anatomia patologica manual 5 libro - faeditorial.es · 17 1. introducciÓn 1.1. concepto de...

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1. INTRODUCCIÓN

1.1. CONCEPTO DE CITOLOGÍARama de la biología que estudia las células vegetales y animales en lo referente

a su origen, desarrollo, forma, dimensiones, estructura, constitución física y química, funciones, relaciones entre ellas y su importancia en la complejidad de los seres vivos.

or otro lado, se trata de una especialidad médica, dentro de la natomía Patológica, que se encarga de diagnosticar enfermedades a través de la observación microscópica de células. esta ltima la podemos llamar Citología Clínica o Citopatología.

1.2. EL LABORATORIO DE CITOLOGÍA CLÍNICA Es una estructura médica donde se estudian las células a través del microscopio

óptico previamente sometidas a técnicas de tinción de rutina, inmunocitoquímica y/o microscopía electrónica. La enfermedad más importante para la Citología Clínica es el cáncer. u objetivo es diferenciar entre una población celular normal o anormal, y su grado de malignidad.

Existen distintos tipos de muestras citológicas como citología por impronta, citología exfoliativa, citología de líquidos, esputos, por raspado, etc. Un tipo muy especial es la Citología por Punción llamada P , siglas de Punción spiración

guja ina.

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UNIDAD FORMATIVA 2: TÉCNICAS DE RECOGIDA DE

MUESTRAS EN ESTRUCTURAS Y VÍSCERAS ANATÓMICAS

ACCESIBLES A LOS MÉTODOS DE PUNCIÓN-ASPIRACIÓN

2. 1. Impronta2. 2. Raspado

2. 3. Frotis2. 4. P n i n-aspira i n on a a na PAAF

2. 5. Biopsia on a a r sa BAG2. 6. Pisto as d p n ion s Cam o

2. 7. Cito o a intraop ratoria iopsia intraop ratoria

2. 8. Licuado2. 9. Exfoliación

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2. TÉCNICAS DE RECOGIDA DE MUESTRAS EN ESTRUCTURAS Y VÍSCERAS ANATÓMICAS ACCESIBLES A LOS MÉTODOS DE PUNCIÓN-AS-PIRACIÓN

2.1 IMPRONTAEsta técnica consiste en apoyar un portaobjetos sobre el tejido lesionado para

que las células desprendidas de la lesión se ad ieran al porta. e puede reali ar con fragmentos de tejido obtenidos por biopsia o bien en lesiones externas en animales vivos. Cuando utilizamos fragmentos de tejido es conveniente que apoyemos varias veces, sin presionar, la cara de la muestra sobre un papel secante, para eliminar la contaminación de sangre en la muestra. Posteriormente, apoyaremos la muestra varias veces sobre portas limpios hasta que obtengamos una capa uniforme y na de células. i utilizamos esta técnica en lesiones externas, es importante realizar una impronta, apoyando ligeramente el porta sobre la zona afectada, antes de lavar la lesión. espués, lavaremos la lesión con una gasa y suero siológico, reavivaremos la lesión mediante raspado con una cuchilla de bisturí, secaremos con material absorbente, y volveremos a realizar otra impronta.

2.2 RASPADOEsta técnica consiste en el raspado con una cuchilla de bisturí de la super cie

de una lesión. u mayor utilidad es el estudio de lesiones externas. Primero lavaremos la lesión con suero siológico y secaremos la zona con papel absorbente. Echaremos una gota de aceite sobre la zona elegida y sobre la hoja de bisturí para que se adhiera el material que vamos a raspar. Posteriormente apoyaremos el lo de la cuchilla perpendicular a la super cie de la lesión y la desplazaremos varias veces sobre la misma, sin ejercer excesiva presión.

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Técnicas de recogida de muestras en estructuras y vísceras anatómicas accesibles a los métodos de punción-aspiración

El material obtenido se trans ere al centro de un portaobjeto limpio y se extiende siguiendo cualquiera de las técnicas que se comentan en la preparación de extensiones.

2.3 FROTIS

Hisopos.http://saludparamujeres.es/2011/05/11/hisopos-vaginales/ (05/01/15)

Frotis mediante hisoposhttp://heridashsjda.blogspot.com.es/2001/15/frotis-mediante-hisopo.html (05/01/15)

Esta técnica consiste en la obtención de células deslizando suavemente un hisopo o bastoncillo de algodón sobre una super cie orgánica. Conviene humedecer el bastoncillo con suero siológico para prevenir el da o en las células de la muestra. e usa, fundamentalmente, cuando no es posible obtener muestras mediante impronta, raspado o aspiración con aguja na, por ejemplo en trayectos stulosos, citología vaginal, etc.

Para realizar un raspado echaremos una gota de aceite sobre la zona y sobre la hoja de bisturí para mejorar la adherencia de la muestra.

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MÓDULO 5: CITOLOGÍA DE LÍQUIDOS, SECRECIONES CORPORLES, IMPRONTAS Y MUESTRAS NO GINECOLÓGICAS OBTENIDAS POR PUNCIÓN

Una vez obtenida la muestra, deberemos apoyar y hacer rotar el hisopo sobre el porta, sin ejercer mucha presión y sin pasar dos veces por el mismo sitio.

2.4 PUNCIÓN-ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF)

Punción con PAAFhttp://wellpath.uniovi.es/es/contenidos/cursos/otorrino/laringologia/links/paaf.htm (05/01/15)

Técnica diagnóstica y en ocasiones terapéutica que consiste en la punción y posterior aspiración de un determinado tejido mediante el uso de una aguja larga y na para su análisis posterior.

La P es un procedimiento que se realiza con agujas de peque o calibre montadas en una jeringa. La presión negativa ejercida por la aspiración obtiene un líquido que contiene células.

Esta técnica está especialmente indicada para la obtención de muestras citológicas de órganos o lesiones sólidas, mediante la punción y/o aspiración de lesiones con una aguja y una jeringa. Para esta técnica se suelen utilizar agujas de un calibre de a son las amarillas y jeringas de cc. Es importante preparar la zona donde se va a realizar la punción. Para muestras subcutáneas, bastará con limpiar la zona de piel con alcohol. i la muestra se va a recoger por punción de la cavidad abdominal, torácica o articulaciones, la zona de piel deberá prepararse como un campo quir rgico.

Para realizar la punción aspiración, se debe sujetar rmemente la masa con los dedos, siempre que sea posible, con el n de favorecer la penetración de la aguja en la piel y en el tejido, y el control de la dirección. La aguja unida a la jeringa, se dirige hacia el centro de la masa y se ejerce una presión negativa haciendo retroceder el émbolo de la jeringa hasta aproximadamente partes

del volumen de la jeringa . e puede realizar aspiraciones de varias zonas de la masa, evitando en todo momento salirnos de la masa y que el material aspirado se contamine con sangre. i la masa es grande, podemos mantener la presión negativa mientras redirigimos la aguja a otra zona. En masas peque as es más

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conveniente suspender la presión negativa mientras movemos la aguja. Una vez obtenido el material, se deja de ejercer la presión negativa y se extrae la aguja y la jeringa de la masa y de la piel. Posteriormente, separamos la aguja de la jeringa y llenamos de aire esta ltima, mediante una aspiración. Entonces, se vuelve a colocar la aguja en el cono de la jeringa y se expele el contenido en la parte central de un porta, intentando que quede en forma de gota.

Existe una variante de esta técnica que es la punción con aguja na sin aspiración. e realiza de forma similar, pero sin ejercer presión negativa, con lo que está especialmente indicada en lesiones muy vascularizadas con mucho sangre y en los ganglios linfáticos. Realizaremos la punción de la lesión, moviendo varias veces la aguja dentro de la masa hacia adelante y atrás, e intentando permanecer en el mismo trayecto. La recogida de células se realiza mediante el corte de la propia aguja, que se irá llenando con las células desprendidas. Luego acoplamos una jeringa de unos 10 cc que previamente habremos llenado de aire y expeleremos el material en un porta limpio. ebemos hacer esto lo antes posible para evitar que se seque la muestra. La punción se puede repetir varias veces en una misma masa siempre que no aparezca contaminación sanguínea. Finalmente, se realizará la extensión.

Las lesiones en las que se utiliza esta técnica se dividen en dos grandes grupos, masas palpables, como nódulos de la glándula mamaria o de la glándula tiroides y masas no palpables, como del hígado, pulmones, mediastino, páncreas y retroperitoneo. Unas y otras pueden ser a su vez sólidas o quísticas.

La técnica de tinción más utilizada en P F es el iemsa rápido.

Personal que realiza el estudio

En el laboratorio de Citología es muy importante el papel de Técnico uperior en natomía Patológica y Citología que act a tanto en la recepción y preparación de las muestras como en la primera observación o barrido de la Citologías en colaboración muy estrecha con el Patólogo o Citólogo édico Especialista en

natomía Patológica y Citología .

El estudio se realiza en diferentes unidades del centro de salud u hospital por personal cuali cado generalmente de forma ambulatoria.

El paciente se debe desnudar la zona a estudio y permanecer tumbado sobre una camilla durante el procedimiento.

El médico procede a la desinfección de la zona sobre la cual se realizará la punción. e administrará un sedante en algunos casos y un anestésico local las

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lesiones muy super ciales no requieren del uso de anestesia y posteriormente insertará una aguja larga y na en el interior del tejido que desee estudiar o tratar.

La aguja permanecerá conectada a una jeringuilla o a un sistema de aspirado mientras se realiza la aspiración de una peque a cantidad de tejido para su análisis posterior.

En ocasiones puede ser necesario el uso de técnicas de imagen como radiografía, ecografía, tomografía o resonancia entre otras para guiar a la aguja hacia el punto exacto que el médico desea analizar.

El estudio suele durar 20-30 minutos.

Preparación para el estudio

La P F no requiere de preparación previa por parte del paciente salvo evitar la ingesta de líquidos y sólidos entre 6-8 horas previas a la realización del estudio.

lgunos fármacos deberán ser retirados antes del estudio.

La P F es una prueba molesta pero generalmente tolerable gracias al uso de anestésicos locales.

El paciente puede sentir un dolor en forma de pinchazo y quemazón al inyectar el anestésico. Puede sentir un dolor sordo, agudo y pasajero en el momento de la aspiración del tejido.

Tras el estudio puede presentar molestia o dolor en la zona de la punción que cede generalmente con analgésicos habituales.

ebe guardar reposo en las horas o días siguientes al procedimiento.

Complicaciones del PAAF

Hematoma en la zona de la punción angrado del tejido donde se ha realizado la punción nfección super cial de la zona de la punción Infección del tejido donde se ha realizado la punción Punción no deseada de un tejido u órgano

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Contraindicaciones del estudio

El paciente debe consultar con su médico antes de realizar el estudio en caso de:

lergia a los fármacos utilizados durante el estudio tales como sedantes, anestésicos . lteraciones de la coagulación. Toma de alg n tipo de medicación, especialmente anticoagulantes o

ácido acetil salicílico.

Razones por las que se realiza el estudio

La P F es una técnica diagnóstica y terapéutica ampliamente conocida y utilizada en el campo de la Medicina.

l ser un procedimiento invasivo, se realiza nicamente en pacientes seleccionados en los que es necesario analizar en un laboratorio o bajo el microscopio una peque a muestra de tejido para llegar al diagnóstico de la enfermedad o alteración que presenta el paciente.

Permite conocer si una determinada alteración de un tejido es de tipo in amatorio, infeccioso, tumoral o canceroso, entre otras.

Pasos de la técnica:

Preparación de la zona con antiséptico nestesia local opcional en la mayoría de las punciones no se utiliza,

pues el dolor de la punción es mínimo. Localización y jación de la zona de lesión con el dedo índice y medio. Realización de la punción y aspiración de la zona en distintos planos,

sin llegar a sacar la aguja de la zona, con movimientos de vaivén, y sin soltar la aspiración.

e suelta el vacío. e retira la jeringa. e retira la aguja. e cubre la zona de la punción, previo aplicación de antiséptico en la

misma.

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e extiende la muestra sobre los cristales preparados previamente. Para ello, llenaremos la jeringa de aire, la conectamos a la aguja y proyectamos el material sobre los cristales. e repite esta operación, hasta haber conseguido todo el material que se encuentra en el émbolo de la aguja, sin olvidar desconectar la aguja para volver a llenar de aire la jeringa y así evitar la pérdida del material en la jeringa.

e jan las muestras. Esperamos a que se sequen y se colocan en una cajita junto con la petición debidamente cumplimentada, para su posterior tinción y estudio microscópico.

http://www2.uca.es/dept/enfermeria/GUIAS%20PRACTICAS/guiaweb/actividades/consulta/paaf.htm (29/01/15)

ntes de iniciar el procedimiento hay que identi car los cristales, especi cando el tipo de toma toma de mama: derecha o izquierda : M , MI

Preservar la intimidad de la paciente en todo momento: indicarle de forma clara dónde puede desvestirse, qué ropa debe quitarse y dónde puede dejarla.

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2.5 BIOPSIA CON AGUJA GRUESA (BAG)La iopsia con guja ruesa , microbiopsia consiste en obtener una

muestra para análisis histológico, mediante el uso de una aguja de un calibre variable, mayor que el de las agujas utilizadas en la P F. Habitualmente realizada con agujas de calibre 18 , 16 y sobre todo de 1 , esta técnica ha supuesto un auténtico cambio en el diagnóstico de las lesiones mamarias.

Puede realizarse sobre lesiones palpables y no palpables.

En las lesiones no palpables, se necesita el uso de un sistema radiológico de guía, que permita alcanzar la lesión con precisión. Y aunque la lesión resulte palpable, es conveniente utilizar un sistema de guía por ejemplo ecográ co , para garantizar una toma de muestra able y válida.

En las lesiones no palpables, el sistema radiológico de guía depende del grado de visualización de la lesión con dicho método radiológico. Por ejemplo, una lesión sólo visible en Mamografía, requerirá la guía mamográ ca, y una lesión sólo visible en Ecografía, requerirá la guía ecográ ca.

El propósito de la es diagnóstico, es decir, se pretende obtener una muestra representativa de toda la lesión, no extraer toda la lesión.

Técnica

ntes de introducir la aguja, se administra anestesia local. Cuando ésta ha hecho efecto, se realiza un min sculo corte en la piel para permitir la introducción de la aguja de biopsia. Cuando ésta alcanza la posición deseada con respecto a la lesión, el médico radiólogo activa el mecanismo de corte. El paciente escuchará, entonces, un ruido similar al del disparo de una pistola existen diversos dispositivos, un mecanismo de pistola permite cortar un n mero variable de fragmentos muestras de la lesión.

eg n el caso, el radiólogo efect a uno o varios pases de aguja, deposita la muestra en un recipiente apropiado y, posteriormente, la remite al laboratorio de

natomía Patológica, en donde es estudiada por los facultativos especialistas correspondientes anatomopatólogos .

La duración del procedimiento es variable, seg n el n mero de lesiones a puncionar, el método guía utilizado y la di cultad técnica. En la situación más com n guiada por ecografía , el procedimiento no suele superar los 20 minutos

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La apenas da lugar a efectos secundarios o indeseables de importancia. Lo más habitual es que surja un hematoma en la zona, a veces muy importante, que no suele requerir tratamiento. ormalmente, el paciente prosigue con su actividad cotidiana, siempre que ésta no suponga actividad física importante, tras abandonar la consulta.

Los resultados rutinarios de natomía Patológica suelen estar disponibles a las 2 horas. i se necesitan determinaciones o análisis especiales, el plazo es más prolongado.

Preparación

o es necesario guardar ayuno.

Cuando se utilice la guía mamográ ca, deben emplearse radiaciones ionizantes. Por ello, hay que comunicar al personal la posibilidad de embarazo, con objeto de poner en marcha las medidas oportunas de radioprotección fetal.

Complicaciones y contraindicaciones

e consideran las mismas que con la P F.

unque, como ya se ha comentado, la es poco traumática, debe comunicarse al personal la posible existencia de trastornos de la coagulación de la sangre algunas enfermedades, pacientes en tratamiento con anticoagulantes diversos, etc. , para adoptar las medidas oportunas.

2.6 PISTOLAS DE PUNCIONES (CAMECO)

http://chgrupo3.com/ cha producto.php Idproducto 10 Idfamilia 44 (2/01/15)

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Utilizadas en punciones para obtener muestras con el n de realizar pruebas citológicas en hematología, cirugía, oncología, ginecología, urología y radiología.

Facilita el aspirado permitiendo al médico disponer de una mano libre el cambio de jeringa se realiza fácil y rápidamente. Puede utilizarse en lavado de corp sculos de sangre marcados Cr con sal com n en botellas de inyección, también en diagnósticos de infecciones de las vías urinarias por punción suprap bica de vejiga.

Tama os: 10 cm., 20 cm. Universal para 10 y 20 cm.

2.7 CITOLOGÍA INTRAOPERATORIA (BIOPSIA INTRAOPERATORIA)Es la que se obtiene durante una laparotomía exploradora. La muestra se

obtiene en el mismo instante de la operación y es enviado inmediatamente al laboratorio de natomía Patológica para ser analizado en -10 minutos y emitir un diagnóstico de positividad o negatividad de células malignas.

Ventajasetalle citológicoimilar a la P F

RapidezEstudios complementariosBancos de tumores

IndicacionesMuestras peque as

i cultad de corteanglio centinelaiagnóstico de infecciones

Métodos de tinción

Romanowsky Papanicolaou Hematoxilina & eosina

zul de metileno (wet/air-dried smears)Cristal violeta (wet/air-dried smears)

zul de toloudin,

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Método de Romanowsky Muestras secadas al aireRápido 1 minutoMejora la visualizaciónColoideFondo tigroideMembrana basalFondo mixoide o bromixoide Cuerpos linfoglandulares

Método de PapanicolaouMuestras h medas etanol Rápido 2 minutos

etalle nucleari culta la visión del fondo

Muestras secadas al aire

Métodos de toma de muestrasRaspadoImprontas

plastamiento-extensión2.8 LICUADO

e denomina licuefacción o condensación al cambio de fase de la materia que se encuentra en forma gaseosa y pasa a forma líquida. Es el proceso inverso a la vaporización. i se produce un paso de estado gaseoso a estado sólido de manera directa, el proceso es llamado sublimación inversa o deposición. i se produce un paso del estado líquido a sólido se denomina solidi cación.

unque el paso de gas a líquido depende, entre otros factores, de la presión y de la temperatura, generalmente se llama condensación al tránsito que se produce a presiones cercanas a la ambiental. Cuando se usa una sobrepresión elevada para forzar esta transición, el proceso se denomina licuefacción.

El proceso de condensación suele tener lugar cuando un gas es enfriado hasta su punto de rocío, sin embargo este punto también puede ser alcanzado variando la presión. El equipo industrial o de laboratorio necesario para realizar este proceso de manera arti cial se llama condensador.

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Aplicaciones: la condensación es esencial para el proceso de destilación, un proceso muy importante tanto para el trabajo en el laboratorio como para aplicaciones industriales.

2.9 EXFOLIACIÓNEstudio de las células obtenidas por un ligero raspado de los órganos

comunicados con el exterior, como los del tracto digestivo, la vagina, los bronquios, etc.

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UNIDAD FORMATIVA 3: TÉCNICAS DE RECOGIDA DE

MUESTRAS DE FLUIDOS CORPORALES3. 1. Toma de muestra de sangre venosa

3. 2. Toma de muestras de sangre arterial3. 3. Toma de muestras de orina

3. 4. Toma de muestras de deposiciones3. 5. Toma de muestras de secreciones

3. 6. Toma de muestras de cultivo en heridas3. 7. Toma de muestras de hongos en la piel3. 8. Toma de muestra de punta de catéter

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3. TÉCNICAS DE RECOGIDA DE MUESTRAS DE FLUIDOS CORPORALES

Líquidos orgánicos En este apartado trataremos de los líquidos orgánicos, habitualmente estériles,

salvo el LCR, como: peritoneal, líquido de diálisis peritoneal, articular y pericárdico, médula ósea, líquido ascítico, etc.

A.- Material necesario

Pa os, gasas y guantes estériles eringuillas y agujas estériles. o se deben utilizar jeringuillas

heparinizadas, pues la heparina lleva conservantes que pueden interferir la viabilidad de los microorganismos.

lcohol etílico o isopropílico al 0 . Povidona yodada. Contenedor estéril con cierre hermético. Contenedor estéril de boca ancha del tipo para urocultivo .

istemas de transporte de líquidos para el estudio de anaerobios. Frascos de hemocultivos.

B.- Obtención de la muestra

aría dependiendo del líquido corporal del que se trate. eberá seguirse una técnica rigurosamente estéril.

esinfectar la piel con alcohol etílico al 0 , haciendo círculos concéntricos desde el centro hacia la periferia en una zona de unos 10 cm de diámetro.

Repetir el paso anterior con povidona yodada, dejando secar durante un minuto. En pacientes con hipersensibilidad al yodo, realizar la desinfección con alcohol dos veces consecutivas.

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Técnicas de recogida de muestras de uidos corporales

La toma se hace por punción percutánea paracentesis, punción pericárdica o punción articular de forma aséptica para evitar la contaminación por la ora cutánea o ambiental. La punción pericárdica se realiza con control electrocardiográ co.

Una vez realizada la toma percutánea se retira la povidona yodada de la piel con un apósito impregnado en etanol al 0 .

Más raramente se pueden realizar tomas de estas localizaciones en el transcurso de intervenciones quir rgicas. En esta circunstancia debe desaconsejarse el uso de hisopos escobillones , siendo preferible también la aspiración sólo se utilizarán hisopos escobillones cuando el contenido no pueda ser aspirado.

C.- Número de muestras y/o volumen

Para estudio bacteriano rutinario es su ciente de 1 a 10ml en un contenedor estéril de cierre hermético o medio de transporte.

Cuando se requiera la investigación de Mycobacterium spp y hongos se enviará un volumen superior a 10 ml en un contenedor estéril de boca ancha.

Líquidos de diálisis peritoneal: > 10ml en contenedor estéril de boca ancha y cierre hermético.

Para cultivo en frasco de hemocultivo, se inocularán un frasco para cultivo de aerobios y/o un frasco para cultivo de anaerobios en función del estudio que se pretenda.

D.- Transporte y conservación

Muestras recogidas en un contenedor sin medio de transporte se remitirán a temperatura ambiente en 1 minutos. Los recipientes idóneos son tubos estériles de tapón de rosca o de presión negativa sin conservantes.

e llenarán hasta cerca del tapón. e esta forma pueden ser tiles para el estudio de anaerobios, especialmente si la muestra es purulenta.

Muestras recogidas en un contenedor con medio de transporte para anaerobios: a temperatura ambiente 2 horas. Estos viales o tubos prerreducidos deben utilizarse especialmente en las muestras en que habitualmente se encuentran bacterias anaerobias.

Los líquidos para cultivo de hongos o Micobacterias es mejor conservarlos a C 2 horas.

El líquido pericárdico es mejor conservarlo a C 2 horas.

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i se utiliza la misma jeringuilla de extracción para transportar la muestra es imprescindible sustituir la aguja por otra estéril tapada con su correspondiente protector.

E.- Observaciones

Cuando se utilice una anestesia local, hay que cambiar de jeringuilla y aguja para hacer la extracción de la muestra, ya que los anestésicos pueden inhibir el crecimiento bacteriano.

unca utilizar frascos de hemocultivos para investigación de Micobacterias ni cuando se requieran exámenes microscópicos directos.

i es necesario evitar la coagulación de alguno de estos líquidos se usará heparina sin conservantes otros anticoagulantes pueden tener acción bactericida .

3.1 TOMA DE MUESTRA DE SANGRE VENOSAEs la obtención de una muestra de sangre, mediante una punción venosa

periférica o central, para realizar el posterior análisis en el laboratorio clínico.

Objetivos

yudar al diagnóstico médico reacción de aglutinación: en ebre tifoidea

Indicar tratamiento especí co vitamina B12: en anemia perniciosaControlar la evolución de una enfermedad bilirrubinemia: en hepatitisInvestigación clínica presentación casos en eventos cientí cos Evaluar el efecto al tratamiento y ajustar dosis terapéutica niveles

plasmáticos de drogas .

Técnica de extracción de sangre

Equipo

Bandeja con:

1 ri ón metálico1 jeringa desechable -10-20 cc seg n la cantidad de sangre requerida1 aguja del n mero 21 de repuesto1 receptáculo con torundas de algodón1 receptáculo para desechos

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1 peque o frasco con solución antiséptica alcohol al 01 ligaduraEsparadrapo1 almohadilla1 par de guantesTubos de exámenesÓrdenes médicas de exámenes.

Técnica

Lávese las manos y prepare el equipo.Lleve el equipo a la unidad del pacienteIdenti que al paciente verbalmente o revisando la cha clínica.Explíquele el procedimiento a realizar.Lávese las manos.

comode al paciente con la zona a puncionar sobre la almohadilla.Revise la piel y las venas del paciente.

eleccione el sitio que le merezca mayor seguridad de éxito en la técnica y de menor riesgo para el paciente.

i es necesario, lave la zona con agua y jabón.l seleccionar el sitio de punción pre era las venas del pliegue del

codo por tener mejor calibre lo que permite un mejor acceso. Coloque la ligadura para facilitar esta elección, tenga la precaución de soltarla, una vez elegida la vena.

Colóquese los guantes, arme la jeringa.Coloque la ligadura 4 dedos por encima sobre el lugar a puncionar.

esinfecte un área de cm de la piel del paciente, con alcohol al 0 .eje una torunda seca entre los dedos anular y me ique de su mano

dominante. Fije la vena traccionando la piel que la circunda y solicite al paciente

que empu e la mano suavemente.Inserte la aguja con el bisel hacia arriba, puncione la vena, dirigiendo

la aguja en la misma dirección en que ésta se encuentra, puncionado primero la piel, trate de no puncionar directamente sobre la vena, puesto

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que la puede atravesar e impedirle tomar la muestra y observe el re ujo de sangre.

Obtenga la cantidad de sangre requerida.uelte la ligadura, pídale al paciente que suelte la mano empu ada.

Retire la jeringa, deje la torunda seca en el sitio de punción, pidiéndole al paciente, dentro de lo posible, que presione sobre la zona de punción.

Llene con la cantidad necesaria los frascos de examen, siempre llene primero los frascos que tienen anticoagulantes, girándolos seg n corresponda.

Coloque esparadrapo en el sitio de punción.comode al paciente.

Lleve el equipo y deseche material punzante en receptáculo de material de desecho y el resto en la basura.

Retírese los guantes, lávese las manos.Registre el procedimiento, seg n norma del servicio.

3.1.1 Toma de hemocultivoObjetivo

eterminar la presencia de microorganismos en sangre obtenida con técnica aséptica, mediante la siembra de ésta en un medio de cultivo. En caso de bacteremia permite aislar el agente causal.

Condiciones

Uso de técnica aséptica. Evitar la contaminación, al extraer la muestra con la ora microbiana

cutánea del paciente o del operador. La retirada de los medios de cultivo en el laboratorio debe ser realizado

en el momento en que se procederá a realizar la técnica no dejar en la sala por tiempo indeterminado, pues la temperatura ambiente altera las condiciones asépticas del caldo de cultivo

El laboratorio prepara los frascos con la cantidad requerida de medio de cultivo, en una proporción de 1:10, de esta manera se obtiene una adecuada proporción de gérmenes patógenos a aislar en ni os 1: .

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Ejemplo: Frasco medio de cultivo cantidad de sangre:

90 cc-10 cc 45 cc-5 cc 22 cc-2,5 cc

Materiales

Bandeja con 3 frascos con caldo de cultivo que se retirarán previamente del laboratorio estos deben estar debidamente rotulados, 3 jeringas desechables de 10 cc, 3 pares de guantes estériles.

Bandeja de hemocultivo con:

i la serie es de 3, tendrán que utilizarse 3 bandejas

1 pa o o polietileno perforado 1 hisopo 1 cápsula 3-4 torundas de algodón 2-3 gasas estampillas 1 jabón de primer uso o líquido Varias torundas grandes para aseo piel Toalla de papel 1 ri ón limpio1 receptáculo para desechos 1 frasco con alcohol yodado al 0,5 - 1 alcohol al 0 o gluconato de

clorhexidina 2-4 Esparadrapo 1 mascarilla dependiendo del hospital en que se encuentre1 ligadura

Técnica de hemocultivo

En lo posible se debe realizar con ayudante.

- Lavado de manos - Retirada de frascos de laboratorio, con orden médico

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- Prepara equipo - Lavado de manos- Controla temperatura axilar. Puede controlar temperatura- elecciona vena a puncionar - Lleva equipo a la unidad - Lavar la zona elegida con agua y jabón, en forma rotatoria y amplia. - ecar con toalla de papel

Puede realizar este paso:

- e coloca mascarilla seg n norma de cada hospital - Lavado de manos prolijo durante 3 min - eca con toalla de papel o pa o estéril - Coloca guantes estériles - Presenta material estéril - rma jeringa, dejarla en bandeja estéril - bre estuche jeringa - Pincela sitio de punción amplia y excéntricamente con alcohol al 0 , esperar 20 segundos para que se seque - Vierte solución antiséptica en la cápsula - Coloca ligadura por debajo del campo, evitando contaminar el área - Coloca pa o perforado en sitio elegido - Realiza punción venosa, extrayendo la cantidad de sangre requerida- uelta ligadura - Retira aguja de la jeringa, sí el frasco no es al vacío. - Con frascos al vacío, descontaminar el tapón de goma o retirar protector de plástico. - bre cuidadosamente el frasco, sin contaminar la tapa - eposita suavemente la muestra en él frasco, deslizando la sangre por las paredes, cuidando que la jeringa no toque la boca del frasco - Tapa el frasco y homogeneiza la muestra con movimiento rotatorio suave

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- Controla sitio de punción, coloca tela va frasco al laboratorio con la orden respectiva consignando la temperatura del paciente.- escarta material utilizado en receptáculo de material de desecho ad-hoc - Retira guantes, los descarta y lava las manos.- Registra la técnica

Consideraciones de la técnica de hemocultivo

- La preparación de la piel es esencial si se quiere evitar la contaminación de las muestras, una vez identi cada la vena a puncionar, se debe lavar el área con solución jabonosa.- El vaciar la muestra suavemente, se evita la hemólisis, ya que su presencia puede interpretarse como positividad del hemocultivo.- i se requieren hemocultivos seriados, se deben tomar las muestras de diferentes sitios de punción. - El retirar los frascos en el preciso momento de la realización de la toma de muestra, permite obtener resultados dedignos.- La presencia de ebre en el paciente indica destrucción bacteriana, por lo tanto, no es imprescindible que se tome sólo bajo esa condición se ha comprobado que el mejor momento para obtener la muestra de sangre es entre 2 y 3 horas antes del pico febril, el que generalmente va precedido de escalofríos. - Frente a la di cultad de predecir un pico febril, se recomienda obtener tres muestras tomadas con un lapso de 30 a 90 minutos, en diferentes sitios de punción.- i el paciente se encuentra en estado de gravedad, que se ale la posibilidad de una bacteriemia, no es necesario esperar los 30 minutos entre las muestras, ya que es preciso instaurar terapia de antibióticos precozmente. - í el paciente está con antibioterapia, el hemocultivo debe tomarse antes de corresponder la siguiente dosis y consignarlo en la orden, medicamento, dosis, hora de administración de la ltima dosis.- í no se logra obtener sangre en una primera punción, se debe cambiar la aguja utilizada.

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3.2 TOMA DE MUESTRA DE SANGRE ARTERIALEs la obtención de una muestra de sangre, mediante una punción arterial, para

realizar su posterior análisis en laboratorio clínico.

Objetivos

yudar a la determinación de gases arteriales.

Sitios de punción

1º Arteria radial

e punciona en la arteria con un ángulo de 45 , es más accesible y presenta menos complicaciones.

e coloca el brazo extendido con la mu eca en hiperextensión.e debe realizar una presión rme durante 5 minutos, después de

realizar la punción.

2º Arteria braquial

e punciona en ángulo de 60 , esta arteria tiene mayor tensión que la radial.

e coloca el brazo extendido en abducción, con apoyo bajo el codo.e debe realizar una presión rme durante -10 minutos después de

realizar la punción.

3º Arteria femoral

e punciona en ángulo de 90 , esta arteria tiene mayor tensión que las dos anteriores y la punción de ella conlleva mayores complicaciones.

e coloca al paciente dec bito dorsal con la pierna en abducción. e debe realizar una presión rme durante 10 o más minutos, después

de realizar la punción.

Elección del sitio de punción:

Zona sin edemas ni hematomas.Evitar zonas excesivamente puncionadas.Zona que presente menos complicaciones para el paciente y de fácil

acceso. Piel sana y limpia.

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Prueba de Allen

ntes de proceder a realizar la técnica de punción arterial radial, se debe comprobar el ujo arterial cubital, para determinar si esta es capaz de irrigar el brazo, en caso de oclusión de la arteria radial, que podría deberse a una técnica de punción defectuosa.

Para lo cual se realiza la prueba de Allen, que consiste en:

1. e coloca la mu eca hacia arriba con la mano apoyada.2. e le dice al paciente que empu e la mano.3. e realiza presión con dedos pulgar e índice a las arterias radial y cubital simultáneamente, por unos 30 segundos, con esta presión la mano se observa pálida.4. e suelta la presión de la arteria cubital, haciendo que el paciente abra la mano, persistiendo la presión sobre la arteria radial.5. i la mano recupera su coloración rosada, indica buena capacidad de la arteria cubital para irrigar el territorio, en caso de obstrucción por hematoma de la arteria radial.

Técnica de punción arterial

Equipo:

1 bandeja con:

et para gases arteriales1 ri ón 1 jeringa de 3-5 cc1 aguja de bisel corto Torundas en receptáculo ad-hoc 1 frasco peque o con antiséptico para la piel 1 ampolla de heparina para examen 1 sello plástico para la jeringa 1 par de guantes de procedimientos 1 receptáculo con hielo 1 receptáculo para desechos 1 pinza para desconectar aguja

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Técnica:

Lávese las manos.Prepare el equipo. Heparinice la jeringa con un ba o de unas gotas,

aspirando desde el frasco que la contiene, cambie la aguja, por la que va a usar para puncionar al paciente.

Identi que si el paciente es el correcto.Informe al paciente del procedimiento.Elija el sitio de punción, palpando el pulso arterial.Prepare el sitio de punción: realice lavado de la piel con agua y jabón,

en especial si se observa suciedad aplique antiséptico y déjelo secar por unos 20 segundos.

Colóquese los guantes.Realice la prueba de llen.Puncione sobre el punto en que palpa el pulso y obtenga 3 cc de muestra

de sangre. Observe que la sangre uya sin necesidad de aspirarla, se aprecia su coloración rojo brillante.

Retire la jeringa y comprima fuertemente por 5 minutos el sitio de punción con algodón seco puede solicitarle al paciente que lo haga, sí está en condiciones.

eparar con una pinza la aguja de la jeringa. Eliminar el aire de la jeringa y sellar su punta con tapón especial.Coloque en hielo, la jeringa etiquetada con el nombre del paciente.Controlar el sangrado del sitio de punción, colocar gasa o algodón seco

con tela.Elimine el material utilizado, teniendo presente las precauciones

estándar.Retírese los guantes.Lávese las manos. Registre el procedimiento, se alando zona puncionada e intentos

realizados para la punción, ya que es importante controlar posteriormente esa zona.

Enviar inmediatamente al laboratorio.

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3.3 TOMA DE MUESTRAS DE ORINAe insistirá en el método de obtención de las muestras de orina, puesto que

de una correcta técnica dependerá la e cacia del resultado obtenido, en especial cuando se necesita evaluar la presencia de infección en las vías urinarias.

eneralmente, las muestras obtenidas en casa no suelen recolectarse en forma adecuada o no se llevan inmediatamente después de ser obtenidas, por lo que los resultados no son completamente ables.

Sedimento

Consideraciones previas a la toma de muestra:

e debe indicar al paciente que permanezca en ayuno completo, por lo menos 6-8 horas previas a la toma de la muestra.

e debe tomar la muestra a primera hora de la ma ana, cuando el paciente despierto, esta orina es más concentrada y permite detectar mejor las alteraciones ej. en test de embarazo y urocultivo .

i se requiere una muestra urgente, el paciente debe suprimir los líquidos orales por lo menos entre 4 - 6 horas.

Las muestras tomadas en domicilio se deben enviar lo antes posible al laboratorio, no más de 30 minutos, en especial los urocultivos orina fresca o conservarse refrigerada por un plazo máximo de 4 horas.

Todas las muestras obtenidas deben ser realizadas en orina de segundo chorro, a no ser que se indique lo contrario.

e pueden dar instrucciones precisas al paciente, para que obtenga la muestra, si éste se encuentra en condiciones de captar las indicaciones.

En el hombre no se recolectan las ltimas gotas de orina, ya que suelen agregarse secreciones prostáticas a ella.

La eliminación del primer chorro 10-12 cc de orina , permite arrastrar los gérmenes que se ubican en la porción distal de la uretra, los que podrían contaminar la muestra.

Equipo de aseo externo:

1 bandeja con:

1 ri ón Esponjillas 1 jarro con agua tibia

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1 receptáculo para desechos Cu a1 par de guantes1 jabón de primer uso o líquido Toalla 1 frasco limpio de boca ancha para examen, rotulado.

Técnica:

a) Varones:

Lávese las manos.Prepare al paciente explicando la técnica y objetivo.Coloque al paciente dec bito supino, ubique la cu a, protegiendo la

cama para evitar que se moje.Póngase guantes de procedimientos.Realice aseo externo, retrayendo el prepucio, aseo del meato urinario y

área circundante con esponjillas o con jabón y agua , con movimientos dirigidos desde la zona distal a proximal.

Enjuague con agua.eque con toalla preferiblemente de papel .

Pedirle al paciente que orine en el ri ón limpio unos 15-30 cc, luego que retenga la orina y pasarle el frasco para recolectar directamente unos 100 cc de orina, el paciente debe terminar de orinar en la cu a o .C.

Tape el frasco inmediatamente y enviarlo al laboratorio.eseche material que corresponda, lavar, ordenar.

Retírese los guantes seg n técnica y lávese las manos.Registre el procedimiento, anotando la cantidad de orina obtenida y sus

características.

b) Mujeres:

Lávese las manos.Prepare al paciente explicando la técnica y objetivo.Colóquese guantes protectores.

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Con la paciente en posición ginecológica y la cama en dos, colóquele la cu a, protegiendo la cama colocarle tapón vaginal de algodón .

epare los labios mayores para exponer el meato urinario.Limpie el área que rodea el meato con esponjillas humedecidas con

agua y jabón considere que el periné debe ser limpiado desde adelante hacia atrás, pasando la esponjilla una sola vez y eliminarla.Aseo genital femenino

Enjuague con esponjillas humedecidas con agua en el mismo sentido anterior.

eque con toalla.Mantenga los labios separados y pedirle a paciente que elimine el

primer chorro de orina en la cu a.Recolecte el segundo chorro directamente en el frasco, impidiendo que

los genitales toquen sus paredes.Tape el frasco y envíe al laboratorio.Pídale a la paciente que vacíe completamente la vejiga.

eseche material que corresponda, lavar, ordenar.Retírese los guantes seg n técnica.Registre el procedimiento, anotando la cantidad de orina obtenida y sus

características.

Urocultivo y antibiograma

La toma de muestra de orina para cultivo y antibiograma es similar a la descrita para examen de orina completa, la diferencia es que el frasco para la recolección debe ser siempre estéril.

En esta sección veremos la toma de muestra de orina en paciente con catéter vesical o sonda Foley, también se puede obtener muestra de orina a través de cateterismo.

3.3.1 Toma de muestras de orina para urocultivo a través de sonda vesical (sonda Foley)

Urocultivo con antibiograma y orina completa con sedimento a través de sonda Foley:

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Equipo:

1 bandeja con:

1 ri ón limpio

1 jeringa de 5-10 cc

1 tubo estéril para muestra urocultivo rotulado.

Frasco peque o con povidona yodada

1 par de guantes estériles

Esponjillas

Receptáculo para desechos

Técnica:

Lávese las manos.Prepare al paciente explicando la técnica y objetivo.Colocarse guantes protectores.

esinfecte el extremo distal de la sonda, en el lugar en que realizará la punción.

Puncione la zona y obtenga 5-10 cc de muestra aspirando la jeringa.Vacíe la muestra con técnica aséptica, tápelo herméticamente.Enviarlo al laboratorio.

eseche materiales utilizados.Retírese los guantes.Lávese las manos.Registrar procedimiento, consignando cantidad y características de

orina.

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3.3.2 Toma de muestra de orina mediante colocación de sonda vesical (sonda Foley)Equipo:

1 bandeja con:

1 pa o estéril fenestrado perforado1 ri ón

asasPovidona yodadaEquipo de aseo externo 1 par de guantes de procedimiento, esponjillas

para aseo externo, 1 jarro con agua tibia 1 par de guantes estériles 1 sonda vesical 1 4 French 1 cu a Lubricante estéril vaselina estéril 1 receptáculo para desechos 1 copa graduada 1 jeringa 5-10 cc

gua destilada1 frasco para recolección de muestra Rótulo y orden de examen

Técnica:

Prepare equipo, previo lavado de manos Identifíquelo y veri que indicación. Explíquele el procedimiento.Coloque al paciente en posición ginecológica, previa confección de

cama en dos, sí es mujer y en dec bito supino sí es hombre. Realice aseo externo seg n técnica. Lávese las manos con método de lavado quir rgico 3 a 5 minutos Colóquese los guantes estériles, un ayudante le debe presentar equipo

estéril.

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Coloque pa o perforado sobre la zona genital. Coloque el ri ón estéril bajo los genitales, sobre el pa o clínico utilizado

como campo. Tome la sonda y lubrique la punta con gel estéril 4-6 cm en caso de

mujer y 10-14 cc en caso de tratarse de paciente de sexo masculino Estimule la relajación del paciente mientras introduce la sonda,

haciéndolo inspirar y espirar profundamente.

Técnica de toma de muestra de orina por cateterismo

En mujeres introduzca la sonda de la siguiente manera: separe los labios mayores y menores con una mano, hasta visualizar el meato urinario e introduzca suavemente la sonda hasta que uya la orina.

En hombres, con una mano eleve el pene en ángulo de 60 a 90 º, retraiga el prepucio e introduzca suavemente la sonda hasta que uya orina.

Elimine el primer chorro de orina y obtenga el segundo chorro directamente en el frasco estéril, tápelo herméticamente.

i siente resistencia al introducir la sonda, no insista y retírela.Para ayudar al vaciamiento vesical comprima suavemente zona supra-

p bica.Retire la sonda y equipo y deje cómodo al paciente. Instruya al paciente para que informe si presenta di cultad para orinar

después del sondeo u observa hematuria.Instarle a que beba abundante cantidad de líquidos, si no está

contraindicado. Elimine, lave y ordene material correspondiente.Retírese los guantes.Lávese las manos.Registre procedimiento en hojas de enfermería y exámenes, consignando

fecha, hora, cantidad y calidad de orina, reacción del paciente y rma de persona responsable.

3.3.3 Toma de recolección de orina 24 horasEsta técnica es utilizada para la realización de pruebas cuantitativas diversas,

tales como: determinación de cantidad de proteínas, glucosa, proteína de Bence-Jones, niveles hormonales, electrólitos, nitrógeno, en orina.

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Previa a la recolección de orina de 24 horas se debe informar al paciente y dejarle uno o dos botellas para la recolección total de orina, además poner un cartel en un lugar visible, dentro de la unidad del paciente, para que el personal que lo atiende esté en conocimiento del procedimiento a realizar.

Técnica:

El paciente debe vaciar completamente la vejiga a una hora determinada, por ejemplo 8:00 de la ma ana , luego esta orina se elimina.

e debe recolectar la totalidad de orina que presente durante las 24 horas. a partir de las 8:00 de la ma ana hasta las 8:00 de la ma ana del día siguiente, incluyendo la orina obtenida en ese momento .

La recolección se hace en recipiente limpio y debe ser mantenida a 4 º C, en lo posible, en caso contrario dejarla en un lugar fresco, ya que la orina a temperatura ambiente, cambia el Ph, de ácido a alcalino producto de la contaminación por bacterias ambientales que degradan la urea .

Estas pruebas se invalidan al descartar la orina de una micción. e mide el total de orina obtenida en las 24 horas, se mezcla y se toma

una muestra.En la orden del examen se registra el total de orina obtenida en las 24

horas.

3.3.5 Aclarado de creatininaTambién denominado clearance de creatinina, se recolecta orina de 24 horas

y conjuntamente se toma una muestra de sangre en ayunas.

Técnica:

e debe instruir al paciente: acerca de: no ingerir diuréticos, té, café u otros alimentos que estimulen la diuresis, mientras dure la recolección de orina.

Recolección de orina de 24 horas, seg n la técnica descrita anteriormente.l terminar la recolección, se toma una muestra de sangre para

creatinina.En la orden del examen consignar el total de orina de las 24 horas,

enviando una muestra del total al laboratorio.Consignar además en la orden del examen: Peso, Talla y Edad del

paciente.

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3.4 TOMA DE MUESTRAS DE DEPOSICIONES través del análisis de las muestras de deposiciones, se pueden realizar

diversos estudios para apoyar al diagnóstico médico, siendo responsabilidad de enfermería, la correcta técnica de obtención de estas.

3.4.1 Determinación de sangre ocultaObjetivo

El test de sangre oculta en heces es una técnica rápida, cualitativa, de ensayo inmuno-cromatográ co para la determinación de hemoglobina humana en heces. Este test rápido está indicado en la b squeda de marcadores tumorales como por ejemplo carcinomas colorrectales.

Este sistema es más especí co para la hemoglobina humana y más fácil de interpretar que los métodos clásicos.

Una pérdida diaria de 2.5 ml de sangre por el tracto gastrointestinal es considerada normal, sin embargo, un paciente puede perder más de 50 ml diarios antes de presentar melenas o heces sanguinolentas.

La recomendación de tomar tres muestras de evacuaciones consecutivas, proporciona resultados positivos en 5 de los pacientes con pérdidas diarias entre 2 y 3 ml de sangre y prácticamente identi ca a todos los pacientes con pérdidas de 10 ml o superiores.

Existen diversos factores que pueden afectar las pruebas de sangre, como son, contaminantes o sustancias que el paciente haya ingerido, dando por tanto, resultados falsos positivos o falsos negativos.

Preparación del paciente: siendo recomendable seguir las siguientes indicaciones:

Valore si el paciente ha ingerido más de 250 mg/día de vitamina C en los ltimos tres días, pues puede provocar un resultado falso negativo.

Recoja la muestra de una cu a o .C. limpio, sin productos de limpieza.o realice el examen si el paciente es una mujer en período menstrual,

se puede tomar después de tres días de nalizado.Tres días antes del examen, el paciente debe consumir una dieta

blanca, sin carnes rojas ni alimentos que contengan hierro o que ti an las deposiciones, como son las alcachofas, acelgas, betarragas se debe consumir arroz, deos, puré, pescado y pollo.

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Esta dieta debe continuar mientras dure la recolección de las muestras 3 días

l 4º día de iniciado el régimen, se debe tomar la primera muestra con una paleta de madera, o cucharilla, colocándola en el dispositivo ad-hoc.

Llevar la muestra etiquetada al laboratorio.e deben tomar tres muestras, una cada día o en días alternados.

Set para determinar sangre oculta en heces

Indicaciones del fabricante Hemoccult E Test que se utiliza actualmente en hospitales clínicos.

También se realizan en algunos servicios Test de uayaco o de eber.

3.4.2 Coproparasitológico seriadoObjetivo

Permite determinar la presencia de parásitos intestinales.

o requiere preparación especial del paciente.

e toma una muestra de deposición obtenida a cualquier hora del día, y se coloca con una paleta de madera en un frasco de boca ancha preparado en laboratorio con formalina, para permitir una mejor conservación.

Repetir el procedimiento día por medio hasta completar tres muestras, las que se colocan en el mismo frasco.

Para tomar estos exámenes se debe obrar en cu a o bacinilla limpia.

3.4.3 CoprocultivoObjetivo

Permite determinar la presencia de gérmenes en el tracto digestivo.

Medio transporte Cult-Pack

Equipo:

uantes estériles o de procedimientos 1 tubo estéril con hisopo y medio de transporte gel

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Técnica:

Infórmele al paciente Lávese las manos. Lleve el material.Colóquese los guantes.Pídale al paciente que se coloque en posición dec bito lateral.

epare los gl teos del paciente e introduzca suavemente y en forma rotatoria el hisopo con algodón, en el ano.

l obtener la muestra, introduzca el hisopo suavemente, sin topar las paredes del tubo, hasta sumergirlo bajo el medio de transporte

Tape el frasco sin contaminar.

3.4.4 Test de GrahamObjetivo

etectar la presencia de huevos de helmintos en zona perianal oxiuros o enterobius vermicularis .

Este es un examen para determinar la presencia de un parásito o infección del intestino causada por un organismo similar a un gusano a partir del análisis de las heces. Los huevos se re eren a la primera etapa del ciclo de vida del parásito.

lgunos parásitos son organismos unicelulares como la moeba, la iardia y las Tricomonas, mientras que otros tienen apariencia de gusanos.

Equipo:

3 portaobjetos con scotch adherido aunque es el nombre comercial de la marca scotch, es de uso com n en los EE.UU., Francia y en otros lugares como un término genérico para cinta adhesiva transparente .

1 par guantes desechables.

Técnica:

esprenda el borde del scotch, sin sacarlo completamente del portaobjeto, colóquelo en dos zonas del ano del paciente, se debe realizar en la ma ana, antes que el paciente se asee.

Reinstale el scotch en el portaobjeto. Repítalo día por medio, hasta completar una serie de tres muestras.

anatomia patologica manual 5 libro - faeditorial.es · 17 1. introducciÓn 1.1. concepto de...

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