anemias ferropenicas 5

ANEMIAANEMIA Disminución de la masa de GR y de Disminución de la masa de GR y de

la concentración de Hb circulantes en la concentración de Hb circulantes en el organismo por debajo de unos el organismo por debajo de unos límites considerados normales, límites considerados normales, teniendo en factores como edad, teniendo en factores como edad, sexo, condiciones medioambientales sexo, condiciones medioambientales (Ej. altitud) y fisiológicas (Ej (Ej. altitud) y fisiológicas (Ej embarazo)embarazo)

O.M.SO.M.S

HbHb < 13 g/dl en varón adulto < 13 g/dl en varón adulto HbHb < 12 g/dl en mujer adulta < 12 g/dl en mujer adulta HbHb < 11 g/dl en la mujer embarazada < 11 g/dl en la mujer embarazada Un descenso brusco o gradual de 2 gr/dl o mas Un descenso brusco o gradual de 2 gr/dl o mas

de la cifra de de la cifra de HbHb habitual de un paciente, habitual de un paciente, incluso aunque se mantenga dentro de los incluso aunque se mantenga dentro de los límites normales para su edad y sexo.límites normales para su edad y sexo.

Deben tenerse en cuenta las posibles Deben tenerse en cuenta las posibles variaciones del volumen plasmático. Así en variaciones del volumen plasmático. Así en situaciones de hemodilución puede producirse situaciones de hemodilución puede producirse una pseudoanemia dilucional (Ej. embarazo, una pseudoanemia dilucional (Ej. embarazo, ICC, hipoalbuminemia…)ICC, hipoalbuminemia…)

A la inversa, situaciones como deshidratación A la inversa, situaciones como deshidratación o poliglobulia pueden enmascarar un cuadro o poliglobulia pueden enmascarar un cuadro de anemia.de anemia.

PERSPECTIVASPERSPECTIVAS

¿Cómo se presenta un paciente con anemia en la ¿Cómo se presenta un paciente con anemia en la práctica clínica?práctica clínica?

Hallazgo de laboratorioHallazgo de laboratorio

““Anemia en paciente asintomático”Anemia en paciente asintomático”

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Según la morfologíaSegún la morfología

Según la respuesta de la médulaSegún la respuesta de la médulaóseaósea

A.B.C ?A.B.C ?

Hb ANEMIAHb ANEMIA

VCM MORFOLOGÍAVCM MORFOLOGÍA

ADEADE

RETICULOCITOS RESPUESTARETICULOCITOS RESPUESTA MOMO

INDICES ERITROCITARIOSINDICES ERITROCITARIOS

1-VCM = HTO x 101-VCM = HTO x 10 Número de eritrocitosNúmero de eritrocitos

2-CHCM = HGB x 1002-CHCM = HGB x 100 HTO HTO

3-CMH = Hb x 10 3-CMH = Hb x 10 Número de eritrocitosNúmero de eritrocitos

4-ADE = Amplitud de distribución eritrocitaria4-ADE = Amplitud de distribución eritrocitaria

ADEADE

Los Contadores Celulares Automáticos [Citómetros Los Contadores Celulares Automáticos [Citómetros de Flujo] ofrecen el de Flujo] ofrecen el Ancho de laAncho de la Amplitud de Amplitud de Distribución del Volumen EritrocitarioDistribución del Volumen Eritrocitario [ [ADEADE; ; RDWCV; RDWST]. El Rango de Normalidad del RDWCV; RDWST]. El Rango de Normalidad del RDWCV es de 1 a 15%. A partir de una cifra ≥ 16% RDWCV es de 1 a 15%. A partir de una cifra ≥ 16% de RDWCV [excepto cuando la cifra es de 0% que de RDWCV [excepto cuando la cifra es de 0% que implica Marcada implica Marcada AnisocitosisAnisocitosis], entendemos que el ], entendemos que el Paciente presenta Paciente presenta AnisocitosisAnisocitosis, o Heterogeneidad de , o Heterogeneidad de las Poblaciones Eritrocitarias las Poblaciones Eritrocitarias

RETICULOCITOSRETICULOCITOS

Concepto:Concepto:

Los R aparecen en circulación como Rta a laLos R aparecen en circulación como Rta a la

estimulación por la EPO o cuando se haestimulación por la EPO o cuando se ha

producido una alteración en la arquitectura de la producido una alteración en la arquitectura de la

MO( Ej fibrosis, infiltración neoplásica) que da MO( Ej fibrosis, infiltración neoplásica) que da

lugar a una liberación desordenada desde la MO.lugar a una liberación desordenada desde la MO.

( Reacción leucoeritroblástica)( Reacción leucoeritroblástica)

Clave para una de las Clasificaciones de la Anemia Clave para una de las Clasificaciones de la Anemia [Anemias Regenerativas y No Regenerativas]. [Anemias Regenerativas y No Regenerativas].

Son Eritrocitos que se han liberado de un modo reciente Son Eritrocitos que se han liberado de un modo reciente de la Médula Ósea. de la Médula Ósea.

Se identifican mediante la tinción con un colorante Se identifican mediante la tinción con un colorante supravital [por ejemplo, Tinción Policroma de Unna] que supravital [por ejemplo, Tinción Policroma de Unna] que precipita el ARN Ribosoma Residual. precipita el ARN Ribosoma Residual.

Estos precipitados aparecen como un punteado azul o Estos precipitados aparecen como un punteado azul o negro. negro.

Este ARN residual se metaboliza durante las primeras 24 Este ARN residual se metaboliza durante las primeras 24 a 36 horas del ciclo vital del Reticulocito en la a 36 horas del ciclo vital del Reticulocito en la circulación. circulación.

El R R oscila entre el 1 y el 2%, y refleja la El R R oscila entre el 1 y el 2%, y refleja la sustitución diaria del 0.8 – 1% de la población sustitución diaria del 0.8 – 1% de la población eritrocitaria Circulante. eritrocitaria Circulante.

En un contexto de anemia establecida, la Rta En un contexto de anemia establecida, la Rta de los R < 2 a 3 veces su valor normal, implica de los R < 2 a 3 veces su valor normal, implica Rta MO insuficiente.Rta MO insuficiente.

Para estimar la Rta MO son necesarias dos Para estimar la Rta MO son necesarias dos correcciones: correcciones: La primeraLa primera ajusta el % de R, ajusta el % de R, según el Nº reducido de GR circulantes.Es según el Nº reducido de GR circulantes.Es decir, en anemia, el % de R puede estar decir, en anemia, el % de R puede estar aumentado sin que medie un aumento del Nº aumentado sin que medie un aumento del Nº absoluto.absoluto.

RRC ( Recuento reticulocitos corregidos)RRC ( Recuento reticulocitos corregidos)

RRC = RR problema x Hb o Hto problemaRRC = RR problema x Hb o Hto problema

Hb o Hto según sexo/edadHb o Hto según sexo/edad Segunda corrección:Segunda corrección: Requiere del frotis Requiere del frotis

periférico.valora la presencia o no de macrocitosperiférico.valora la presencia o no de macrocitos

policromatófilos. Estas células son R liberadospolicromatófilos. Estas células son R liberados

prematuramente o células de “deplazamiento”prematuramente o células de “deplazamiento”

Estos viven en circulación más de un día. MayorEstos viven en circulación más de un día. Mayor

caída del Hto mayor vida circulante. caída del Hto mayor vida circulante.

Entonces: si la policromatofilía está Entonces: si la policromatofilía está aumentada, se debe dividir el RRC por 2.aumentada, se debe dividir el RRC por 2.

La V ½ de los R aumenta entre 1 a 3 días, y La V ½ de los R aumenta entre 1 a 3 días, y está en relación inversa con la caida del Hto, está en relación inversa con la caida del Hto, pero se toma 2 como factor de corrección.pero se toma 2 como factor de corrección.

Si no hay policromatofilía aumentada solo se Si no hay policromatofilía aumentada solo se usa el RRC.usa el RRC.

El RR con doble corrección se denomina IPR, El RR con doble corrección se denomina IPR, el cual indica que si bien el RRC puede estar el cual indica que si bien el RRC puede estar aumentado, la producción de l MO no es o sí aumentado, la producción de l MO no es o sí es suficiente.es suficiente.

Según síntomasSegún síntomas

““Anemias en paciente sintomáticosAnemias en paciente sintomáticos

Presentación: Aguda, subaguda o crónicaPresentación: Aguda, subaguda o crónica

con o sin compromiso hemodinámico.con o sin compromiso hemodinámico.

Debilidad, mareos, palidez cutáneo mucosa,Debilidad, mareos, palidez cutáneo mucosa,

cansancio, palpitaciones, cefalea…….cansancio, palpitaciones, cefalea…….

Tanto las anemias asintomáticas o sintomáticasTanto las anemias asintomáticas o sintomáticas

pueden ser causa o consecuencia de un cuadropueden ser causa o consecuencia de un cuadro

sistémico, ej anemia megaloblástica y anemia ensistémico, ej anemia megaloblástica y anemia en

un paciente con linfoma, respectivamente.un paciente con linfoma, respectivamente.

Entonces: ¿ Como se presentan las anemias…?Entonces: ¿ Como se presentan las anemias…?

Asintomáticas o sintomáticas, agudas, subagudasAsintomáticas o sintomáticas, agudas, subagudas

o crónicas, con o sin compromiso o crónicas, con o sin compromiso

hemodinámico, como causa o consecuencia hemodinámico, como causa o consecuencia

de un cuadro sistémico.de un cuadro sistémico.

CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN MORFOLOLÓGICAMORFOLOLÓGICA

ANEMIA NORMOCÍTICA:VCM 80-100 flANEMIA NORMOCÍTICA:VCM 80-100 fl

ANEMIA MACROCÍTICA:VCM> 100 flANEMIA MACROCÍTICA:VCM> 100 fl

ANEMIA MICROCÍTICA: VCM<80 flANEMIA MICROCÍTICA: VCM<80 fl

CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICAFISIOPATOLÓGICA

--Según respuesta reticulocitaria-Según respuesta reticulocitaria-

CENTRALES O HIPOREGENERATIVAS: CENTRALES O HIPOREGENERATIVAS: RRC < 2RRC < 2

PERIFÉRICAS O REGENERATIVAS: RR >2PERIFÉRICAS O REGENERATIVAS: RR >2

I- ANEMIAS MICROCÍTICASI- ANEMIAS MICROCÍTICAS FerropénicaFerropénica SideroblásticaSideroblástica Anemia de enfermedad crónica (AEC)Anemia de enfermedad crónica (AEC) Rasgo talasémicoRasgo talasémico

II- ANEMIAS NORMOCÍTICASII- ANEMIAS NORMOCÍTICAS AECAEC y otras y otras

III-ANEMIAS MACROCÍTICASIII-ANEMIAS MACROCÍTICAS MegaloblásticasMegaloblásticas No megaloblásticasNo megaloblásticas

ANEMIAS CENTRALESANEMIAS CENTRALES

CarencialesCarenciales

Hipofunción de la médula óseaHipofunción de la médula ósea

ANEMIAS PERIFÉRICASANEMIAS PERIFÉRICAS

Por destrucciónPor destrucción

Por secuestroPor secuestro

¿ COMO SE ESTUDIA?¿ COMO SE ESTUDIA?

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA LABORATORIO BÁSICOLABORATORIO BÁSICO LABORATORIO ESPECÍFICOLABORATORIO ESPECÍFICO FROTIS PERIFÉRICOFROTIS PERIFÉRICO ESTUDIO DE MÉDULA ÓSEAESTUDIO DE MÉDULA ÓSEA ESTUDIOS DE HEMOGLOBINOPATIAESTUDIOS DE HEMOGLOBINOPATIA

LABORATORIO BÁSICOLABORATORIO BÁSICO HbHb

INDICES EITROCITARIOSINDICES EITROCITARIOS

RECUENTO DE RETICULOCITOS-IPRRECUENTO DE RETICULOCITOS-IPR

OTROS: Hemograma completo, VES, LDH, OTROS: Hemograma completo, VES, LDH, bilirrubina, función renal, proteína C reactiva, bilirrubina, función renal, proteína C reactiva, albúmina sérica.albúmina sérica.

LABORATORIO ESPECIFICOLABORATORIO ESPECIFICO PXEPXE HAPTOGLOBINAHAPTOGLOBINA FERROCINÉTICA ( Ferritina, TIBC, Sat y FERROCINÉTICA ( Ferritina, TIBC, Sat y

sideremia, receptor de transferrina)sideremia, receptor de transferrina) COOMBSCOOMBS DOSAJE DE B12DOSAJE DE B12 DOSAJE DE ACIDO FÓLICODOSAJE DE ACIDO FÓLICO DOSAJE HOMOCISTEINADOSAJE HOMOCISTEINA DOSAJE DE TSHDOSAJE DE TSH DOSAJE DE ACIDO METILMALÓNICODOSAJE DE ACIDO METILMALÓNICO

FROTIS PERIFÉRICOFROTIS PERIFÉRICO

MorfologíaMorfología1-Variaciones de tamaño: Anisocitosis1-Variaciones de tamaño: Anisocitosis2-Variaciones de forma: Poiquilocitosis2-Variaciones de forma: Poiquilocitosis PolicromasiaPolicromasia: : GR más grande que presentanGR más grande que presentan

colaración azul grisáceo con la tinción de colaración azul grisáceo con la tinción de Wright-Giemsa (Son Reticulocitos que han Wright-Giemsa (Son Reticulocitos que han salido prematuramente de la MO, su color es salido prematuramente de la MO, su color es por el ARN residual).por el ARN residual).

Defectos de maduración de los GRDefectos de maduración de los GR

ESTUDIO MÉDULA ÓSEAESTUDIO MÉDULA ÓSEA

ASPIRADOASPIRADO1-Cociente E/G ( Cociente entre precursores 1-Cociente E/G ( Cociente entre precursores

eritroides y granulocíticos)eritroides y granulocíticos)2-Morfología celular2-Morfología celular3-Tinción para demostrar hierro3-Tinción para demostrar hierro BIOPSIABIOPSIA1-Morfología1-Morfología2-Celularidad2-Celularidad

Alteraciones morfolológicasAlteraciones morfolológicas

ANISOCITOSIS POIQUILOCITOSIS

TAMAÑO FORMA

29

Morfopatología eritrocítica.

1. Dianocito; 2, Leptocito; 3. Poiquilocito; 4. Esquizocitos; 5. Keratocito; 6. Estomatocito; 7. Codocito de perfil; 8. Codocito de frente; 9. Knizocito; 10. Eliptocito navicular; 11. Eliptocito baciliforme; 12. Megalocito; 13. Acantocito; 14. Equinocito; 15. Esferocito; 16. Microesferocito; 17. Drepanocito; 18. Dacriocito.


29

Morfopatología eritrocítica.



Alteraciones morfológicas de los GRAlteraciones morfológicas de los GR

NormocíticosNormocíticos

NormocrómicosNormocrómicos

Forma normalForma normal

Forma biconcava, halo claro en el centroForma biconcava, halo claro en el centro

Alteraciones morfológicasAlteraciones morfológicas

Alteraciones del tamañoAlteraciones del tamaño

ANISOCITOSISANISOCITOSIS


MICROCITOSISMICROCITOSIS

VCM < 100 FlVCM < 100 Fl


MACROCITOSISMACROCITOSIS

VCM > 100 FlVCM > 100 Fl

Alteraciones morfológicasAlteraciones morfológicas

MEGALOCITOSMEGALOCITOS

VCM> 120 FlVCM> 120 Fl

Alteraciones de la formaAlteraciones de la forma

ESQUISTOCITOSESQUISTOCITOS

MacroangiopatíasMacroangiopatías

Prótesis valvularesPrótesis valvulares

MicroangiopatíasMicroangiopatías

SHUSHU PTTPTT HELPPHELPP PreeclampsiaPreeclampsia HTA malignaHTA maligna CIDCID Válvulas cardíacasVálvulas cardíacas


DACRIOCITOSDACRIOCITOS

IRCIRC

MieloproliferativosMieloproliferativos


ESFEROCITOSESFEROCITOS

GR sin palidezGR sin palidez

central.central.

EsferocitosisEsferocitosis

AHIAHI


OVALOCITOSOVALOCITOS

AnemiasAnemias

Megaloblásticas Megaloblásticas


ACANTOCITOSACANTOCITOS

““En espuelas”En espuelas”

Ej:Ej:

CIRROSISCIRROSIS

““Sme Zieve”Sme Zieve”

HEPATITISHEPATITIS


DIANOCITOSDIANOCITOS

““En diana”En diana”

““Blanco de tiro”Blanco de tiro”

TalasemiasTalasemias

ANEMIAS NORMOCITICAS 80-99 FL

Reticulocitos Reticulocitos

FROTIS

HEMÓLISIS

SANGRADO AGUDO

HIPERESPLENISMO

LEUCOERITROBLASTICO

ANORMALIDADESDE GB Y PL

FERROCINÉTICA

ESTUDIO MO

APLASIAMIELODISPLASIAINFILTRACION

AF AEC

ANEMIAS NORMOCITICASANEMIAS NORMOCITICAS

Así como la anemia ferropénica (AF) es el tipo de Así como la anemia ferropénica (AF) es el tipo de anemia más frecuente, las anemia más frecuente, las ANAN constituyen el constituyen el grupo grupo morfológico más prevalentemorfológico más prevalente en la práctica diaria en en la práctica diaria en todos los grupos de edad, representando entre un 60 a todos los grupos de edad, representando entre un 60 a 76% de todas las anemias. 76% de todas las anemias.

Mohler ER Iron deficiency and anemia of chronic disease. Clues to differentiating these conditions. Mohler ER Iron deficiency and anemia of chronic disease. Clues to differentiating these conditions. Postgrad Med 1992; 92: 123-128. Postgrad Med 1992; 92: 123-128.

Juncá J Anemia de los trastornos crónicos. Med Clin (Barc) 1991; 96: 18-21Juncá J Anemia de los trastornos crónicos. Med Clin (Barc) 1991; 96: 18-21 . .

Juncá J Un paciente con anemia en atención primaria. Medicina Integral 1994; 23: 129-135.Juncá J Un paciente con anemia en atención primaria. Medicina Integral 1994; 23: 129-135.

Miller WM Anemia in women ages 20 to 89 years: rationale and tools for differential diagnosis. Miller WM Anemia in women ages 20 to 89 years: rationale and tools for differential diagnosis. Clin Ther Clin Ther 1993; 15: 192-2031993; 15: 192-203

ANEMIAS NORMOCITICASANEMIAS NORMOCITICAS

CLASIFICACIÓN GENERALCLASIFICACIÓN GENERAL

Anemia ferropénica (hiporegenerativa)Anemia ferropénica (hiporegenerativa) Anemia de enfermedad crónica(hiporegenerativa)Anemia de enfermedad crónica(hiporegenerativa) Anemia de IRC( hiporegenerativa)Anemia de IRC( hiporegenerativa) Anemia por hemorragia aguda( regenerativa)Anemia por hemorragia aguda( regenerativa) Anemias hemolíticas( regenerativa)Anemias hemolíticas( regenerativa) Aplasia medular( hiporegenerativa)Aplasia medular( hiporegenerativa) Sme mielodisplásicos(hiporegenerativa)Sme mielodisplásicos(hiporegenerativa) Anemia carencial mixta( hiporegenerativa)Anemia carencial mixta( hiporegenerativa)

Ferropenia y normocitosisFerropenia y normocitosis

Al igual que un Al igual que un 30% de casos de AEC30% de casos de AEC pueden pueden ser ser microcíticasmicrocíticas, hasta un , hasta un 40% de casos de AF40% de casos de AF puras puras pueden ser normocíticaspueden ser normocíticas, ya que en la , ya que en la fase inicial de la deficiencia de Fe existe fase inicial de la deficiencia de Fe existe normocitosis, que evoluciona posteriormente a normocitosis, que evoluciona posteriormente a microcitosis; por ello se debe estudiar la microcitosis; por ello se debe estudiar la ferrocinética. Se recomienda utilizar más de un ferrocinética. Se recomienda utilizar más de un parámetro (ferritina, Fe, transferrina, IST, parámetro (ferritina, Fe, transferrina, IST, RST) para poder diferenciar: AF, AEC y RST) para poder diferenciar: AF, AEC y ferropenia asociada a AEC.ferropenia asociada a AEC.

Deficiencia de folatos y B12Deficiencia de folatos y B12

De un De un 12 a 25 %12 a 25 % de los casos de deficiencia de de los casos de deficiencia de folatos o B12 pueden cursar con VCM normalfolatos o B12 pueden cursar con VCM normal

Existen muchos ejemplos clínicos con Existen muchos ejemplos clínicos con deficiencias mixtas, donde la presencia de deficiencias mixtas, donde la presencia de microcitosis y macrocitosis resultan en microcitosis y macrocitosis resultan en normocitosis. Ejemplos: Suplementación con normocitosis. Ejemplos: Suplementación con folatos en anemia megaloblástica por folatos en anemia megaloblástica por deficiencia de B12. Anemia mixta del deficiencia de B12. Anemia mixta del alcoholismo, IRC, etcalcoholismo, IRC, etc

Normocitosis en trastornos Normocitosis en trastornos hematológicoshematológicos

EL Sme mielodisplásico, la invasión de la MO EL Sme mielodisplásico, la invasión de la MO y la aplasia MO se detectan al encontrar y la aplasia MO se detectan al encontrar afectadas otras series( Bicitopenia/ afectadas otras series( Bicitopenia/ tricitopenias).tanto la AA como la invasión de tricitopenias).tanto la AA como la invasión de la MO suelen ser normocíticas, mientras los la MO suelen ser normocíticas, mientras los Smes mielodisplásicos suelen ser Smes mielodisplásicos suelen ser macrocíticos.macrocíticos.

Un rasgo distintivo de la mieloptisis se detecta Un rasgo distintivo de la mieloptisis se detecta en el frotis perifèrico: reacción en el frotis perifèrico: reacción leucoeritroblástica.leucoeritroblástica.

Normocitosis y anemia regenerativasNormocitosis y anemia regenerativas

Sangrado agudo: todo cuado de sangrado Sangrado agudo: todo cuado de sangrado agudo en principio es normocítico.agudo en principio es normocítico.

7 / a 10 días después del evento agudo, la 7 / a 10 días después del evento agudo, la anemia serà macrocítica debido al incremento anemia serà macrocítica debido al incremento de la producción de reticulocitos.de la producción de reticulocitos.

Anemias en enfermedad crónicaAnemias en enfermedad crónica La anemia asociada a procesos crónicos (AEC) La anemia asociada a procesos crónicos (AEC)

constituye la segunda causa de anemia, después de la constituye la segunda causa de anemia, después de la ferropénica. ferropénica.

Es la más frecuente en pacientes hospitalizados.Es la más frecuente en pacientes hospitalizados. Se trata de una Se trata de una anemiaanemia hiporregenerativa o hiporregenerativa o centralcentral. . Suele presentarse como una Suele presentarse como una anemia normocíticaanemia normocítica

normocrómicanormocrómica, aunque en el 30% de los casos puede , aunque en el 30% de los casos puede ser ser microcítica hipocrómica.microcítica hipocrómica.

A su vez, la anemia normocítica puede encontrarse en A su vez, la anemia normocítica puede encontrarse en la fase inicial de anemias ferropénicas (40%) y la fase inicial de anemias ferropénicas (40%) y megaloblásticas (15%). megaloblásticas (15%).

Anemia de enfermedad crónicaAnemia de enfermedad crónica

EtiologíaEtiología es es multifactorialmultifactorial Disminución de la vida media de los Disminución de la vida media de los

hematíes, hematíes, Fallo en la eritropoyesis Fallo en la eritropoyesis Baja biodisponibilidad del hierro Baja biodisponibilidad del hierro

(boqueado por el sistema mononuclear (boqueado por el sistema mononuclear fagocítico).fagocítico).

LA AEC se asocia a:LA AEC se asocia a:

Enfermedades inflamatoriasEnfermedades inflamatorias: , L.E.S. AR sarcoidosis, : , L.E.S. AR sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinalenfermedad inflamatoria intestinal

Enfermedades infecciosas:Enfermedades infecciosas: TBC, sífilis, VIH, TBC, sífilis, VIH, endocarditis, osteomielitis, pielonefritis, abscesos endocarditis, osteomielitis, pielonefritis, abscesos pulmonares, neumonías… pulmonares, neumonías…

NeoplasiasNeoplasias: linfomas, carcinomas... : linfomas, carcinomas... Situaciones de Situaciones de lesiones hísticas extensas:lesiones hísticas extensas: grandes grandes

quemados, úlceras cutáneas… quemados, úlceras cutáneas… Miscelánea:Miscelánea: EPOC, hepatopatía alcohólica, EPOC, hepatopatía alcohólica,

neuropatía, endocrinopatías. neuropatía, endocrinopatías.

ANEMIAS MACROCÍTICAS

EVALUARIDERR

FORMULA LEUCOCITARIAPLAQUETAS

SOLICITAR

ESTUDIO DE FROTISPERIFÉRICO

MACROCITOSISMEGALOBLÁSTICA

MACROCITOSISNO MEGALOBLÀSTICA

Diagnóstico de anemia Diagnóstico de anemia megaloblásticamegaloblástica

Morfología:Morfología: Macrocitosis (VCM > 100 Fl)Macrocitosis (VCM > 100 Fl)Anisocitosis: ( IDE > 15)Anisocitosis: ( IDE > 15)

Funcional:Funcional:Hiporegenerativa: (RRC Normales o disminuido)Hiporegenerativa: (RRC Normales o disminuido)Eritropoyesis ineficaz: LDH elevada, BilirrubinaEritropoyesis ineficaz: LDH elevada, Bilirrubinalevemente elevada a predominio BI. Recuento de levemente elevada a predominio BI. Recuento de reticulocitos disminuidoreticulocitos disminuido

Diagnóstico de anemia Diagnóstico de anemia megaloblásticamegaloblástica

Frotis periféricoFrotis periférico Serie roja:Serie roja: Macroovalocitos +/- dacriocitos Macroovalocitos +/- dacriocitosdefecto gemelar, corpúsculos de Howell Jollydefecto gemelar, corpúsculos de Howell Jolly Serie blanca:Serie blanca: PMN hipersegmentados ( 5% de PMN hipersegmentados ( 5% dePMN con 5 o > lóbulos o 1% con 6 lóbulos) +/-PMN con 5 o > lóbulos o 1% con 6 lóbulos) +/-leucopenialeucopenia Plaquetas:Plaquetas: Normales o Macroplaquetas +/- Normales o Macroplaquetas +/-plaquetopeniaplaquetopenia

CONCEPTO IMPORTANTE CONCEPTO IMPORTANTE

““La combinación de Macroovalocitos + PMNLa combinación de Macroovalocitos + PMN

hipersegmentados es patonogmónica de anemiahipersegmentados es patonogmónica de anemia

Megaloblástica” Megaloblástica”

AnisocitosisAnisocitosis PMNPMN PoiquilocitosPoiquilocitos HipersegmentadoHipersegmentadoMacroovalocitosMacroovalocitos

HipersegmentaciónHipersegmentación

de los PMNde los PMN

Frotis de médula óseaFrotis de médula ósea

Médula hipercelular con patrón estructuralMédula hipercelular con patrón estructural

granulado de la cromatina en las tres series,granulado de la cromatina en las tres series,

megaloblastos, metamielocitos gigantes y cuerpomegaloblastos, metamielocitos gigantes y cuerpo

de Howell-Jolly, son índices del déficitde Howell-Jolly, son índices del déficit

madurativo hematopoiético propio de la Anemiamadurativo hematopoiético propio de la Anemia

Megalobástica.Megalobástica.

CLAVESCLAVES

VCM > 120 Fl pensar en AMVCM > 120 Fl pensar en AM VCM > 100 + anisocitosis + E.ineficaz y RRCVCM > 100 + anisocitosis + E.ineficaz y RRCbajo, pensar en AMbajo, pensar en AM La presencia de macrocitosis megaloblástica esLa presencia de macrocitosis megaloblástica esprácticamente diagnóstica de AM, pero hayprácticamente diagnóstica de AM, pero haycuadros, EJ: Sme mieolodisplásico, quecuadros, EJ: Sme mieolodisplásico, queocacionalmente muestran cambios periféricosocacionalmente muestran cambios periféricosque obligan a recurrir al estudio de la MO.que obligan a recurrir al estudio de la MO.

¿ Y la clínica?¿ Y la clínica?

Paciente con Hb < 6 gr/dl con escasa Paciente con Hb < 6 gr/dl con escasa expresiónexpresión

clínica de Sme anémico pensar en AM.clínica de Sme anémico pensar en AM. Paciente alcoholista con anemia macrociticaPaciente alcoholista con anemia macrocitica

pensar en AM.pensar en AM. Paciente gastrectomizado o que tomePaciente gastrectomizado o que tome

inhibidores de la secreción de Hcl coninhibidores de la secreción de Hcl con

macrocitosis pensar en AM.macrocitosis pensar en AM.

MACROCITOSIS MEGALOBLÁSTICA

DESCARTARDrogas inhibidoras secreción Hcl

Gastrectomía-AclorhidríaEnfermedad del ileón terminal

Aumento de requerimientos de folatosFármacos que lateran el metabolismo del folato

Consumo de alcohol

SOLICITARFEDA con biopsia de mucosa gátrica para AP y tinción H..Pylori

Anticuerpos anti-FI/células parietales y TSHDosaje de B12/ Homocisteína

ESTUDIO DE MÉDULA ÓSEA

+ -

ANEMIA PERNICIOSA

RR

HEMÓLISISSANGRADO

AGUDO

DESCARTAR

HIPOTIROIDISMOHEPATOPATIAALCOHOLISMO

ESTUDIO DE MO +-

MACROCITOSIS NO MEGALOBLASTICA

Anemias microcíticasAnemias microcíticas

VCM< 80 FL

SIDEREMIA NORMALO

AUMENTADA FROTIS

SIDEREMIA

DISMINUIDA

SIDEREMIA NORMAL O AUMENTADA

TIBC (N)SAT (N o A)FERRITINA (B)ADE (A)RR (B)

TIBC (N)SAT (N)FERRITINA (N)ADE (N)RR (N)

Hierro medular Electroforesis de Hb

Anemia sideroblástica Talasemia minor

SIDEREMIA DISMINUIDA

TIBC (A)SAT ( B )FERRITINA ( B )ADE ( A )RR

TIBC ( B )SAT ( B )FERRITINA ( A )ADE ( N )RR ( B )

TIBC ( B )SAT ( B )FERRITINA ( > 15 <50 )ADE ( N o A )RR ( B )

ANEMIA FERROPÉNICA AEC AEC + FERROPENIA

VARIABLESVARIABLES

TRANSFERRINATRANSFERRINA ( Proteína-Reactante fase ( Proteína-Reactante fase aguda negativo, estrógeno sensible)aguda negativo, estrógeno sensible)

SIDEREMIASIDEREMIA ( procesos infecciosos e ( procesos infecciosos e

inflamtorios)inflamtorios)

% SATURACIÓN% SATURACIÓN

FERRITINAFERRITINA ( Proteína.Reactante fase aguda +) ( Proteína.Reactante fase aguda +)

RECUENTO RETICULOCITOSRECUENTO RETICULOCITOS ( EPO,( EPO,

respuesta medular, nutrientes)respuesta medular, nutrientes)

ADEADE ( cuadro mixtos ) ( cuadro mixtos )

Receptor soluble de transferrinaReceptor soluble de transferrina

Aumenta en casos de anemia ferroprivaAumenta en casos de anemia ferropriva , ,especialmente en casos de factores asociados especialmente en casos de factores asociados ( inflamación, citólisis, tumor, infección ).( inflamación, citólisis, tumor, infección ).Un déficit de hierro en contexto inflamatorioUn déficit de hierro en contexto inflamatoriopresentará ferritina normal o aumentada y Rs Tfpresentará ferritina normal o aumentada y Rs Tfaumentado y, a la inversa, una anemia deaumentado y, a la inversa, una anemia deenfermedad crónica no tiene deficiencia deenfermedad crónica no tiene deficiencia dehierro concomitante si el Rs Tf es normal.hierro concomitante si el Rs Tf es normal.

Acta Bioquim Clin Latinoam 2006; 40: 265-8

VariableVariable AECAEC AFAF AmbasAmbas

SideremiaSideremia

TransferrinaTransferrina o No N

% saturación% saturación

FerritinaFerritina NN o No N

Receptor Receptor soluble de soluble de TransferrinaTransferrina

NN o No N

CitoquinasCitoquinas

N ENGL J MED 352;10 MARCH 10, 2005

MicrocitosisMicrocitosis (+)(+)HipocromíaHipocromía

ANEMIAANEMIAFERROPÉNICAFERROPÉNICA

Manejo clínicoManejo clínico

Mujer < 45 años-AsintomáticaMenstruacionesMuy abundantes

Hombres de cualquier edadMujeres postmenospaúsicas

DESCARTAR:•Ingesta crónica AINE•Pèrdidas urinarias•Pèrdidas pùlmonares•Deficiencia alimentaria de hierro•Internación prolongada

ESTUDIO DIGESTIVOEndoscopía alta + biopsia duodenal

ColonoscopíaALTERNATIVA

Estudio baritado + Ab. Antigliadina, Antitransglutaminasa

AntiendomisioColon por enema

ANEMIA HEMOLÍTICAANEMIA HEMOLÍTICA

Extracorpusculares ( Agente externo al GR)Extracorpusculares ( Agente externo al GR) Intracorpuscular ( Defecto interno GR)Intracorpuscular ( Defecto interno GR) IntravascularIntravascular ExtravascularExtravascular Commbs ( AH coombs negativo o positivo)Commbs ( AH coombs negativo o positivo) Intra o extramedularIntra o extramedular

EXTRAVASCULAREXTRAVASCULARICTERICIAICTERICIA

ESPLENOMEGALIAESPLENOMEGALIA

INTRAVASCULARINTRAVASCULARFIEBREFIEBRE

DOLOR LUMBARDOLOR LUMBAR

ICTERICIAICTERICIA

HEMOGLOBINEMIAHEMOGLOBINEMIA

HEMOGLOBINURIA/HEMOSIDERRURIAHEMOGLOBINURIA/HEMOSIDERRURIA

DISMINUCIÓN DE HAPTOGLOBINADISMINUCIÓN DE HAPTOGLOBINA

MECÁNICAS:MECÁNICAS: ( No inmunes) ( No inmunes) MACROANGIOPÁTICASMACROANGIOPÁTICAS

PRÓTESIS VASCULARES/VALVULARESPRÓTESIS VASCULARES/VALVULARES

DEFECTO CARDÍACOSDEFECTO CARDÍACOS

MICROANGIOPÁTICASMICROANGIOPÁTICAS

PTTPTT (IDIOPÁTICA O FAMILIAR) (IDIOPÁTICA O FAMILIAR)

SHUSHU(Epidémico, E.coli o esporádica)(Epidémico, E.coli o esporádica)

Por fármacosPor fármacos Idiosincrásica ( quinina, ticlopidina)Idiosincrásica ( quinina, ticlopidina)

Tóxica (mitomicina-ciclosporina)Tóxica (mitomicina-ciclosporina)

Gestacional: Preeclampsia.HELLPGestacional: Preeclampsia.HELLP

HTA maligna-CID-LESHTA maligna-CID-LES

Adenocarcinoma mucoso diseminadoAdenocarcinoma mucoso diseminado

Rechazo de injertoRechazo de injerto

Transplante de MO alogénicoTransplante de MO alogénico

BIOLÓGICASBIOLÓGICAS ( No inmunes) ( No inmunes) BacteriasBacteriasSepticemias a G+ y G-Septicemias a G+ y G-

ClostridiumClostridium

Bartonella Bartonella

Otras leptospirosis, tifoidea, cólera,etcOtras leptospirosis, tifoidea, cólera,etc ProtozoosProtozoosMalaria (paludismo)Malaria (paludismo) VenenosVenenosArácnidos y serpientesArácnidos y serpientes

Compuestos orgánicosCompuestos orgánicos ( ( No inmunes)No inmunes)

FármacosFármacosOxidantes y No oxidantesOxidantes y No oxidantes Tóxicos industriales y ambientalesTóxicos industriales y ambientales Agua destilada o dulceAgua destilada o dulce Metales Metales HipofosfatemiaHipofosfatemia

Agentes físicosAgentes físicosQuemadurasQuemaduras

ANEMIA HEMOLÍTICA ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNEAUTOINMUNE

CONCEPTOSCONCEPTOS DESTRUCCIÓN POR MECANISMO INMUNES DESTRUCCIÓN POR MECANISMO INMUNES

DE LOS GRDE LOS GR REACCIÓN INMUNOLÓGICA PUEDE SER REACCIÓN INMUNOLÓGICA PUEDE SER

HUMORAL( MEDIADA POR ANTICUERPOS) O HUMORAL( MEDIADA POR ANTICUERPOS) O CELULAR( MEDIADA POR CÉLULAS O AMBAS CELULAR( MEDIADA POR CÉLULAS O AMBAS A LA VEZ.A LA VEZ.

SEGÚN LA NATURALEZA ANTIGENO: SEGÚN LA NATURALEZA ANTIGENO: ALOINMUNE ( EXTERNO) AUTOINMUNEALOINMUNE ( EXTERNO) AUTOINMUNE

( INTERNO del propio individuo)( INTERNO del propio individuo)

ANEMIA HEMOLITICA ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNEAUTOINMUNE

MECANISMOS:MECANISMOS: Por lisis directa de los Gr por complementoPor lisis directa de los Gr por complemento Por lisis por opsonización y fagocitosis en el Por lisis por opsonización y fagocitosis en el

sistema monocito-macrófago de bazo e hígado sistema monocito-macrófago de bazo e hígado mediadas por receptores específicosmediadas por receptores específicos

Por lisis celular directa: Linfocitos citotóxicos Por lisis celular directa: Linfocitos citotóxicos y células NKy células NK

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN PRIMARIA O IDIOPÁTICAS PRIMARIA O IDIOPÁTICAS SECUNDARIASSECUNDARIAS

PRIMARIASPRIMARIAS1.1. 50% de las AHAI50% de las AHAI2.2. No existen alteraciones globales de la inmunidadNo existen alteraciones globales de la inmunidad3.3. La única alteración inmunológica es la existenciaLa única alteración inmunológica es la existencia de anticuerpos antieritrocitariosde anticuerpos antieritrocitarios4-4- En las secundarias se asocian a trastornos En las secundarias se asocian a trastornos inmunológicos generalesinmunológicos generales

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Por anticuerpos calientes ( Los Ab anti-GR,Por anticuerpos calientes ( Los Ab anti-GR,

reaccionan a 37ªC)reaccionan a 37ªC) Por anticuerpos frios ( Los Ab anti-GRPor anticuerpos frios ( Los Ab anti-GR

reaccionan a < 37 ªC)reaccionan a < 37 ªC) Mixtas ( Ambos tipos de anticuerpos, se Mixtas ( Ambos tipos de anticuerpos, se

pueden dar en algunos casos de LES)pueden dar en algunos casos de LES)

AHA Anticuerpos calientesAHA Anticuerpos calientes

Edad: Cualquier edad, más frecuente en > de Edad: Cualquier edad, más frecuente en > de 45 años45 años

50% son idiopáticas50% son idiopáticas Secundarias. Las más frecuentes son Secundarias. Las más frecuentes son

Secundarias a SLP y LES.Secundarias a SLP y LES. Anticuerpo: IgG Anticuerpo: IgG

AHAI-ANTICUERPOS FRIOSAHAI-ANTICUERPOS FRIOSAG. FRIAS ( IgM )AG. FRIAS ( IgM ) HEMOLISINAS ( IgG )HEMOLISINAS ( IgG )

IDIOPÁTICAS ++IDIOPÁTICAS ++ SECUNDARIAS SLP, vi-SECUNDARIAS SLP, vi-

rosis, sífilis.rosis, sífilis.

CRÓNICACRÓNICA AGUDAAGUDA

RARA EN NIÑOS/ > 60RARA EN NIÑOS/ > 60 FRECUENTE EN NIÑOSFRECUENTE EN NIÑOS

HEMÓLISIS HEMÓLISIS EXTRAVASCULAREXTRAVASCULAR

*MICOPLAMA *MICOPLAMA ( Hemólisis intravascular, ( Hemólisis intravascular, aguda!)aguda!)

HEMÓLISIS HEMÓLISIS INTRAVASCULARINTRAVASCULAR

¿Cómo se presenta la AHAI?¿Cómo se presenta la AHAI?

ANEMIAANEMIA

ICTERICIAICTERICIA ESPLENOMEGALIA ESPLENOMEGALIA

AHAI-AC

ANEMIA /ANEMIA /CrónicaCrónica o aguda/ o aguda/

AGLUTINACIÓNAGLUTINACIÓN HEMÓLISISHEMÓLISIS

Isquemia acra ( intra o extravascular)Isquemia acra ( intra o extravascular)

( dedo, nariz, oreja)( dedo, nariz, oreja)

Necrosis y ulceración en las crisisNecrosis y ulceración en las crisis

AHAI-AF

LaboratorioLaboratorioHEMOLISIS HEMOLISIS

EXTRAMEDULAREXTRAMEDULARHEMOLISIS HEMOLISIS

INTRAMEDULAR ( E.I)INTRAMEDULAR ( E.I)

RETICULOCITOSISRETICULOCITOSIS

““Anemia regenerativa”Anemia regenerativa”

RRC < 2RRC < 2

““Anemia hiporegenerativa”Anemia hiporegenerativa”

Hiperbilirrubinemia Hiperbilirrubinemia HiperbilirubinemiaHiperbilirubinemia

HaptoglobinaHaptoglobina Haptoglobina normalHaptoglobina normal

LDHLDH LDHLDH

CONCEPTOSCONCEPTOS Dos determinaciones son básicas en el estudio de Dos determinaciones son básicas en el estudio de

la anemias hemolìticas: RR y Coombsla anemias hemolìticas: RR y Coombs El del RR evidencia A. regenerativa ( hemóli-El del RR evidencia A. regenerativa ( hemóli-

sis o hemorragia aguda)sis o hemorragia aguda) La positividad de la prueba de coombs suLa positividad de la prueba de coombs su

origen inmune: AH.Coombs (+) o (-).origen inmune: AH.Coombs (+) o (-). 25-30% de los casos curan con RR normal o bajo25-30% de los casos curan con RR normal o bajo Transitoria: En la fase inicial de la AHTransitoria: En la fase inicial de la AH

Estable: Mieloptisis ( Enfermedad de base, Linfoma ej), Estable: Mieloptisis ( Enfermedad de base, Linfoma ej), déficit de B12, fólico o hierro, infección por PV-B19. déficit de B12, fólico o hierro, infección por PV-B19.

Prueba de coombs en las AHAIPrueba de coombs en las AHAI

PatrónPatrón Anti-IgGAnti-IgG Anti-C3Anti-C3 %%

II ++ -- 3535 Fármacos (Típico patrón)Fármacos (Típico patrón)30-40% idiopáticas y 30-40% idiopáticas y secundarias a SLPsecundarias a SLPLES nuncaLES nunca

IIII ++ ++ 5656 Frecuente enFrecuente en AHAI-AC AHAI-AC secundaria secundaria 60% idiopàtica60% idiopàtica

IIIIII -- ++ 99 En AHAI-AC Idiopáticas En AHAI-AC Idiopáticas y secundarias.y secundarias.

IVIV -- -- < 1< 1 Muy infrecuenteMuy infrecuente

Valor del frotis en AHAIValor del frotis en AHAI

Esferocitosis (“K”) + Coombs = DiagnósticoEsferocitosis (“K”) + Coombs = Diagnóstico ReticulocitosisReticulocitosis PolicromasiaPolicromasia Casos muy agudosCasos muy agudos . Leucoeritroblastosis. Leucoeritroblastosis . Fagocitosis de Gr por monocitos o PMN. Fagocitosis de Gr por monocitos o PMN Otros datos: linfocitos atípicos en SLP, cambiosOtros datos: linfocitos atípicos en SLP, cambios megaloblásticos en trastornos mixtos, aglutinación demegaloblásticos en trastornos mixtos, aglutinación de GR por aglutininasGR por aglutininas

AHI-ESFEROCITOSIS-POLICROMASIA

AHI-Por anticuerpos calientesNeurtrófilo con eritrofagocitosis-esferocitosis

AHI – POR ANTICUEPOS FRIOS O CRIOAGLUTININAS

anemias ferropenicas 5

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