análisisdelasonrisa: visionesoblicua,sagitalytemporalarco de la sonrisa completa puede conseguirse...

MaxillariS Enero

cienciacienciayyprácticapráctica

AnálisisdelaSonrisa:VisionesOblicua,SagitalyTemporal

MaxillariS Enero

IInnttrroodduucccciióónn

Como final de esta serie de artículos dedicados a la estéticade la sonrisa desde una aproximación ortodóntica, revisare-mos la visión oblicua y sagital de la sonrisa, probablementeconsideradas de menor importancia por los diferentes clíni-cos, sin olvidar por último la cuarta dimensión temporal (fig.1). Precisamente, esta última es la que diferencia a la orto-doncia del resto de las especialidades dentales y supone unreto, pues nuestro paciente se encuentra en crecimiento, esdecir, estamos ante una diana en movimiento, a diferenciade la odontología restauradora que se centra en un pacienteadulto sin crecimiento activo prácticamente.

DDiimmeennssiióónn oobblliiccuuaa

La visión oblicua de la sonrisa, tanto en la fotografía extraoralcomo en las del primer plano de la sonrisa oblicua derechae izquierda, nos aporta una información no alcanzable en lavisión frontal y, por supuesto, no cuantificable en ningún aná-lisis cefalométrico:

1. Orientación del plano palatinoEl plano palatino puede estar inclinado anteroposteriormen-te en diferentes orientaciones. De manera ideal, el planooclusal es consonante con la curvatura del labio inferior.Podemos encontrar una inclinación hacia abajo de la parteposterior del maxilar, una inclinación hacia arriba de la parteanterior del maxilar o ambas posibilidades en la misma son-risa1. En nuestra valoración inicial y fase diagnóstica es impor-tante tener en cuenta la relación del plano oclusal con ellabio inferior (fig. 2).2. Arco de la sonrisaEl arco de la sonrisa en una visión frontal es la relación entrela curvatura de los bordes incisales de los incisivos, caninosy premolares maxilares y la curvatura del labio inferior en unasonrisa posada social2. En un arco de sonrisa ideal, la curva-tura de los bordes incisales maxilares es paralela a la curva-tura del labio inferior al sonreír. El término consonante des-cribe esta relación de paralelismo entre ambas curvaturas. Enuna sonrisa no consonante, o sonrisa plana, la curvatura inci-sal maxilar es más plana que la del labio inferior al sonreír. Larelación del arco de la sonrisa no se determina cuantitativa-

DR RRAFAEL MMUÑOZ MMORENTE

Dr RRafael MMuñoz MMorente Doctor en OdontologíaProfesor asociado de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial

de la Facultad de Odontología de la Universidad de GranadaProfesor colaborador del Máster de Ortodoncia

de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de ValenciaPráctica exclusiva en Ortodoncia Málaga

E mail: dr rafaelmorente@wanadoo es

Dr EErnesto MMontañés MMontañez OdontólogoPráctica privada en Odontología Restauradora e Implantología Málaga

MaxillariS Enero


mente como otros parámetros biométricos, por lo que secategoriza en consonante, no consonante o plano y arco dela sonrisa invertidos.

La primera definición del arco de la sonrisa se limitaba ala curvatura de los incisivos y caninos, porque se valorabaexclusivamente desde la visión frontal. La visualización delarco de la sonrisa completa puede conseguirse con la visiónoblicua y, por tanto, la definición del arco de la sonrisa debeincluir los premolares y los molares.

Es importante recalcar que el tratamiento ortodóntico,aplanando el arco de la sonrisa, puede hacer parecer a lospacientes mayores y menos atractivos. Hulsey3, comparandosujetos normoclusivos sin tratamiento ortodóntico con ungrupo de pacientes tratados ortodónticamente, encontróque el arco de la sonrisa tenía más probabilidad de serplano en el grupo de pacientes tratados con ortodoncia.Zachrisson4 también comentó que algunas sonrisas sonmenos estéticas en los pacientes tras el tratamiento ortodón-

SSOONNRRIISSAA

DIMENSIÓN FFRONTAL

IIDDEEAALL

Índice de la sonrisa

Característicasverticales

de la sonrisa

Característicastransversalesde la sonrisa

DIMENSIÓN OOBLICUA

Orientación delplano palatino

Arco de lasonrisa

DIMENSIÓN SSAGITAL

Overjet Efectotransversal

Angulaciónincisivos

La ª ddimensión

CrecimientoMaduración

Envejecimiento

TTIIEEMPOO

Fig Diagrama de Venn de las

cuatro dimensiones de la sonrisa propuesto por el doctor David Sarver

Fig Registrosextraorales y de lasonrisa para una

correcta valoracióndiagnóstica de una

inclinación del planooclusal

2a

2d

2b 2c

2e 2f

MaxillariS Enero


tico. Por último, Ackerman y cols.5, usando la plantilla de lasonrisa desarrollada por estos autores (“smile mesh”) paracomparar las características de la sonrisa entre los adoles-centes tratados y no tratados ortodónticamente, encontraronque las únicas diferencias estadísticamente significativas eimportantes clínicamente eran un aumento de la anchuraintercanina maxilar y el cambio en el arco de la sonrisa de lospacientes tratados. El aplanamiento del arco de la sonrisa seprodujo en un tercio de los 30 pacientes tratados y tan sóloen dos de los sujetos no tratados.

Es posible que en el reino de la estética dentofacial losortodoncistas se hayan preocupado tanto en no crear “carasplanas” que la estética de la sonrisa ha quedado relegada aun segundo plano. Los perfiles “a la Tweed” o “a la Begg” hoyen día son reconocidos como inaceptables6. Quizás tam-bién existe la posibilidad de la aparición de “sonrisas dearco recto” inaceptables, creadas por un aplanamiento nopremeditado del arco de la sonrisa.2.1. Aplanamiento del arco de la sonrisa: propuestasetiológicas:• Posicionamiento de brackets basado en mediciones

dentarias. El posicionamiento de brackets exclusivamen-te basado en mediciones dentarias, como tradicional-mente se ha enseñado, no suele ser lo más apropiadopara conseguir la máxima estética. Es muy importante eva-luar y visualizar la relación existente entre el arco de lasonrisa y los incisivos y posicionar los brackets de mane-

ra que se extruyan los incisivos maxilares en arcos de lasonrisa planos, particularmente en el sexo femenino, ymantener el arco de la sonrisa cuando éste es correcto alcomienzo del tratamiento ortodóntico. Por ejemplo, unaguía frecuente en varias técnicas para el posicionamientodel bracket del incisivo central superior es a 4,5 mm delborde incisal, del bracket del incisivo lateral superior a 4mm y de los caninos a 5 mm. Si esto se realiza rutinaria-mente, sin tener en cuenta la relación entre los bordesincisales y la curvatura del labio inferior, la posición finalde los incisivos en relación al arco de la sonrisa puedeverse comprometida. La cuestión sería: ¿con qué frecuen-cia ocurre esto en la práctica clínica?, pues quizás lleguea un tercio de nuestros pacientes. Por tanto, al igual querealizamos planes de tratamiento individualizados paracada paciente, de la misma forma debemos personalizarel diseño en el posicionamiento de brackets.

Ilustraremos este concepto con un caso clínico de unapaciente pospuberal de sexo femenino que acudió anuestra consulta por presentar una agenesia bilateral deincisivos laterales superiores. Después de realizar el diag-nóstico y el plan de tratamiento ortodóntico, decidimosabrir espacio para dos implantes unitarios y sustituir lacarilla de resina compuesta del incisivo central superiorderecho con odontología restauradora estética.

Durante el transcurso del tratamiento ortodóntico-res-taurador, se intentó encarecidamente mantener el arco

Fig Caso Clínico Fotografíasintraorales y extraorales del reposo

y la sonrisa social iniciales

3a 3b 3c

3d

3f 3g

3e

MaxillariS Enero


de la sonrisa consonante y la exposición dentaria enreposo que presentaba la paciente antes del comienzodel tratamiento como uno más de la lista de los objeti-vos (figs. 3, 4 y 5).

• Posicionamiento de brackets que “inadvertidamen-te” nos lleva a intruir los incisivos maxilares y extruirlos caninos. Por ejemplo, con el objetivo de conseguiruna guía canina adecuada, es posible crear una intrusiónrelativa de los incisivos maxilares a la vez que se extruyenlos caninos. La guía canina puede ser eficaz funcional-mente pero no a expensas de un arco de la sonrisa anties-tético.

• Posicionamiento de brackets que alargan los incisi-vos inferiores y requieren de intrusión maxilar parala corrección de la sobremordida. La colocación delos brackets de los incisivos inferiores demasiado próxi-mos al margen gingival, en un esfuerzo de evitar las inter-ferencias oclusales que puedan ocasionar el desprendi-miento de los brackets, resulta en una extrusión de losincisivos inferiores. Si esto requiere una compensaciónvertical de los incisivos superiores para abrir la mordida,es posible que tenga lugar un aplanamiento del arco dela sonrisa.

• Intrusión maxilar incisiva para reducir la sonrisa gingi-val sin tener en cuenta el contorno del labio inferior

en la sonrisa. Si el arco de la sonrisa no ha sido evaluado,un aplanamiento indeseado del arco de la sonrisa puedetener lugar con el uso de arcos de intrusión o con una curvade Spee acentuada, tanto en niños como en adultos.

• Patrón de crecimiento heredado del paciente. En elestudio de Ackerman5, mencionado anteriormente, seobservó que aunque el aplanamiento del arco de la son-risa se producía más en el grupo de pacientes tratados,sin embargo, éste también tenía lugar en un 5% en elgrupo de población no tratada. Teóricamente, tendríamás probabilidad de producirse en pacientes con patrónde crecimiento braquifacial (sobremordida de causaesquelética).

• Hábitos. Los hábitos pueden ser un factor importante enel aplanamiento del arco de la sonrisa. La reducción delcrecimiento dentoalveolar vertical secundario a un hábitode succión del pulgar es el ejemplo más obvio.

En el siguiente caso clínico (figs. 6 y 7) tenemos unapaciente pospuberal con un hábito de succión digitalque presenta una mordida abierta anterior y mordida cru-zada posterior unilateral derecha, como rasgos maloclusi-vos más significativos. Desde el punto de vista estético,hemos de destacar un arco de la sonrisa invertido yausencia de exposición dentaria tanto en reposo como alsonreír. Nos proponemos conseguir el máximo posible

Fig Caso Clínico Fotografías intraorales y extraorales del reposo y la sonrisa social posteriores al tratamiento ortodóntico

4a 4b 4c

4d 4e

4f 4g

MaxillariS Enero


de exposición dentaria en reposo y al sonreír, aunque tansólo conseguimos este objetivo de manera parcial.

• Atrición. El desgaste excesivo de los incisivos superio-res, con un mayor desgaste de los incisivos centrales quede los laterales, produce un aplanamiento del arco de lasonrisa (fig. 8).

2.2. Métodos para mejorar el arco de la sonrisa:• Control del plano oclusal en el paciente en crecimiento

mediante modificación del crecimiento.• Cambios del plano oclusal quirúrgicamente en el pacien-

te adulto.• Posicionamiento de brackets en armonía con el labio infe-

rior en la sonrisa.• Incorporación de cierta curvatura a los arcos de ortodoncia.• Preparación de los dientes anteriores para carillas estéti-

cas ultraconservadoras. En el siguiente paciente (figs. 9 y 10) podemos observarcómo hemos convertido, mediante un tratamiento interdis-ciplinario ortodóntico-restaurador, un arco de la sonrisainvertido al comienzo del tratamiento, por un hábito de

mordisqueo de bolígrafos, en un arco de la sonrisa plano y,sobre todo, hemos logrado conseguir una exposición den-taria en reposo normal para la edad y sexo del paciente.

DDiimmeennssiióónn ssaaggiittaall

Las dos características de la sonrisa que se pueden observarcon más detalle en la visión sagital son el resalte u “overjet” yla angulación incisal:1. Resalte incisal aumentado u “overjet”Un resalte incisivo aumentado u “overjet” es una de las carac-terísticas dentales más fácilmente reconocible por parte de lapoblación. En términos de estética de la sonrisa, un resalteaumentado positivo no es tan identificable en la visión frontalcomo en la sagital. Por ejemplo, en muchas maloclusiones deClase II la sonrisa es muy estética en la visión frontal, sinembargo, el problema se hace evidente cuando la sonrisa seobserva en una visión oblicua o sagital.

De igual manera, este resalte aumentado se puede debera una discrepancia esquelética de los maxilares, una discre-

5a 5b 5c

5d 5e

5f 5g 5h

5iFig Caso Clínico Fotografías intraorales y

extraorales del reposo y la sonrisa social despuésdel tratamiento estético restaurador

MaxillariS Enero

pancia del tamaño dentario producida por una discrepanciade Bolton o unos cíngulos hipertróficos en los incisivossuperiores.

En el caso clínico que ilustramos en las figuras 11 y 12observamos una paciente con una maloclusión esqueléticade Clase II, biprotrusión dentaria, además de apiñamiento enambas arcadas y resalte aumentado. Tras el diagnóstico y elplan de tratamiento, decidimos realizar las extracciones tera-péuticas de los primeros premolares superiores y segundospremolares inferiores para facilitar la corrección de la malo-clusión de Clase II. En los registros finales, vemos cómohemos conseguido alcanzar nuestros objetivos del trata-miento ortodóntico, además de mejorar significativamente laestética de la sonrisa al respetar el arco de la sonrisa, expo-sición dentaria en reposo y exposición gingival normal parauna mujer joven al sonreír. Además, y en contra de lo quealgunos autores defienden, las extracciones de premolares,en este paciente en concreto, nos han permitido conseguirnuestros objetivos ortodónticos funcionales y estéticos.2. Efecto transversalLa cantidad de proyección anterior del maxilar superior tieneuna gran influencia en las características de la sonrisa en lavisión frontal, en términos de las dimensiones transversalesde la sonrisa. Cuando el maxilar superior es retrusivo, la partemás ancha de la arcada dentaria se encuentra más posterioren relación a la comisura bucal. Esto crea la ilusión óptica depresentar un mayor corredor bucal en la dimensión frontal.Por tanto, la dimensión transversal de la sonrisa depende dela anchura de arcada dentaria, como la posición anteropos-terior de ambos maxilares.

En definitiva, llevando la parte más ancha del maxilarsuperior hacia delante, simplemente se rellenan los espaciosnegativos. Por ello, el tamaño de los corredores bucales talvez se deba más a la anchura de arcada y posición sagital delos dientes y/o maxilares que al haber realizado extraccionesterapéuticas como parte del plan de tratamiento ortodónti-co del paciente.3. Torsión incisiva La inclinación de los incisivos puede tener un gran efecto enla exposición dentaria, es decir, unos incisivos maxilares muyvestibulizados tienden a reducir la exposición dentaria al son-reír y unos incisivos muy lingualizados tienden a aumentarla.

Para entender meejor este principio, presentamos elsiguiente caso clínico, que corresponde a una pacientecon un apiñamiento moderado en ambas arcadas denta-rias y una tendencia a una mordida abierta anterior. Paraconseguir nuestros objetivos de tratamiento ortodóntico yestético, fue necesaria la realización de las extraccionesterapéuticas de los primeros premolares superiores.Podemos observar cómo hemos resuelto la discrepanciaóseo-dentaria negativa en ambas arcadas a la vez quehemos corregido la mordida abierta anterior. Para ello, laretracción incisiva se realizó en un arco redondo para quelas coronas rotaran en las ranuras de los brackets hacia unaposición más inferior. Este movimiento contribuye al cierrede la mordida abierta anterior, además de aumentar laexposición incisiva conforme retraemos los incisivos. Lasfotografías oblicuas finales de la sonrisa muestran unaangulación incisiva correcta y un correcto arco de la sonri-sa (figs. 13 y 14).

Fig Caso Clínico Fotografías intraorales

y extraorales delreposo y la sonrisa

social iniciales

6a 6b 6c

6d 6e

6f 6g

MaxillariS Enero


Sin embargo, en un trabajo reciente, Schlosser y cols.7 estu-diaron la percepción estética por parte de dos grupos de exa-minadores, ortodoncistas y población general, de la modifica-ción informática de una fotografía lateral de la sonrisa de unindividuo que cumplía los requisitos estéticos en cuanto alperfil blando, y al cual se le había cambiado la posición finalde los incisivos. En diferentes fotografías se posicionaron losincisivos partiendo de una posición normal hasta una posiciónde retracción máxima de 4 mm y de protrusión máxima de 4mm en incrementos de 1 mm. Los resultados de este estudionos indican que no existen diferencias en la percepción esté-tica entre grupos de evaluadores. Además, la puntuación fuemayor para el perfil normal o más protrusivo, siendo esta pun-tuación estadísticamente significativa.

LLaa ccuuaarrttaa ddiimmeennssiióónn:: eell ttiieemmppoo

El crecimiento, la madurez y el envejecimiento de los tejidosblandos periorales tienen un profundo efecto en la aparien-cia tanto de la posición de reposo como de la sonrisa. Enpacientes preadolescentes, los tejidos blandos facialesestán en plena fase de crecimiento, y la toma de decisionesterapéuticas relacionadas con la divergencia facial de perfily la topografía de los tejidos blandos faciales en una visiónfrontal deben tenerse muy en cuenta.

Los pacientes adolescentes o en pleno crecimientopuberal han experimentado ya la máxima velocidad de cre-cimiento esquelético y han llegado aproximadamente a suapariencia definitiva en los tejidos blandos faciales.

Fig Caso Clínico Fotografías intraorales

y extraorales delreposo y la sonrisa

social finales

7a 7b 7c

7d

7f 7g

7e

Fig Paciente adulto con curva de lasonrisa invertida por atrición dental

excesiva Fotografías intraoral frontal ysonrisa social inicial y durante

tratamiento ortodóntico restaurador

8a

8c 8d

8b

MaxillariS Enero

En pacientes adultos, cuyo número ha aumentado sustan-cialmente en nuestras clínicas de ortodoncia en la últimadécada, debemos tener presente el proceso de envejeci-miento fisiológico de los tejidos blandos faciales y periora-les. Sabemos, por los estudios cefalométricos ortodónticos,que el perfil se aplana en el paciente con el transcurso deltiempo.

En el estudio de Dickens y cols.8, en el que se midierondirectamente 3.500 sujetos, se observaron los cambios en laaltura del filtrum y de las comisuras en pacientes de seis a 40años en relación a la sonrisa. Estos datos demuestran quetanto la longitud del filtrum como de las comisuras bucalesaumentan con el paso del tiempo, siendo mayor la veloci-

dad de aumento en la longitud del filtrum. Esto explicaría elaplanamiento de la forma en “M” del borde bermellón dellabio superior en un labio joven. Este alargamiento del filtrumy de las comisuras bucales con la edad se refleja en otrosparámetros, como la exposición dentaria en reposo y deencía al sonreír, que disminuyen a la vez.

Los efectos de la madurez y del envejecimiento en lostejidos blandos pueden ser resumidos en: alargamiento delas alturas en reposo del filtrum y las comisuras bucales,reducción de la turgencia o frescura de los tejidos blandos,disminución de la exposición dentaria en reposo, disminu-ción de la exposición dentaria al sonreír y disminución de laexposición gingival al sonreír.•

Fig Caso Clínico Progresodel tratamiento estético

ortodóntico restaurador a y bsituación inicial c y d

evaluación estética durantetratamiento ortodóntico e y f

situación después deltratamiento ortodóntico g y h

resultado final

9a

9c

9e

9g

9b

9d

9f

9h

Fig Caso Clínico aexposición dentaria en

reposo b c y dexposición dentaria al

sonreír (visionesfrontales y oblicuas)

10a 10b

10c 10d

MaxillariS Enero


Fig Caso clínico Fotografías intraorales y

extraorales del reposo y lasonrisa social iniciales enpaciente con maloclusiónesquelética de Clase II ybiprotrusión dentaria

11a 11b 11c

11d 11e 11f

11g 11h

Fig Caso clínico Fotografíasintraorales y extraorales del reposo

y la sonrisa social (visiones frontalesy oblicuas) posteriores altratamiento ortodóntico

12a 12b 12c

12d 12e 12f

12g 12h

12j

12i

MaxillariS Enero

Fig Caso clínico Fotografías intraorales yextraorales del reposo yla sonrisa social iniciales

en paciente conapiñamiento moderado

en ambas arcadas ytendencia a mordida

abierta Arco de lasonrisa recto

13a 13b 13c

13e13d

13f 13g

Fig Caso clínico Fotografías intraorales y extraorales del reposo y la sonrisa social (visiones frontales y oblicuas) posteriores altratamiento ortodóntico Arco de la sonrisa consonante con el labio inferior y exposición dentaria en reposo adecuada

14a 14b 14c

14e14d

14f

14g

14h

14i

MaxillariS Enero


Burstone CCJ MMarcotte MMR The treatment occlusal plane In: Prolem solving in orthodontics: goal oriented treatment strategies Chicago: Quintessence Publishing; p Sarver DDM The importance of incisor positioning in the esthetic smile: the smile arc Am J Orthod Dentofac Orthop ; :

Hulsey CCM An esthetic evaluation of lip teeh relationships present in the smile Am J Orthod ; : Zachrisson BBU Esthetic factors involved in anterior tooth display and the smile: vertical dimension J Clin Orthod ; :

Ackerman JJL eet aal A morphometric analysis of the posed smile Clin Orth Res ; : Proffit WWR WWhite RRP SSarver DDM Evaluation of Facial Soft Tissues In: Contemporary Treatment of Dentofacial DeformityMosby; p Schlosser JJB PPreston CCB LLampasso JJ The effects of computer aided anteroposterior maxillary incisor movement on ratings offacial attractiveness Am J Orthod Dentofac Orthop ; : Dickens SST SSarver DDM PProffit WWR Changes in frontal soft tissue dimensions of the lower face by age and gender WorldJournal of Orthodontics ; :

Bibliografía

MaxillariS Enero

MaxillariS Enero


TécnicadeArcoSegmentado.SolucionandoProblemasdeAnclajeCrítico

Caso clínico

MaxillariS Enero

RReessuummeenn

Este artículo discute un importante tópico clínico en la orto-doncia, que es el tratamiento de situaciones de anclaje críti-co. En estos casos, para obtener una buena relación oclusales necesario el cierre diferencial de los espacios de lasextracciones dentarias, es decir, sin ninguna pérdida deanclaje o, por otro lado, la sola y exclusiva retracción de losdientes anteriores y posteriores. También se abordan técni-cas ortodónticas utilizadas en esta situación, el problema dela falta de colaboración por parte del paciente y la estrategiadel tratamiento de la técnica del arco segmentado.

PPaallaabbrraass ccllaavvee

Anclaje crítico. Técnica del arco segmentado. Arco tipo A.Arco tipo C. QCM.


En los últimos años, el número de ortodoncistas que utilizanla técnica del Arco Recto (Straight Wire) ha aumentado con-siderablemente en todo el mundo. Esto ha ocurrido debidoa la incorporación de avances tecnológicos en los brackets yalambres, que hacen el tratamiento ortodóntico más fácil yrápido en la mayoría de los casos clínicos. Lo idóneo seríaresolver satisfactoriamente todos los cuadros clínicos, perola realidad es que algunas situaciones clínicas tienen mayor

grado de dificultad, como, por ejemplo, casos de anclajecrítico.

En estas situaciones, para ayudar en el control delanclaje, de acuerdo con Harty, Taft y Greemberg7 (1992),tradicionalmente se utilizan diversos dispositivos orto-dónticos, como el aparato extrabucal (AEB), la barra pala-tina (BP) y el Botón de Nance, entre otros, que general-mente ayudan mucho, pero no lo suficiente como paragarantizar el control del mantenimiento del anclaje ensituaciones críticas. En el caso del AEB, tenemos comoagravante la necesidad de contar con una buena colabo-ración por parte del paciente para obtener buenos resul-tados. Cuando lo conseguimos, muchas veces no alcanza-mos un gran éxito, es decir, sin una buena relación decaninos, con Overjet aumentado y sin guías funcionales.En este caso, el éxito del tratamiento queda en “manosdel paciente”.

Las figuras 1, 2 y 3 muestran un caso típico de falta decolaboración, con un mal resultado final. El paciente teníauna mala oclusión Clase II de Angle, mitad de la cúspide,con severo apiñamiento (fig. 1). El plan de tratamiento fue lasextracciones de los cuatro primeros premolares y el uso deaparato extrabucal, como estrategia para controlar la pérdi-da de anclaje durante el cierre de los espacios de las extrac-ciones. En la figura se observa la falta de colaboración delpaciente durante todo el tratamiento, con un cepillado defi-ciente y un mal uso del AEB de los elásticos, entre otros. Lafigura 3 muestra un resultado final no satisfactorio, con reci-

DR DDANIEL IIANNI FFILHO

Dr DDaniel IIanni FFilho Máster en ortodonciaDr JJosé RRoberto NNexo Especialista en ortodoncia

Dra MMaria HHelena CChaer AAndrade SSouza AAmorosino Especialista en ortodonciaCampinas São Paulo (Brasil)

Dr EEmilio dde VVicente MMillet OdontólogoAlicante

MaxillariS Enero


diva del apiñamiento, por la falta del uso del aparato decontención.

Según la clasificación de anclaje propuesta por Burstone6,este caso es de Anclaje Tipo B. Sin tratarse de una situacióncrítica, la pérdida de anclaje fue lo suficiente como paracomprometer el resultado final, teniendo los caninos y mola-res una relación Clase II de Angle al final del tratamiento.

El paciente no colaboró en ningún aspecto durante el tra-tamiento con relación al uso del aparato extrabucal y loselásticos, y sus palabras fueron: “No me gusta el AEB, creoque es muy grande y hace que se me forme mucho sarro.Sabía que necesitaba usarlo para que mis dientes se coloca-sen mejor, pero no lo usé porque no tuve paciencia”.

Situaciones como ésta son una alerta de la necesidad deutilizar diferentes técnicas para tratar los diversos casos clíni-cos, considerando las particularidades de las malas oclusio-nes y las dificultades técnicas para obtener resultados como,por ejemplo, no perder anclaje durante el cierre de espaciosde las extracciones dentarias.

Siguiendo la tendencia actual de la ortodoncia de nodejar que la calidad final de los resultados dependa de lacolaboración del paciente en los casos de anclaje crítico,utilizamos como alternativa al tratamiento la técnica del arcosegmentado (TAS) que, según Burstone4, en virtud de su fun-damento teórico y clínico, disminuye la necesidad de cola-boración del paciente; por ejemplo, en el cierre de los espa-cios de las extracciones cuando no podemos perder ancla-je o, por el contrario, necesitamos solamente la pérdida deanclaje. Situaciones de anclaje de esa naturaleza, segúnBurstone6, se clasifican como anclaje de tipos A y C, respec-tivamente.

Con este enfoque, este artículo presentará un caso clínicode TAS como alternativa para tratar situaciones clínicas deanclaje crítico.

RReevviissiióónn ddee llaa lliitteerraattuurraa

La técnica del arco segmentado (TAS) desarrollada porBurstone2 en los años cincuenta, y permanentemente mejora-da por sus innumerables estudios, ha contribuido decisiva-mente a solucionar situaciones de control de anclaje crítico.Es importante recordar que esta técnica se ha ido perfeccio-

nando en los últimos 20 años gracias a Ravindra Nanda13,Michael R. Marcotte10.1, Melsen12, entre otros, por sus estudiossobre biomecánica.

La estrategia básica de la TAS es trabajar el movimientodentario de modo diferente al de las técnicas que utilizanel arco continuo. Para cerrar el espacio de las extraccionesdentarias, la mayor parte de las técnicas concentran susesfuerzos en el movimiento de translación. Según Burstone4

y Burstone6, ese mismo objetivo es el perseguido por laTAS solamente en los casos de anclaje tipo B, esto es,cuando el espacio de las extracciones se puede cerrar,según Hoenigl et al.8, con el movimiento de translación, enuna combinación de retracción del segmento anterior(denominado α) y una protrusión del segmento posterior(denominado β), estando la mitad del espacio ocupadopor cada segmento. En los casos de anclaje crítico, elmovimiento de translación no es el deseado, debido almayor estrés generado en las unidades reactivas para surealización, lo que lleva a una mayor tendencia de pérdidade anclaje.

Cuando activamos resortes, asas y elásticos, dispositivosutilizados en las técnicas de “Straight Wire”, “Edgewise”,“Ricketts”, etc., aplicamos al sistema la misma cantidad defuerza horizontal y momentos. Consecuentemente, se gene-ran proporciones momento/fuerza prácticamente idénticasen los segmentos anterior (α) y posterior (β), que tienden atener el mismo patrón de movimiento dentario. Así, cuandonecesitamos solamente perder anclaje o, por el contrario,impedir su pérdida, estamos muy limitados, pues el sistemade fuerza es limitado y recíproco.

El avance en el raciocinio de la TAS es utilizar principiosbiomecánicos que, según Burstone6, producen un patrón demovimiento dentario específico para los casos de anclajecrítico; lo que implica el cierre de los espacios de las extrac-ciones sin movimiento de translación. Se trabaja de maneradiferente en los segmentos α y β para controlar o potenciarla pérdida de anclaje, utilizándose el movimiento de inclina-ción controlada, seguido del movimiento radicular en vezdel movimiento de translación.

Con la técnica del arco segmentado (TAS) es posible de-sarrollar pequeñas fuerzas con grandes activaciones, lo quesegún Burstone3, Burstone4, Brauns y Marcotte1 disminuye la

Fig Caso inicial Fig Falta de higiene y de colaboración en general Fig Resultado final no satisfactorio

1 2 3

MaxillariS Enero

MaxillariS Enero


proporción carga/deflexión, un requisito fundamental en eldesarrollo de óptimos sistemas de fuerza en ortodoncia. Porejemplo, en los test de laboratorio de Burstone6, el asa enforma de T compuesta del tipo A (alambres de TMA 0,018”y 0,017” x 0,025), con una activación de 6 mm, libera unafuerza de sólo 201 g, generando una baja proporción C/D.

Otra ventaja de la TAS es el uso del asa en T en TMA,según Vanderby15 que, cuando se preactiva adecuadamen-te, libera diferentes cantidades de momentos en α y β. Unavez que las fuerzas son relativamente leves y los momentosdiferentes entre los segmentos, se obtiene el fundamentobásico de la TAS: trabajar con una proporción momen-to/fuerza diferente en α y β.

Las asas en T realizadas en TMA se deben preactivarteniendo como referencia un “Template” previamente cali-brado y probado6.

Según Kuhiberg y Burstone9 y Burstone6, con las propor-ciones momentos/fuerza diferentes en α y β se consiguendiferentes tipos de movimientos entre los dos segmentos, yaque tal proporción determina la localización de los centrosde rotación de las unidades activa y reactiva.

Movimientos dentales del tipo inclinación controlada, nocontrolada, translación y movimiento radicular son estratégica-mente obtenidos de un modo diferente en los segmentosanterior y posterior, aplicándose diferentes proporcionesmomentos/fuerza (M/F). En los arcos del tipo A (anclaje críti-co), el sistema de fuerza debe liberar en α una proporciónM/F alrededor de 7/1, lo que, de acuerdo con Burstone6 yBurstone y Pryputnienicz5, genera el movimiento de inclinacióncontrolada, mientras que en β la proporción M/F debe ser alre-dedor de 12/1, provocando el movimiento radicular. Comoinclinar las coronas de los dientes es más fácil y rápido que elmover raíces, el segmento anterior se retrae, cerrando el espa-cio de las extracciones con el mínimo movimiento en β.

En los arcos de tipo C (anclaje mínimo), se debe hacerexactamente lo contrario, es decir, aplicar la proporción M/Fde 12/1 en α (movimiento radicular) y la de M/F 7/1 en β(inclinación controlada)1. Como es más fácil inclinar la coro-na del diente que mover la raíz, en este caso, el segmento

posterior debe perder mucho anclaje y cerrar el espacio dela extracción con un movimiento mínimo en α. De estemodo, se puede controlar el cierre de espacio en las diver-sas situaciones de anclaje crítico, es decir, sólo perdiendoanclaje o, por otro lado, maximizando la retracción del seg-mento anterior con la pérdida mínima de anclaje.

Durante el cierre de los espacios de las extracciones, sedeben considerar las fuerzas verticales que, de acuerdo conMelsen, Fotis e Burstone12, son de importancia fundamental.En los arcos de tipo A, el asa en T recibe un doblez de 45grados en β (activación preconizada por Marcotte10), crean-do una geometría en “V” asimétrica con un componenteintrusivo anterior y extrusivo posterior, lo que no es favorableen los casos de mordida abierta anterior. En los arcos de tipoC, el doblez de 45 grados es en α y, en este caso, la geome-tría de “V” asimétrica desarrolla un componente extrusivoanterior e intrusivo posterior, lo que no es favorable en loscasos de sobremordida.

Estos avances en el campo de la biomecánica son degran importancia y nos permiten obtener buenos resultados,independientemente de la colaboración del paciente, yaque la estrategia del tratamiento no se basa en el uso de ele-mentos auxiliares de anclaje, como AEB, Botón de Nance obarra palatina, los cuales, a pesar de su importancia, soninsuficientes para controlar el anclaje en los casos críticos. Lapropuesta de la técnica del AS es aplicar en clínica los cono-cimientos de biomecánica, sabiendo el ortodoncista lo quele va a ocurrir al paciente durante el tratamiento, sin prever niprevenir efectos colaterales y, principalmente, no tratandoigual diferentes casos.

CCaassoo ccllíínniiccoo

Paciente leucoderma, sexo femenino, 15 años de edad, pre-sentaba una mala oclusión Clase II de Angle, con un overjetmoderado y un leve apiñamiento superior, según las figuras4a, 4b, 5 y 6.

Inicialmente, se planteó la extracción de los premolares15 y 24, el cierre de los espacios de las extracciones con la

Fig a) Vista frontal inicio b) Vista perfil inicio tratamiento Fig Vista lateral derecha Fig Vista lateral izquierda

4a 4b 5 6

MaxillariS Enero

MaxillariS Enero


técnica “Straight Wire” (fig. 7) y, como método auxiliar en elcontrol del anclaje, una barra palatina.

En el transcurso del cierre de los espacios de las extrac-ciones se perdió anclaje en el lado izquierdo. Se produjouna situación de anclaje crítico (fig. 8) pues, para finalizar elcierre del espacio de la extracción y obtener una buenaoclusión, el espacio remanescente en el lado derecho sedebería cerrar exclusivamente con el movimiento del seg-mento posterior con la pérdida de anclaje (arco tipo C -anclaje mínimo).

En el lado izquierdo (fig. 9) la situación es exactamente lacontraria, es decir, el cierre del espacio debe ocurrir sólopor el movimiento del segmento anterior, sin ninguna pérdi-da de anclaje, esto es, arco tipo A-anclaje crítico.

Frente a esta situación clínica de anclaje crítico extremo yopuesto en ambos lados derecho e izquierdo, evaluamoslos recursos de anclaje disponibles para resolver el proble-ma. La opción tradicional de AEB era inviable pues, aunque

la paciente fuese muy colaboradora, la fuerza distal de estedispositivo era favorable en el lado izquierdo, donde elanclaje se tendría que mantener, pero totalmente desfavora-ble para el lado derecho, donde el cierre del espacio ten-dría que ocurrir sólo por medio de la pérdida de anclaje.Siendo así, sin considerar la colaboración del paciente, elAEB era inviable en esta situación clínica.

La segunda opción propuesta fue la utilización delbotón lingual de Nance, pero se descartó, ya que era favo-rable para mantener el anclaje en el lado izquierdo y des-favorable para el lado derecho. Aprovechamos para refle-xionar sobre los cuidados que hay que tener con este dis-positivo, ya que en algunos casos clínicos resulta perjudi-cial para los tejidos blandos, como se puede observar enlas figuras A, A1, A2 y A3.

En este caso, por tratarse de una situación clínica en lacual los dispositivos de anclaje tradicionales no liberan siste-mas de fuerza consistentes, la elección del tratamiento fue

7 8

A A1

A2 A3

9Fig Lado izquierdo al inicio del cierre delos espacios con la técnica “Straight Wire”

Fig Lado derecho anclaje tipo C Fig Lado izquierdo anclaje tipo A

Fig A Arco Lingual Nanceutilizado para mantener el

anclaje durante el cierre delos espacios de las

extracciones dentarias

Fig A Eliminación delarco lingual por eltratamiento producido

Fig A Lesión conmayor detalle

Fig A Eliminación delBotón de Nance

MaxillariS Enero

remitir al paciente a un curso de ortodoncia avanzada paraespecialistas, y la realización de la TAS asociada a la mecáni-ca de la barra palatina.

En un principio, se confeccionaron asas en T con TMA0,017” x 0,025” según “Template” apropiado y probado en ellaboratorio por Kuhiberg e Burstone9 (1997), siendo utilizadaen el lado derecho un asa para arcos del tipo C (fig. 10) y parael lado izquierdo un asa para arcos del tipo A (fig. 11).

En las figuras 12 y 13 se evidencia el completo cierre delos espacios a costa de una inclinación controlada de lossegmentos β (lado derecho) y α (lado izquierdo), lo que eradeseable y previamente planeado, teniendo en cuenta que,en los casos con problemas de anclaje, el movimiento detranslación no se desea. Los segmentos que no se tendríanque haber movido se mantuvieron intactos.

Después de esta fase, se procedió a la segunda etapamecánica de cierre de los espacios, que consiste en lacorrección radicular del segmento que se inclinó paracerrar los espacios. Se utilizaron asas de corrección radi-cular (fig. 14) con acero 0,018” x 0,025” que, según Mazzay Mazza11, son óptimos dispositivos para liberar momen-tos. Según Marcotte10, para promover la corrección radicu-lar, estas asas se deben preactivar según la geometría quese establece entre los segmentos α y β al final del cierre delos espacios. En ese caso, lo ideal fue la preactivación de45 grados en los segmentos que sufrieron el movimientode inclinación controlada y 15 grados en los segmentosque no sufrieron movimiento. Véase la preactivación dellado derecho del paciente con el asa preactivada 45 gra-dos en β (fig. 15) y 15 grados en α (fig. 16). La figura 17

MaxillariS Enero


Fig Asas en tipo C Fig Asas en tipo A

Fig Cierre deespacios lado

derecho

Fig Asa de corrección radicular (acero” x ”)

Fig Cierre deespacios lado izquierdo

10 11

13

14

Fig Asa de corrección radicular conpreactivación de o en β

15

12

MaxillariS Enero

MaxillariS Enero


muestra el asa en posición en el lado derecho y la figura 18el final de la fase de corrección radicular.

En la fase final, debido a la necesidad de corregir peque-ñas diferencias en la altura y en la angulación de algunosaccesorios y, principalmente, en las sucesivas roturas y des-cementaciones constantes (figs. 18 y 19), se llegó a la con-clusión de cambiar los brackets utilizados por otros de lamarca Ormco, modelo Mini 2000 (fig. 20).

Después de estas correcciones, se dieron los torquesnecesarios y la intercuspidación (fig. 21). Las figuras de la 21a la 26 muestran los resultados finales obtenidos, en los quela TAS fue fundamental para el diferente cierre de los espa-cios de las extracciones que tenían los dos extremos de

anclaje crítico en un mismo paciente, es decir, arcos del tipoA y C, en los que el éxito sólo se podría obtener con el totalmantenimiento del anclaje en el lado izquierdo y la pérdidatotal de anclaje en el lado derecho.

Como contención, se utilizó un aparato de Hawley modi-ficado, en el que el arco vestibular de acero fue sustituidopor un arco retentor estético QCM (Ormco) que, segúnSa'do et al.14, el arco vestibular está compuesto por un polí-mero orgánico (polietileno), plano, con torque vestibular de10 grados (fig. 27), adaptado a distal de los caninos (trestamaños disponibles), un alambre de acero inoxidable conun calibre de 0,8 mm (0,032”) se extiende distalmente a estaporción estética (fig. 28) pudiendo o no tener un omega

16 17

Fig Asa de corrección con preactivaciónde o en α

Fig Final de la fase de corrección radicular Fig Rotura y descementación de brackets Fig Sustitución por brackets Ormco modeloMini

Fig Asa de corrección radicular enposición lado derecho

18 19 20

Fig Final lateral derecho Fig Final frontal Fig Final lateral izquierdo

21 22 23

MaxillariS Enero

loop. En la colocación, la adaptación se hace calentando elQCM con un secador de pelo.

El QCM, por ser un arco estético plano, se puede conside-rar funcionalmente superior al tradicional arco vestibular redon-do de acero, porque mantiene una mejor adaptación a lasuperficie dentaria debido a un aumento en la superficie decontacto diente/arco retentor (figs. 29 y 30). Las posterioresactivaciones del QCM se harán con el calentamiento del arcoestético (parte de plástico) y por la activación del omega loop.

El QCM puede ser una excelente opción como aparatode contención en pacientes preocupados con la estéticay, a la vez, ser un incentivo para el uso adecuado, especial-mente en los primeros meses después de retirar el aparatofijo, siendo considerado el periodo más crítico en cuanto ala estabilidad de los resultados obtenidos al final del trata-miento activo. La contención en el arco inferior se realizópor lingual de canino a canino (fig. 31) con fibra de vidrioConstruct (Ormco).

24 25 26Fig Final frontal Fig Sonrisa Fig Final perfil

27 28Fig Aparato de contención superior

removible con arco estético QCM (Ormco)Fig Vista laterial arco estético QCM

mostrando un omega loop

Fig Final frontal con contenciónQCM (Ormco) Fig Vista lateral

Fig Contención inferior x con fibra devidrio Superdont

2930

31

Braun SS MMarcotte MMR Rationale of the segmented approach to orthodontic treatmen Am J Orthod Dentofacial

Orthop St Louis v p

Burstone CCJ Segmented arch technique syllabus Indianápolis: Indiana Universitym

Burstone CCJ The rationale of the segmented arch Am J Orthod St Louis v p

Burstone CCJ The mechanics of the segmented arch tecnique Angle Orthod St Louis v p

Burstone CCJ PPryputniewicz RRJ Holographic determination of centres of rotation produced by orthodontic forces Am J

Orthod Boulder v p

Burstone CCJ The Segmented arch approach to space closure Am J Orthod St Louis v p

Hart AA TTafta LL GGreenberg NN The effectiveness of differential moments in estabilishing and maintaining anchorage

Am J Orthod St Louis v no p

Hoenigl KKD eet aal The centered T Loop a new way of preativation Am J Orthod Dentofacial Orthop St Louis v

p

Kuhiberg AA J BBurstone CCJ T loop position and anchorage control Am J Orthod Dentofacial Orthop St Louis v p

Marcotte MMR Biomecánica em Ortodontia ed Ed Sáo Paulo: Ed Santos

Mazza DD MMazza MM Specialized spring desing in segmented edgewise Orthodontics Am J Orthod Dentofacial Orthop

St Louis v p

Melsen BB FFotis VV BBurstone CCJ Vertical force considerations in differential space closure J Clin Orthod Boulder v

p

Nanda RR The differential diagnosis and treatment of excessive overbite Dent Clin North Am Philadelphia v p

Sa'do BB eet aal New esthetic organic polymer maxillary retainers J Clin Orthod Boulder v p

Vanderby RR eet aal Experimentally determined force systems from vertically activated orthodontic loops

Angle Orthod Appleton v no p

MaxillariS Enero


Bibliografía

CCoonncclluussiioonneess

Podemos concluir diciendo que la técnica “Straight Wire”tiene una gran importancia en la clínica diaria, por su fácilutilización, gracias a los avances tecnológicos, y acabasiendo la técnica elegida para los casos de baja y mediadificultad. Pero cuando surgen situaciones de mayor difi-cultad, como los casos en los que hay una necesidad críti-ca de pérdida o mantenimiento de anclaje, la técnica delArco Segmentado surge como una excelente opción,

debido a los avances en el campo de la biomecánica y, portanto, puede ser la técnica de elección. Así, con la practi-cidad y la viabilidad del Arco Recto y las estrategias bio-mecánicas del Arco Segmentado, es uno de los métodoscon el que trataremos con éxito el mayor número de casosclínicos, con diferentes grados de dificultad con la mínimacolaboración por parte del paciente; es decir, el éxito o elfracaso de un tratamiento se debe más a la competenciadel ortodoncista que a la colaboración por parte delpaciente.•

MaxillariS Enero

MaxillariS Enero


PreparacióndePilaresDentalesparaPrótesisFijayAcabadoFinodeInstrumentos

UltrasónicosDiamantados

MaxillariS Enero


Uno de los problemas que se presentan dentro de la rehabi-litación oral con prótesis fija está relacionado con el controly cuidado de los tejidos blandos circundantes. Por ello,diversos autores han descrito métodos para controlar laremoción de sustancia dentaria durante el tallado para coro-nas, en las cuales se preserva la integridad de los tejidosblandos, como la utilización de surcos guías vestibulares1, laremoción definida de sustancia dentaria en una mitad deldiente2 o la preparación incisal con instrumentos angulados3.

En este artículo, evaluamos un nuevo sistema de pulidode márgenes con instrumentos de ultrasonidos. Creemosque toda rehabilitación oral debe ser dirigida principalmen-te a devolver la función del sistema y que, por consiguiente,los tejidos circundantes a nuestra restauración deben perma-necer inalterables, conservando la salud de los mismos, sinque haya ningún tipo de agresión tanto por la técnica comopor la restauración propiamente dicha, ya que la prótesis fijasiempre debe salvaguardar los tejidos periodontales. Estoimplica ante todo que el espacio biológico no debe serinvadido, ni siquiera de forma parcial4.

Una incorrecta o indefinida preparación protésica puedeser causa de iatrogenia en el periodonto de protección. Laodontología restauradora y la periodoncia tienen un puntode encuentro, desde el momento que procedimientos y res-tauraciones inadecuadas pueden fácilmente ocasionar pro-blemas periodontales, induciendo modificaciones cuantita-tivas de la placa bacteriana, con un aumento relativo de lasespecies microbianas Gram negativos y anaerobios perio-dontales patógenos, y/o violando la integridad del espaciointerproximal y del espacio biológico5.

El adecuado y definido tallado de los pilares es un temaque siempre se debe tener en cuenta para el éxito final de larestauración. Una complicación relativamente frecuente alrealizar el acabado marginal de los tallados es el daño quepodemos producir sobre los tejidos gingivales (fig. 1), enespecial en los casos en que la encía adherida es insuficien-te2, ya que al realizarlo con instrumental rotatorio a veces esdifícil de controlar, sobre todo en manos con poca expe-riencia, así como la ubicación concreta del nivel del margen.

Los instrumentos de ultrasonidos han sido y son utilizadosen odontología desde hace mucho tiempo en las áreas deperiodoncia, endodoncia y también en rehabilitación oral,

DR MMITCHEL CCHÁVEZ GGATTY

Dr MMitchel CChávez GGatty OdontólogoDr FFrancisco VVidal GGarcía OdontólogoDr JJordi FFerré CCorominas Odontólogo

Dr OOriol CCantó NNavés Médico estomatólogoDr LLluis GGiner TTarrida Médico estomatólogo

Dr MMiquel CCortada CColomer Médico estomatólogoUniversidad Internacional de Cataluña

Departamento de OdontologíaÁrea de Biomateriales y Prótesis

Barcelona

MaxillariS Enero


pero de manera específica en preparaciones de incrustacio-nes6,7. Por ello, este sistema se presenta como algo novedo-so para la realización de los pulidos de las terminaciones delos márgenes gingivales de los tallados de prótesis fija.

CCaassoo ccllíínniiccoo

Para la evaluación del sistema de instrumentos ultrasónicosseleccionamos un paciente con indicación de prótesis fija yutilizamos los siguientes materiales:• Turbina KaVo.• Juego de fresas para tallado convencional de prótesis fija.• Piezon Master 400 (Ultrasonido EMS) (fig. 2).• Lentes de aumento para la realización de terminaciones

de los márgenes protésicos.• Instrumentos ultrasónicos para la definición precisa y aca-

bado marginal (SIplus), de la casa Komet (fig. 3).• Hilo de retracción.• Silicona por adición.

Una vez seleccionado el paciente, procedemos a realizarla preparación del muñon dentario, la cual comprende bási-camente dos fases: la preparación grosera y el acabado fino,

siendo esta última la que presenta mayor complicación conlos tejidos blandos.

Comenzamos la preparación grosera con instrumentosrotatorios (fig. 4), dándole una terminación en chamfer, mar-gen que podemos utilizar en la mayoría de nuestras restaura-ciones para metal-cerámica o totalmente cerámica y que estotalmente compatible con el sistema, ya que las puntas delos instrumentos de ultrasonidos son en chamfer.

Una vez que tenemos la preparación grosera terminada,colocamos el hilo de retracción, para buscar que se produz-ca la separación gingival para no lesionar los tejidos gingiva-les y procedemos a la segunda fase de la preparación, quehemos denominado acabado fino. Existe consenso sobre elhecho de que el acabado bien definido de la preparaciónfacilita la retirada de la impresión con una reproduccióncorrecta del margen y sin producir desgarros en el materialde impresión, así como la colocación de la restauración.Asimismo, gracias a la menor rugosidad, el cemento de fija-ción puede fluir mejor sobre el muñón y adherirse a él. Deesta forma, se evita la creación de espacios vacíos que pue-dan afectar la durabilidad de la restauración8,9. Para ello, rea-lizamos cuidadosamente el pulido del margen con el instru-

Fig Nótese la agresión que ha recibido la encíadurante el fresado del muñón para la prótesis fija

Fig Instrumentos ultrasónicos para la definiciónprecisa y acabado marginal (SIplus) Fig Tallado convencional con instrumental rotatorio

Fig Piezon Master (ultrasonido EMS)

MaxillariS Enero


mento de ultrasonido (SIplus), el cual será propulsado por elaparato de ultrasonido con una frecuencia máxima de25.000-32.000 Hz (EMS, Nyon, Suiza)9, sobre todo en lasáreas paragingivales o ligeramente subgingivales, en las quedebemos tener un especial cuidado10.

El contacto del instrumento con el tejido gingival no pro-duce ningún tipo de lesión en la misma, ya que el efecto delultrasonido reacciona solo en tejido duro.

Debemos tener en cuenta que la parte activa del instru-mento se encuentra en la punta (con excepción de las par-tes axiales laterales del mismo), que es donde se han de pro-ducir los efectos que estamos buscando (fig. 5).

Esta instrumentación se debe producir con una muybuena refrigeración, para evitar el sobrecalentamiento de lapieza dental, así como del instrumento.

La administración del agua sobre el instrumento debe serinterrumpida a intervalos definidos por un chorro de aire quees aplicado por el auxiliar sobre el muñón. Esto es muyimportante porque, de esta manera, eliminamos la películade agua que se forma, la cual puede reducir o incluso anularel efecto del instrumento. La utilización de los instrumentosde ultrasonido implica en el clínico un tiempo para la fami-

liarización con el instrumento y realizar un correcto acabado,ya que, en un principio, la diferencia que pueda versemacroscópicamente en una preparación correctamentehecha no será del todo significativa (figs. 6 y 7).

Una vez terminada la segunda fase de la preparacióncon el acabado fino de los márgenes, procedemos a latoma de impresiones, mediante silicona de adición de últi-ma generación con procesado automático, tanto de lamasilla como de la silicona fluida, en la cual observamosque la definición de la misma es alta y el riesgo de desga-rro de la impresión disminuye gracias al acabado bien defi-nido (figs. 8, 9 y 10).

Acabado este proceso, seguimos los pasos convenciona-les en prótesis clínica (figs. 11 a 15).

EEvvaalluuaacciióónn ddeell mmaarrggeenn

En un estudio realizado sobre la intensidad de ultrasonido delinstrumento9, se observa que los efectos deseados varían en eldiente tratado en función de ello. Si la intensidad del ultraso-nido es elevada, el efecto que produce es capaz de despla-zar el margen de la preparación apicalmente; cuando la inten-

Fig Zona de acción del instrumento ultrasónico Figs Nótese el estado gingival una vez realizado el acabado fino conlos instrumentos de ultrasonido

Fig Maquina de mezclado de silicona

Fig Estado gingival despuésde ser retirado el hilo

retractor

efecto del ultrasonido

MaxillariS Enero


sidad del ultrasonido es menor, el efecto que se produce esde un acabado y un alisado del margen gingival.

Ante esta primera impresión que obtuvimos, decidimosrealizar la preparación en dientes periodontales recién extraí-dos y sometidos a cuatro grupos de preparación:1. Preparación y acabado fino con instrumentos rotatorios

diamantados (fig. 16).2. Acabado fino con ultrasonido a alta potencia (fig. 17).3. Acabado fino con ultrasonido a baja potencia (fig. 18).4. Profundización de margen con ultrasonido a alta potencia

(fig. 19).Dichas preparaciones fueron llevadas al microscopio elec-

trónico (Scanning Electrón Microscope Hitachi S-2300) a 60xde aumento y con una medida de 500μm.

Los resultados obtenidos muestran que existe una diferen-cia entre la muestra 1 y las restantes sobre todo en lo referen-te a la rugosidad que presentan las superficies, no habiendodiferencias significativas entre las tres muestras tratadas conultrasonido.

Fig Material fluido para la tomade impresión

Fig Impresión de pilares con márgenes definidosy sin desgarros

Fig Prueba de metal Fig Prueba del biscuit

Fig Cerámica acabada en la que comprobamos los ejes

Fig Cementado de inserción

MaxillariS Enero


Stein RRS A dentist and a dental technologist analyze current cerazo metal procedures Dent Clin North ; :Mc LLean JJW The science and arto f dental ceramics Quintessence Publ Co Chigaco ; Vol : Martignoni MM SSchönenberger AA Precisione e contorno nella ricostruzione protesica: Quitessenz Verlag Berlin ; : Bucci VV BBucci FF Realización de prótesis respetando el periodonto Journal de clínica en odontología ( ): ) Marci FF AAntenucci FF La prevención en el tratamiento protésico Journal de clínica en odontología ( ): )Bindl AA LLuthy HH MMormann WWH Fracture load of CAD/CAM generated slot inlay FPDs Int J Prosthodont NovDec; ( ):España TTost AA Láser de Er:YAG en Odontología Operatoria Dental y Endodoncia Vol ( ): )Cianetti SS LLombardo GG CCandela AA DD'Errico PP BBarraco GG Strumenti na finitura per monoconi dentari Dental Cadmos ;

:Massironi DD Utilización clínica de instrumentos ultrasónicos diamantados Dental dialogue ; Vol : Lang NNP KKiel RRA AAnderhalden KK Clinical and microbiological effects of subgingivals perfect margins J Clin Period ; : :

• El sistema SiPlus es una ayuda muy útil en el acabado dela preparación de nuestras restauraciones, debido a queno presenta agresión aparente al tejido gingival circun-dante, evitando posibles sangrados que pueden condi-cionar el éxito de nuestra restauración.

• Este sistema, como cualquier otro, implica un tiempopara el acabado fino de la preparación, ya que está con-cebido para evitar daños a los tejidos blandos, “no parareducir tiempos de trabajos”.

• Invertir un tiempo en la preparación no significa que nodisminuyamos el tiempo de trabajo, ya que el que invir-

tamos será optimizado, porque tendremos menos erro-res en el trabajo y un mayor ajuste de nuestras restaura-ciones; por consiguiente, menos probabilidades derepetir los procesos.

• Las impresiones presentan buena definición de los már-genes y minimizamos las posibilidades de desgarros.

• La intensidad del ultrasonido puede ser usada indistin-tamente.

• Debemos tener en cuenta el tener una irrigación abun-dante y la aplicación de chorros de aire en el muñónpara evitar la disminución del efecto deseado.•

Bibliografía

CCoonncclluussiioonneess

Fig Posoperatorio inmediato Fig Muestra : acabado fino coninstrumento de rotatorio diamantado

Fig Muestra : acabado fino conultrasonidos a alta potencia

Fig Muestra : acabado fino conultrasonidos a baja potencia

Fig Muestra : profundización demargen con ultrasonidos a alta potencia

análisisdelasonrisa: visionesoblicua,sagitalytemporalarco de la sonrisa completa puede conseguirse...

Documents