfermedad, que van desde mutaciones silenciosas (silent β) hasta mutaciones

suaves que causan una reducción relativa en la producción de β-globina (β+), a

mutaciones severas que resultan en completa ausencia en la síntesis de cadena

de β-globina (β0).

En la β-talasemia menor (rasgo o portador silenciosos) representa la herencia

heterocigótica de una mutación de la β-talasemia, en la que los pacientes a

menudo tienen anemia microcítica clínicamente asintomática, aunque otros no

pueden no presentar ninguna anomalías hematológicas, son los llamados

portadores silenciosos.

Los pacientes con β-talasemia mayor generalmente presentan anemia severa en

la infancia y se vuelven dependientes de la transfusión durante la vida, mientras

que los pacientes con β-talasemia intermedia pueden presentarse en la segunda

o tercera década de vida con anemia leve a moderada y requerimientos

variables de transfusión. La talasemia mayor e intermedia puede ser el resultado

de la herencia homocigótica o heterocigota compuesta de mutaciones en el gen

de la β-globina.



Varias modificaciones pueden dar lugar a pacientes que tienen β-talasemia

intermedia. El modificador primario es la gravedad de la mutación en el gen de

la β-globina. Los modificadores secundarios incluyen co-herencia de α-

talasemia y aumento de la síntesis de cadenas γ (gama) con producción de

hemoglobina fetal después de la infancia.

Algunas formas raras de β-talasemia intermedia resultan de supresiones que

eliminan los elementos reguladores upstream, pero deja los genes la globina

intactos. Otras mutaciones raras vinculadas en el mismo cromosoma han sido

importantes en el desarrollo de nuestra comprensión de cómo está regulado el

cambio de γ-globina a la expresión de genes β-globina. Todas estas mutaciones

resultan en concentraciones variables de aumento de la expresión de γ-globina y

concentraciones aumentadas de hemoglobina fetal, dando lugar a lo que se

conoce como persistencia hereditaria de la hemoglobina fetal. Otras formas de

persistencia hereditaria de la hemoglobina fetal son el resultado de supresiones

que eliminan los genes adultos δ-globina y β-globina, pero dejando al menos un

gen γ-globina intacto (δβ-talasemia).

Cuando la β-talasemia es co-heredada con la variante estructural de la

hemoglobina E (hemoglobina E / β-talasemia), da como resultado una síntesis

en cadena de la β-globina similar a la β-talasemia a una mutación leve del gen β,

las formas clínicas resultantes también pueden ser de severidad variable

dependiendo de la edad y del grado de anemia en la presentación. Las formas

clínicas de hemoglobina E/β-talasemia suelen clasificarse como leves,

moderadas y graves, siendo la forma grave similar a la β-talasemia mayor y las

formas leve y moderada similares a la β-talasemia intermedia.

3.4.2- Epidemiología

Las β-talasemias se encuentran altamente distribuidas en la población

mediterránea, parte de la India, Pakistán y sudeste asiático. La enfermedad es

común en Tajikistan, Turkmenistán, Kyrgyzstan, y China. Debido a las grandes

migraciones de áreas de alta frecuencia (como España, Italia, Grecia) hacia

América, son frecuentes en Sudamérica en general y en nuestro país en

particular.



Figura 20: Distribución geográfica de β-talasemias. Modificado de Williams Hematology, Eighth Edition. 2010.

3.4.3- Fisiopatología

La fisiopatología esta relacionado con el desbalance en la síntesis de cadenas de

globina. La anemia de la β-talasemia tiene tres orígenes. Primero y mas

importante es la eritropoyesis ineficaz con destrucción en la medula ósea (MO)

de una producción variable de los precursores de la serie eritroide. Segundo es

la hemólisis resultante de la destrucción de los eritrocitos maduros circulantes

que contienen inclusiones de cadenas α. Tercero las células hipocrómicas y

microcíticas que resultan de la sobreproducción en la síntesis de hemoglobina

no suple la hipoxia resultante. Esto es un potente estimulo para la síntesis de

eritropoyetina, que potencia el círculo vicioso.

Debido al defecto primario, la síntesis y producción de HbF y A2 no esta

afectada e inclusive persiste su expresión luego del nacimiento (caso de PHHF)

y A2 en los estados heterocigotos.



Fisiopatología de β-talasemia homocigota (Talasemia Mayor)

Exceso de cadenas libresNo síntesis de cadenas β Hb fetal

No síntesis de HbA Precipitación

en MO

Precipitación

circulante

Hipoxia

↑Eritropoyetina

Malformaciones

óseas

Hipoxia

Hepato y/o

esplenomegalia

Eritropoyesis

extramedular

Hemosiderosis

↑Absorción de Fe intestinal

Eritropoyesis ineficaz

T1/2

Anemia hipocroma

Figura 21: Fisiopatología de la beta talasemia mayor

Como mencionamos anteriormente, la eritropoyesis ineficaz y la hemólisis

causan la anemia en los pacientes con β-talasemia. Por otro lado la

eritropoyesis ineficaz genera un estimulo mayor de liberación de eritropoyetina

que va asociado con expansión ósea y hematopoyesis extramedular en hígado,

bazo y otros sitios como las masas paravertebrales.

3.4.4- Defecto Molecular

La deficiencia o ausencia de las cadenas β que caracteriza a las β-talasemias

puede deberse potencialmente a procesos que afecten a cualquiera de los

estadíos en el complejo proceso por el cual el gen de la β-globina es transcripto a

RNA, su procesamiento y transporte al citoplasma par la traducción en cadenas

polipeptídicas .

La figura 10 muestra un esquema de los eventos que se producen en el proceso

de maduración del transcripto primario a partir del gen de β-globina.



A diferencia de las α-talasemias que son producidas por grandes deleciones en

el gen que codifica para las cadenas de α-globinas; las β-talasemias son

causadas, en su mayoría, por mutaciones puntuales. Los distintos grupos de

mutaciones que pueden originar alelos β-talasémicos son:

3.4.4.1- Mutaciones transcripcionales (mutaciones en la región promotora del

gen β-globina).

3.4.4.2- Mutaciones en la modificación del RNA: Mutaciones en el sitio cap

3.4.4.3- Mutaciones en la modificación del RNA: Mutaciones en el clivaje y

poliadenilación del RNA

3.4.4.4- Mutaciones en la modificación del RNA: Mutaciones que afectan el

corte y empalme del RNA

3.4.4.5- Mutaciones traduccionales

Enhancer

Caja

GC

-90

Caja

CAAT

-75 -30

TATA5’ UTR

+1

3’ UTRGT AG GT AG

TGA

5’ 3’FTII

RNA pol II

-200-500

FT

+

Transcripción

RNA Transcripto PrimarioGU GU5’ UTR AG AG 3’ UTR AAUAAA

UGA

Señal de clivaje y

poliadenilación→→→→20-30nt

Capping y Poliadenilación

GU GU

UGA

AG AG 3’ UTR5’ UTRCAP

7-metilguanosina

AAAAAAAAA

SplicingSpliceosoma

5’ UTRCAP

GU

AG

UGA

AAAAAAAAA

GU

AG

GU

AG

Lazo o LARIAT

5’ UTRCAP AAAAAAAAA

3’ UTR

3’ UTRRNA mensajero MADURO

NUCLEO

CITOPLASMA

RNA nuclear

pequeño (snRNA)

Figura 22: Maduración del RNAm de β-globina



3.4.4.1- Mutaciones transcripcionales: Estas mutaciones están generalmente

asociadas con un fenotipo clínico leve y con un inicio de transcripción reducida

en el nucleótido +1, observadas en β–talasemia intermedia. Las mutaciones

están concentradas en la caja TATA (box TATA) o secuencia CATAAAA ubicada

aproximadamente 30 nt río arriba del sitio cap y en las secuencias proximales y

dístales “CACACCC” a -90 y -105 nt río arriba del gen. Un gran número de

mutaciones relativamente leves ocurren en la secuencia proximal CACACCC en

la posición -90 (Caja GC). Están ubicadas en el extremo 5’ en el residuo -92 y en

el extremo 3’ en el nucleótido en posición -88, -87 y -86. De todas las

mutaciones transcripcionales conocidas no se ha informado ninguna en la caja

CAAT ubicada a -70 del sitio cap.

Mutaciones en el procesamiento del RNA:

3.4.4.2- Mutaciones en el sitio cap: El nucleótido +1 es el sitio de inicio para la

trascripción y donde ocurre también la modificación o formación del capuchón

en el extremo 5’ del precursor del RNA. Se piensa que el capuchón, una 7-

metilguanosina en una unión trifosfato inusual al nucleótido +1 del RNA, es

crítico para una traducción eficiente del RNAm. Las mutaciones observadas (A

→C) son muy leves: un homocigoto tiene valores tiene valores hematológicos de

un portador β-talasémico leve y los heterocigotas presentan valores de VCM

normales o ligeramente disminuidos y niveles de Hb A2 en los límites de

normalidad. Pero la combinación de un alelo silencioso (como el anteriormente

descrito) con un alelo severo puede producir un doble heterocigoto con β-

talasemia mayor.

3.4.4.3-Mutaciones en el clivaje y poliadenilación del RNA: En el extremo 3’ de

los genes eucariotas hay una secuencia señal para la RNA Polimerasa II:

AATAAA, que en el RNA transcripto primario es AAUAAA. De 20 a 30 nt de

distancia del extremo 3’ esta el sitio de clivaje del RNA transcripto naciente y el

es el punto en el cual se agrega una cola de Acido Poliadenílico (Poli A). Se han

descrito por lo menos cuatro sustituciones de distintos nucleótidos y una

deleción de cinco nucleótidos. En dos de estas mutaciones solo un pequeño

porcentaje de RNA transcripto es clivado apropiadamente. La mayoría de los

transcriptos no son clivados hasta que la trascripción procede mas allá de la

señal AATAAA, 1 a 3 Kb hacia el extremo 3’ del gen. Dado que la concentración



de estos transcriptos elongados es casi del 10% del esperado, se presume que la

síntesis deficiente de β–globina asociada con estas mutaciones es secundaria a

la inestabilidad de los transcriptos anormalmente alongados. Todas las

mutaciones de este tipo son alelo β+, porque producen algunos transcriptos

normales. Asimismo hay algunas evidencias que algunas moléculas de β–

globina normal son sintetizadas a partir de algunos transcriptos alongados.

3.4.4.4- Mutaciones que afectan el corte y empalme del RNA: Las secuencias

intrónicas deben ser removidas y los exones se unen entre si. Las mutaciones

pueden afectar en distintas partes del gen. Las mutaciones más frecuentes son

las que afectan: (a) Todos los genes eucariotas tienen una secuencia GT en el

extremo 5’ y una secuencia AG en el extremo3’ de cada intrón. Todas las

mutaciones que alteraban estos residuos, ya fueran GT o AG, todas producen

alelos βº. (b) Hay secuencias críticas muy conservadas esenciales para que el proceso de splicing o corte y empalme se lleve a cabo. La porción 5’ de las

mismas se llama “sitio dador” y la 3’ “sitio aceptor”. Sustituciones alrededor de

las secuencias consensos que son importantes pero no esenciales para el splice.

Estas mutaciones producen alelos β+. (c) sustituciones de nucleótidos en los

intrones que puedan crear sitios dadores o aceptores.

3.4.4.5- Mutaciones con RNA no funcional: Cerca de 1/3 de las mutaciones

descritas afectan la traducción de RNA a proteína. Dentro de las mismas,

existen mutaciones sin sentido, corrimientos del marco de lectura debido a

inserciones o deleciones de 1,2 o 4 nucleótidos que causan una prematura

terminación de la cadena. Dentro de este grupo se encuentran 2 alelos que son

mutaciones sin sentido: el codón 39 (C-T) y el codón 121 (A-T). y el

corrimiento de lectura -2 codon 8 y -1 codon 6 que son muy frecuentes en la

población mediterránea. La mayoría de estas mutaciones presentan un fenotipo

βº.

3.4.5- Características Clínicas y Hematológicas

3.4.5.1- β-Talasemia Mayor o Anemia de Cooley

Esta condición puede resultar de tener 2 genes (iguales o distintas) con

mutaciones severas en el gen de β globina. Al nacimiento, con los niveles de Hb

F elevados el estado homocigoto es asintomático, pero cuando la producción de

Hb F disminuye afecta a los niños con severa anemia usualmente durante los



primeros 1-2años de vida. Sin tratamiento son incapaces de mantener niveles

de Hb por encima de 5g/dl y muestran un marcado retardo en el crecimiento.

Se deben suministrar transfusiones frecuentes para mantener niveles de Hb

cerca de 11 g/dl. La esplenectomia es necesaria para disminuir la frecuencia de

las transfusiones. Luego de 10 años de tratamiento los pacientes muestran

signos de progresivo daño hepático, cardíaco y endocrino. Estos cambios son

debido a la acumulación de hierro por sucesivas transfusiones y su depósito en

los tejidos. La sobrecarga de Fe es controlada con terapia de quelación y resulta

en muerte en la 4ta década de vida, usualmente por falla cardiaca.

En sangre periférica muestra una morfología de eritrocitos anormal:

. Marcada anisocitosis con poiquilocitosis.

. Células target o en blanco de tiro.

. Fragmentos de eritrocitos.

. Asociados con una extrema hipocromemia.

. Presencia de eritroblastos con presencia de cuerpos de inclusión o de Heinz.

La corrida electroforética en pacientes no transfundidos usualmente muestra

una elevada proporción de Hb F. Como no hay producción de cadenas β hay

falta de Hb A y a excepción de un bajo porcentaje de Hb A2 (1-3 %), el resto es

Hb F.

Figura 23: Frotis de sangre de un paciente con β-talasemia mayor. Marcada anisocitosis con microcitosis. Progenitor eritroides en la derecha. Tomado de Williams Hematology, Eighth Edition. 2010.



3.4.5.2 β-Talasemia Intermedia

El término de "beta talasemia intermedia" (TI) primero fue sugerido para describir

pacientes que tenían manifestaciones clínicas que son demasiado graves como para ser

llamado "b-talasemia menor" y demasiado leve para ser "b-talasemia mayor". Los

pacientes con talasemia intermedia suelen presentar atención médica en la infancia

tardía o la edad adulta. Incluso tienen una leve a moderada anemia y un nivel de

hemoglobina que van entre 7-10g/dl que es sostenible sin la necesidad de terapia de

transfusión.

Fenotipo β++: la producción de cadena beta es afectado en forma leve. El componente

homocigota puede no necesitar atención clínica y solo un componente heterocigota con

β0 o β+ puede generar una talasemia intermedia. Estos alelos benignos se han

observado en el oeste africano y en el mediterráneo.

Causas de una beta talasemia intermedia: en la figura 24 ase pueden observar las

causas que determinan una talasemia intermedia: déficit suave de la síntesis de cadenas

beta, interacción con un genotipo alfa talasémico y producción aumentada de HbF.

Figura 24: Genotipos que interactúan para la generación de una beta-talasemia intermedia.

La principal causa de b-talasemia intermedia es la asociación del alelo beta (β0, β+ o

β++) a la herencia conjunta con genes α- defectuosos y coherencia conjunta con

producción aumentada de cadenas γ. En este caso, las cadenas gama-globina se

asociarán al exceso de globina α para formar la hemoglobina Fetal (α2γ2).



Figura 25: Frotis de sangre de un paciente con β-talasemia intermedia. Marcada anisocitosis, poquilocitosis con eritrocitos fragmentados, elipticos, oval, dacriocitos y células en blanco de tiro. Tomado de Williams Hematology, Eighth Edition. 2010.

3.4.5.3- β-Talasemia Menor

La talasemia menor es un término clínico usado para describir el estado

heterocigoto, el cual es asintomático. El diagnostico es generalmente fortuito y

esta basado en un disminución en el VCM y HCM con elevados niveles de Hb

A2. El extendido de sangre periférica muestra hipocromemia y microcitosis con

alguna aniso y poiquilocitosis con punteado basófilo. La sobrevida de las células

rojas es normal. El análisis de Hb muestra un marcado aumento de Hb A2, de

3,5 a 6,5 %. Puede estar acompañada por un ligero aumento (1 a 3 %) de HbF en

la mitad de los casos.

Figura 26: Frotis de sangre de un paciente con β-talasemia menor. Anisocitosis, poiquilocitosis, hipocromemia. Ocasional esferocitos y estomatocitos. Tomado de Williams Hematology, Eighth

Edition. 2010.

3.4.6- Características Fenotípicas

Las mutaciones en el gen de la beta globina que inactivan completamente la síntesis de

beta globina son llamadas β0. Otras mutaciones permiten la generación parcial de beta



globina, y en función del grado de reducción cuantitativa de la producción de las

cadenas beta, se las clasifican como β+ o β++ ("talasemia silenciosa").

Una reducción cuantitativa de los resultados b globina en la acumulación de exceso de

cadenas a-globina que son responsables de la fisiopatología de la enfermedad. Por lo

tanto, la severidad del fenotipo generalmente está relacionada con el grado de

desequilibrio entre la síntesis entre las cadenas tipo α/β y el pool acumulado de

cadenas libres.

Los fenotipos de las distintas formas de β-talasemias que son detectables por el

análisis de las Hb se detallan en la figura 26. Las formas de β° y β+son las formas

mas importantes, las demás representan menos del 10% de los alelos presentes

en una población.

Figura 26: Algunos fenotipos Clínicos y Genotipos de β-talasemias. Modificado de Weatherall DJ y col. Chapter 113: The hemoglobinopathies. Book III.

Los genes ββββ° talasemias son halladas en todas las poblaciones afectadas (pero

son raras en la de origen africano). En el estado homocigoto son detectadas por

la carencia de HbA en pacientes no transfundidos. El gen β° puede también ser

distinguido en un componente heterocigota con una variante de cadena β como

la HbS. En poblaciones con ambos alelos tanto β°/β+heterocigotas y β+/β+

homocigotas no es posible distinguirlos por el solapamiento de la cantidad de

Hb A producida en las dos condiciones. Formas heterocigotos de β° talasemia

no se pueden distinguir individuos heterocigotos para las mas comunes formas

de β+ talasemias.

Los genes ββββ+ talasemias poseen una variable producción de cadenas β .



3.4.7- Diagnóstico, Prevención y Tratamiento

El diagnóstico de un desorden de la Hb involucra la caracterización del estado

homocigota o heterocigota para una determinada forma de talasemia en un

paciente con un cuadro clínico característico ó la identificación de un

heterocigota como parte de un estudio familiar o en un programa de rastreo.

Se puede llegar al diagnóstico rápidamente en un laboratorio de rutina, esto

incluye:

- Determinación del VCM (Volumen Corpuscular Medio)

- Determinación del RDW (Ancho de distribución de los hematíes).

- Análisis del extendido.

-Determinación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) o

eritrosedimentación.

Seguido de:

- Determinación de los niveles de Hb F por desnaturalización alcalina.

- Electroforesis de Hb en cellogel a pH= 8,6 seguido de la cuantificación de los

niveles de Hb A2.

Para diagnosticar el tipo de mutación se utilizan técnicas de biología molecular.

Existen cientos de mutaciones descriptas en el gen de globina. Pero existen

estudios en donde se han informado que el 80 % de los alelos mutados en

población de origen mediterráneo corresponden a cuatro mutaciones

puntuales denominadas IVS 1-1, IVS 1-6 e IVS 1-110, en el intrón 1 y la

mutación en el codón 39, en el segundo exón. El análisis consiste en amplificar

ADN obtenido de leucocitos por PCR y luego hibridizar los productos de la

reacción con sondas alelo- especificas (sondas ASO) que identifican

mutaciones en los nucleótidos 1, 6 y 110 como así también la mutación en el

codón 39. El análisis de estas mutaciones en la población talasémica de nuestro

país nos permite realizar el diagnóstico con una certeza de aproximadamente

en un 90 %.



Ejemplo de un Dot Blot:

Informe de las mutaciones analizadas:

IVS 1- 110 CD 39 IVS 1- 1 IVS 1- 16

1 (-/-) (-/-) (+/-) (-/-)

2 (-/-) (-/-) (+/-) (-/-)

3 (+/-) (-/-) (-/-) (-/-)

4 (-/-) (+/-) (-/-) (-/-)

5 (-/-) (+/-) (-/-) (-/-)

6 (-/-) (-/-) (-/-) (-/-)

In

anemias: talasemias 1-introduccion 1.1- estructura de las … · 2020. 10. 7. · - mixedema -...

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