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ANALGESIA EN EL ANALGESIA EN EL PREHOSPITALARIOPREHOSPITALARIO

CarlosCarlos HuacoHuaco SalasSalas, M.D., M.D.Médico EmergenciólogoMédico EmergenciólogoHospital 2 de Mayo, Lima, PerHospital 2 de Mayo, Lima, Perúú


DolorDolor..EExperiencia sensorial y emocional xperiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión desagradable, asociada con una lesión presente presente o o potencialpotencial..EstadoEstado en el en el queque el el individuo experimenta individuo experimenta presenciapresencia de de malestar intensomalestar intenso o o sensación sensación desagradabledesagradable


Importancia de aliviar el dolor en la Importancia de aliviar el dolor en la medicina de medicina de emergenciaemergencia::–– Motivo frecuente de consulta.Motivo frecuente de consulta.–– Misión esencial de todo médico es el alivio o la Misión esencial de todo médico es el alivio o la

prevención de la aparición del dolor.prevención de la aparición del dolor.–– Paciente juzga al médico de acuerdo a la eficiencia Paciente juzga al médico de acuerdo a la eficiencia

en el alivio del dolor.en el alivio del dolor.–– Muchas medidas diagnósticas y terapéuticas en Muchas medidas diagnósticas y terapéuticas en

emergencia causan dolor.emergencia causan dolor.–– Dolor esta asociado a muchos efectos fisiológicos Dolor esta asociado a muchos efectos fisiológicos

negativos.negativos.


ANALGESIAANALGESIA

Todos los pacientes extremadamente Todos los pacientes extremadamente enfermos tienen derecho a una enfermos tienen derecho a una adecuada analgesia y control del adecuada analgesia y control del dolor.dolor.


Conceptos generalesConceptos generales

AAnalgesianalgesia:: abolición de la sensibilidad abolición de la sensibilidad patológica o provocada.patológica o provocada.SSedaciónedación: acción que calma, disminución : acción que calma, disminución de la ansiedad (ansiolde la ansiedad (ansiolisisisis))..AAnestesia Generalnestesia General: : estado controladoestado controlado de de inconciencia inconciencia con abolición de sensibilidad.con abolición de sensibilidad.


Injuria induce…Injuria induce…

Fase agudaFase aguda-- aumento de:aumento de:

Gasto CardiacoGasto CardiacoMetabolismo Cerebral.Metabolismo Cerebral.Secreción de Secreción de catecolaminascatecolaminas..

–– hiperglicemiahiperglicemia–– catabolismo celularcatabolismo celular

Todos estos cambios Todos estos cambios ocurren en respuesta ocurren en respuesta al estral estrééss..


Los Los iniciadoresiniciadores de la de la respuestarespuesta al al estrésestrés..

Nervios aferentes en el Nervios aferentes en el lugar del impacto.lugar del impacto.Cambios fisiolCambios fisiolóógicos:gicos:––temperatura.temperatura.––presipresióón sanguinea.n sanguinea.––gases en la vgases en la víía a aaéérea.rea.

Temor y ansiedad.Temor y ansiedad.

HormonasHormonas–– Interleucinas.Interleucinas.–– FNT.FNT.

Dolor.Dolor.


La respuesta al estrés es ...La respuesta al estrés es ...

Hiperdinámico.Hiperdinámico.

Hipermetabólico.Hipermetabólico.

Efecto protector de supervivencia.Efecto protector de supervivencia.

¿ Existe alguna medida ¿ Existe alguna medida beneficiosabeneficiosa para para modificarmodificar esta respuesta esta respuesta ??


Dolor desencadena…Dolor desencadena…

A nivel respiratorio (en injuria torácica o A nivel respiratorio (en injuria torácica o abdominal alta):abdominal alta):–– Hipoventilación.Hipoventilación.–– Atelectasias.Atelectasias.–– Hipoxemia.Hipoxemia.A nivel cardiovascular:A nivel cardiovascular:–– Taquicardia.Taquicardia.–– Aumento del consumo miocárdico de Aumento del consumo miocárdico de

oxígeno.oxígeno.


Dolor desencadena…Dolor desencadena…

A nivel gastrointestinal:A nivel gastrointestinal:–– Íleo.Íleo.–– Náuseas y vómitos.Náuseas y vómitos.A nivel neuroendocrino y metabólico:A nivel neuroendocrino y metabólico:–– Aumento de la secreción de catecolaminas y Aumento de la secreción de catecolaminas y

de hormonas catabólicas.de hormonas catabólicas.–– Retención hidrosalina.Retención hidrosalina.–– Hiperglicemia.Hiperglicemia.


Evaluación del dolor Evaluación del dolor

Al ser una experiencia compleja, no existe Al ser una experiencia compleja, no existe una prueba o índice fisiológico que lo una prueba o índice fisiológico que lo pueda medir objetivamente.pueda medir objetivamente.Una escala visual análoga puede ser Una escala visual análoga puede ser usada para valorar la sensación subjetiva usada para valorar la sensación subjetiva del dolor por el paciente.del dolor por el paciente.El único medidor real será el reporte El único medidor real será el reporte verbal del paciente.verbal del paciente.


Escalas de evaluación del dolorEscalas de evaluación del dolor

CONDUCTUALESCONDUCTUALESFLACCFLACC

FISIOLOGICASFISIOLOGICASFC, PA, tamaño pupilarFC, PA, tamaño pupilar

Glicemia, cortisolGlicemia, cortisol

AUTOREPORTEAUTOREPORTEEVA, CARITASEVA, CARITAS

Cualquier edadCualquier edad Cualquier edadCualquier edad >4 años>4 años

Sin disturbar Sin disturbar pacientepaciente

Requieren Requieren exámenesexámenes

Pacientes que Pacientes que verbalicenverbalicen

ReproducibleReproducible Pacientes intubadosPacientes intubados Fácil aplicaciónFácil aplicación

Parámetros reflejan Parámetros reflejan no solo dolorno solo dolor

No discriminarían No discriminarían dolor ansiedaddolor ansiedad


0 1 2

Cara Sonríe ceñudo Trismus temblor

Piernas relajada inquieto Patadas

Actividad quieto retorciendo Arquedo Rígido

Llanto no gemidos Chillidos

Consuelo contento Se distrae Difícil consolar

Flacc


0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Sin leve moderado severo muy severo peordolor imposible

EVA

Mediciones por autoreporte


Prioridades en la asistenciaPrioridades en la asistencia

Evaluación rápida.Evaluación rápida.

Vía aérea, ventilación, circulación.Vía aérea, ventilación, circulación.

Evaluación de discapacidades e injurias Evaluación de discapacidades e injurias menores.menores.

Manejo del dolor.Manejo del dolor.


PrioridadPrioridad

Lo primeroLo primero–– Estabilización:Estabilización:

hemodinámica, hemodinámica, respiratoria.respiratoria.

El manejo del dolor El manejo del dolor no es el objetivo no es el objetivo

principal en la principal en la atención atención preprehospitalaria.hospitalaria.


Objetivos del manejo del dolorObjetivos del manejo del dolor

AnalgesiaAnalgesia

AnsiolisisAnsiolisis

Disminución de la agitaciónDisminución de la agitación

Modificación de la respuesta al estrés, Modificación de la respuesta al estrés, minimizar las fisiológicas negativasminimizar las fisiológicas negativas


Tener en cuenta que…Tener en cuenta que…

Dolor es Dolor es comúncomún

EvaluaciónEvaluación es es muy dificilmuy dificil

El El alivioalivio del dolor del dolor puede alterarpuede alterar la la fisiologíafisiología de de órganos vitalesórganos vitales


Analgesia durante la Analgesia durante la resucitaciónresucitación

No debe iniciarse si hubiera:No debe iniciarse si hubiera:

–– Inestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámica

–– Depresión respiratoriaDepresión respiratoria

–– Profunda sedación o comaProfunda sedación o coma


Métodos para aliviar el dolorMétodos para aliviar el dolor

No específicos:No específicos:

Drogas menoresDrogas menores-- AINESAINES

NarcóticosNarcóticos–– MorfinaMorfina–– MeperidinaMeperidina–– Fentanilo.Fentanilo.

Bloqueo RegionalBloqueo RegionalAnalgesia localAnalgesia local--regionalregional


Vías de administración.Vías de administración.Vía intramuscular.Vía intramuscular.–– Ofrece poca ventaja analgésica.Ofrece poca ventaja analgésica.–– Absorción errática y aplicación dolorosa.Absorción errática y aplicación dolorosa.

Vía subcutánea.Vía subcutánea.–– Menos dolorosa.Menos dolorosa.–– La absorción puede ser pobre.La absorción puede ser pobre.

Vía endovenosa.Vía endovenosa.–– La idealLa ideal


¿Que administrar al paciente ¿Que administrar al paciente para aliviar el dolor, en el para aliviar el dolor, en el

prehospitalarioprehospitalario??


Opiáceos:Opiáceos: Piedra angular en Piedra angular en el manejo del dolor agudo el manejo del dolor agudo severosevero

AINESAINES


OPIÁCEOSOPIÁCEOSSon excelentes analgésicos.Son excelentes analgésicos.

Otorgan efecto ansiolítico.Otorgan efecto ansiolítico.

Efecto amnésico limitado.Efecto amnésico limitado.

Ejercen su acción al estimular receptores Ejercen su acción al estimular receptores específicos localizados en el SNC.específicos localizados en el SNC.

No presenta efecto “ techo analgésico ”.No presenta efecto “ techo analgésico ”.


EFECTOS DE LOS RECEPTORES EFECTOS DE LOS RECEPTORES OPIOIDESOPIOIDES

RECEPTOR RECEPTOR OPIOIDEOPIOIDE

FUNCIONFUNCION

MUMU AnalgesiaAnalgesiaDepresión respiratoriaDepresión respiratoriaMiosis.Miosis.Disminución motilidad gástricaDisminución motilidad gástricaSedaciónSedaciónEuforiaEuforia

KAPPAKAPPA AnalgesiaAnalgesia< depresión respiratoria< depresión respiratoria< miosis< miosisSedaciónSedaciónDisminución motilidad gástricaDisminución motilidad gástricaDisforiaDisforiaEfecto psicomiméticosEfecto psicomiméticos

DELTADELTA AnalgesiaAnalgesia


OPIÁCEOSOPIÁCEOS

Efectos secundarios.Efectos secundarios.–– DepresiDepresióón respiratoria.n respiratoria.–– NauseasNauseas--vvóómitos.mitos.–– RetenciRetencióón Urinaria.n Urinaria.–– HipomotilidadHipomotilidad intestinal.intestinal.–– LiberaciLiberacióón de histamina.n de histamina.–– Espasmo del esfEspasmo del esfíínter de nter de OddiOddi..–– HipotensiHipotensióón.n.


MORFINA.MORFINA.

•• El mEl máás utilizado en el paciente crs utilizado en el paciente críítico.tico.•• AnalgAnalgéésico opisico opiááceo agonistaceo agonista•• Hidrosoluble , inicio de acciHidrosoluble , inicio de accióón lento.n lento.•• Efectos CV : dilataciEfectos CV : dilatacióón n arteriolararteriolar y venosa, y venosa,

disminuye la frecuencia cardiaca.disminuye la frecuencia cardiaca.•• Se Se metabolizametaboliza en el hígado: en el hígado:

GlucuronoconjugaciónGlucuronoconjugación, Metabolito: , Metabolito: morfinamorfina--66--glucurónidoglucurónido. Excreción : vía . Excreción : vía renal.renal.


MORFINA.MORFINA.

•• Desventajas: liberaciDesventajas: liberacióón de histamina n de histamina (hipotensi(hipotensióón, taquicardia, n, taquicardia, broncoconstriccibroncoconstriccióónn.)..).

•• DepresiDepresióón respiratoria, nn respiratoria, nááusea y espasmo del usea y espasmo del esfesfíínter de nter de OddiOddi. .

•• Atraviesa barrera placentaria.Atraviesa barrera placentaria.

•• Efecto Efecto teratogteratogééniconico en dosis alta. en dosis alta.


MORFINA.MORFINA.

Inicio de acción : 10Inicio de acción : 10--15 minutos15 minutosDuración de acción : 2Duración de acción : 2--4 horas.4 horas.Vida media : 2Vida media : 2--4 horas.4 horas.Dosis : Dosis : IM IM -- SC 5SC 5--20 mg. 20 mg.

EV : 2EV : 2--5 5 mgmg. Infusión : 1. Infusión : 1--6 6 mgmg/hora./hora.

PresentaciónPresentación : amp. 10 mg.=2cc: amp. 10 mg.=2ccAntagAntag. Naloxone: 0.4 mg. EV.. Naloxone: 0.4 mg. EV.


MEPERIDINA.MEPERIDINA.

Opiáceo relativamente liposoluble.Opiáceo relativamente liposoluble.Uso limitado : Uso limitado : NeurotoxicidadNeurotoxicidad..Metabolito que produce convulsiones. Metabolito que produce convulsiones. Además, pueden producir Además, pueden producir DeliriumDelirium, , Alucinaciones, Psicosis.Alucinaciones, Psicosis.No produce espasmo de No produce espasmo de OddiOddi. No . No produce bradicardia.produce bradicardia.Índice terapéutico es inferior a 1/10 de Índice terapéutico es inferior a 1/10 de morfina.morfina.


MEPERIDINA.MEPERIDINA.

•• Dosis: IM 75 mg. Dosis: IM 75 mg. SC 75SC 75--100 mg.100 mg.

EV 75 mg. EV 75 mg. DuraciónDuración de de acciónacción: 2 : 2 horashoras..

•• PresentaciónPresentación : amp. 100mg.=2cc.: amp. 100mg.=2cc.•• SobredosisSobredosis::

Soporte respiratorioSoporte respiratorioAntagAntag. . NaloxonaNaloxona 0.4 mg. EV 0.4 mg. EV


FENTANILO.FENTANILO.

•• AnalgAnalgéésico Opisico Opiááceo + potente que morfina.ceo + potente que morfina.•• MMíínima liberacinima liberacióón de histamina n de histamina

((cardioestabilidadcardioestabilidad ).).•• Inicio de acciInicio de accióón rn ráápida .pida .•• ActActúúa a los 30 seg. a a los 30 seg. •• Efecto mEfecto mááximo a los 4ximo a los 4--55’’. . •• DuraciDuracióón de accin de accióón corta de 0.5 n corta de 0.5 --1 h.1 h.•• Puede ser absorbido rPuede ser absorbido ráápidamente por la pidamente por la

mucosa oral.mucosa oral.


FENTANILO.FENTANILO.

•• Metabolismo no se afecta x IH o IR.Metabolismo no se afecta x IH o IR.•• Alta Alta liposolubilidadliposolubilidad..•• Dosis: Dosis: -- Bolo:75Bolo:75--150 150 mcgrmcgr..

-- InfusiInfusióón: 25n: 25--100 100 mcgrmcgr./h./hPresentaciPresentacióónn amp. 10ml=500 mcg: amp. 10ml=500 mcg:

1ml=50mcg.1ml=50mcg.•• AntagonistaAntagonista Naloxone: 0.4 mg EV.Naloxone: 0.4 mg EV.


TRAMADOL.TRAMADOL.

Analgésico sintético de actividad central.Analgésico sintético de actividad central.Actúa como un agonista opiáceo. Acción Actúa como un agonista opiáceo. Acción sobre los receptores sobre los receptores mumu..Comparte muchos de los efectos Comparte muchos de los efectos secundarios de los opiáceos.secundarios de los opiáceos.Potencia analgésica :1 /10 de la morfina.Potencia analgésica :1 /10 de la morfina.Dosis : Bolo 100Dosis : Bolo 100--150 150 mgmg..

InfusiInfusióón 15 n 15 mgmg./h../h.


AINES.AINES.

Inhiben la síntesis de prostaglandinas.Inhiben la síntesis de prostaglandinas.No tienen mayor potencia analgésica que No tienen mayor potencia analgésica que los agentes opiáceos.los agentes opiáceos.Presentan efecto “ techo analgésico ”.Presentan efecto “ techo analgésico ”.No produce alteraciones del sensorio o No produce alteraciones del sensorio o trastornos ventilatorios.trastornos ventilatorios.Efectos secundarios: Sangrado Efectos secundarios: Sangrado gastrointestinal, antiagregación gastrointestinal, antiagregación plaquetaria, insuficiencia renal.plaquetaria, insuficiencia renal.


AINES.AINES.

Ancianos son más susceptibles de sufrir Ancianos son más susceptibles de sufrir reacciones adversas que pacientes reacciones adversas que pacientes jóvenes.jóvenes.La mayoría tiene potente efecto La mayoría tiene potente efecto antinflamatorio.antinflamatorio.Pueden interferir con la acción Pueden interferir con la acción antihipertensiva de varias drogas, siendo antihipertensiva de varias drogas, siendo los calcio antagonistas los de elección al los calcio antagonistas los de elección al usar AINES.usar AINES.


Agentes coadyuvantes para Agentes coadyuvantes para analgesiaanalgesia

Benzodiazepinas:Benzodiazepinas:Agentes sólo sedantes sin propiedades Agentes sólo sedantes sin propiedades analgésicas directas.analgésicas directas.Útiles para:Útiles para:–– Proveer relajación muscular esquelética durante un Proveer relajación muscular esquelética durante un

procedimiento.procedimiento.–– Provocan ansiolisis y amnesia.Provocan ansiolisis y amnesia.

Combinados con opioides, disminuyen la dosis Combinados con opioides, disminuyen la dosis de éstos para una adecuada analgesia.de éstos para una adecuada analgesia.


Es seguro administrar primero las Es seguro administrar primero las benzodiazepinas, seguido del opioide.benzodiazepinas, seguido del opioide.Amnesia y sedación no reemplazan la Amnesia y sedación no reemplazan la analgesia.analgesia.Midazolam y Diazepam son las Midazolam y Diazepam son las benzodiazepinas de elección.benzodiazepinas de elección.Midazolam preferido en la evaluación Midazolam preferido en la evaluación primaria por su duración de acción corta primaria por su duración de acción corta (60(60--90 min.).90 min.).


Dosis de Midazolam: 1 Dosis de Midazolam: 1 –– 2 mg. /5 min. 2 mg. /5 min. hasta obtener sedación adecuada.hasta obtener sedación adecuada.Diazepam: Duración de acción de 2 a 4 Diazepam: Duración de acción de 2 a 4 hrs. Dosis: 2.5hrs. Dosis: 2.5-- 5mg.5mg.Los mayores efectos adversos de las Los mayores efectos adversos de las benzodiazepinas son la depresión benzodiazepinas son la depresión respiratoria e hipotensión. respiratoria e hipotensión.


Barbitúricos.Barbitúricos.Producen sedación, ansiolisis, amnesia con Producen sedación, ansiolisis, amnesia con pobre acción analgésica.pobre acción analgésica.Drogas alternativas a las benzodiazepinas.Drogas alternativas a las benzodiazepinas.Efectos adversos similares a las Efectos adversos similares a las benzodiazepinas.benzodiazepinas.Tiopental: Produce sedación en 1Tiopental: Produce sedación en 1--2 min. con 2 min. con una duración de 5una duración de 5--10 min. Dosis: 110 min. Dosis: 1--3 mg./Kg. 3 mg./Kg.


KETAMINAKETAMINA

•• AAnestnestéésicosico –– subanestsubanestéésicasica ––analganalgéésico.sico.

•• Produce un estado de Produce un estado de analgesia/sedacianalgesia/sedacióón n disociativodisociativo..

•• No deprime el sistema cardiovascular.No deprime el sistema cardiovascular.•• Inicio de acciInicio de accióón (45n (45--60 seg.), acci60 seg.), accióón n

corta (8corta (8--20 min.).20 min.).•• MetabolizaciMetabolizacióónn hephepáática tica -- metabolitos metabolitos

activos, eliminaciactivos, eliminacióón renal.n renal.


KETAMINAKETAMINA

•• Reacciones psicolReacciones psicolóógicas indeseables.gicas indeseables.•• Aumenta metabolismo cerebral.Aumenta metabolismo cerebral.•• EEfectosfectos Cardiovasculares: Aumento de Cardiovasculares: Aumento de

PA, Gasto Cardiaco, Frecuencia Cardiaca. PA, Gasto Cardiaco, Frecuencia Cardiaca. •• Relajante de la musculatura lisa bronquial, Relajante de la musculatura lisa bronquial,

efecto broncodilatador.efecto broncodilatador.•• Dosis:Dosis: Bolo 0.5Bolo 0.5--1 1 mgmg././kgkg..

InfusiInfusióón: 0.7n: 0.7-- 3 3 mgmg. /Kg. /h. /Kg. /h


RECOMENDACIONES.RECOMENDACIONES.

Monitorización:Monitorización:–– Oxímetro pulsoOxímetro pulso–– ECG (pulso)ECG (pulso)Algún sistema para proporcionar O2 en Algún sistema para proporcionar O2 en concentración elevadaconcentración elevadaAlgún sistema de aspiración y sondas Algún sistema de aspiración y sondas apropiadasapropiadasMedicamentos de emergenciaMedicamentos de emergencia


CONCLUSIONES.CONCLUSIONES.

Tratar el dolor post estabilización y Tratar el dolor post estabilización y diagnóstico primario.diagnóstico primario.

Opiáceos endovenosos son la piedra Opiáceos endovenosos son la piedra angular en el manejo del dolor severo angular en el manejo del dolor severo agudo.agudo.

AINES pueden usarse como adjuntos a AINES pueden usarse como adjuntos a los opiáceos.los opiáceos.


CONCLUSIONES.CONCLUSIONES.

AINES son usualmente adecuados en AINES son usualmente adecuados en manejo del dolor leve a moderado.manejo del dolor leve a moderado.

Fentanilo es el opiáceo mas Fentanilo es el opiáceo mas recomendable en pacientes con recomendable en pacientes con inestabilidad hemodinámica.inestabilidad hemodinámica.

Evitar la aplicación de analgésicos Evitar la aplicación de analgésicos intramuscularesintramusculares


CONCLUSIONESCONCLUSIONES..La dosis ideal de opioide, es el que crea La dosis ideal de opioide, es el que crea analgesia sin excesiva sedación o efecto analgesia sin excesiva sedación o efecto hemodinámico, con dosis tope basado en los hemodinámico, con dosis tope basado en los efectos adversos mas que en la cantidad total.efectos adversos mas que en la cantidad total.

Paciente crítico presenta farmacocinética Paciente crítico presenta farmacocinética impredecible.impredecible.

No olvidar el monitoreo del paciente.No olvidar el monitoreo del paciente.


¡GRACIAS!¡GRACIAS!

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