analiisis farmacoeconomico

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Conclusiones: Celecoxib es una opción coste-efectiva en el tratamiento de la artrosis, ya que va areducir de forma importante la aparición decomplicaciones gastrointestinales graves con uncoste extra razonable y moderado cuando secompara con los AINE. Su uso va siendoprogresivamente más eficiente a medida que seutiliza en poblaciones con mayor riesgo dedesarrollar complicaciones gastrointestinales.

Palabras clave: Artrosis. Celecoxib. AINEconvencionales. Análisis coste-efectividad.Eficiencia.

Pharmacoeconomic analysis of usingcelecoxib in the treatment of osteoarthritis

Background: Non-steroidal antiinflammatory drugs(NSAIDs) are used in the treatment of osteoarthritisalthough they may cause severe gastro-intestinal(G-I) adverse events.Celecoxib, a COX-2 specific inhibitor, presents asimilar efficacy compared with traditional NSAIDswith a better tolerability and safety profile.Objective: The aim of this study has been toperform a pharmacoeconomic analysis of the useof Celecoxib versus conventional NSAIDs in thetreatment of osteoarthritis.Material and method: A cost-effectiveness analysiswas carried out by building a pharmacoeconomicmodel where the effectiveness unit was defined aseach case of severe G-I complication avoided afterthe intake of Celecoxib or any conventionalNSAID. The probability that different clinicaloutcomes appear was obtained from publishedarticles and incorporated assumptions.Only medical direct costs have been taken intoaccount (medications, hospitalizations, analyticaltests, complementary exams, extra visits, etc.)without having included other costs.The perspective of this analysis has been theNational Health Service (NHS) and the timehorizon chosen has been of 6 months.Results: The additional cost secondary to avoid the

Correspondencia: Dr. J. Soto Álvarez.Pharmacia, S.A.Avda. de Burgos, 17, 1.a planta. 28036 Madrid.Correo electrónico: [email protected]

Manuscrito recibido el 23-1-2001 y aceptado el 15-2-2002.

Antecedentes: Los antiinflamatorios no esteroides(AINE) se usan en el tratamiento de la artrosis, ypueden causar efectos adversos gastrointestinalesgraves.Celecoxib, un inhibidor específico de la COX-2,presenta una eficacia similar a los AINEtradicionales con un mejor perfil de tolerabilidad y seguridad.Objetivo: El propósito de este estudio ha sidoefectuar un análisis farmacoeconómico del uso de celecoxib frente a los AINE clásicos, en eltratamiento de la artrosis.Material y método: Se ha efectuado un análisiscoste-efectividad a través de un modelofarmacoeconómico, definiéndose como unidad de efectividad cada caso de complicacióngastrointestinal grave evitada tras la ingesta decelecoxib o AINE. La probabilidad de queaparezcan los diferentes resultados clínicos se hanobtenido de artículos publicados y de asuncionesincorporadas.Solamente se han tenido en cuenta los costesdirectos médicos (medicación, hospitalización,pruebas complementarias, analíticas, visitas extras,etc.), sin haberse incluido otros costes.La perspectiva del estudio ha sido la del SistemaNacional de Salud (SNS), y el horizonte temporalelegido ha sido de 6 meses.Resultados: El coste adicional derivado de evitar la aparición de una úlcera y/o complicacióngastrointestinal grave tras el empleo de celecoxibfrente al uso de AINE tradicionales ha sido de5.635 euros (937.447 pesetas) por paciente. Elanálisis de sensibilidad muestra como si seemplean los precios elevados de AINE, omeprazoly la combinación de ambos del mercado, así comosi se incluye en el modelo población con riesgoalto de padecer complicaciones gastrointestinalesgraves, el uso rutinario de celecoxib ahorrarecursos globales al SNS.

Análisis farmacoeconómico del uso de celecoxib en el tratamiento de la artrosis

Javier Soto, Ana Belén Romeroa y Javier Rejasb

Unidad de Farmacoeconomía e Investigación de Resultados en Salud. Departamento de Medicina. Pharmacia, S.A. aMedicalAdviser. Departamento de Medicina. Pharmacia, S.A. bInvestigación de Resultados. Departamento Médico. Pfizer, S.A. Madrid.

Originales29.611

appearance of a severe G-I complication whenusing Celecoxib versus any traditional NSAID hasbeen of 5,365 € (937,447 pesetas) per patient.The sensitivity analysis shows how Celecoxib maysave resources to the NHS if higher prices ofNSAIDs, omeprazol and the association of both aswell as patients with high risk of developing severeG-I complications are introduced into the model.Conclusions: Celecoxib is a cost-effective option inthe treatment of osteoarthritis as it is going todecrease significantly the development of severe G-I complications with a reasonable and moderateextra cost when compared with any conventionalNSAID. When used in population with higher riskof developing severe G-I complications theutilization of Celecoxib is progressively being moreefficient alternative.

Key words: Osteoarthritis. Celecoxib. ConventionalNSAIDs. Cost-effectiveness analysis. Efficiency.

Introducción

En España, las enfermedades reumáticas, especial-mente la artrosis (OA), son uno de los procesosque con más frecuencia se observa en la prácticamédica asistencial, generando el 10% de las consul-tas médicas, el 10% de las urgencias hospitalarias yes responsable de más del 15% de las incapacida-des laborales transitorias1.De igual manera, se sabe que el tratamiento y con-trol de estas afecciones genera un elevado gastosanitario para los sistemas sanitarios de los paísesindustrializados y la sociedad2 y que, además, lassecuelas de su morbilidad producen un consumoextra de recursos derivados del tratamiento de lasincapacidades laborales (superior a 400 millones depesetas en 1997, solamente en la Comunidad deMadrid)3.Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) son unode los pilares clave en el tratamiento de la OA, de-bido a su efecto antiinflamatorio y a su actividadanalgésica. Se ha estimado que más de 30 millonesde pacientes en todo el mundo toman diariamentealgún AINE, siendo el 40% mayores de 60 años4.En España, cada año se prescriben más de 27 mi-llones de unidades de los diferentes AINE disponi-bles en el mercado, lo que representa un gastoanual superior a 30.000 millones de pesetas (180millones de euros)5.A esta cifra hay que añadir el gasto derivado de lagastroprotección, ya que al menos el 25% de los pa-cientes que reciben un AINE en atención primariatoma conjuntamente un medicamento para prevenirlos efectos adversos gastrointestinales, y este por-centaje es aún mayor en asistencia especializada6-8.

Por otra parte, es bien conocido que los AINE pue-den producir reacciones adversas en diferentesórganos de la economía, aunque en el tracto gas-trointestinal es donde se originan con más frecuen-cia, donde son más importantes y desencadenancomplicaciones más graves (pudiendo ser mortales),y donde generarán un mayor consumo de recursossecundarios a su tratamiento y seguimiento9,10.Recientemente, se ha comercializado un nuevo me-dicamento antiinflamatorio, celecoxib, que inhibeespecíficamente la ciclooxigenasa (COX) 2 sin afec-tar para nada a la COX-1. Durante el desarrollo delprograma de investigación clínica de este producto,se ha comprobado que produce una incidencia deefectos adversos gastrointestinales similar a place-bo, y mucho más baja que la que presentan losAINE clásicos, con una eficacia equiparable a losAINE convencionales más potentes11-13.Con el fin de comprobar y verificar estos resultadosen la práctica médica diaria del mundo real, se di-señó un estudio naturalístico para conocer el perfilde seguridad de celecoxib cuando se emplea encondiciones de uso habitual. Los resultados de esteestudio confirman lo hallado durante la fase de en-sayos clínicos, ya que se ha visto que celecoxib (auna dosis de dos a cuatro veces la dosis terapéuti-ca) presenta una mejor tolerabilidad que los AINE,y además produce una disminución significativa decomplicaciones graves gastrointestinales, cuando secoteja con los AINE comparadores (ibuprofeno ydiclofenaco)14.Dado que en España no disponemos de datos decómo repercutirá la comercialización de celecoxiben el consumo de recursos en el tratamiento de laOA (cuando se compara con los AINE existentesen el mercado), el objetivo de este estudio ha sidorealizar un análisis farmacoeconómico del uso decelecoxib frente al conjunto global de los AINE dis-ponibles para el tratamiento de esta afección. Estosdatos permitirán conocer su eficiencia respecto altratamiento estándar, y de esta manera ayudarán enla toma de decisión sobre el tratamiento más idó-neo en la práctica médica cotidiana.

Material y método

Este análisis se ha basado en un modelo farmacoe-conómico diseñado a través de un análisis de deci-sión, que se representa por su árbol de decisión.Cada rama simboliza una de las dos opciones tera-péuticas evaluadas, y los resultados finales de cadarama combinarán las probabilidades de que sucedacada episodio junto con los costes necesarios parael diagnóstico y tratamiento de las diferentes com-plicaciones acaecidas.Las alternativas terapéuticas que se han incluido enel modelo han sido, por una parte, celecoxib y, porla otra, el conjunto de todos los AINE utilizadoshasta la fecha en clínica. Teniendo en cuenta que

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un porcentaje de pacientes en tratamiento conAINE recibe concomitantemente medicación gastro-protectora para prevenir complicaciones gastroin-testinales, en el modelo se ha incluido una rama enla que se prescribe AINE solo y otra en la que sereceta AINE junto a gastroprotectores.

Metodología del análisis farmacoeconómico

Teniendo en cuenta que en todos los ensayos clíni-cos efectuados con celecoxib se ha comprobado quepresenta una menor incidencia de úlceras y/o com-plicaciones gastrointestinales graves que la encontra-da con los AINE comparadores (diclofenaco, ibupro-feno y naproxeno)11, y dado que el perfil deseguridad de todos los AINE (a dosis terapéuticasequivalentes) es muy parecido15, el tipo de estudioelegido para efectuar esta evaluación económica decelecoxib ha sido un análisis coste-efectividad, don-de la unidad de efectividad escogida ha sido definidacomo cada episodio de complicación gastrointestinalgrave evitada al emplear las opciones en estudio.A la hora de analizar e interpretar los resultados deeste estudio, se calcularán los cocientes coste/efec-tividad medios de cada alternativa en evaluación,conjuntamente con el cociente coste/efectividad in-cremental resultante de emplear la opción terapéu-tica con mejores resultados clínicos y un mayorconsumo de recursos frente a la de menores costesy peores consecuencias clínicas. De esta manera,

podremos conocer cuál será el coste adicional ne-cesario para conseguir una unidad extra de efecti-vidad al emplear sistemáticamente la intervenciónterapéutica que genere mejores resultados clínicos.El análisis se ha realizado desde la perspectiva delSistema Nacional de Salud (SNS), por lo que sólose han incluido los costes directos médicos (medi-cación, días de hospitalización, pruebas comple-mentarias efectuadas, visitas extras y otros procedi-mientos médicos). No se ha tenido en cuenta loscostes indirectos (pérdida de productividad por ba-jas laborales o ausencia al trabajo de los pacientesy/o de los familiares que los cuidan), ni los costesintangibles (derivados del sufrimiento, ansiedad, te-mor, dolor, etc.). Tampoco han sido implicados loscostes directos no médicos, como el desplazamien-to de los pacientes y/o sus familiares, las horas em-pleadas por familiares/vecinos en los cuidados delpaciente, los honorarios de terceras personas con-tratadas para cuidar al paciente, etc.El horizonte temporal del análisis ha sido de 6 me-ses (duración de la mayoría de los ensayos clínicoshechos con celecoxib), por lo que no se ha efec-tuado ningún ajuste temporal. Todas la unidadesmonetarias se han expresado en euros y pesetassegún precios de 2001.El paquete informático utilizado para elaborar yanalizar el modelo ha sido Data TreeAge versión 3.5(TreeAge Software, Inc Decisión Analysis by TreeA-ge [DATA] Software, Williamstown, MA, 1996).


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Pacientes con artrosis

AINE

Celecoxib

Con gastroprotección

0,45

Sin gastroprotección

0,55

No reacciones adversas

Molestias gastrointestinales

0,314


Complicaciones gastrointestinalesgraves




246 € (40.992)

310 € (51.575)

2.393 € (398.079)

0,015

0,008

0,678

0,81

0,18

0,010

0,617

0,368

290,5 € (48.330)

356 € (59.281)

2.407 € (400.525)

60 € (9.973)

355 € (59.004)

2.331 € (387.739)Complicaciones gastrointestinales

graves

Complicaciones gastrointestinalesgraves

Figura 1. Árbol de decisión con las dos opciones de tratamiento, sus ramas y los costes asociados a cada una de ellas (en euros y pesetas).

Diseño del análisis de decisión

En la figura 1 se expone el árbol de decisión elabo-rado, que refleja las posibles opciones de trata-miento de un paciente con OA, a quien su médicohaya decidido recetar un medicamento antiinflama-torio, una vez que fueron instauradas medidas hi-gienicodietéticas junto con paracetamol, con unarespuesta insuficiente. En este caso, existirán tresdiferentes posibilidades de actuación:

– Recetar un AINE únicamente, a la dosis de la fi-cha técnica.– Prescribir un AINE junto a un gastroprotector.– Indicar celecoxib sólo a una dosis de 200 mg/día.

Para la elaboración del árbol y sus posibles ramas,así como para incluir los probables resultados yacontecimientos resultantes del uso de las opcionesvaloradas, se ha tenido en cuenta los resultados delos ensayos clínicos realizados y de la práctica clí-nica asistencial habitual en nuestro medio. Dadoque los datos publicados en España sobre el por-centaje de pacientes a los que rutinariamente seasocia un gastroprotector cuando están tomandoun AINE provienen exclusivamente de atenciónprimaria (donde se incluye básicamente a pacientesde bajo riesgo y con ciclos cortos de toma deAINE), con el fin de conocer el promedio real degastroprotección en los pacientes que toman algúnAINE por OA en el ámbito de la reumatología, seefectuó una entrevista telefónica a 25 servicios dereumatología diseminados por toda nuestra geogra-fía, en un intento por ser lo más representativa po-sible. Acorde a las respuestas obtenidas, en lasconsultas de reumatología de nuestro medio unpromedio del 45% de los pacientes con OA tomaun gastroprotector con el AINE (límites, 31-58%).

Cálculo de las probabilidades a incluir en el modelo

Para valorar y cuantificar la probabilidad de quecada rama del árbol de decisión pueda ocurrir, ypara conocer su resultado y el tratamiento habitualde cada uno de los acontecimientos aparecidos, losdatos se han extraído de trabajos publicados en labibliografía médica y de la práctica habitual ennuestro entorno.En la tabla 1 se describen las probabilidades inclui-das en el análisis, así como las fuentes de donde sehan obtenido.

Asunciones incorporadas al modelofarmacoeconómico

– El perfil de seguridad y tolerabilidad en los ensa-yos clínicos donde se comparó celecoxib con AINE(diclofenaco, ibuprofeno y naproxeno) refleja fiel-mente el perfil de reacciones adversas gastrointesti-

nales que produce el conjunto global de todos losAINE existentes en el mercado. De hecho, estos 3compuestos son los que mejor perfil de seguridadgastrointestinal han presentado en distintos estu-dios en los que se evaluaron todos los AINE dispo-nibles, al haber demostrado un menor riesgo deproducir reacciones adversas gastrointestinales20,21.– Las molestias gastrointestinales empiezan, por tér-mino medio, a los 2 meses del inicio de la ingestadel AINE y celecoxib.

• En el caso de que los pacientes estén tomandoun AINE más un gastroprotector, éstos serán cam-biados por la asociación diclofenaco/misoprostoldurante los 4 meses restantes del estudio, ya queeste producto ha demostrado una excelente tolera-bilidad y seguridad gastrointestinales22. Tras el cam-bio, el 70% de los pacientes mejorará y continuarácon este tratamiento hasta el final de los 4 mesesrestantes. En el 30% restante, se efectuará una en-doscopia al persistir los síntomas, y se cambiará aparacetamol a una dosis de 1 g/6 h hasta el finaldel estudio (se asume que ningún paciente presen-ta una úlcera activa en la endoscopia). Su control yseguimiento va a motivar dos consultas extras alreumatólogo.• Si los pacientes estaban en tratamiento con AINEsolo, se asociará un gastroprotector al 100%, asu-miendo que en todos ellos las molestias desapare-cerán o se atenuarán al máximo. El proceso conlle-vará dos visitas extras al reumatólogo• Si los pacientes recibían celecoxib, el 80% de lospacientes será cambiado a paracetamol (1 g/6 h),mientras que en el 20% restante se asociará un gas-troprotector a celecoxib, dado el gran componenteinflamatorio existente en este subgrupo de pacien-tes. Su control necesitará de dos visitas extras alreumatólogo.


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TABLA 1. Probabilidades incorporadas a las diferentes ramas del análisis de decisión, junto con las fuentes de procedencia

Variable Probabilidad Fuente*(%)

AINE con profilaxis gastrointestinalNinguna reacción adversa 81 16-18Molestias gastrointestinales 18 16-18Complicaciones graves 1 19

gastrointestinalesAINE sin profilaxis gastrointestinal

Ninguna reacción adversa 61,7 14Molestias gastrointestinales 36,8 14Complicaciones graves 1,50 14

gastrointestinalesCelecoxib

Ninguna reacción adversa 67,8 14Molestias gastrointestinales 31,4 14Complicaciones graves 0,80 14

gastrointestinales

*Cita bibliográfica.

– Las úlceras sintomáticas y las complicaciones gra-ves gastrointestinales serán también detectadas alos 2 meses de empezar a tomar la medicación, ysu tratamiento necesitarán el ingreso en el hospital(a veces, será necesaria una intervención quirúrgi-ca), así como una visita extra al especialista paraseguimiento.– En el caso del grupo de pacientes a los que seles pauta AINE más gastroprotectores desde el ini-cio, dado que no existen datos en la bibliografíasobre la incidencia de complicaciones gastrointesti-nales graves con esta asociación, en este modelo seasumirá que la incidencia será similar a la encon-trada con la asociación de AINE más misoprostol.– Todos los pacientes recibirán el mismo segui-miento una vez que hayan sido dados de alta delhospital, y se les efectuarán idénticos tratamientosy pruebas complementarias. Por este motivo, loscostes derivados de estas prácticas no se han in-cluido en este análisis.– Los pacientes ingresados en el hospital no sufri-rán ninguna complicación intrahospitalaria (infec-ciones, trombosis, etc.) con ninguna de las inter-venciones estudiadas.

Identificación y cuantificación de los costes de las diferentes ramas del árbol

La medicación gastroprotectora, cuando se admi-nistra conjuntamente con un AINE, será en un 80%inhibidores de la bomba de protones (IBP) y en el20% restante un anti-H2. El grupo de los IBP estaráformado en un 80% por omeprazol, en un 10% porlansoprazol y en el 10% restante por pantoprazol,mientras que el grupo de los anti-H2 se desglosa en

un 80% ranitidina, un 17% famotidina y un 3% ci-metidina (datos del Intercontinental Marketing Ser-vices [IMS], 2000). En todos los casos, la dosis ad-ministrada es la que aparece en la ficha técnicapara tratar esta enfermedad.En la tabla 2 se expresa el coste de los diferentesfármacos, procedimientos y pruebas complementa-rias necesarias para el diagnóstico y tratamiento delas molestias y las complicaciones gastrointestinalesgraves (junto con la fuente de la información), todoactualizado en euros y pesetas según precios de2001.El coste de los diferentes medicamentos se ha ob-tenido del Catálogo de Especialidades Farmacéuti-cas (editado por el Consejo General de ColegiosOficiales de Farmacéuticos) del año 2001, y se haelegido el precio de venta al público con IVA 4%.Para la realización de este análisis, se ha escogidoel valor medio de los productos farmacéuticos, pro-cedimientos intermedios y pruebas complementa-rias, y se han empleado los valores del rango parael posterior análisis de sensibilidad.

Resultados

En la figura 1 se refleja el modelo y su árbol de de-cisión junto con el coste del tratamiento de las dife-rentes ramas del árbol durante 6 meses para cadapaciente con OA, según se le prescriba un AINE ocelecoxib.En la tabla 3 se detallan los costes medios, la efec-tividad y el cociente coste/efectividad medio decada opción en evaluación, así como cociente cos-te/efectividad incremental derivado del uso de ce-lecoxib frente a un AINE, y se ha objetivado que el


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TABLA 2. Costes unitarios (en euros y pesetas) de los diferentes medicamentos, pruebas complementarias y procedimientos (2001), junto con el rango y la fuente

Medicamentos Coste/día Rango Fuente***

Omeprazol 1,13 (189) 71-328 CEF**Lansoprazol 1,56 (260) 258-262 CEFPantoprazol 1,75 (292,5) 292-293 CEFFamotidina 1,08 (180) 91-216 CEFRanitidina 0,80 (133) 128-151 CEFCimetidina 0,69 (115) 88-120 CEFDiclofenaco/misoprostol 0,76 (127,2) – CEFConjunto AINE en el mercado (genéricos + de marca) 0,33 (54,4) 23-129 CEFParecetamol 0,37 (56) 47-64Celecoxib 1,34 (224) – CEF

Pruebas complementarias Coste/unidad Rango Fuente***

Endoscopia 40,4 (6.722) 5.879-8.459 23

Otros Coste/unidad Rango Fuente***

Consulta especialista 70,5 (11.730) 9.425-14.832 23Tratamiento complicaciones graves gastrointestinales* 2.240 (372.685) – 24,25

*Valor ajustado al año 2001. **Catálogo de especialidades farmacéuticas (editado por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéutica).***Citas bibliográficas.

coste adicional por evitar la aparición de una com-plicación gastrointestinal grave secundaria al usode celecoxib frente a un AINE es de 5.635 euros(937.447 pesetas).

Análisis de sensibilidad

Dado que el valor de determinadas variables hasido incorporado al modelo como asunciones, yque se han empleado los valores medios de mu-chos parámetros incluidos en el modelo, es conve-niente efectuar un análisis de sensibilidad simpleunivariante, modificando los valores de las varia-bles que están sometidas a una mayor incertidum-bre y/o que más pueden influir en el resultado fi-nal del análisis26.En este estudio, se han incluido en el análisis desensibilidad los siguientes parámetros:

– Valor bajo del precio de omeprazol.– Rango bajo del precio de los AINE comercializados.– Rango bajo del precio de los AINE más omeprazol.

– Valor alto del precio de los AINE en el mercado.– Rango alto del precio de omeprazol.– Valor elevado del precio de AINE más omeprazol.– Aparición de los acontecimientos adversos tras laingestión de las opciones en evaluación al mes y alos 3 meses del inicio del tratamiento.– Rango alto y bajo (31-58%) de la proporción depacientes que toman AINE más un gastroprotector.– Inclusión en el estudio únicamente de la pobla-ción con factores de riesgo asociados que dupli-quen y tripliquen la incidencia de complicacionesgastrointestinales graves cuando se asocia un AINE.

Como se puede comprobar en la tabla 4, los resul-tados del estudio son muy sensibles al precio delos AINE y de omeprazol, así como al coste de laasociación de ambos, y se ha comprobado que sise emplean los precios más altos de los AINE co-mercializados y de los omeprazoles existentes en elmercado, el uso de celecoxib ahorrará recursos alsistema. Por otra parte, en este análisis de sensibili-dad también se comprueba que, a medida que seincluyen datos de población con mayor riesgo dedesarrollar complicaciones gastrointestinales gravesal asociar un AINE, el empleo de celecoxib aparececomo una alternativa más coste-efectiva, y llega aahorrar recursos globales al sistema cuando losgrupos de población incluidos presentan una pro-babilidad tres veces mayor de desarrollar las com-plicaciones gastrointestinales serias.

Discusión

El conjunto de los AINE es uno de los grupos far-macológicos de mayor consumo en España, y dehecho durante 2000 ocupó el séptimo puesto en la


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TABLA 3. Coste por paciente (en euros y pesetas),efectividad y cociente coste/efectividad medioderivado del uso de ambas opciones en estudio, asícomo el cociente coste/efectividad incrementalsecundario al uso de celecoxib frente a AINE

Celecoxib AINE

Coste/paciente 283,5 (47.170) 257 (42.764)Efectividad obtenida 0,9920 0,9873Cociente coste/efectividad 285 (47.550) 260 (43.314)

medioCociente coste/efectividad 5.635 (937.447)

incremental frente a AINE*

*Coste celecoxib-coste AINE/efectividad celecoxib-efectividad AINE.

TABLA 4. Análisis de sensibilidad modificando las variables con mayor incertidumbre y/o mayor influenciaen el resultado final

Celecoxib AINEVariables Coc C/E Coc C/E Coc C/E increm.

Precio bajo de omeprazol 282 (46.958) 233,5 (38.851) 10.368 (1.724.893)Precio alto de omeprazol 291 (48.350) 312 (51.886) –4.522 (–752.340)Valor bajo precio AINE 286 (47.550) 228 (37.867) 12.384 (2.060.213)Valor elevado precio AINE 286 (47.550) 328 (54.646) –9.075 (–1.509.787)Aparición eventos adversos gastrointestinales 280 (46.624) 253 (42.159) 5.710 (950.000)

al mes del inicio del tratamientoAparición eventos adversos gastrointestinales 297 (49.370) 272 (45.218) 5.310 (883.404)

a los 3 meses del inicioPrecio bajo AINE + omeprazol 286 (47.550) 199 (33.046) 18.550 (3.085.957)Precio alto AINE + omeprazol 286 (47.550) 335 (55.749) –10.486 (–1.744.468)58% de los pacientes con AINE reciben gastroprotección 286 (47.550) 275 (45.748) 2.305 (383.404)31% de los pacientes con AINE toman gastroprotección 286 (47.550) 245 (40.793) 8.642 (1.437.659)Inclusión de población con riesgo que duplica 286 (47.550) 289 (48.056) –647 (–107.659)

la incidencia de complicaciones gastrointestinalesal asociar un AINE

Inclusión de población con riesgo que triplica 286 (47.550) 317 (52.798) –6712 (–1.116.560)la incidencia de complicaciones gastrointestinalesal asociar un AINE

Coc C/E: cociente coste/efectividad medio, incluyendo el coste en euros y pesetas. Coc C/E increm: cociente coste/efectividad incremental,contabilizando el coste en euros y pesetas. AINE: antiinflamatorio no esteroide.

clasificación de los medicamentos de mayor consu-mo, con un crecimiento del 8,5% sobre el año an-terior (IMS, datos de 2000).A pesar de su excelente acción antiinflamatoria yanalgésica, su uso puede producir distintas reaccio-nes adversas, y entre las más importantes (por sufrecuencia y gravedad) se encuentran las que acon-tecen en el tracto gastrointestinal27. Así, se sabe queentre el 15 y el 30% de los pacientes que consu-men algún AINE presentarán alteraciones gastroin-testinales, en algunos casos equimosis o erosiones,y en otras úlceras28. De todas éstas, entre el 1-4%desarrollarán complicaciones graves (hemorragias,perforaciones, obstrucciones) que necesitarán sertratadas en el hospital29. Además, está bien demos-trado que el riesgo de que esto ocurra está incre-mentado en los sujetos mayores de 60 años, enaquellos que tienen antecedentes de ulcus pépticoy/o complicaciones gastrointestinales, y en los quetoman concomitantemente corticoides y anticoagu-lantes orales30.Teniendo en cuenta esta elevada incidencia deefectos adversos, el uso de los AINE generará unconsumo importante de recursos adicionales, deri-vados básicamente del empleo de gastroprotectorespara su prevención, del coste extra de las pruebascomplementarias y de los análisis realizados parasu diagnóstico, de los episodios de hospitalizacióny operaciones quirúrgicas necesarias para su trata-miento, y de las visitas adicionales al médico gene-ral y/o especialista para su ulterior control y segui-miento31,32.Celecoxib es un nuevo medicamento con propie-dades antiinflamatorias y analgésicas, que pertene-ce a una nueva clase terapéutica, los inhibidoresespecíficos de la COX-2. Dado que, a concentracio-nes terapéuticas no afecta para nada a la COX-1, superfil de seguridad y tolerabilidad es mucho mejorque los AINE convencionales33. Por otra parte, ydado que la incidencia de efectos adversos gas-trointestinales con este nuevo producto es significa-tivamente más baja, en diferentes estudios se hademostrado que la administración de celecoxib apacientes con OA supondrá una medida coste-efec-tiva cuando se compara con los AINE clásicos, de-rivado, fundamentalmente, de no tener que asociargastroprotectores y de la menor incidencia de epi-sodios de hospitalización34-37.Los hallazgos de este análisis de coste-efectividadvan en la misma dirección que los resultados deestos estudios realizados en otros entornos, y su-gieren que el uso rutinario de celecoxib en el trata-miento de la OA será una intervención eficiente, alsuponer un coste extra razonable por cada caso decomplicación gastrointestinal grave evitado en es-tos pacientes. Aunque no existe en nuestro país unconsenso sobre el valor umbral del coste incremen-tal que debería ser considerado como eficiente porganar una unidad extra de efectividad con una

nueva alternativa (por encima del que se conside-raría que una alternativa no es coste-efectiva y pordebajo del que sería altamente eficiente), el valorencontrado en nuestro estudio por evitar la apari-ción de una complicación gastrointestinal grave essensiblemente más bajo que el necesario para tratarafecciones corrientes en nuestro entorno38-43.Es necesario tener en cuenta que en este análisisno se han evaluado los posibles costes directos nomédicos (que afectan básicamente a familiares yamigos), y éstos probablemente hubieran sido máselevados en el grupo de los AINE (al presentar unamayor tasa de efectos adversos gastrointestinales),ni los posibles costes indirectos, derivados de lapérdida de horas/días de productividad laboral trasla aparición de estos efectos adversos (ya que unporcentaje de pacientes con OA estará aún en vidalaboral activa), los cuales probablemente tambiénhubiesen sido más elevados con el grupo de losAINE. La inclusión de estos costes al modelo, hubiera supuesto, probablemente, que la relacióncoste/efectividad derivada del uso de celecoxib hu-biera sido mucho más favorable.Por otra parte, los pacientes en tratamiento con ce-lecoxib desarrollarán una mejor calidad de vidaasociada a la salud, derivada de una menor inci-dencia de complicaciones gastrointestinales gravesy de evitar ingresos hospitalarios. El incremento enla calidad de vida es una ventaja adicional cada vezmás valorada por los pacientes y otros agentes de-cisores44.Además, es necesario no olvidar que entre los pa-cientes que desarrollan una complicación gastroin-testinal grave, la mortalidad oscila entre un 7 y un15% (acorde con la mayoría de las publicaciones alrespecto)45-48, e incluso más alta, cercana al 40%49.Por tanto, cualquier nueva alternativa que sea ca-paz de disminuir las complicaciones gastrointesti-nales graves será una medida terapéutica altamentecoste-efectiva, ya que ayudará a reducir la mortali-dad de estos pacientes.En este modelo los datos incluidos se han obteni-do, mayoritariamente del estudio CLASS14 (tabla 1),y en este ensayo la edad media de los pacientesfue de 60 años (cerca del 40% mayor de 65 años).Un 10% de los pacientes presentaba antecedentesde úlceras y/o complicaciones gatrointestinales, yalrededor del 30% de los pacientes tomaba corticoi-des y/o anticoagulantes orales. Por tanto, se tratabade un grupo poblacional de moderado riesgo a lahora de desarrollar complicaciones gastrointestina-les graves, y a este grupo de población es al que sepuede inferir nuestros resultados. Como se de-muestra en el análisis de sensibilidad, si se incluye-sen en el modelo grupos de población con riesgosmás elevados de producir complicaciones gastroin-testinales graves, la eficiencia de celecoxib seríacada vez más elevada comparada con el uso deAINE tradicionales. Así, si se incorporasen grupos


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de población con el doble y triple riesgo de pre-sentar complicaciones gastrointestinales graves altomar un AINE, el empleo de celecoxib ahorraríarecursos al sistema, 647 euros (107.659 pesetas) y6.712 euros (1.116.560 pesetas) por paciente, res-pectivamente, lo que corrobora que el uso rutinariode celecoxib es más eficiente cuanto mayor es elriesgo de sufrir complicaciones gastrointestinalesgraves.Dado que este análisis está basado en un modelofarmacoeconómico (y éste no deja de ser una re-presentación teórica, aunque lo más fiel y real po-sible de cuál será el comportamiento del medi-camento una vez que se utilice en la prácticamédica cotidiana), se han incluido sistemáticamen-te las asunciones más conservadoras. Por otra par-te, es necesario reseñar algunas limitaciones delestudio, como la extrapolación de datos de pobla-ciones de otros países a nuestro entorno sanitario;el desconocimiento de la probabilidad de que apa-rezcan efectos adversos gastrointestinales en lospacientes que tomen antiagregantes plaquetarios(en especial el ácido acetilsalicílico) junto con losAINE y/o celecoxib; la ausencia de evidencia real ycontrastada sobre la prevención en el desarrollo decomplicaciones gastrointestinales graves de los in-hibidores de la bomba de protones, cuando se ad-ministran conjuntamente con los AINE; así como eldesconocimiento del comportamiento de celecoxiben poblaciones de riesgo elevado en cuanto a laaparición de efectos adversos gastrointestinales gra-ves, y el hecho de no disponer de datos con cele-coxib en períodos de seguimiento más largos.

Conclusiones

Teniendo en cuenta la alta prevalencia de las en-fermedades osteoarticulares en España y la alta tasade prescripción de AINE para su tratamiento sinto-mático, el empleo de celecoxib en estas enferme-dades supondrá una intervención coste-efectiva, yaque producirá una mejoría importante en los resul-tados clínicos finales, al evitar la aparición de com-plicaciones gastrointestinales graves, con un costerazonable y moderado. A medida que se administrea población con mayor riesgo, su empleo presenta-rá una mejor relación coste/efectividad, y puedellegar a ahorrar recursos en poblaciones con ries-gos elevados de desarrollar complicaciones gas-trointestinales graves.A partir de las limitaciones inherentes a la metodo-logía empleada en este estudio, será necesario rea-lizar estudios prospectivos con un diseño naturalís-tico y pragmático (que reflejen fielmente el uso delmedicamento en la clínica asistencial diaria), queayudarán a validar los resultados de este análisis, acontrastar la mayor eficiencia de celecoxib frente alos AINE convencionales y a demostrar que es unaalternativa terapéutica altamente coste/efectiva en

el tratamiento de la artrosis, al ser capaz de evitarla aparición de complicaciones gastrointestinalesgraves a un coste razonable y por debajo del quegenera el tratamiento de otras muchas patologíasen España.

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analiisis farmacoeconomico

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