Elisabet Fernández Martin. R4 MFyCBernabé Ortiz Puertas. FEA Urgencias.Urgencias H.Poniente. 25 Mayo de 2012.

Importancia del dolor

70-90% de las consultas de Urgencias Analgésicos suponen el mayor gasto

farmacéutico a nivel general Sufrimiento personal/familiar/social Disponemos de un vasto arsenal terapéutico

para controlar/paliar el dolor En España, el 64 % de los pacientes que acuden a los servicios de urgencia

de los centros hospitalarios españoles lo hacen por dolor y, el 90 % sufre dolor agudo o una agudización de su dolor crónico

•Mal pronóstico o muerte cercana.(sobre todo cuando el dolor empeora).

•Disminución de la autonomía.•Empeoramiento de la función física y social.

•Disminución del bienestar y de la calidad de vida.•Desafío a la dignidad.

•Amenaza de incremento del sufrimiento físico

Definición de dolor

“El Dolor es una experiencia sensorial y

emocional desagradable asociada con un

daño tisular real o potencial, o que se describe con las características propias de dicho daño.”

( I.A.S.P. 1979)

“Experiencia perceptiva compleja

multidimensional: factores fisicos, cognitivos, emocionales,

culturales y contextuales”(Actualidad)

Clasificación del dolor

1. Según su patogenia2. Según su duración3. Según el lugar de origen4. Según la causa

Clasificación según su patogenia

Dolor NOCICEPTIVO Somático superficial (piel) o profundo

(músculos, huesos y articulaciones) Visceral

Dolor NEUROPÁTICO N. periférico SNC Raíz nerviosa

Dolor PSICOSOMÁTICO

Clasificación según duración

Agudo

(duración < 3-6 meses de evolución)

Crónico

(más de 3-6 meses de evolución).

Dolor agudo: debido a estímulos nocivos originados por lesiones, enfermedades , o función anormal de vísceras o músculos.

Tiene función de protección biológica y cede al remitir la causa etiológica

. El 80 % de las consultas en urgencias. Dolor cronico:No posee funcion

protectora. Mas que un sintoma, una enfermedad en si.

Suele asociar sintomas psicologicos.

Clasificación según duración

Clasificación según la causa

1. Herida, abrasión o contusión2. Esguince o distensión muscular3. Dolor en espalda o cuello4. Dolor abdominal5. Fractura o luxación6. Cefalea7. Dolor torácico (no cardíaco)8. Infección respiratoria de vías altas9. Absceso o celulitis10. Dolor de muelas11. Infección urinaria12. Cólico nefrítico13. Otros diagnósticos

Cuantificación del dolorValoración de la Intensidad: Escalas ….

VerbalesNuméricasVisuales Analógicas Pictóricas

Valoración del componente afectivo: Escalas …

VerbalesVisuales

Ej: Escala de las “caras” (> 3 años)

En niños pequeños, prematuros y RN escalas especiales: KUSS, NIPS

Cuestionarios multidimensionales validados

Brief Pain InventoryMemorial Pain Assessment CardMc Gill Pain Questionnaire

Escala Visual Analógica (EVA)Dolor Leve EVA < 4:

No limita actividades cotidianasDolor moderado EVA 4-6:

Limita para las actividades cotidianasDolor severo EVA >6:

Incapacita para las actividades cotidianas.

Características del dolor• A parición:

Desde cuando, inicio súbito/progresivo

• L ocalización: ¿dónde duele?

• I ntensidad: ¿cuánto duele?

• C arasterísticas clínicas:

púlsatil, paroxístico, continuo

• I rradiación

• A gravantes o alivio: medicamentos, alimentos, cambios posturales…

• S íntomas asociados

Diagnóstico del dolor

Historia específica del dolor (localización, naturaleza, frecuencia, intensidad y capacidad de modulación, señales asociadas)

Historia general Historia farmacológica (intolerancia

a fármacos, medicación habitual, historia de abuso de opioides/psicotropos)

Ambiente social/familiar/laboral

Para poder tratar adecuadamente el dolor: 1º: diagnosticar la causa que lo produce,

ya que tanto el fármaco como la técnica más indicados pueden variar dependiendo de la etiología.

2º: valorar el estado general del paciente, la presencia o no de enfermedades concomitantes, o de circunstancias añadidas que puedan influir en la experiencia dolorosa de cada persona.

Diagnóstico del dolor

Es importante recordar que el planteamiento terapéutico en un enfermo con dolor debe individualizarse siempre.

Hay que valorar:

1. El estado hemodinámico del paciente2. El nivel de conciencia3. La existencia o no de I.Renal o hepática4. Trastornos de la coagulación5. La existencia de comorbilidades

Diagnóstico del dolor

Manejo Farmacológico del Dolor Seleccionar el Fármaco apropiado. Prescribir la Dosis ajustada. Administrarlo por la Vía de elección. Pautar el Intervalo de dosis

correspondiente.

Tratamiento farmacológico del dolor

1. ANALGESICOS CLÁSICOS1.1 NO OPIOIDES1.2 OPIOIDES

2. CO-ANALGÉSICOS2.1 ANTIDEPRESIVOS2.2 ANTICONVULSIVANTES2.3 AGONISTAS DE RECEPTORES α2

3. ASOCIADOS para PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

3.1 Úlcera péptica3.2 Náuseas/vómitos3.3 Estreñimiento

PRIMER ESCALON:analgésicos no opioides

Indicación: dolor leve a moderado.

AINES (inhibidores periféricos de PG)AAS, ibuprofeno, piroxicam, indometacina,

diclofenaco, ketorolaco, …

Inhibidores centrales de PG: Paracetamol y dipironaAntitérmicos ( a nivel hipotalámico) ; sin efectos 2º gastrointestinales

Inhibidores selectivos de COX-2Rofecoxibe, celecoxibe…

Pueden asociarse entre si, pero nunca los AINEs entre si, Acción analgésica antiinflamatoria y antipirética. Buena relación dosis-repuesta, pero con TECHO

TERAPEUTICO.

FARMACO VIA ADMON.

DOSIS(MG) INTERVALO (H)

DOSIS MAX.

DICLOFENACO(VOLTAREN)

VO/IM 50-100 8-12 200MG

AAS 500-1000 4-6 6G

A.S. LISINA(inyesprin)

VO/IV 900-1800 6-8 7,2G

IBUPROFENO VO 200-800 6-8 4,2G

DEXKETOPROF.(enantyum)

VO 12,5-25 6-8 75MG

DEXKETOPROF.(enantyum)

IM/IV 50 8-12 150MG

PIROXICAM (feldene) VO 20 12-24 40MG

NAPROXENO(antalgin)

VO/RECTAL

250-500 12 1,5G

PARACETAMOL VO 500-1000 4-6 4G

PROPARACETAMOL (perfalgan)

IV 1000-2000 4-6 8G

METAMIZOL (nolotil) VO 500-1000 6-8 3G

METAMIZOL (nolotil) IM/IV 1000-2000 6-8 8G

KETOROLACO (droal) IM/IV 15-30 6-8 90MG

Metamizol

Es un derivado de las pirazolonas. Eficacia analgésica superior a los salicilatos, con poca

agresividad sobre la mucosa gástrica. La eliminación es fundamentalmente urinaria. RAM: agranulocitosis, la anemia aplásica; reacciones

exantemáticas; y somnolencia e HIPOTENSION tras la administración iv rápida.

La dosis habitual:- vía parenteral, es de 2 gr cada 6-8 horas, en bolos iv o

bien, en perfusión iv continua de 6 a 8 gr en 24 horas con o sin bolo inicial de 2 gr.

Está indicado en el dolor moderado a severo, sobre todo postoperatorio. También en el dolor cólico tanto biliar como ureteral, ya que posee un efecto relajante sobre la musculatura lisa.

Diclofenaco.

Derivado del ácido acético. Posee una importante acción analgésica, antiinflamatoria y

antitérmica. No afecta a la coagulación, por lo que su uso es compatible

con fármacos anticoagulantes. Se metaboliza a nivel hepático y se elimina por riñón. RAM: similares a las del resto de los AINEs, con mayor

incidencia de elevación de las enzimas hepáticas y de alteraciones gastrointestinales como náuseas, vómitos y hemorragia digestiva, por lo que está contraindicado en pacientes con úlcera péptica.

Presenta reacciones alérgicas cruzadas con los salicilatos. Las dosis recomendadas son de 75 mg im cada 8-12 horas. Suele utilizarse como antiinflamatorio asociado al metamizol,

como primera elección en cólico nefrítico.

Dexketoprofeno

El mejor perfil seguridad eficacia como AINE IV en el tratamiento del dolor agudo (Dolor postoperatorio , dolor musculo-esqueletico y colico renal)

La dosis es 50 mg cada 8 /12 horas. Max/dia150 mg. Perfusion lenta durante 10 – 30 min. Tratamiento continuado 25 mg/8h oral Precaucion en los pacientes con historia de

enfermedad digestiva

Paracetamol

Pertenece al grupo de los paraminofenoles. No produce trastornos digestivos ni afecta a la coagulación. No presenta nefrotoxicidad ni hepatotoxicidad, siempre que no se

produzca sobredosificación. RAM más frecuentes son vértigo, náuseas e hipotensión arterial leve. Las reacciones alérgicas son muy raras y no existen reacciones

cruzadas con los salicilatos . Actúa como analgésico a nivel periférico y central. Carece de acción antiinflamatoria. Está indicado en el dolor postoperatorio y en dolores de intensidad

moderada a severa, ya sea solo o asociado a opiáceos. Debe administrarse en perfusión iv de 15 minutos en 50 a 125 ml de

suero fisiológico o glucosado al 5%, a dosis de 1-2 gr de proparacetamol cada 4-6 horas, según la intensidad del dolor.

La dosis máxima es de 8 gr de proparacetamol al día. Si I.Renal, el intervalo de administración será al menos de 8 h.

SEGUNDO ESCALON:opioides debiles: (+/- AINEs)

Indicacion: dolor moderado severo o fracaso de primer escalon

Disponemos de:

1.Codeina

2.Dihidrocodeina

3.Tramadol

No mezclar nunca opioides debiles con opioides potentes ni potentes entre si.

FARMACO VIA DOSIS (MG) INTERVALO(H)

CODEINA(CODEISAN)

VO 30-60 4-6

DIHIDROCODEINA(CONTUGESIC)

VO 60 12

TRAMADOL(ADOLONTA)

VO/IV 50-100 6-8

TramadolSu potencia analgésica es 5 a 10 veces < morfina.Es similar a la de la que meperidina(Tiene menos

efectos secundarios esta)Se metaboliza en el hígado, dando lugar a algunos

metabolitos activos. Se elimina por riñón. La vida media es de 6 horas. Es útil en el tratamiento del dolor agudo de

intensidad moderada, como puede ser el dolor postoperatorio, cuando se administra por vía iv.

RAM: náuseas y vómitos, además de sedación y estreñimiento.

Las dosis habituales son 100 mg im o iv cada 6-8 horas

TERCER ESCALON: opioides potentes (+/- aines)

Indicacion: dolor severo(agudo visceral, politraumatizados, quemados,

postquirurgico, oncologico)

1. Morfina2. Meperidina3. Metadona4. Fentanilo5. Buprenorfina6. Oxicodona

Reglas generales de administración

Procurar administraciones de liberación prolongada (MST) o en sistemas transdérmicos; siempre preferible vía oral o subcutánea.

SIEMPRE administrar laxantesNo administrar:

Agonista débil + agonista fuerte Ej. Tramadol + morfina

Agonista fuerte + agonista fuerteExcepto en terapia de rescate con morfina acción rápida

Agonista parcial/Antagonista + Agonista fuerte Ej. pentazocina + morfina porque disminuye efecto de la

morfina y puede desencadenar sd abstinencia

Efectos Secundarios de los Opioides

GENERALES NEUROLÓGICOS

INICIALES Y TRANSITORIOS Nauseas y vómitos Somnolencia Inestabilidad

CONTINUOS Estreñimiento Xerostomia

OCASIONALES Prurito Sudoración Íleo paralítico Retención urinaria

S. DE NEUROTOXICIDADOPIOIDE Alteraciones Cognitivas Delirium Alucinaciones Mioclonias Convulsiones Hiperalgesia

OTROS Depresión respiratoria

MORFINA Es el opiáceo de referencia Se absorbe por todas las vías (oral, sc, im, iv, espinal). Se metaboliza en el hígado y se elimina por vía renal en

forma de metabolitos activos La vida media de eliminación es de 2 a 4 horas En I.renal los metabolitos pueden acumularse prolongando

el efecto de la morfina. Además del efecto analgésico, tiene acción antitusígena. Puede ocasionar cuadros de broncoespasmo mediados

por la liberación de histamina en dosis altas. Produce vasodilatación, por lo que debe administrarse

con precaución en pacientes hipovolémicos, en los que puede provocar hipotensión severa.

Como analgésico iv se suele administrar en bolos de 2 a 5 mg, o en perfusión contínua 1 a 10 mg/h tras un bolo inicial. 

Mepiridina Es diez veces menos potente que la morfina. Es más liposoluble, y su inicio de acción mas

rápido Atraviesa fácilmente las BHE y placentaria. Vida media 2-4h.pero produce metabolito

activo(normeperidina) se acumula en pacientes con isuf renal.

Deprime menos la motilidad gastrointestinal y aumenta en menor medida la presión intrabiliar, por lo que se utiliza en el tratamiento del cólico biliar y la pancreatitis

Puede administrarse iv, a dosis inicial de 25 a 50 mg seguida de perfusión continua a 10-40 mg/h

Fentanilo El fentanilo es unas 100 veces

más potente que la morfina. Es muy lipofílico, por lo que actúa rápidamente tras

su administración. Maximo efecto 2-5 min Se metaboliza en el hígado y se elimina por la orina,

aunque su aclaramiento se mantiene en presencia de insuficiencia renal.

Atraviesa rápidamente la barrera hematoencefálica. La duración de la acción es corta, de 30 a 60

minutos, debido a la rápida redistribución desde el cerebro a otros tejidos donde no tiene actividad.

Su efecto analgésico se acompaña de sedación e indiferencia. Produce depresión respiratoria en menor grado que la morfina

Habitualmente se utiliza en bolos iv de 50-150 µg. En perfusión continua la dosis es de 100-200 µg/h.

Farmaco Via Dosis mg Intervalo h

cl. morfico Im/sc 10-20 3-4

cl. morfico iv 2-10 3-4

Meperidina(dolantina)

Im/iv 50-100 2-4

Fentanilo (fentanest)

iv 1microgr/kg 1-3h

Fentanilo(durogesic)

transdermico 12,5-100microg/h 72h

Buprenorfina(transtec)

transdermica 35 84

“Riesgo de parada respiratoria porque producen depresión del centro respiratorio”.

“Riesgo de dependencia y fenómenos de tolerancia”.

“Dificultad para el ajuste de dosis e intercambio de opioides”.

FalsosFalsos mitos sobre los opioidesmitos sobre los opioides

Rotación de opioides

Cuando se cambia del 2º al 3º escalón de analgesia de la OMS o dentro del 3º

escalón siempre que aparezcan efectos adversos o la tolerancia impida una

analgesia efectiva (no existe tolerancia completa cruzada entre ellos).

Tener en cuenta:Potencia analgésicaBiodisponibilidad

BIOEQUIVALENCIA dosis /24h en mgTRAMADOLTRAMADOL

Oral/rectalOral/rectal150150 300300 450450 600600

TRAMADOLTRAMADOLIM/IVIM/IV

100100 200200 300300 400400 500500

OXICODONAOXICODONAOralOral

3030 6060 9090 120120

MORFINAMORFINAOral/rectalOral/rectal

3030 6060 9090 120120 150150 180180 210210 240240

MORFINAMORFINAIM/IVIM/IV

1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080

FENTANILOFENTANILOTTSTTS

2525μμg/g/hh

5050μμg/g/hh

7575μμg/g/hh

100100μμg/g/hh

BuprenorfinBuprenorfinaa(subcut/ IV)(subcut/ IV)

0.30.3 0.60.6 0.90.9 1.21.2 1.51.5 1.81.8 2.12.1 2.4 2.4

BuprenorfinBuprenorfinaasublingualsublingual

0.40.4 0.80.8 1.21.2 1.61.6 22 2.42.4 2.82.8 3.2 3.2

BuprenorfinBuprenorfinaaTTSTTS

3535μμg/g/hh

5252μμg/g/hh

7070μμg/g/hh

8787μμg/g/hh

105105μμg/g/hh

122122μμg/g/hh

140140μμg/g/hh

Farmacos coadyuvantes:

ANTIDEPRESIVOS ANTICONVULSIVANTES AGONISTAS DE RECEPTORES α2 Otros:

CORTICOIDES REGULADORES DEL METABOLISMO DEL

CALCIO RELAJANTES MUSCULARES DE ACCIÓN

CENTRAL BENZODIACEPINAS KETAMINA ANTIESPASMÓDICOS

Antidepresivos

Indicaciones:

Dolor neuropático

Cefalea a tensión

Distrofia de Sudeck

ADT: AMITRIPTILINA (sedativo) 25-150mg/día NORTRIPTILINA 25mg al acostarse

AnticonvulsivantesIndicaciones:

Dolor neuropático

CARBAMACEPINA Indicación- Neuralgia del trigémino 100mg de 12/12 hasta máximo 400mg/12h

GABAPENTINA Iniciar 300mg/dia aumentando 300mg 12/12h hasta

máximo de 1800mg/día

PREGABALINA 75mg de 12/12h 1 semana , 150mg de 12/12h hasta

máximo de 300mg/12h

Corticoides

DEXAMETASONA Indicaciones:

Compresión nerviosa y de tejidos blandos Metástasis óseas Dolor capsular Edema cerebral

Efecto antiinflamatorio, anti edematoso, antiemético, euforizante y aumento del apetito

Reguladores del metabolismo del calcio

BIFOSFONATOS y CALCITONINA Indicaciones:

Metástasis óseas Osteoporosis Dolor del miembro fantasma

Relajantes musculares de acción central

TETRAZEPAN y BACLOFENO Tetrazepam 25-50mg/día al acostarse Baclofeno 5-10mg 8/8h hasta 30-80mg/día

TIZANIDINA 2mg al acostarse, dosis máxima 36mg/dia

CICLOBENZAPRINA 10mg de 1/8h, máximo 60mg/dia de 1/8h

DIAZEPAN 5mg al acostarse, máximo 30mg/dia de 1/8h

BENZODIACEPINAS

OXAZEPAN, TETRAZEPAM y MIDAZOLAN

Mecanismo de actuación: Agonistas de receptores GABA Sedativo, ansiolítico y anticonvulsivante

ANTIESPASMÓDICOS

BUTILESCOPOLAMINA y DIPIRONA Butilescopolamina 20mg 6/6h Dipirona 500mg cada 6-8h oral, 2g IV 8/8h

Indicaciones: Espasmo de músculo liso de órganos huecos Dolor visceral de causa neoplásica

Prevención de úlcera péptica

RANITIDINA (bloqueador receptores H2)

150mg 12/12h ó 300mg/día OMEPRAZOL, PANTOPRAZOL (IBP)

20 mg/día o 40 mg/día

MISOPROSTOL (análogo de PGE2)200 mcg 6/6h

CUARTO ESCALON

BLOQUEOS NERVIOSOS CENTRALES O PERIFERICOS

TECNICAS DE NEUROMODULACION.

GRACIAS¡¡