Anemia de células falciformes:Anemia de células falciformes:Complicaciones agudasComplicaciones agudas

BarcelonaSeptiembre 2013

Dra. Susana Rives

Hematología Pediátrica

Hospital Sant Joan de Déu

Caso 2

� Niña 15 meses con anemia falciforme.

Decaimiento importante. Gastroenteritis. Bazo

aumentado de tamaño y duro. Hb 5 g/dL.

Reticulocitos 30%

Caso 1Caso 1

Reticulocitos 30%

� ¿Transfusión?

� ¿Qué cantidad?

� ¿Urgente?

Caso 3

� Adolescente 16 años con anemia falciforme.

Focalidad neurológica aguda (hemiparesia D).

Hb 9 g/dL. Reticulocitos 8%

Caso 2Caso 2

� ¿Transfusión?

� ¿Qué cantidad?

� ¿Urgente?

� ¿Anticoagulación?

� ¿Y después?

Caso 3

� Lactante de 10 meses con anemia falciforme.

Síndrome febril sin foco. Buen estado general.

Analítica: leucocitos 7.000 (neutrófilos 1.700), Hb

8 g/dL, plaquetas 300.000. PCR 10 mg/L.

Caso 3Caso 3

8 g/dL, plaquetas 300.000. PCR 10 mg/L.

� ¿Transfusión?

� ¿Ingreso?

� ¿Tratamiento antibiótico?

Anemia falciforme

Fisiopatología

A.glutámico

(cad. β)

Valina

Hemoglobina A y Hemoglobina A y HbSHbS

Valina

(cad. S)

Falciformación

Formación de polímerosde moléculas de Hb S(en condiciones de hipoxia o hipertónicas): hipoxia o hipertónicas): rigidez y deformación del hematíe

Hematíes falciformes: vaso-oclusión

Hematíes normales vs drepanocitos

Anemia falciforme

Clínica

Anemia falciformeAnemia falciforme

Clínica: gran heterogeneidad entre pacientes

1.- Anemia hemolítica1.- Anemia hemolítica

2.- Infecciones

3.- Fenómenos vaso-oclusivos

Fenotipos distintos

Kato et al. Blood Rev 2007

1.-Anemia hemolítica

� Anemia crónica (Hb basal 6-10g/dl)

� Reticulocitos altos, LDH alta, colelitiasis, úlceras

maleolares

� Crisis aplásica si infección Parvovirus B19� Crisis aplásica si infección Parvovirus B19

� Exacerbaciones “crisis hemolíticas”

� Valorar transfusión dependiendo de la gravedad

del niño y de su hemoglobina basal

Hemólisis: disfunción endotelial

Kato et al. Blood Rev 2007

2.-Infecciones en A. falciforme

� Hipoesplenismo + isquemia

� sepsis neumocócicas: muy graves en � sepsis neumocócicas: muy graves en

<5 años

� osteomielitis (Salmonella, S. aureus)

Profilaxis sepsis neumocócica

� Vacuna antipneumocócica (Prevenar y Pneumovax)(Prevenar y Pneumovax)

� Penicilina oral hasta los 5 años

SCREENING NEONATAL: ¡DIAGNÓSTICO PRECOZ!

Supervivencia en pacientes SS

Quinn et al,Blood. 2004

Aumento de la supervivencia con la profilaxis de la sepsis neumocócica

3.-Fenómenos vaso-oclusivos

� Complicaciones agudas

� Crisis de dolor óseo, abdominal y otros

� Secuestro esplénico

� Síndrome torácico agudo� Síndrome torácico agudo

� AVC

� Priapismo

� Complicaciones crónicas: multisistémicas (riñón,

pulmón, SNC, ocular…)

Crisis de dolor óseo

� Complicación aguda más frecuente

� Niños <2 años: dactilitis (síndrome de mano-pie)

� Niños mayores y adultos más frecuente dolor huesos largos

� Muy dolorosa (infarto óseo), requiere hidratación, � Muy dolorosa (infarto óseo), requiere hidratación, analgesia (a menudo morfina)

� Inflamación, fiebre

� diagnóstico diferencial con osteomielitis y artritis séptica

Secuestro esplénico

� Niños <5 años

� Aumento brusco del tamaño del bazo

� Secuestro de sangre: anemización brusca e

hipotensión (shock hipovolémico)hipotensión (shock hipovolémico)

� Transfusión urgente

� Puede ser mortal en < 1 hora

Síndrome torácico agudo

� Infiltrado nuevo en un paciente con drepanocitosis y clínica respiratoria

� Puede deberse a infección (neumonía) y/o infarto pulmonar (vaso-oclusión por drepanocitos)

SÍNDROME TORÁCICO AGUDO:

Condensación nueva + síntomas respiratorios en paciente con anemia falciforme

Puede empeorar rápidamente

Síndrome torácico agudo:

causas

� Infección (Chlamydia, Mycoplasma, virus, pneumococo)

� Infarto (falciformación, isquemia)

� Embolia grasa procedente de médula ósea

hipoxemia �� falciformación �� vaso-oclusión

Células procedentes de médula ósea en el interior de una arteriola pulmonar

Vij R & Macthado RF. Chest 2010,

Red lipid inclusions in alveolar macrophages obtained by sputum induction in a patient with ACS (oil-red O stain, original magnifi cation 3 40). Vij R & Macthado RF. Chest 2010

Síndrome torácico agudo:

factores de riesgo

� Asma

� En analíticas realizadas en situación basal� Mayor hemoglobina (fenotipo hemolítico)

� Menor hemoglobina fetal� Menor hemoglobina fetal

� Leucocitosis

� En analíticas realizadas en las 24-48 horas previas a su desarrollo� Aumento de fosfolipasa A2 secretora (sPLA2):

� grasa de médula ósea→ ácidos grasos libres →inflamación y daño pulmonar

� Transfusión sanguínea podría evitar el STA

Síndrome torácico agudo: tratamiento

� INGRESO

� Hidratación

� Espirometría incentiva / deambulación

� Oxígeno >92% o >o = nivel basal� Oxígeno >92% o >o = nivel basal

� Analgesia y broncodilatadores

� Cefotaxima + azitromicina +/- vancomicina

� Valorar transfusión (no superar Hb 10 g/dL)

� Exanguinotransfusión en casos muy graves

AVC en A. falciforme.

� 8-10% pacientes < 20 años (pico entre 2 y 5 años)y 22% formas silentes

� Isquémico (niños) o hemorrágico (adolescentes/ adultos)adultos)

� Estenosis carótida interna /ACM/ arteria polígono Willis

� Focalidad neurológica aislada o asociada a otra complicación

AVC en A. falciforme. F. riesgo

� AVC isquémico:

� Antecedente de TIA

� Hb basal baja

� HTA� HTA

� Síndrome torácico agudo reciente (15 d)

� Síndromes torácicos agudos de repetición

� AVC hemorrágico:

� Leucocitosis

� Hb basal bajaOhene-Frempong et al. Blood 1998

AVC en anemia falciforme

� Tratamiento: UCI exanguinotransfusión urgente �bajar HbS a <30%

� Prevención 2ª: transfusión crónica� Prevención 2ª: transfusión crónica

� Prevención 1ª: Eco-doppler flujo arterias cerebrales: si >200 cm/s: transfusión crónica

Exanguinotransfusión

AA

A

SS

SS < 30%

Eco-doppler cerebral

� Si el flujo cerebral está muy aumentado, el

riesgo de AVC es muy alto

� Profilaxis primaria con transfusión crónica:

objetivo mantener HbS pre-transfusión <30%objetivo mantener HbS pre-transfusión <30%

AVC profilaxis primaria

� Demostrada:

� Transfusión crónica (STOP I)

� No es posible detener las trasnsfusiones incluso cuando se

ha normalizado doppler (STOP II)

� En estudio:

� Hidroxiurea

� Cohortes bajo tratamiento con hidroxiurea: menor incidencia

de la esperada de AVC

� Estudio aleatorizado: TWiTCH

(Transcraneal-doppler With Transfusion Changing to Hydroxyurea)

Disminución AVC tras profilaxis 1ª

Incidencia ↓ de 0,88/100 personas-año a

0,17/100 personas-año

AVC profilaxis secundaria

� Demostrado:

� Transfusión crónica (↓ riesgo 2º AVC de 70-90% a 10-15%)

� Trasplante médula ósea en casos seleccionados

� En estudio:� En estudio:

� Hidroxiurea

� Estudios preliminares (Ware et al.): algo mayor incidencia de AVC que

transfusión pero menor sobrecarga de hierro

� Estudio aleatorizado: SWiTCH

(Stroke With Transfusion Changing to Hydroxyurea and Phlebotomy) � Estudio

suspendido por mayor incidencia AVC sin hallar menor sobrecarga de

hierro

Gracias por la atención

� Unidad a. falciforme pediátrica:

� e-mail: srives@hsjdbcn.org

� Tfono contacto para médicos 695220355� Tfono contacto para médicos 695220355

� Tfono para médicos y pacientes:

93 280 40 00 ext. 2801, 4382 (Dra. Rives/ Dr. Català/ Dr.

Berrueco / Dr. Estella)