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Anatomía quirúrgica de la porción cisternal del IV par craneal

E. Urculo Bareño.

Sección de Neurocirugía. Hospital de GuipÚzcoa. San Sebastián.

Resumen

En este artículo se presentan los resultados de unestudio anatómico de la porción cisternal del nerviotroclear, realizado sobre 10 cadáveres de adultos. Sedestacan los aspectos anatómicos de interés quirúrgico en relación a la trayectoria cisternal del IV parcraneal, dividiéndolo en dos segmentos: un segmentoinicial o cerebelo-mesencefálico y un segmento distal otentorial.

El largo recorrido cisternal del nervio troclear (35s.d. 5 mm), sus adherencias aracnoideas, su delgadez(0.7-1 mm de grosor) y su localización infratentorial (enestrecha relación con la cara inferior de la tienda delcerebelo), son características anatómicas que le hacenser un nervio potencialmente frágil y de inadvertida lesión durante las maniobras quirúrgicas de acceso a laamplia región de la incisura tentorial, especialmentedurante los abordajes subtemporales transtentoriales.

PALABRAS CLAVE: Nervio craneal. Nervio troclear.Abordaje subtemporal transtentorial. Anatomía quirúrgica.

Surgical anatomy of the cisternal segment of thetrochlear nerve

Summary

In this paper the author describes the results of aDanatomical study of the cisternal segment of the trochlear nerve, performed on 10 adults cadavers. The aDatomical aspects of surgical interest are emphasized inrelation to the cisternal course of the 4 th cranial nerve, dividing it into two segments: an initial or cerebellomesencephalic segment and a distal or tentorial segmento

The long cisternal course of the trochlear nerve (35s.d. 5 mm), its arachnoidal attachments, its thinDess

Neurocirugía 1997; 8: 163-170.

(0.7-1 mm thick) and its infratentorial position (in close relationship with the inDer face of the tentorium cerebelli), are anatomical features that make it a potentially fragile nerve which may be inadvertently dama·ged during surgical manipulation to the region of thetentorial incisure, especially during transtentorial subtemporal approaches.

KEY WüRDS: Cranial nerve. Trochlear nerve. Subtemporal transtentorial approach. Surgical anatomy.

Introducción

La estratégica localización del IV par craneal (nerviotroclear o patético) en su recorrido cisternai, obliga a sureconocimiento anatómico, fundamentalmente durante losabordajes quirúrgicos a la región de la incisura tentorial '2.21.29.37.J8. Sin embargo, de los nervios óculomotores, elIV par es probablemente el más olvidado para el neurocirujano. Asimismo, la infamación que los tratados clásicosde Anatomía ofrecen del nervio patético es insuficiente,pareciendo estar relegado a un segundo plano a costa deuna mayor descripción anatómica de otros parescraneales32.45. No obstante, el IV par craneal tiene unas características particulares, tanto anatómicas como quirúrgicas, que hacen muy interesante su estudio y que se resumen en la tabla 1 18.23.35.36.

Los trabajos iniciales de Parkinson30 en el abordajequirúrgico al seno cavernoso, han hecho proliferar duranteestos últimos años excelentes trabajos de la anatomía microquifÚrgica de los nervios óculomotores en regiones tancomplejas como son el seno cavernos02.8.15.28.42 o la hendidura esfenoidaP, siendo por otro lado escasos los trabajosanatómicos dedicados exclusivamente a su porción cisternaF4.44. Sin embargo, el largo y solitario recorrido subaracnoideo del IV par craneal, alejado de otros nervios oculomotores, hace que sea en esta amplia región donde puedeser lesionado de forma aislada y expuesto en diferentesabordajes quirúrgicos al borde libre tentorial, región pineal, mesencéfalo, arteria basilar y sus· ramas, cara ánterosuperior del cerebelo, ángulo ponto-cerebeloso y nervio

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TABLA!Características particulares del nervio troclear.

A) Particularidades anatómicas

• Entrecruzamiento intra-axial dentro del velo medularsuperior.

• Origen aparente en la cara posterior del mesencéfalo.

• Par craneal de menor grosor y curso intracraneal máslargo.

• Inerva exclusivamente al músculo oblicuo mayor.

B) Particularidades quirúrgicas

• Su entrada en el seno cavernoso forma el vértice posterior del triángulo oculomotor.

• Es el par craneal de mayor contacto con el borde librey cara inferior de la tienda del cerebelo.

• Su identificación es clave durante los abordajes quirúrgicos a la región de la incisura tentorial, fundamentalmente en el subtemporal transtentorial, dondepuede lesionarse de forma inadvertida.

trigémino,·5.13.16.25.26.31.33.34.36.40.46. Estos motivos nos han llevado

a realizar el presente estudio anatómico.

Material y métodos

El material de este estudio se basa en el examen anatómico de la porción cisternal del IV par craneal sobre 10cadáveres recientes de adultos de ambos sexos fallecidospor causa no neurológica, realizados en la sala de autopsias de nuestro hospital. No se han utilizado coloracionesespeciales.

Tras retirar la bóveda junto a la duramadre de la convexidad cerebral, se ha procedido inicialmente en algunos casos a la exposición subtemporal del IV- par, utilizando unmicroscopio quirúrgico e instrumentación microquirúrgicaconvencional (Fig. 1). En todos los casos se procede a laextracción de ambos hemisferios cerebrales tras la seccióntransversal del tronco cerebral a nivel mesencefálico alto,exponiendo las fosas anterior y media, tienda del cerebeloe incisura tentorial (Figs. 2 y 3). Posteriormente se secciona la tienda del cerebelo por detrás de la entrada del IV paren el seno cavernoso, en dirección paralela a su inserciónen el peñasco, reflejándola hacia atrás (Fig. 4). Se examinael curso del nervio troclear en su recorrido cisternal y susrelaciones tentoriales, nerviosas y vasculares, efectuandolas mediciones correspondientes (Figs. 5 y 6).

Finalmente se extrae en bloque el tronco cerebral y cerebelo para su inclusión en formol. Una vez fijado, se di-

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Fig. 1.- Exposición anatómica por vía subtemporaltranstentorial del IV par. La tienda del cerebelo se ha seccionado por detrás de su inserción en el peñasco (D) y ha sido reflejada hacia atrás. La espátula (E) separa el lóbulotemporal (LT). I: Porción cisternal del nervio trodear. 2:Arteria cerebelosa superior. 3: Nervio motor ocular común.4: cara lateral de la protuberancia. 5: Origen del nervio trigémino. C: porción ántero-superior del lóbulo cuadrangulardel cerebelo.

secan los nervios patéticos estudiando su origen aparente,curso y relaciones (Figs. 7 y 8).

Resultados

El origen aparente del nervio troclear en la cara posterior del tronco cerebral se localiza inmediatamente por debajo del tubérculo cuadrigémino posterior correspondiente, a ambos lados de la línea media y a una distancia deésta que varía de 3 a 5 mm (Fig. 8). Pueden verse en suorigen una o varias pequeñas raices nerviosas, que inmediatamente se unen para formar un único tronco nervioso(Fig. 7): en 5 ocasiones hubo sólo una raíz (25%), en 12observamos la presencia de 2 raices (60%) y en los tresnervios restantes se pudo constatar la presencia de 3 raicillas nerviosas (15%). A este nivel, el nervio patético seencuentra bien protegido por la cara anterior del culmenvermiano medialmente y por la porción antera-superiordel lóbulo cuadrangular del hemisferio cerebeloso lateralmente (Fig. 5). La altura entre el vértice del culmen cerebeloso y el origen aparente del IV par es de 14 a 20 mm(Fig. 7).



Fig. 2.- Preparación anatómica de la incisura tentorialvista desde arriba. Los hemisferios cerebrales han sido extraidos tras la sección axial del mesencéfalo. 1: Nervio óptico. 2: Arteria carótida interna. 3: II! par. 4: Pedúnculo cerebral. 5: Substancia negra. 6: Lóbulo cuadrangular del cerebelo. 7: Culmen.

Tras su salida en la parte inferior de la lámina cuadrigémina, el nervio troclear introducido en la cisura cerebelomesencefálica lleva una dirección inicialmente haciaafuera y, bordeando el pedúnculo cerebral cambia a unadirección oblicua hacia delante, parelela al borde libre dela tienda del cerebelo hasta su entrada en el seno cavernoso (Fig. 6). La longitud de la porción cisternal del IV parcraneal es de 35 s.d. 5 mm y su grosor de 0.7 mm a 1 mm.Durante este largo recorrido en el espacio subaracnoideo,está inmerso inicialmente en la cisterna cuadrigémina yposteriormente en la cisterna ambiens, lo que desde unpunto de vista práctico se traduce en la posibilidad de considerar dos segmentos: un segmento inicial, mesencéfalocerebeloso, dentro de la cisterna cudrigémina y un segmento distal, que podríamos llamar tentorial, dentro de lacisterna ambiens, hasta su penetración dural en el seno cavernoso.

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Fig. 3.- La pinza separa el borde libre tentorial, demostrando la entrada del IV par en el seno cavernoso (flecha). 1:Nervio óptico. 2: Apófisis clinoides posterior. 3: II! par. 4:Tallo hipofisario. 5: V par. 6: VI par. 7: Tronco basilar.

En su larga trayectoria subaracnoidea, establece unasimportantes relaciones vasculo-nerviosas y durales. Estáen íntimo contacto con el pedúnculo cerebeloso superior,el pedúnculo cerebral y la porción anterosuperior del lóbulo cuadrangular del hemisferio cerebeloso. La relaciónque establece con la cara lateral del pedúnculo cerebral esde importancia en la práctica quirúrgica, ya que, al cruzarla parte más inferior del pedúnculo cerebral, junto al surcopontopeduncular, permite distinguir durante los abordajesquirúrgicos subtemporales transtentoriales al tronco cerebral una porción superior o peduncular y una inferior opontina, donde se sitúa a sólo 0.5-0.8 mm de las fibrasmás superiores del origen aparente del nervio trigémino(Fig. 1). En cuanto a las relaciones vasculares, el nerviopatético se sitúa entre las arterias cerebral posterior porarriba y la arteria cerebelosa superior por debajo, estableciendo en todos los casos al menos un contacto íntimo conla arteria cerebelosa superior o alguna de sus ramas. La re-

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Fig. 4.- La apertura de la tienda del cerebelo (D), seccionada a lo largo de su inserción en el borde superior del peñasco (SP) y reflejada hacia atrás, permite observar el segmento tentorial del IV par (1) Y sus relaciones. 1: IV par. 2: Vpar. 3: III par. 4: VI par. AB: Arteria basilar. C: Culmen.LC: Lóbulo cuadrangular del cerebelo. SP: Seno petroso superior. H: Hoz cerebral. D: Tienda del cerebelo.

Fig. 5.- Detalle del segmento tentorial de ambos nerviostrocleares y su entrada en seno cavernoso (flechas). 1: Nervio troclear. 2: Nervio trigémino. 3: Nervio motor ocular externo. 4: Paqute acústico-facial.

lación venosa más importante la establece casi de formaperpendicular en la cara lateral del pedúnculo cerebral conla vena mesencefálica lateral, que lleva una dirección casivertical en dirección a la vena basal de Rosenthal. Otrosramos venosos innominados e inconstantes del sistema venoso profundo de la vena de Galeno entran en relacióncon el nervio patético. Las relaciones durales las establecede forma exclusiva con la cara inferior y borde libre de latienda del cerebelo, este contacto duralle hace ser el nervio de curso más largo y relación más íntima con el bordelibre tentorial.

Durante su recorrido cisterna!, el IV par se mantieneen su posición anatómica gracias a adherencias aracnoide-

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Fig. 6.- Una pinza tracciona de la lámina cuadrigéminahacia arriba, permitiendo observar el segmento inicial delnervio troclear en la cisura cerebelo-mesencefálica. 1: Nervio troclear. 2: Nervio trigémino. 3: Paquete acústico-facial.4: IV par. C: Culmen. LC: Lóbulo cuadrangular del cerebelo.

as, fundamentalmente en su segmento tentorial dentro dela cisterna ambiens. En ocasiones está fuertemente adherido a la cara lateral de la aracnoides de la cisterna ambiensy al borde antero-superior del lóbulo cuadrangular del cerebelo, lo que obliga para su liberación a una meticulosadisección, con sección de las bridas aracnoideas. Estas adherencias aracnoideas hacen que durante la exposiciónsubtemporal al borde libre tentorial, la obligada elevacióndel lóbulo temporal traccione de la pared aracnoidea de lacisterna ambiens, produciendo una cierta distorsión en ladisposición anatómica del nervio troclear, elevándolo y,por lo tanto, haciéndolo visible por transparencia aracnoidea en las inmediaciones del borde libre de la tienda delcerebelo.

La localización infratentorial del nervio troclear, haceque para su exposición completa por vía subtemporal, seaprecisa la apertura de la tienda del cerebelo, que realizamos a un centímetro por detrás de la inserción dural en elpeñasco y en una dirección lateromedial hasta el borde libre tentorial, varios milímetros detrás de su entrada en elseno cavernoso, siendo ésta la zona de mayor riesgo de lesión nerviosa. La sección de la duramadre tentorial provoca una hemorragia por apertura de los lagos venosos contenidos en su interior. Esta vía subtemporal transtentorialpermite estudiar el recorrido del nervio troclear en su segmento distal, dentro de la cisterna ambiens, hasta su penetración en el seno cavernoso. Para la exposición de su segmento inicial o mesencéfalo-cerebeloso por esta vía deabordaje quirúrgico, es necesaria la separación del bordesuperior del lóbulo cuadrangular del cerebelo.

El ostium o punto de entrada del IV par en el seno cavernoso, se sitúa por detrás y por fuera de la apófisis clinoides posterior y del III par, en la cara inferior tentorial y


Anatomía quirúrgica de la porción cisterna! del IV par craneal

Fig. 7.- Preparación anatómica formolizada tras secciónparasagital del hemisferio cerebeloso izquierdo, en una vistapóstero-lateral. La flecha inferior señala el origen aparenteen 2 raicillas del IV par. La flecha superior indica el vérticesuperior del culmen cerebeloso. 1: Glándula pineal. 2: Tubérculo cuadrigémino superior. 3: Tubérculo cuadrigéminoinferior. 4: Nervio trodear.

a una distancia de 2 a 6 mm de su borde libre (Fig. 6). Tomando como referencia la cara anterior del tronco cerebral, se sitúa a su altura o unos mm por delante de la misma. A este nivel, el nervio más próximo es el V par craneal, siendo la distancia al porus trigemini de 5 a 10 mm,mientras que la distancia a la entrada del III par en el senocavernoso es de 10 a 15 mm (Fig. 3).

Discusión

Los resultados de nuestras mediciones y relacionesanatómicas del IV par en su recorrido cisternal son en general superponibles a las realizadas previamente por otrosautores 19.21.28.42.44.46.

La emergencia del nervio troclear en la cara posteriordel mesencéfalo, inmediatamente debajo del tubérculocuadrigémino inferior, se establece por medio de una ovarias raicillas nerviosas que se unen para formar un únicotronco nervioso que rodea al pedúnculo cerebral y se dirige hacia delante y hacia afuera hasta su penetración duralen la pared superior del seno cavernos08·42. Sus principalesrelaciones las establece con el cerebelo, pedúnculo cerebral, arteria cerebelosa superior y cara inferiortentoria1'3.44.

Las escasas variaciones anatómicas del nervio trocleardestacan con las múltiples variantes anatómicas vasculares, tanto arteriales como venosas, en la región de la incisura tentorial; lo que permite divergencias en cuanto a lasrelaciones neurovasculares3.4.15.22.26. Sin embargo, un hechopara nosotros constante ha sido la relación del IV par conla arteria cerebelosa superior o alguna de sus ramas en lacara lateral ponto-mesencefálica. Hardy et al. 13 encuentran

Neurocirugía

Fig. 8.- Vista posterior del tronco cerebral tras extracción de la aracnoides y extirpación del cerebelo. Las flechasseñalan el origen aparente de ambos nervios trodeares. 1:Glándula pineal. 2: Tubérculo cuadrigémino superior. 3: Tubérculo cuadrigémino inferior. 4: Nervio trodear. 5: Seccióndel pedúnculo cerebeloso superior. 6: Suelo del IV ventrículo.

este contacto en el 92% de su material. A pesar de ello, yaunque descritas, son excepcionales las parálisis aisladasdel IV par por compresión aneurismática'.

La longitud de la porción cisternal del nervio patético esde 35 s.d. 5 mm. Este largo recorrido subaracnoideo haceque sea el único par craneal que, de acuerdo a la división dela incisura tentorial que establece el grupo de Rhoton29, forma parte del espacio incisural anterior, medio y posterior, loque hace que pueda ser expuesto durante los diferentesabordajes quirúrgicos a esta amplia región anatómica.

Las importantes estructuras neurovasculares relacionadas con la porción cisternal del IV par, hace que desde unpunto de vista clínico, su déficit pueda pasar desapercibido en la exploración neurológica a costa de una mayor expresividad clínica de lesiones del lóbulo temporal, tronco-

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Anatomía quirúrgica tle la porción cisternal del IV par craneal

encéfalo o incluso de los otros nervios oculomotores. Dela misma manera y a pesar de los avances en la técnicamicroquirúrgica, la morbilidad asociada durante los diferentes abordajes quirúrgicos a dichas estructuras puedeocultar una lesión del nervio troclear o relegarla a un segundo planol.JI.34.35. Ello explicaría los escasos trabajos clínicos que destaquen el déficit pre y postoperatorio del nervio troclear, no obstante y considerados globalmente, parece ser, independientemente de su etiología, el nerviooculomotor menos frecuentemente lesionad05.6.l4.41.49.50.

SiguiendQ la clasificación de Yasargil sobre la anatomía de las cisternas basales, el nervio troclear forma partede las cisternas cuadrigémina y ambiens47.48 . Ambas cisternas tienen relaciones y acceso quirúrgico diferentes, por loque desde un punto de vista quirúrgico podemos distinguirdos segmentos en el recorrido cisternal del IV par craneal:un segmento inicial, mesencéfalo-cerebeloso, incluido enla cisterna cuadrigémina y un segmento distal o tentorial,dentro de la cisterna ambiens, en relacion a la cara inferiorde la tienda del cerebelo, hasta su penetración dural en elseno cavernoso.

La distancia entre el vértice superior del culmen cerebeloso al origen aparente del IV par ha sido de 14 a 20mm, por lo que la exposición del segmento inicial en losabordajes supracerebelosos infratentoriales mediales obliga a la separación, sección o extirpación del culmen vermiano. El acceso más lateral por esta vía de abordaje, permite localizarlo algo más superficialmente en la cisura cerebelo-mesencefálica con sólo una leve separación de lacara superior del hemisferio cerebeloso, a pocos milímetros del V par craneal, lo que podría explicar las diplopiastransitorias por afectación del IV par tras los abordajes infrantetoriales al nervio trigémino I7.33.

La identificación del segmento distal o tentorial del IVpar dentro de la cisterna ambiens, es un punto de referencia clave durante los abordajes quirúrgicos subtemporalesa la incisura tentorial. En posición anatómica es un nervioíntegramente infratentorial, sin embargo, la obligada elevación del lóbulo temporal, y en particular la separaciónde la circunvolución parahipocámpica del borde libre deltentorio durante la exposición quirúrgica, tracciona de lapared aracnoidea de la cisterna ambiens, modificando laposición anatómica infrantentorial del IV par a una situación más elevada que le hace visible por vía supratentorial, con el consiguiente riesgo de lesión nerviosa. Laapertura inicial de la cisterna ambiens, inmediatamentepor encima del nervio troclear y en dirección paralela a él,permite, junto a la conocida relajación cerebral por la evacuación de líquido cefalorraquídeo, la liberación del nervio troclear al cesar dicha tracción. Jacobson et al. 16 refieren un 14% de parálisis postoperatorias transitorias delnervio troclear tras lobectomía temporal en el tratarniennto quirúrgico de la epilepsía, atribuyendo a un mecanismo

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de lesión nerviosa indirecta por tracción del segmento cisternal del IV par durante la exposición y resección quirúgica de la porción mesial del lóbulo temporal. En este sentido, un reciente trabajo anatómico sobre la vascularización arterial del segmento cisternal del nervio troclear, sugiere que la isquemia nerviosa provocada por la manipulación quirúrgica puede jugar un papel en la patogenia delas paresias o parálisis postoperatorias e idiopáticas delmúsculo oblicuo superior24.

Con un diámetro de 0.7 a 1 mm, el IV par es el nerviointracraneal más delgado, lo que le hace ser potencialmente el más frágil y por lo tanto expuesto a su lesión quirúrgica. A pesar de ello sólo se han descrito algunos casosaislados de su sección quirúrgica y reparación con éxitotras la sutura nerviosal1.J9. Asimismo, al ser el nervio intracraneal de mayor relación con la tienda del cerebelo, podía pensarse en su lesión durante las herniaciones transtentoriales. Sin embargo, protegido anatómicamente por elborde dural de la tienda del cerebelo, parece estar a salvode los encajamientos temporales lO

.29.

El punto de entrada del IV par en el seno cavernoso hasido motivo de discusión anatómica'. Está localizado en lacara inferior de la tienda del cerebelo, por detrás y por fuera de la apófisis clinoides posterior y a una distancia delborde libre tentorial que en nuestros casos ha variado de 2a 6 mm. Forma el vértice posterior del triángulo óculo-motor, por lo que su identificación quirúrgica es un punto dereferencia clave tanto en los abordajes al seno cavernoS030.42 como a los de la región del tronco basilar bien por lavía pterional de Yasargil48 o la subtemporal de Drake92l .

En conclusión, a pesar de ser a nuestro juicio el nervioóculomotor más olvidado, el conocimiento anatómico delnervio troclear no es meramente académico sino que tieneun gran interés en la práctica neuroquirúrgica, fundamentalmente su porción cisternal donde su identificación esclave durante los numerosos abordajes quirúrgicos a la región de la incisura tentorial.

Agradecimientos

El autor desea expresar su agradecimiento a todo elpersonal médico y no médico del Servicio de AnatomíaPatológica del Hospital de Guipúzcoa, sin cuya colaboración no hubiera sido posible la realización de este estudio.

Este trabajo ha sido financiado con ayuda económicade la u.P.V./E.H.U., Departamento de Enfermería n.

Bibliografía

1. Abe, T., Iwata, T., Shimazu, M., Matsumoto, K.:Trochlear nerve neurinoma associated with a giant thrombosed dissecting aneurysm of the contralateral vertebral artery.Surg Neuro!. 1994; 42: 438-441.



2. Bisaria, KK: Cavernous portion of the trochlear nervewith special reference to its site of entrance. l Anal. 1988;159: 29-35.

3. Blinkov, S.M., Oabibov, O.A, Tanyashin, S.V.: Variations in 10cation of the arteries coursing between the brainstem and the free edge of the tentorium. J Neurosurg. 1992;76: 973-978.

4. Bracard, S., Braun, M., Meder, lF., Ve1ut, S.: Anatomie et radioanatomie du systeme veineux intracranien. Neu~rochirurgie 1996; 42, suppl. 1: 11-44.

5. Burger, L.J., Kalvin, N.H., Smith, L.: Acquired 1esionsof the fourth cranial nerve. Brain 1970; 93: 567-574.

6. Burgerman, R.S., Wo1f, AL., Kelman, S.E., E1sner, H.,Mirvis, S., Sestokas, AK.: Traumatic trochlear nerve palsydiagnosed by magnetic resonance imaging: case report and review ofthe literature. Neurosurgery 1989; 25: 978-981.

7. Collins, T.E., Mehalic, T.F., White, T.K, Pezzuti,R.T.: Trochlear nerve palsy as the sole initial sign of ananeurysm of the superior cerebellar artery. Neurosurgery1992; 30: 258-261.

8. Dolenc, V.V.: Anatomy and surgery of the cavernoussinus. Springer-Verlag, Wien New York, 1989.

9. Drake, C.O.: Surgical treatment of ruptured aneurysmsof the basilar artery. Experience with 14 cases. J Neurosurg1965; 23: 457-473.

10. Finney, L.A., Walker, A.E.: Transtentoria1 herniation.Springfield lllinois USA Charles C Thomas Publisher, 1962;pp. 12-25.

11. Orimson, B.S., Ross, M.J., Tyson, O.: Return offunction after intracranial suture of the trochlear nerve. Case report. J Neurosurg. 1984; 61: 191-192.

12. Ouyotat, 1.: L'incisure tentorielle. Neurochirurgie1995; 41: 163-165.

13. Hardy, D.O., Peace, D.A., Rhoton, AL. Jr.: Microsurgical anatomy of the superior cerebellar artery. Neurosurgery 1980; 6: 10-28.

14. Hoffman, K: Ophthalmologic diagnosis. En Samii,M., Jannetta, P.J., eds. The cranial nerves. Springer-VerlagBerlin Heidelberg 1981; 207-215.

15. Inoue, T., Rhoton, A.L. Jr., Thee1e, D., Barry, M.E.:Surgical approaches to the cavernoussinus: a microsurgicalstudy. Neurosurgery 1990; 26: 903-932.

16. Jacobson, D.M., Warner, U., Rugg1es, K.H.: Transiettrochlear nerve palsy following anterior temporal lobectomyfor epilepsy. Neurology 1995; 45: 1465-1468.

17. Jannetta, P.J.: Microvascular decompression of thetrigeminal nerve root entry zone. En Rovit, R.L., Murali, R.,Jannetta, P.J., eds. Trigeminal neuralgia. Baltimore Maryland. Williams and Wilkins 1990; 201-222.

18. Kraus, O.E., Bailey, O.J.: Microsurgical anatomy ofthe brain. A stereo atlas. Williams and Wilkins. BaltimoreMaryland 1994; 53-90.

19. Lang, J.: Surgical anatomy of the skull base. En Samii, M., Draf, W., eds. Surgery of the skull base. An interdiscip1inary approach. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1989;4-104.

Neurocirugía

20. Lang, J.: Clinica1 anatomy of the posterior cranialfossa and its foramina. Thieme medicalpublishers, Inc. NewYork; 1991; pp. 47-73.

21. Lang, J.: Subtemporaiapproach to aneurysms. Albumof neuroanatomy. Bayer Stuttgart 1991; 5 (H): 1-52.

22. L~zorthes, O" Oouaze, A, Salamon, O.: Vascu1arisation et circu1ation de l'encéphale. Anatomie descripüve etfonctionnelle. Masson. Paris, 1976; pp. 236-263.

23. Leblanc, A.: Imagerie anatomique des nerfs craniens.Springer-Verlag, Berlin Heidelberg 1989; 47-58.

24. Marinkovic, S., Oibo, H., Zelic, O., Nikodijevic, 1.:The neurovascular relationships and the blood supply of thetrochlear nerve: surgical anatomy of its cisternal segment.Neurosurgery 1996; 38: 161-169.

25. Matsuno, H., Rhoton, A.L. Jr., Peace, D.: Microsurgical anatomy of the posterior fossa cisterns. Neurosurgery1988; 23: 58-80.

26. Matsushima, T., Rhoton, AL. Jr., De Oliveira, E., Peace, D.: Microsurgical anatomy of the veins of the posteriorfossa. J Neurosurg. 1983; 59: 63-105.

27. Natori, Y., Rhoton, A.L.: Microsurgical anatomy ofthe superior orbital fissure. Neurosurgery 1995; 36: 762-775.

28. Ohaegbulam, S.C., Ausman, U., Dujovny, M., Diaz,F.O., Mirchandani, H.O.: Microsurgical anatomy of the upper cranial nerves in the sellar region. En Samii, M., ed. Surgery of the sellar region and paranasal sinuses. Berlin Heidelberg New York; Springer-Verlag 1991; 154-159.

29. Ono, M., Ono, M., Rhoton, A.L. Jr., Barry, M.: Microsurgical anatomy of the region of the tentorial incisura. JNeurosurg. 1984; 60: 365-399.

30. Parkinson, D.: A surgical approach to the cavernousportion of the carotid artery. Anatomical studies and case report. J Neurosurg. 1965; 23: 474-483.

31. Pendl, O., Vorkapic, P., Koniyama, M.: Microsurgeryof midbrain lesions. Neurosurgery 1990; 26: 641-648.

32. Pérez Casas, A, Bengoechea, M.E.: Morfología, estructura y función de los centros nerviosos. 3a ed. Paz Montalvo,1977.

33. Rhoton, AL. Jr.: Microsurgical anatomy of decompression operations on the trigeminal nerve. En Rovit, R.L.,Murali, R., Jannetta, P.J., eds. Trigeminal neuralgia. Baltimore Maryland. Williams and Wilkins 1990; 165-200.

34. Rosomoff, H.L.: The subtemporal transtentorial approach to the cerebellopontine angle. Laringoscope 1971; 81:1448-1454.

35. Samii, M., Ammirati, M., Mahran, A., Bini, W., Sepehrnia, A: Surgery of petroclival meningiomas: Report of24 cases. Neurosurgery 1989; 24: 12-17.

36. Samii, M., Carvalho, O., Tatagiba, M., Matthies, C.,Vorkapic, P.: Meningiomas of the tentorial notch: surgicalanatomy and management. J Neurosurg. 1996; 84: 375-381.

37. Seeger, W.: Atlas of topographical anatomy of thebrain and surrounding structures. Wien, Springer-Verlag,1978; pp. 196-283.

38. Seeger, W.: The microsurgical approaches to the targetareas ofthe brain. Wien, Springer-Verlag, 1993; pp. 196-221.

169



39. Sindou, M., Gilg, A., Vighetto, A., Jouvet, A.: Cryptic angioma in the trochlear nerve. Excision of the invadedportion and successful repair with an autologous graft: casereporto Neurosurgery 1992; 30: 255-258.

40. Solomon, R., Stein, B.: Surgical approaches toaneurysms of the vertebral and basilar arteries. Neurosurgery1988; 23: 203-208.

41. Sydnor, c.F., Seaber, J.H., Buckley, E.G.: Traumaticsuperior oblique palsies. Ophthalmology 1982; 89: 134-138.

42. Umansky, F., Valarezo, A., Elidan, J.: The superiorwall of the cavernous sinus: a microanatomical study. J Neurosurg. 1994; 81: 914-920.

43. Urcu10 Bareño, E.: Estudio de las diplopias en lostraumatismos de la región orbitaria. Bilbao; Universidad delPaís Vasco. Facultad de Medicina. 1989. Tesis Doctoral.

44. Villain, M., Segnarbieux, F., Bonnel, F., Aubry, 1.,Arnaud, B.: The troch1ear nerve: anatomy by microdissection. Surg. Radiol. Anat. 1993; 15: 169-173.

45. Williams, P.L., Warwick, R., Dyson, M., Bannister,L.H.: Gray's anatomy. 37th Ed. Edinburgh. London. Melbourne. New York, Churchill Livingstone, 1989; pp. 1098.

170

Neurocirugía

46. Yamamoto, 1., Kageyama, N.: Microsurgica1 anatomyofthe pineal region. J Neurosurg. 1980; 53: 205-221.

47. Yasargil, M.G., Kasdaglis, K, Jain, KK, Weber,H.P.: Anatomica1 observations of the subarachnoid cisternsof the brain during surgery. J Neurosurg 1976; 44: 298-302.

48. Yasargil, M.G.: Microsurgical anatomy of the basalcisterns and vesse1s of the brain, diagnostic studies, generaloperative techniques and pathological considerations of theintracrania1 aneurysms. Microneurosurgery Vol. 1. GeorgThieme Verlag Stuttgart New York 1984; pp. 5-168.

49. Yoss, R.E., Rucker, W., Miller, R.H.: Neurosurgicalcomplications affecting the ocu10motor, trochlear, and abducent nerves. Neuro10gy 1968; 18: 594-600.

50. Younge, B.R., Sutula, F.: Analysis of trochlear nervepalsies. Diagnosis, etiology and treatment. Mayo Clin Proc1977; 52: 11-18.

Urculo Bareño, E.: Anatomía quirúrgica de la porción cisternal del IV par craneal. Neurocirugía 1997; 8: 163-170.


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