anamnesia

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Anamnesis

Historial Clnico Adulto

Entrevistador: __________________________________________ Fecha: ____________

I. DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombre: _____________________________________Edad: _____

Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________

Instruccin: ___________________ Ocupacin: _________________________

Estado civil: ____________________ Religin: ________________________

Nombre del Padre_________________________ Telf.:________________

Nombre de la Madre _______________________Telf.:________________

Hermanos: ___________________________________ Edades: _____________

Centro de estudio: _______________________________ Grado: ________

Lugar de habitacin: _______________________________________________

Procedencia: __________________________ Telfonos: ________________

Email: ___________________________ Recomendado por: ___________

Con quin Convive?

II. PROBLEMA ACTUAL

Motivo de consulta Problema actual

Aida Choque Gutierrez 10/05/2015

Jenny Huanca Castro 27

01 de Noviembre 1987, Chancay, Huaral - Lima

Tec. Computacion Ama de casa

Casada Catolica

Mauro Huanca Chinchay

Lucia Castro Cotreras

Jose Eduardo, Giovana, Javier, Jhony 38,35,32,29

C.E. Lourdes de Gambetta

961779227

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[email protected] ---------

Mi familia conformada por mi esposo y mis 3 hijos

Problemas de no recordar donde deja las cosas, deteccion y descarte

del tipo de AMNESIA

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Inicio y curso (sntomas)

Factores desencadenantes del problema actual (agravantes y repercusin en su

vida social, riesgos para s o para los dems)

ltimos tratamientos recibidos (fsicos y psicolgicos)

Auto-descripcin de la personalidad

Fecha: Tipo:

Fecha: Tipo:

Fecha: Tipo:

Fecha: Tipo:

Cmo describira su personalidad?

Cul es su losofa de vida?

* olvida informacion recien aprendida.

* olvida fechas importantes o eventos, pidiendo la misma informacion una y otra vez

* Desorientacion; pierde la pista de las fechas, las estaciones y el paso del tiempo

* olvida informacion recien aprendida.* olvida fechas importantes o eventos, pidiendo la misma informacion una y otra vez* Desorientacion; pierde la pista de las fechas, las estaciones y el paso del tiempo

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Mujer tolerante alegre y con mucho amor hacia mi familia, ya no vivo yo si no que ellos viven en mi

Con amor y respeto se logran las mejores cosa en la vida

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III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

1. Gestacin (pre-natalidad):

Edad de la madre al nacer:

2. Parto:

Tipo de atencin:

Eutcico: Distcico

Por qu?

Fue a trmino? SI ( ) No ( ): Presentacin (utilizacin de Frceps, cesrea)

Post -natalidad

Estatura al nacer:

Estatura al nacer

Peso: Permetro ceflico:

Torcico: Llor:

Reejos:

3. Desarrollo psicomotor:

Lenguaje:

Juego:

A qu edad camin:

Control de esfnteres: Encopresis si ( ) no ( ). Control a los ( ) aos.

Enuresis si ( ) no ( ). Control a los ( ) aos

Motricidad gruesa:

Movimiento de pinza:

4. Alimentacin en la infancia:

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Normal

x

52 cm

820 GR 10 cm

5 cm Si

Entendible

frecuente

1 ano y 5 mese-

X 3

X 5

Activo

Sin problema

Frutas y verdura natural puesto que se nacio en chacra.

4

5. Crianza por parte de los padres: Solo padre: Solo madre: Ambos:

Otro(s) pariente(s) (Indicar):

6. Juego infantil

Juega solo o con otros nios:

Amigos imaginarios:

7. Carcter y comportamiento en los primero aos:

8. Relacin Social (niez)

Con los padres:

Con los hermanos:

Otros familiares:

Conocidos:

Grado de integracin con ellos:

9. Escolaridad:

Ingreso a la escuela (se adapt?):

Integracin con los compaeros:

Comportamiento en el saln de clases:

En las horas de esparcimiento (recreo):

Relacin con los dems:

Aislamiento: si ( ) no ( ). Explique:

X

Solo y con otros ninos-

- - - - - - - - - - - - - - - - - -

Muy pasiva, y muy llorosa, lacto hasta los 5 anos de edad-

Fkuida

Fkuida

Fkuida

Fkuida

Fkuida

Fkuida

Fkuida

Fkuida

Fkuida

Fkuida

X

Siempre destacada y amigable con todos y cada uno de sus amiguitos

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10. Experiencias durante lo estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de

indisciplina):

Dicultades acadmicas (cmo fue la experiencia de los exmenes):

11. Experiencias durante el bachillerato (recurso y apoyo, problemas de

indisciplina):


12. Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de

indisciplina):


Se tenia un rendimiento medio pero el esfuerzo era amplio, peor los

resultados eran bajos, tenia problemas de retencion y solo se le quedaba

en la memoria parte de informacion reelevante







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13. Problemas afectivos en la pubertad, desde la pubescencia cuando se dan los

cambios siolgicos y aumento del ritmo de madurez (caractersticas sexuales

primarias y secundarias otras particularidades):

14. Particularidades de la adolescencia:

15. Problemas afectivos o de conducta en la adolescencia:

16. Valores (concepcin de la vida y el mundo).

Estilo de vida:

Sexualidad activa e inactiva

Los cambios en el cuerpo inicio a los 15 cuando inicio mi mestruacion

el incremento en el volumen de mis glandulas mamarias y los bellos pubicos

fue normal porque quiza era lo que yo esperaba.

Mi gusto por querer salir de casa se torno una obsesion al tal punto

de uir de casa con una amiga.

Poblemas con mi papa y su caracter me era muy dif icil y es lo que a veces

y de cierto modo me iiritaba

Poblemas con mi papa y su caracter me era muy dif icil y es lo que a veces

y de cierto modo me iiritaba

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17. Problemas legales:

Normativa familiar / Valores

18. Hbitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.):

19.Enfermedades y accidentes (desde la niez a la actualidad):

20. Eleccin de profesin u ocio (libre, inuenciado o forzado):

Ninguno

Ninguno

Ninguno

libre eleccion

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21. Ambiente social/trabajo (actual y anteriores):

Vivienda:

Economa:

Relaciones con los jefes, superiores, compaeros, subalternos:

Crecimiento psicosocial:

Ambiciones laborales:

Cambios de profesin, ocios o trabajos (frecuentes, circunstanciales y sus causas):

Cuadro familiar:

Relaciones interpersonales:

Religin:

Recreacin:

22. Eleccin de pareja:

Le cuesta trabajo elegir pareja?

Es el y exigente?

Noviazgo (nmero y duracin de ellos)

Matrimonio (edad del paciente y la pareja)

Qu opinin tiene acerca del matrimonio?

Particularidades del da de la boda:

Vida matrimonial (armona o desarmona conyugal)

Separacin:

Divorcio (causas):

Alquilado

Media

Trabajo Independiente

Fluido

Hacer crecer mas mi negocio

ninguno

Unido y estable

Fluida

Catolico

Dominical y feriados

No

En efecto

de 8 a 12 meses

5 anos casado , 29 anos mi pareja- -

Caoticamente feliz

ninguno

Dicuciones de vez en cuando, la gran parte armoniosa

Ninguna

Ninguna

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23. Historia sexual

Cundo y cmo aprendi por primera vez sobre el sexo?

Le comentaron alguna vez en casa el tema del sexo?

Cul era la actitud de tus padres acerca del sexo?

Describa sus primeras experiencias sexuales:

Si se masturbaba, cundo fue su primera vez?

Cundo tuvo su primer coito?

Has tenido alguna vez una experiencia homosexual?

Cmo es su actividad sexual en la actualidad?

Si te masturbas, qu imaginas cuando te masturbas?

Si es mujer: Cundo tuvo su primer periodo?

Son regulares sus perodos?

Son cmodos sus perodos?

a los 16 mi primera ilucion

reservado siempre

reservado siempre

a los 16 con un enamorado mio fue especial al conocer un cuerpo

diferente al mio muy lindo el chico muy detallista me encanto

si, desde los 17 luego de haber mantenido relaciones prolongadas

A los 16

en efecto

Muy Activa

ya no mi esposo cumple todas las fantasias

A los 15

Irregular

Cuando estoy ocupada si

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Te sientes deprimida antes del perodo?

Utilizas mtodos anticonceptivos?

24. Historial marital:

Cmo te la llevas con tu cnyuge? Valora tu relacin en una escala del 1

al 10

Con qu frecuencia mantienen relaciones sociales con otras personas?

Quin es la persona dominante en la relacin?

Nombra algunas conductas de su cnyuge valoradas por ti como

desagradables

Nombra algunas conductas de su cnyuge valoradas por ti como

agradables

Colicos

Ninguno

8 puesto que como toda relacion tiene altibajos

No muy frecuente debido al travbajo

Yo, la esposa.

Inpuntualidad, indiferencia, no celos

Amoroso, me dice todos los dias que me ama, trabajador

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25. Problemas y perodos crticos particulares del climaterio, menopausia y edad

crtica:

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES

Rama Paterna

Abuelo:

Abuela:

Padre:

Tos paternos:

Rama materna

Abuelo:

Abuela:

Padre:

Tos maternos:

Hermanos(as)

Esposo(a)

Hijos

Colaterales (algn familiar que haya sufrido trastornos mentales u orgnicos,

conducta delictiva, etc.):

Ninguno aun

Ignasio Huanca

Dora Chinchay

Mauro

Maria, Justo,

Mateo Castro

Anastasia Contreras

Lucia

Fidel, Teodoro, Aquiles, Juan, Maria, Carlos, Jose

Jose Eduardo, Giovanna, Javier, Jhonny

Aldo Gutierrez

Aldo, Mateo, Guillermo, Marco

Ninguno

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V. GENOGRAMA

Mauro Lucia

Jose JhonyGiovana Javier Jenny

Aldo Mateo Guillermo Marco

Aldo

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VI. CONDUCTA NO VERBAL

DIMENSIN NO VERBAL

CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA SI NO

I Kinestesias

OJOS

- Contacto ocular directo

- Falta de contacto ocular sostenido

- Bajar la vista, mirar hacia el suelo o evitar la mirada

- Mirar jamente a una persona o un objeto

- Movimiento o parpadeo rpido de ojos; cejas contradas

- Cerrar o surcar los parpados

- Humedad en los ojos

- Movimiento de ojos

- Dilatacin de las pupilas

BOCA

- Sonrisa

- Labios tensos. Sellados

- Muerde o le tiembla el labio inferior

- Boca abierta sin hablar

EXPRESIN FACIAL

- Contacto ocular con sonrisa

- Ojos tensos y surcos en las cejas, la boca cerrada

- Ojos rgidos, boca rgida (inanimada)

- El cliente se pone rojo, aparecen manchas rojas en su

cuello

X

X

X

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X

X

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CABEZA

- Mueve la cabeza de arriba hacia abajo

- Agita la cabeza de izquierda a derecha

- La cabeza y la mandbula cuelgan hacia el pecho

HOMBROS

- Encoje los hombros

- Dirigidos hacia el frente

- Hombros encogidos, recogidos o en otra direccin que el

terapeuta

- Brazos cruzados frente al pecho

- Manos temblorosas

- Puos agarrados a algn objeto o manos cerradas

- Brazos sueltos, gesticula con brazos y manos

- Pocos gestos, manos y brazos tensos

PIERNAS Y PIES

- Las piernas y los pies parecen cmodos y relajados

- Cruza y descruza las piernas repetidamente

- Mueve un pie insistentemente

- Las piernas y los pies parecen tensos y controlados

- De cara al terapeuta o en disposicin frontal

- Gira el cuerpo en otra direccin a la del terapeuta, se

acurruca en el asiento

- Balanceo en la silla, se revuelve en el asiento

- Tenso, postura erecta y rgida en la punta de la silla

- Retuerce el pelo repetidamente, golpea la pesa con los

dedos

- La respiracin es ms lenta y profunda

X

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DIMENSIN NO VERBAL

CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA SI NO

II- Paralingstica

NIVEL Y TONO DE VOZ

- Susurra o casi no se le oye

- Cambios de tono

FLUIDEZ DE EXPRESIN

- Tartamudeos, dudas, errores

- Gimotea o balbucea

- Ritmo lento, rpido o desigual en el discurso

- Silencio

III- Proxemia

DISTANCIA

- Se aleja

- Se acerca

POSICIN EN EL DESPACHO

- Se sienta detrs o al lado de un objeto como la mesa o el

escritorio

- Se sienta cerca del terapeuta sin que haya entre ellos

ningn objeto

CONTACTO FSICO

- De la mano junto con una sonrisa y un saludo verbal

- Toca el brazo del cliente

IV- Medio

- El despacho del terapeuta es pequeo, pintado de colores

pasteles y hay luces suaves

X

X

X

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X

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X

X

X

X

X

X

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VII. SUMARIO DIAGNSTICO RESULTADOS DE EXMEN TRATAMIENTO

Y EVOLUCIN

1. Sumario Diagnstico:

SIGNOS Y

SNTOMAS

PATOLOGAS

SNTOMAS

TRASTORNOS

NIVEL DE

AFECCIN

(Leve,

Moderado,

Grave)

Aproximacin

diagnstica

V- Tiempo

- El cliente trata muchos temas inconexos durante la sesin

- Repetidamente el cliente demora las respuestas

CONFIDENCIAL-SOLO PARA USO PROFESIONAL.

Este Historial Psicolgico est sujeto a lo expresado segn el Cdigo de tica del Psiclogo en Venezuela en los Artculos 1, 10 y

Captulo VII Del Secreto Profesional. Prohibido realizar copias parciales y/o totales, Slo con el consentimiento escrito del Paciente. Se

garantiza la condencialidad de los datos.

X

X

Distintas respuestas

Demora al elegir lasrespuestas

Preocupacion al contestar

Confusion

Angustia emocional relacionada con la amnesia

Depresion minima

Confusion Leve

Angustia

Deprecion

Leve

Leve

Algunos pacientes con diagnstico de amnesia disociativa tienen problemas o comportamientos que incluyen perturbaron las relaciones interpersonales, la disfuncion sexual, problemas de empleo, comportamientos agresivos, la auto-mutilacion, o intentos de suicidio.

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