análisisdelasonrisa: visióntransversal · de “dentadura completa”. segundo, cuando se realiza...

MaxillariS Diciembre

cienciacienciayyprácticapráctica

AnálisisdelaSonrisa:VisiónTransversal


IInnttrroodduucccciióónn

Como ya comentamos en artículos anteriores, la sonrisapuede ser evaluada y cuantificada siguiendo el esquema deSarver y Ackerman en cuatro dimensiones principales: fron-tal, oblicua, sagital y temporal. En este artículo continuare-mos con la “dimensión frontal” de la sonrisa y revisaremoslas características transversales implicadas en la sonrisaideal desde una visión ortodóntica.

Las tres características transversales principales de lasonrisa en la visión frontal son: la forma de arcada, el corre-dor bucal y la inclinación transversal del plano oclusal maxi-lar (fig. 1).

LLaa ffoorrmmaa ddee aarrccaaddaa

La forma de arcada tiene un papel pivotante en la dimensióntransversal de la sonrisa. Recientemente, se ha manifestadomucho interés en la utilización de formas de arcadas anchasy cuadradas en el tratamiento ortodóntico. Cuando la forma

de arcada es estrecha o deficiente, la sonrisa se puede pre-sentar también con características transversales inadecua-das1. La expansión ortodóntica-ortopédica-quirúrgica deuna forma de arcada “colapsada” puede beneficiar amplia-mente la estética de la sonrisa, mediante la disminución deltamaño de los corredores bucales, y mejorar su dimensióntransversal. La dimensión transversal de la sonrisa y el corre-dor bucal están relacionados con la proyección lateral de lospremolares y los molares en los corredores bucales. Cuantomás ancha es la forma de arcada en el área premolar, mayorserá la porción de los corredores bucales rellenados, inde-pendientemente de la realización de extracciones o no depremolares (fig. 2 a 5).

La expansión de la arcada puede rellenar la dimensióntransversal de la sonrisa, pero se ha de poner especial aten-ción a dos posibles efectos indeseables que pueden tenerlugar. Primero, se pueden llegar a eliminar por completo loscorredores bucales provocando la aparición de una sonrisade “dentadura completa”. Segundo, cuando se realiza laexpansión de la zona anterior del maxilar superior, el arco de

DR RRAFAEL MMUÑOZ MMORENTE

Doctor en OdontologíaProfesor asociado de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial

de la Facultad de Odontología de la Universidad de GranadaProfesor colaborador del Máster de Ortodoncia

de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de ValenciaPráctica exclusiva en Ortodoncia Málaga

E mail: dr rafaelmorente@wanadoo es



la sonrisa se puede aplanar. Este punto es de especial inte-rés en ortodoncia, por la tendencia a las formas de arcadaanchas. Aunque en algunos pacientes no sea posible evitarestos efectos secundarios de la expansión de la arcada, elprofesional debe hacer un correcto juicio clínico y compen-sarlo en su tratamiento (figs. 6 a 9).

Una estética de la sonrisa inadecuada ha sido una de lascríticas atribuidas a los tratamientos ortodónticos con extrac-

ciones en la siempre abierta controversia (extracción/noextracción). Se ha sugerido2, 3 que las extracciones de pre-molares dan lugar a un estrechamiento de la anchura de laarcada dentaria y una disminución en el relleno de la denti-ción (volumen dental) en la sonrisa. Se postula que los espa-cios negros intraorales en los sectores bucales resultan deesta disminución en la anchura de arcada y que estos espa-cios son antiestéticos.

DDIIMMEENNSSIIÓÓNN FFRROONNTTAALL

Índice de la sonrisa

Característicasverticales

de la sonrisa

Característicastransversalesde la sonrisa

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Fig Caso I Tratamiento ortodóntico con extracciones de segundos premolares superiores e inferiores Fotografías faciales e intraorales iniciales

Fig Característicastransversales de la sonrisa en

visión frontal



A pesar de estas argumentaciones tan importantes delimpacto estético de las extracciones de premolares, sóloconocemos unos pocos estudios que valoren la estética dela sonrisa después del tratamiento ortodóntico4, 5, 6. Pero notodos estos estudios distinguen en sus muestras entrepacientes tratados con y sin extracciones. Por tanto, pode-mos afirmar que no existen datos objetivos que contribuyana la polémica entre las extracciones de premolares y la esté-tica de la sonrisa.

Estos motivos son los que nos sugirieron completar unainvestigación previa sobre las anchuras de las arcadas denta-rias en pacientes tratados con y sin extracciones7 con otroestudio paralelo sobre la estética de la sonrisa de primerosplanos de sonrisas frontales sociales no forzadas, lo másnaturales posible8.

La estética de la anchura de la sonrisa no se encuentradeterminada por qué dientes ocupan un lugar particular enel segmento bucal, dado que el público general no es capazde diferenciar la cara labial de un premolar y de un primer

molar superior. La estética de la sonrisa sólo se vería merma-da por las extracciones si al sonreír se pudieran observar losextremos distales de la arcada dentaria, y en los pacientestratados con extracciones estos espacios quedaran vacíos yen los pacientes tratados sin extracciones no existieran. Bienes cierto que al sonreír es bastante improbable mostrar lassuperficies bucales de los segundos molares, incluso des-pués de realizar las extracciones de los cuatro primeros pre-molares. Una consideración a tener en cuenta, y que podríasesgar el estudio, es que al comparar las técnicas de trata-miento en ambos grupos de pacientes (extracción/noextracción) se observa que algunas técnicas de tratamientosin extracciones intentan específicamente aumentar laanchura de la arcada dentaria.

Como comenta Zachrisson en una aportación recientesobre este tema9, es de especial interés la torsión coronariade los dientes anteriores y posteriores. La mayoría de losortodoncistas son conscientes de que la presencia de pocatorsión radículo-lingual de los incisivos centrales maxilares va

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Fig Caso I Fotografías faciales e intraorales finales



a tener un efecto estético negativo sobre la mayoría de lospacientes. Debido en parte a la diferente reflexión de la luz,los pacientes con un torque incisivo correcto se consideranmejor valorados desde el punto de vista estético que lospacientes que terminan el tratamiento ortodóntico con ángu-los interincisivos grandes. Sin embargo, tenemos menosconocimientos en relación al torque deseable y más estéticopara los caninos y premolares maxilares.

Como también discute este autor en otro trabajo previo10,su hipótesis de trabajo es que una sonrisa llena y ampliadebe ser conseguida mediante el ajuste de la torsión de loscaninos y premolares maxilares en su mejor estética en losdiferentes tipos faciales, más que mediante tratamientos

heroicos sin extracciones o expansión lateral innecesaria.También es posible obtener una sonrisa comprimida con tra-tamientos de ortodoncia sin extracciones y brackets conprescripción, si la torsión lingual pretratamiento de caninos ypremolares no se corrige con dobleces en el arco durante eltratamiento (figs. 10 a 12).

Recientemente, Kim y Gianelly11 han valorado la anchurade arcada y la estética de la sonrisa de 12 pacientes tratadoscon extracciones de premolares y 12 pacientes sin ellas. Laconclusión de su trabajo es que cuando las anchuras dearcada se miden desde la superficie más labial de los dien-tes a una profundidad de arcada constante, la anchura dearcada media en ambas es significativamente mayor en los

a b c

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Fig Caso I Evolución de la sonrisa inicial final y a los dos años de retención

Fig Caso I Fotografías faciales e intraorales a los dos años de retención



pacientes tratados con extracciones. Además, los resultadosde este trabajo indican que la puntuación estética final y elnúmero de dientes que se muestran en la sonrisa son los mis-mos para ambos grupos de pacientes.

La forma de arcada tiene un efecto directo sobre el corre-dor bucal. La forma de arcada excesivamente estrecha esnormalmente poco atractiva. Se perturban los principios dela proporción divina y producen unos centrales con dema-siada dominancia. Los pacientes con una forma de arcadademasiado estrecha pueden requerir tratamiento ortodónti-co y, en algunos casos, tratamiento combinado ortodóntico-quirúrgico antes de realizar el tratamiento restaurador, paraconseguir una estética óptima de la sonrisa (figs. 13 a 15).

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g hFig Caso II Tratamiento ortopédico ortodóntico sin extracciones en dos fases

Fotografías faciales e intraorales iniciales


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Fig Caso II Fotografías faciales e intraorales antes de comenzar la segunda fase con aparatología fija

Fig Caso II Fotografías faciales e intraorales finales



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a b cFig Caso II Evolución de la sonrisa inicial antes de la segunda fase y después del tratamiento ortopédico ortodóntico

Fig Caso III Tratamiento ortodóntico sin extracciones en paciente adulto con compresiónmáxilo mandibular acentuada Fotografías faciales e intraorales iniciales


a b c d e

f g h

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c d

jFig Caso III Fotografías faciales e intraorales finales

Fig Caso III Evolución de la sonrisa y de la forma de la arcada del maxilar superior antes y después del tratamiento



a

d e f

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a b c d e

f g h

i j

g hFig Caso IV Tratamiento ortodóntico restaurador en paciente adulta con maloclusión

de Clase III por pérdida de dientes en la arcada superiorFotografías faciales e intraorales iniciales

Fig Caso IV Fotografías faciales e intraorales finales



LLooss ccoorrrreeddoorreess bbuuccaalleess

El término de corredor bucal fue introducido por primera vezen la literatura dental por los prostodoncistas Frush y Fisher12,a finales de los años 50. Cuando preparaban los dientes paralas prótesis completas intentaban recrear una presentación lomás natural posible transversalmente. Una sonrisa de molar amolar se consideraba una dentadura de características pocoestéticas, por lo cual se medía el corredor bucal como la dis-tancia entre el ángulo-línea mesial de los primeros premola-res a la parte interna de la comisura labial.

Estos autores afirmaban en su trabajo que el tamaño y laforma de los corredores bucales no eran tan importantesmientras éstos existieran y se notaran. Los cánones estéticosde hace 50 años pueden diferir de las preferencias estéticasde la población actual. Prácticamente ya no rigen los criteriosde las prótesis completas al no existir tantos pacientes total-mente edéntulos. Por todo ello, una sonrisa ideal sin presen-cia de corredores bucales no se asocia tanto a la prótesiscompleta. Este cambio en las tendencias estéticas contempo-ráneas está redefiniendo el papel de los corredores bucalesen la estética de la sonrisa. Dunn y cols.13 concluyen en su tra-bajo que en relación al número de dientes que se muestran alsonreír, las personas en general encuentran mucho más atrac-tiva una sonrisa que muestre un mayor número de dientes queaquella sonrisa en la que se expongan menos dientes.

Según la Guía de Criterios para la Acreditación de laAcademia Americana de Odontología Cosmética, el corre-dor bucal es el “espacio oscuro (espacio negativo) visibledurante la formación de la sonrisa entre las esquinas de laboca y la superficie vestibular de los dientes maxilares”14.

Su apariencia depende de varios factores macro y micro-estéticos de la sonrisa, entre ellos:• La amplitud de la sonrisa y de la arcada maxilar.• El tono de los músculos faciales.• La posición de las superficies labiales de los premolares

superiores.• La prominencia de los caninos particularmente en la línea-

ángulo facial distal.• Y cualquier discrepancia entre el valor de los premolares

y los seis dientes anteriores.Recientemente, Ackerman y Sarver15, en un debate toda-

vía abierto en relación a los corredores bucales y la estéticade la sonrisa en ortodoncia, destacan el análisis de estacaracterística de la sonrisa “miniestética”, la cual está influi-da directamente por otra característica “macroestética”,como es el patrón facial del individuo, y aconsejan que nosea evaluada de manera aislada.

Es interesante revisar la escasa literatura ortodóntica sobreel tema. En 1970, Hulsey16 examina la influencia de los corre-dores bucales en el atractivo de la sonrisa y demuestra quévariaciones en estos corredores bucales no tienen un impac-

Fig Caso IV Evolución de la sonrisa y de la forma de la arcada del maxilar superior antes durante ydespués del tratamiento ortodóntico restaurador

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to significativo en la estética de la sonrisa. Sin embargo,Hulsey mide el corredor bucal como la distancia entre loscaninos a las esquinas de la boca, cuando éste no se ajustaal concepto de corredor bucal, tal y como lo definieronFrush y Fisher.

En un trabajo más reciente, Johnson y Smith4 estudian elefecto de los corredores bucales en la estética de la sonrisaen pacientes después del tratamiento ortodóntico con y sinextracciones de primeros premolares. En esta investigaciónse midió el corredor bucal según los criterios de Frush yFisher. No encontraron ninguna relación entre los pacientestratados con extracciones y variables relacionadas con elcorredor bucal.

En la actualidad, están proliferando estudios realizadoscon metodología apoyada en medios informáticos (aplica-ciones de retoque fotográfico) que permiten modificar laamplitud de estos corredores bucales de la misma sonrisa ypresentarlos a un grupo de personas de la población gene-ral para ser juzgados en términos de preferencia estética.

En este trabajo, Moore y colaboradores17 concluyen quela presencia de unos corredores bucales mínimos es unrasgo estético preferido por hombres y mujeres, y aconsejanincluir la presencia de corredores bucales amplios en la listade problemas ortodónticos.

Roden-Johnson y cols.18 estudian el efecto de los corre-dores bucales y la forma de arcada en la estética de la son-risa mediante la modificación informática de fotografías desonrisa final en varios grupos de pacientes con forma dearcada triangular y ovoide. Las conclusiones que se extraende esta investigación son las siguientes:1. Los ortodoncistas, dentistas y la población general eva-

lúan las sonrisas de manera diferente.2. Los ortodoncistas prefieren formas de arcada entre nor-

males y anchas a arcadas triangulares o de sujetos no tra-tados.

3. La población general no muestra preferencia entre formasde arcada tratadas y no tratadas.

4. La presencia o ausencia de corredores bucales no tieneefecto en la puntuación de las sonrisas en ninguno de lostres grupos evaluados. En esta misma línea, Cozzani y cols.19 estudian la percep-

ción estética de una sonrisa bella, que es modificada pormedios informáticos creando tres sonrisas diferentes: 1.sonrisa sin corredores bucales, 2. sonrisa con amplios corre-dores bucales y 3. sonrisa con presencia de unos corredoresmoderados. Durante una entrevista, 1.275 personas de lapoblación general y 646 dentistas tuvieron que elegir, entrelas tres sonrisas, la más y la menos estética.

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Fig Caso V Tratamiento ortodóntico quirúrgico de la maloclusión esquelética con asimetríamandibular y crecimiento asimétrico del maxilar superior Registros iniciales



Con respecto a los resultados del estudio, cabe mencio-nar que no existieron diferencias estadísticamente significati-vas entre ambos grupos de evaluadores en su percepciónestética. La conclusión más importante de este trabajo esque la mayoría de los dentistas y de la población generalprefieren una sonrisa amplia, llena y sin corredores bucalesnegros.

Parece, por todo lo anterior, que el debate todavía no haquedado resuelto y que no se llega a las mismas conclusio-nes en estos dos últimos trabajos, probablemente porque lametodología no fue exactamente la misma.

Los corredores bucales dependerán de varios factoresmacroestéticos (patrón facial, posición sagital del maxilarsuperior), factores microestéticos (diferencia de color, valor,luminosidad entre restauraciones de dientes anteriores yposteriores, torsiones de dientes posteriores, caninos contorsión asimétrica), factores esqueléticos (compresión maxi-lar superior en presencia o ausencia de mordidas cruzadas)y de la técnica fotográfica (iluminación ambiental) utilizada.

Finalmente, aunque la tendencia estética contemporánease incline por un corredor bucal mínimo, no debemos olvidarque estos son una característica estética más de la sonrisa

ideal y no se debe interpretar como argumento en defensa defilosofías de tratamiento expansivas indiscriminadas en la arca-da superior. La expansión del maxilar superior –ortodóntica,ortopédica o quirúrgica– para corregir una deficiencia trans-versal del maxilar, puede ser una opción de tratamiento racio-nal, y la reducción de unos corredores bucales excesivos, ental caso mejorará la estética de la sonrisa; para lo que deberáconsiderarse en el plan de tratamiento. Sin embargo, la reduc-ción de los corredores bucales no debe ser el primer criteriopara la expansión ortopédica de un maxilar superior normal.

No debemos olvidar que, ante una compresión esquelé-tica del maxilar, las compensaciones dentoalveolares se pue-den producir tanto en el maxilar como en la mandíbula, yéstas pueden ser unilaterales o bilaterales20. Además, sabe-mos que pueden existir maloclusiones transversales severas(compresiones máxilo-mandibulares) en las que no hay mor-didas cruzadas posteriores bilaterales. Por tanto, unos corre-dores bucales amplios pueden ser una manifestación másde una deficiencia esquelética transversal del maxilar supe-rior en ausencia de mordidas cruzadas por las compensa-ciones dentoalveolares que acompañan a toda maloclusiónesquelética.

a b c d

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h i

Fig Caso V Registros prequirúrgicos Observamos el canting del plano oclusal del maxilar superior


a b c d e

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a b

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Fig Caso V Registros faciales e intraorales finales

Fig Caso V Evolución inicial (exposición asimétrica de encía) prequirúrgica y final de la sonrisa y del plano oclusal



LLaa iinncclliinnaacciióónn ddeell ppllaannoo oocclluussaall

Por último, la inclinación o “canting” del plano oclusalmaxilar es importante en el diseño estético de la sonrisa.Esta inclinación puede deberse a varias causas, desde unaerupción diferencial en los dientes anteriores hasta unaasimetría esquelética de la mandíbula que produce unainclinación compensadora del crecimiento del maxilarsuperior y se refleja en la sonrisa (figs. 16 a 19). Las foto-grafías intraorales frontales, e incluso los modelos monta-dos en articulador, no son capaces de relacionar correc-tamente el maxilar superior con la sonrisa. Solamente lavisualización frontal de la sonrisa permite al ortodoncista

descubrir esta asimetría de causa dental o asimetría trans-versal de base esquelética.

También debemos mencionar que una asimetría de lasonrisa se puede deber a problemas en los tejidos blandos,como una cortina de la sonrisa asimétrica. En ésta existe unaelevación del labio superior diferente durante la sonrisa, locual genera una ilusión de existir una inclinación transversaldel plano oclusal. Esta característica de la sonrisa nos sirvepara subrayar la importancia del examen clínico directo en elplan de tratamiento, ya que la animación de los tejidos blan-dos no es visible en la radiografía frontal o en modelos deestudio. Se puede documentar en fotografías estáticas peroes mejor la utilización de videoclips digitales.•

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BBiibblliiooggrraaffííaa



CirugíaPlásticaPeriodontal:ColgajodeReposiciónCoronalenelTratamientode

RecesionesMúltiples


IInnttrroodduucccciióónn

La cirugía plástica periodontal se define como el conjuntode técnicas quirúrgicas practicadas para corregir o eliminardeformaciones anatómicas, del desarrollo o traumáticas dela encía o mucosa alveolar (American Academy ofPeriodontology). Una de las indicaciones más comunes paraeste tipo de cirugía es la recesión gingival, definida comomigración apical del margen gingival con respecto a la líneaamelo-cementaria (American Academy of Periodontology).

En literatura, se han descrito distintas técnicas utilizadaspara el recubrimiento radicular. Hoy en día, las más usadasson el injerto de tejido conectivo subepitelial, tanto libre(Edel, 1976) como combinado con distintas técnicas bilami-nares (Perez, 1982; Langer y Langer, 1985; Raetzke, 1985;Nelson, 1987; Harris, 1992; Bruno, 1994; Allen, 1994;Zabalegui, 1999) y el colgajo de reposición coronal descritoinicialmente por Bernimoulin en 1975 y modificado poste-riormente en diferentes variantes de la técnica original (Alleny Miller, 1989; Tarnow, 1986; Zucchelli y De Sanctis, 2000).

Bernimoulin, en su artículo original, describe una técnicaen dos pasos: primero un aumento de encía queratinizada

mediante un injerto de encía libre según la técnica deSullivan y Atkins (1968), y a los dos meses una segunda inter-vención para desplazar coronalmente el colgajo a fin decubrir la recesión. Esto implicaba una mayor morbilidad parael paciente al someterse a dos cirugías.

Allen y Miller, en 1989, propusieron la misma técnica,pero sin el injerto previo con la indicación de un mínimo de2 mm de encía queratinizada. Esta técnica supone una solaintervención quirúrgica y evita la toma del injerto desde elpaladar, mejorando el posoperatorio del paciente.

Zucchelli y De Sanctis proponen una variante de esta últi-ma técnica, modificando el diseño del colgajo, evitando lasincisiones verticales y eliminando el límite de los 2 mm míni-mos de encía queratinizada.

En este trabajo se describe y discute esta última técnicapaso a paso, haciendo hincapié en los aspectos que máspueden influir en la obtención de unos resultados predeci-bles. Finalmente, se presenta el tratamiento de un caso derecesiones múltiples en el sextante dos, combinando la téc-nica de desplazamiento coronal con un colgajo de doblepapila e injerto de tejido conectivo subepitelial, según latécnica descrita por Harris (1992).

DR FFABIO VVIGNOLETTI

Dr Fabio Vignoletti Máster de Periodoncia Facultad de Odontología UCMDra Ana María Echeverría Manau Máster de Periodoncia Facultad de Odontología UCM

Dr Jorge Ferrus Cruz Máster de Periodoncia Facultad de Odontología UCMDr Sergio Morante Mudarra Máster de Periodoncia Facultad de Odontología UCM

Dr Mariano Sanz Alonso Decano de la Facultad de Odontologíade la Universidad Complutense de Madrid (UCM)



DDeessccrriippcciióónn ddee llaa ttééccnniiccaa

Tras infiltración de anestesia local y atenta valoración de lasrecesiones a tratar, se pasa al diseño del colgajo: 1. Incisiones paramarginales oblicuas dictadas por las

dimensiones de los defectos: se mide la longitud de larecesión en vestibular y se transporta esa medida a nivelinterproximal (fig. 2).

2. Estas incisiones oblicuas continúan con intrasulculares anivel de las recesiones. En este punto, diferenciamos lapapila anatómica de la papila quirúrgica (PC) (fig. 2).

3. Se levanta un colgajo a espesor parcial hasta una hipotéticalínea que une el margen gingival de cada diente (línea pun-teada amarilla), levantando las papilas quirúrgicas (fig. 2).

4. Se continúa a espesor total siguiendo apicalmente con ellevantamiento del colgajo. La extensión apical del espe-

sor total se determina por la dimensión de la recesión (fig.2 desde línea amarilla hasta línea negra). El objetivo esmantener el mayor espesor posible del colgajo sobre elárea radicular que queremos cubrir.

5. Finalmente, se acaba el levantamiento a espesor parcialpara poder permitir un adecuado desplazamiento coro-nal del colgajo (fig. 3).

6. Se procede a la desepitelización de las papilas anatómi-cas para crear un lecho conectivo para la colocación delas papilas quirúrgicas, una vez desplazadas coronalmen-te (fig. 4).La liberación y el grosor del colgajo representan la parte

más crítica de esta técnica. A este respecto, Baldi (1999) y PiniPrato (2000) se han dedicado a estudiar estas variables y lainfluencia que pueden tener sobre el resultado final del trata-miento. Concluyeron que un colgajo con un grosor >0,8 mm y

Fig Situación inicial Fig Esquema de la técnica

Fig Elevación del colgajo a espesor parcial total parcial Fig Desepitelización de las papilas anatómicas

Fig Espesor parcialprofundo Fig Espesor parcialsuperficial Fig Desplazamiento coronal y rotación del colgajo

1 2

3 4

5 67



una tensión de 0,4 g estaba asociado con un 100% decobertura radicular.

Zucchelli y De Sanctis enfatizan la importancia de laausencia de tensiones y consideran que una correcta libera-ción del colgajo debería permitir la colocación en su posi-ción final (coronal) de forma pasiva sin suturas.

Para obtener tal ausencia de tensiones, describen dosespesores parciales, uno profundo paralelo al plano óseo

(fig. 5) en posición apical (fig. 6) y uno más superficial para-lelo a la mucosa para eliminar las inserciones muscularessuperficiales.

Se pasa finalmente a la sutura del colgajo en su posiciónfinal, provocando un desplazamiento coronal y a la vezrotación de las papilas hacia el centro del área interproxi-mal (fig. 7). Se utiliza una sutura 5.0 con técnica dentosus-pendida (fig. 8).

Fig Sutura Fig Control a las dos semanas

Fig Situación inicial Fig Control a los tres meses

8 9

10 11

Fig Situación inicial Fig Situación tras la fase higiénica

12 13

CCaassoo ccllíínniiccoo

Paciente de 48 años, que acude a la clínica por razones esté-ticas y debido a la sensibilidad aumentada en el 23. Presentarecesiones múltiples maxilares tipo III de Miller, debido amalposición dentaria y a pérdida de tejido interproximal(Miller, 1985).

Tras una fase básica consistente en higiene oral supragin-gival, raspado y alisado radicular e instrucciones de higieneoral, se pasó a la fase quirúrgica (figs. 12 y 13).

Se decide modificar el diseño original de la técnica debi-do a la presencia de un póntico en posición 13, que impidesu normal ejecución y para tratar separadamente el 23. Serealiza una incisión vertical distal al 12 y una vertical distal al



Figs y Incisiones paramarginales oblicuas

14 15 16

Figs y Elevación del colgajo a espesor parcial total parcial

17 18 19

Figs y Desepitelización de las papilas anatómicas con excepción de la papila central

20 21 22

22 y se continúa con las oblicuas paramarginales. Se unencon incisiones intrasulculares sin llegar a separar la papilainterproximal del 11 y del 21 (figs. 14 a 16).

Se sigue con el levantamiento de un colgajo a espesorparcial-total-parcial y, una vez expuestas las superficies radi-culares, se continúa con el raspado y alisado radicular concuretas y fresas tipo Perioset. El siguiente paso consiste en ladesepitelización de las papilas anatómicas (figs. 17 a 23).

Finalmente, se sutura el colgajo en posición coronal contécnica dentosuspendida y sutura 5.0 no reabsorbible (figs.24 a 26).

A continuación, se procede al tratamiento del 23, concolgajo de doble papila e injerto de tejido conectivo sube-pitelial (Harris, 1992).

Se hace una incisión vertical oblicua distal al 23 y las papi-las mesial y distal del 23 se separan a espesor parcial.

Se pasa a la zona donante en el paladar y se procede a latoma del injerto de tejido conectivo subepitelial mediante

una sola incisión (Hurzeler, 1999) horizontal, localizada 3mm apicalmente al margen gingival del premolar y del molar(figs 27 a 31).

Se sutura la zona donante con colchoneros horizontalescruzados y se coloca el injerto en posición 23 (fig. 29). Trasla colocación del injerto sobre la recesión, se suturan losextremos con colchoneros horizontales, fijando el injertosobre su lecho receptor. A continuación, se procede a launión de las papilas mesial y distal entre sí, con puntos sim-ples. Finalmente, se fijan con una sutura dentoanclada en 23(figs. 32 a 34).

El control posquirúrgico consiste en enjuagues con clor-hexidina al 0,12% dos veces al día durante dos semanas, evi-tando el cepillado de la zona tratada. Se mantiene un régi-men de profilaxis supragingival semanal durante un mes. Alas dos semanas se retira la sutura (figs. 35 a 37).

La imagen relativa a los seis meses refleja la estabilidad delcolgajo tras el primer mes de cicatrización. Con respecto al



Figs y Sutura dentosuspendida

24 25 26

Fig Colgajo de doble papilaa espesor parcial

Fig Dimensiones del injerto Fig Injerto in situ

27 28 29

23Fig Detalle de la técnica de desepitelización con hoja c

30 31Figs y Sutura del sitio donante y sutura final

grado de cobertura obtenido, se considera un resultadobueno, teniendo en cuenta el tipo de recesiones tratadas. Lapérdida de tejido interproximal a nivel de todo el sextante yla malposición del 22 limitan el resultado del tratamiento.

Los autores del artículo original tratan a 22 pacientes, conun total de 73 recesiones y una media de 3,2 recesiones porpaciente. El grado de cobertura radicular al año fue del 97%,siendo en el 88% de los casos del 100%.

Estos datos hacen referencia a una técnica altamente pre-decible en el tratamiento de recesiones múltiples. Por otraparte, reduce la morbilidad del paciente, evitando la nece-sitad de dos zonas quirúrgicas, además del tiempo de eje-cución por parte del operador.•



Figs y Situación final

32 33 34

Figs y Imágenes del control a las dos semanas antes de la retirada de la sutura Se puede observar la contracción primaria del colgajo

35 36 37

Figs y Imágenes de control a los días de la cirugía Se puede observar la estabilidad de los tejidos y la ausencia de inflamación

38 39 40

Fig Situación inicial tras la fase básica Fig Control a los días

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43Fig Control a los seis meses



AAlllleenn AALL Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root coverage l Rationale andtechnique Int J Periodontics Restorative Dent Jun; ( ):AAlllleenn EEPP MMiilllleerr PPDD JJrr Coronal positioning of existing gingiva: short term results in the treatment of shallow marginal tissue recession J Periodontol Jun; ( ):AAmmeerriiccaann AAccaaddeemmyy ooff PPeerriiooddoonnttoollooggyy Proceedings of the World Workshop in Clinical Periodontics Annalsof Periodontology Chicago The Accademy AAmmeerriiccaann AAccaaddeemmyy ooff PPeerriiooddoonnttoollooggyy Glossary of Periodontal Terms th ed Chicago: American Academyof Periodontology; :BBaallddii CC PPiinnii PPrraattoo GG PPaagglliiaarroo UU NNiieerrii MM SSaalleettttaa DD MMuuzzzzii LL CCoorrtteelllliinnii PP Coronally advanced flap procedure for root coverage Is flap thickness a relevant predictor to achieve root coverage? A case series JPeriodontol Sep; ( ):BBeemmiimmoouulliinn JJPP LLuusscchheerr BB MMuuhhlleemmaannnn HHRR Coronally repositioned periodontal flap Clinical evaluationafter one year J Clin Periodontol Feb; (l): BBrruunnoo JJ FF Connective Tissue Graft Technique Assuring Wide root coverage Int J Periodontics RestorativeDent ; : EEddeell AA Clinical evaluation of free connective tissue grafts used to increase the width of keratinised gingiva Periodontal Clin Investig Spring; ( ):LLaannggeerr BB LLaannggeerr LL Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage J Periodontol Dec; ( ):HHaarrrriiss RRJJ The connective tissue and partíal thickness double pedicle graft: a predictable method of obtaining root coverage J Periodontol May; ( ):HHuurrzzeelleerr MMBB WWeenngg DD A single incision technique to harvest subepithelial connective tissue grafts fromthe palate Int J Periodontics Restorative Dent Jun; ( ): MMiilllleerr PPDD JJrr A classification of marginal tissue recession Int J Periodontics Restorative Dent ; ( ):NNeellssoonn SS WW The Subpedicle Connective Tissue Graft: A Bilaminar Reconstructive Procedure for theCoverage of Denuded Root Surfaces J PeriodontoI ; :PPéérreezz AA FF Injerto Submucoso Libre de Encía: una nueva perspectiva Bol Inf Dent (Madrid) ;( ):PPiinnii PPrraattoo GG PPaagglliiaarroo UU BBaallddii CC NNiieerrii MM SSaalleettttaa DD CCaaiirroo FF CCoorrtteelllliinnii PP Coronally advanced flap procedure for root coverage Flap with tension versus flap without tension: a randomized controlled clinical studyJ Periodontol Feb; ( ):RRaaeettzzkkee PPBB Covering localized areas of root exposure employing the "envelope" technique J Periodontol

Jul; ( ):SSuulllliivvaann HHCC AAttkkiinnss JJHH Free autogenous gingival grafts I PrincipIes of successful grafting Periodontics

June; ( ): SSuulllliivvaann HHCC AAttkkiinnss JJHH Free autogenous gingival grafts III Utilization of grafts in the treatment of gingival recession Periodontics Aug; ( ):TTaarrnnooww DDPP Semilunar coronally repositioned flap J Clin Periodontol Mar; ( ): ZZaabbaalleegguuii LL SSiicciilliiaa AA CCaammbbrraa JJ GGiill JJ SSaannzz MM Treatment of multiple adjacent gingival recessions with thetunnel subepithelial connective tissue graft: a clinical report Int J Periodontics Restorative Dent Apr; ( ):

ZZuucccchheellllii GG aanndd DDee SSaannccttiiss MM Treatment of Multiple Recession Type Defects in Patients With EstheticDemands J Periodontol ; :

Bibliografía

análisisdelasonrisa: visióntransversal · de “dentadura completa”. segundo, cuando se realiza...

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