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DEFINICIOacuteN

La anafilaxia es una reaccioacuten aleacutergica de co-mienzo agudo potencialmente fatal que afecta a maacutes de dos oacuterganos o sistemas Al no existir hasta hace unos antildeos acuerdo en su de-finicioacuten se haciacutea difiacutecil su reconocimiento y su raacutepido tratamiento Recientemente1 se han consensuado un conjunto de criterios diag-noacutesticos con el fin de conseguir una definicioacuten cliacutenicamente uacutetil y que han sido ampliamente aceptados (Tabla 1) Con estos criterios cliacuteni-cos se consigue diagnosticar el 95 de los ca-sos de anafilaxia

EPIDEMIOLOGIacuteA

Su prevalencia estaacute subestimada dado que los casos leves y moderados a veces no se diag-nostican como anafilaxia La prevalencia en la poblacioacuten infantil es desconocida estimaacutendo-se en la poblacioacuten general una prevalencia del 005 al 2 que parece estar incrementaacutendose en los uacuteltimos antildeos2 con un aumento en los ingresos hospitalarios por anafilaxia sobre todo en nintildeos menores de 3-4 antildeos adoles-centes y adultos joacutevenes En Estados Unidos se produce una anafilaxia de origen alimentario

cada seis minutos La mortalidad por anafi-laxia es poco frecuente aunque dadas las difi-cultades en su reconocimiento es posible que no esteacute correctamente evaluada El mayor nuacute-mero de muertes por anafilaxia se produce en adolescentes y joacutevenes adultos sobre todo cuando la causa es alimentaria

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ANAFILAXIA EN PEDIATRIacuteALA Echeverriacutea Zudaire(1) MR del Olmo de la Lama(2) C Santana Rodriacuteguez(3)

(1)Unidad de Alergia y Neumologiacutea Infantil Hospital Universitario Severo Ochoa Leganeacutes Madrid(2)Unidad de Alergia y Neumologiacutea Infantil Hospital Universitario de Moacutestoles Moacutestoles Madrid

(3)Unidad de Alergia y Neumologiacutea Pediaacutetrica Hospital General de Segovia Segovia

Echeverriacutea Zudaire LA del Olmo de la Lama MR Santana Rodriacuteguez C Anafilaxia en Pediatriacutea Protoc diagn ter pediatr 2013163-80

Tabla 1 Criterios diagnoacutesticos

CRITERIO Nordm 1

Inicio suacutebito de la enfermedad con afectacioacuten de piel yo mucosas y al menos uno de los siguientesbull Compromiso respiratorio (disnea sibilancias estridor

hipo-xemia)bull Disminucioacuten de la TAS o siacutentomas asociados de

hipoperfusioacuten (siacutencope hipotoniacutea incontinencia)

CRITERIO Nordm 2

Dos o maacutes de los siguientes signos que ocurren raacutepidamente tras la exposicioacuten a un aleacutergenobull Afectacioacuten de piel y mucosasbull Compromiso respiratoriobull Disminucioacuten de la TA o siacutentomas asociados de

hipoperfusioacutenbull Siacutentomas gastrointestinales persistentes

CRITERIO Nordm 3

Disminucioacuten de la TA tras la exposicioacuten a un aleacutergeno conocidobull Lactantes (1-12 meses) TAS lt70 mmHgbull Nintildeos 1-10 antildeos TAS lt70 mmHg + (edad antildeos x 2)bull Nintildeos gt11 antildeos TAS lt90 mmHg o descenso del 30 de su

basal

TA tensioacuten arterial TAS tensioacuten arterial sistoacutelica

Protocolos bull Anafilaxia en pediatriacutea

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La anafilaxia ocurre maacutes frecuentemente fue-ra del hospital siendo el domicilio habitual los restaurantes las casas de los amigos y el colegio los lugares en los que tiene lugar

FISIOPATOLOGIacuteA Y PATOGENIA

Las manifestaciones cliacutenicas de la anafilaxia se originan por la liberacioacuten raacutepida de histamina triptasa leucotrienos prostaglandinas factor activador de plaquetas y otros mediadores en la circulacioacuten sisteacutemica desde los mastocitos y basoacutefilos que al actuar sobre los oacuterganos dia-na van a ser los responsables de las manifesta-ciones cliacutenicas3 Los agentes desencadenantes intervienen por medio de uno o varios de los siguientes mecanismos patogeacutenicos

bull Inmunoloacutegico IgE-dependiente en el que la unioacuten del antiacutegeno a la IgE especiacutefica uni-da al mastocito o basoacutefilo produce la acti-vacioacuten de la ceacutelula y la liberacioacuten inmediata de mediadores preformados que van a des-encadenar el cuadro cliacutenico de la anafilaxia Todas las reacciones exigen una sensibiliza-cioacuten previa por lo que no suelen aparecer con la primera exposicioacuten al aleacutergeno a di-ferencia de las no IgE mediadas que pue-den aparecer al primer contacto con el agente desencadenante

bull Inmunoloacutegico no IgE-dependiente que ac-tuacutea por medio de otros mecanismos como activacioacuten de la cascada del complemento con produccioacuten de las anafilotoxinas C3a y C5a activacioacuten del sistema de la coagula-cioacuten cambios en el metabolismo del aacutecido araquidoacutenico que conducen a la produccioacuten de leucotrienos (cuadro caracteriacutestico de la anafilaxia inducida por aacutecido acetilsaliciacutelico

y otros antiinflamatorios no esteroideos [AINE]) por agregados inmunes y mecanis-mos autoinmunes

bull No inmunoloacutegico por la presencia de cofac-tores desencadenantes como el ejercicio la exposicioacuten al agua el aire friacuteo los medios de contraste radioloacutegicos y algunos medica-mentos que pueden liberar directamente mediadores de los mastocitos y basoacutefilos a traveacutes de mecanismos no aclarados

La anafilaxia inducida por ejercicio aparece de manera no predecible tras la realizacioacuten de ejercicio En ocasiones para desencadenarse precisa la ingestioacuten previa de determinado alimento como puede ser un cereal o faacuterma-cos como el aacutecido acetilsaliciacutelico o ibuprofeno

bull Idiopaacutetico cuando el desencadenante no puede ser identificado

FACTORES DE RIESGO

Existen una serie de factores que hacen que la anafilaxia sea maacutes frecuente y en ocasiones maacutes grave como son

bull Edad en los nintildeos y en especial en los lac-tantes puede ser difiacutecil reconocer la anafi-laxia porque frecuentemente se trata del primer episodio y ademaacutes el nintildeo no puede describir sus siacutentomas Los adolescentes son el mayor grupo de riesgo en la edad pe-diaacutetrica por las frecuentes trasgresiones dieteacuteticas y su escasa disposicioacuten a llevar los autoinyectores de adrenalina

bull Enfermedades concomitantes el asma y la mastocitosis sisteacutemica estaacuten asociadas a


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mayor frecuencia y gravedad de la anafi-laxia En la mayoriacutea de los casos de muerte por anafilaxia el paciente era asmaacutetico En pacientes con enfermedades cardioloacutegicas y malformaciones vasculares que se tratan con β-bloqueantes pueden presentar ana-filaxias maacutes graves ya que no responden adecuadamente a la adrenalina

ETIOLOGIacuteA

Los factores causantes de la anafilaxia van a cambiar seguacuten la edad La causa maacutes comuacuten de anafilaxia en nintildeos son los alimentos se-guidos de los faacutermacos4 Otras causas menos frecuentes son las picaduras de himenoacutepteros (abeja avispa) la administracioacuten de vacunas antialeacutergicas y la exposicioacuten al laacutetex (Tabla 2)

Los tipos de alimentos implicados en la anafi-laxia dependeraacuten de los haacutebitos de consumo de cada zona geograacutefica En Europa los frutos secos el marisco el huevo y la leche son los principales alimentos responsables En adul-tos las causas maacutes frecuentes de anafilaxia son los faacutermacos y las picaduras de insectos Existen ciertas diferencias en el desarrollo de la anafilaxia seguacuten el tipo de agente desenca-

denante ya que las reacciones a picaduras de himenoacutepteros sobre todo de abejas y avispas y las desencadenadas por la administracioacuten intravenosa de medicamentos son de instau-racioacuten raacutepida y generalmente antes de los diez minutos se ha podido producir el shock anafilaacutectico sin embargo cuando la causa de la anafilaxia es un alimento las manifestacio-nes cliacutenicas tardan unos 30 minutos en apare-cer

De las anafilaxias en relacioacuten con intervencio-nes quiruacutergicas existen escasos datos en la edad pediaacutetrica Los relajantes musculares (ve-curonio atracurio rocuronio y pancuronio) son los principales agentes causales de la ana-filaxia IgE-mediada seguidos del laacutetex los an-tibioacuteticos los coloides los agentes hipnoacuteticos y los opiaacuteceos Los signos y siacutentomas de la ana-filaxia perianesteacutesica no difieren de los de la anafilaxia en general pero pueden estar en-mascarados por las situaciones relacionadas con el acto quiruacutergico como son la posible hi-povolemia la sedacioacutenanestesia profunda con incapacidad de expresarse los bloqueos nerviosos etc Los siacutentomas cutaacuteneos suelen ser evidentes pero pueden estar ocultos a nuestra vista por los campos quiruacutergicos

La incidencia de alergia al laacutetex se ha incre-mentado en las uacuteltimas deacutecadas existiendo un aumento del riesgo en atoacutepicos en nintildeos sometidos a muacuteltiples operaciones en los pri-meros antildeos de la vida y en el personal sanita-rio La cliacutenica aparece maacutes tardiacuteamente duran-te el procedimiento quiruacutergico cuando la comparamos con los casos por relajantes mus-culares u otros faacutermacos y es maacutes grave con-forme aumenta el nuacutemero de intervenciones quiruacutergicas a las que es sometido el nintildeo y cuanto maacutes precozmente se realizan

Tabla 2 Etiologiacutea de la anafilaxia

1 Alimentos (frecuente en nintildeos)2 Faacutermacos (frecuente en adultos) bull Medicamentos (β-lactaacutemicos AINE) bull Vacunas bull Inmunoterapia especiacutefica bull Contrastes radioloacutegicos3 Picaduras de himenoacutepteros 4 Laacutetex5 Ejercicio6 Paraacutesitos7 Idiopaacutetica

AINE antiinflamatorios no esteroideos


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Los betalactaacutemicos y los AINE son los faacuterma-cos maacutes frecuentemente implicados en la anafilaxia asociada a medicamentos en ni-ntildeos La alergia a betalactaacutemicos en la edad pediaacutetrica es rara siendo la amoxicilina el an-tibioacutetico maacutes frecuentemente implicado y cu-yas manifestaciones cliacutenicas son habitual-mente leves generalmente exantemas maculopapulares

La anafilaxia tras inmunizaciones rutinarias se estima en 15 eventos por cada milloacuten de ad-ministraciones Las vacunas maacutes frecuente-mente implicadas son la triple viacuterica y la de influenza Con la vacuna triple viacuterica ha existi-do una gran controversia sobre su administra-cioacuten a nintildeos con alergia a huevo de gallina habiendo quedado claramente establecida la inocuidad de su uso en estos pacientes Las recomendaciones sobre su uso en nintildeos aleacutergi-cos estaacuten recogidas en un documento de posi-cioacuten publicado en la web de la Sociedad Espantildeola de Inmunologiacutea Cliacutenica Alergia y Asma Pediaacutetrica (wwwseicapes)

El diagnoacutestico de la alergia alimentaria estaacute basado en la realizacioacuten de la prueba de pro-vocacioacuten oral con el alimento sospechoso La prueba de provocacioacuten es una prueba de ries-go que puede ser la causa de una anafilaxia por lo que debe realizarse siempre en un me-dio adecuado en el que puedan tratarse las reacciones graves que se produzcan

En algunos nintildeos la anafilaxia es de causa idiopaacutetica y no se puede demostrar ninguna causa desencadenante Es un diagnoacutestico de exclusioacuten por lo que debe realizarse un estu-dio minucioso y completo

CLIacuteNICA

La anafilaxia puede afectar a cualquier oacutergano o sistema por lo que las manifestaciones cliacuteni-cas son tan amplias que pueden dificultar su diagnoacutestico Comienzan generalmente antes de los 30 minutos tras la ingesta de un alimen-to e incluso de forma maacutes precoz si la causa es una picadura de himenoacutepteros o un faacutermaco administrado por viacutea parenteral Los siacutentomas pueden ocurrir en cualquier orden siendo los siacutentomas cutaacuteneos los maacutes habituales y los que primero se manifiestan seguidos por los siacutentomas respiratorios y cardiovasculares El prurito palmoplantar del cuero cabelludo y de los pabellones auriculares puede ser signo in-cipiente de anafilaxia Algunos pacientes re-fieren tener la sensacioacuten de ldquomuerte inminen-terdquo En ocasiones si la progresioacuten es muy raacutepida los siacutentomas cutaacuteneos pueden no estar presentes en el comienzo de la anafilaxia ser muy leves y transitorios y en un 18 de los ca-sos estaacuten ausentes No debemos olvidar que el shock cardiovascular puede ser la manifesta-cioacuten inicial de una anafilaxia La congestioacuten nasal la rinorrrea los estornudos y la hipere-mia ocular son signos habituales En la edad pediaacutetrica los siacutentomas respiratorios se obser-van maacutes frecuentemente que en adultos lo cual puede deberse a que los alimentos que son la causa principal de anafilaxia en nintildeos tienden a producir siacutentomas respiratorios a diferencia de las picaduras de himenoacutepteros y los faacutermacos causas habituales de anafilaxia en adultos que producen maacutes manifestacio-nes cardiovasculares Los problemas respirato-rios sobre todo el broncoespasmo y la disnea son frecuentes en la infancia y suelen ser la causa de muerte por anafilaxia maacutes que la pa-tologiacutea cardiovascular Siacutentomas como el estri-dor y la afoniacutea o disfoniacutea deben alertarnos de


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un cuadro grave El dolor abdominal intenso de tipo coacutelico frecuentemente acompantildeado de voacutemitos y diarrea debe hacernos sospechar una anafilaxia grave Siacutentomas y signos car-diovasculares incluyen dolor toraacutecico hipoten-sioacuten arritmias cardiacas y muy raramente en nintildeos cuadro de shock con un gran descenso del tono venoso y marcada extravasacioacuten de fluidos con disminucioacuten del retorno venoso y depresioacuten de la funcioacuten miocaacuterdica Las mani-festaciones neuroloacutegicas son mucho menos frecuentes5

En lactantes el diagnoacutestico cliacutenico es todaviacutea maacutes difiacutecil porque no pueden expresar mu-chos de los siacutentomas (prurito sensacioacuten de muerte odinofagia) y otros siacutentomas son ha-bituales en nintildeos sanos (regurgitaciones he-ces blandas) En ellos es tiacutepica la presencia de

intensa irritabilidad6 Ademaacutes frecuentemen-te es el primer episodio de anafilaxia por lo que si no tenemos un alto iacutendice de sospecha puede pasarnos desapercibida

Hasta un 20 de los casos pueden presentar reacciones bifaacutesicas con recurrencia de la ana-filaxia a las 8-72 horas del episodio inicial Cuando ocurren afectan generalmente a los mismos oacuterganos y sistemas que la reaccioacuten inicial La gravedad puede ser igual o mayor que en la reaccioacuten inicial y no existe ninguacuten dato que nos oriente sobre la posibilidad de su aparicioacuten aunque son maacutes frecuentes cuando la administracioacuten de adrenalina ha sido tardiacutea

La gravedad de la reaccioacuten anafilaacutectica seguacuten los siacutentomas que se presenten la podemos ver en la Tabla 3

Tabla 3 Criterios de gravedad

Leve Moderada Grave

Cutaacuteneo Aparicioacuten suacutebita de picor de ojos y narizPrurito generalizadoEritemaUrticariaAngioedema

Igual Igual

Digestivo Prurito oralEdema labialNaacuteuseas o voacutemitosDolor abdominal leve

Alguno de los anterioresDiarreaDolor abdominal coacutelicoVoacutemitos recurrentes

Alguno de los anterioresPeacuterdida control intestinal

Respiratorio RinitisPrurito fariacutengeoOpresioacuten toraacutecicaSibilancias leves

Alguno de los anterioresDisfoniacutea tos perrunaDisneaSibilancias moderadas

Alguno de los anterioresSaturacioacuten O

2 lt92

CianosisParada respiratoria

Cardiovascular Taquicardia(aumento de 15 ppm)

Taquicardia(aumento de 15 ppm)

Hipotensioacuten y colapsoArritmia bradicardiaParada cardiaca

Neuroloacutegico Cambio en el nivel de actividadAnsiedad

MareoSensacioacuten de muerte inminente

ConfusioacutenPeacuterdida de conciencia

La gravedad se basaraacute en el sistema maacutes afectado Los siacutentomas y signos en negrita obligan a utilizar adrenalina


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DIAGNOacuteSTICO

El diagnoacutestico de anafilaxia que puede consi-derarse una enfermedad sisteacutemica va a exigir la afectacioacuten en la mayoriacutea de los casos de dos o maacutes oacuterganos o sistemas salvo en el caso por otro lado excepcional en la infancia de que la anafilaxia se manifieste uacutenicamente por un descenso de la tensioacuten arterial tras la exposi-cioacuten a un aleacutergeno conocido El shock anafilaacutec-tico es el cuadro de mayor gravedad de la ana-filaxia y no debemos restringir el uso del teacutermino anafilaxia uacutenicamente a los pacientes con shock anafilaacutectico La cliacutenica cutaacutenea cuando es la uacutenica manifestacioacuten por muy ex-tensa que sea no nos indica que estemos ante una anafilaxia

El diagnoacutestico es fundamentalmente cliacutenico y debe realizarse de manera precoz porque nos encontramos ante una reaccioacuten aleacutergica gene-raliza potencialmente fatal que requiere un tratamiento inmediato La dificultad en el diagnoacutestico se debe a que no hay ninguacuten signo o siacutentoma patognomoacutenico lo caracteriacutestico es la progresioacuten raacutepida de la intensidad de la sin-tomatologiacutea y de la gravedad La historia cliacuteni-ca debe ser meticulosa pero breve dirigida fundamentalmente a los antecedentes de alergia porque si la reaccioacuten se presenta en un nintildeo aleacutergico lo habitual es que el desencade-nante sea la misma sustancia a la que es aleacuter-gico Se debe preguntar por la ingesta de ali-mentos toma de medicamentos o picaduras de insectos averiguar si ha habido otros episo-dios similares previamente y ademaacutes valorar siacutentomas de asma Hay que anotar todos los eventos ocurridos durante las horas previas porque nos va a ayudar al diagnoacutestico etioloacutegi-co La ausencia de antecedentes aleacutergicos no descarta el diagnoacutestico en los nintildeos muchas

veces la primera manifestacioacuten de una alergia alimentaria es una reaccioacuten anafilaacutectica

Se realizaraacute una exploracioacuten cliacutenica inicial para ver los oacuterganos afectados e instaurar cuanto antes el tratamiento maacutes adecuado valoran-do de manera especial la piel el aparato respi-ratorio y los siacutentomas y signos que sugieran un shock

Para tratar de estandarizar el diagnoacutestico de anafilaxia se han elaborado tres criterios diag-noacutesticos distintos (Tabla 1) La anafilaxia es muy probable cuando se cumple uno de los criterios asiacute se diagnostican maacutes del 95 de los casos

Se debe diferenciar una reaccioacuten anafilaacutectica de un shock anafilaacutectico hipotensioacuten y shock no son necesarios para diagnosticar anafi-laxia2 La anafilaxia puede manifestarse de forma diferente en cada paciente y en el mis-mo paciente en distintos episodios En nintildeos pequentildeos que no pueden describir sus siacutento-mas el diagnoacutestico tiene mayor dificultad en estos casos muchas veces lo maacutes evidente es la irritabilidad y el llanto inconsolable

La triptasa seacuterica es un mediador preformado que se encuentra principalmente en los mas-tocitos y en menor cantidad en los basoacutefilos La triptasa aumenta a los 15 minutos de la reaccioacuten alcanzando su maacuteximo valor a los 60-90 minutos y permanece elevada hasta cinco horas despueacutes Se considera que hay ele-vacioacuten de triptasa si la cifra es superior a 114 microgl El valor aumenta si se hacen varias deter-minaciones seriadas en el momento del diag-noacutestico a la hora o a las dos horas y a las 24 horas despueacutes del inicio de los siacutentomas y siempre fuera del episodio agudo como miacuteni-


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mo una semana para conocer la cifra basal del nintildeo7 Un valor normal de triptasa no descarta la anafilaxia en la desencadenada por alergia a alimentos que es lo maacutes frecuente en nintildeos las principales ceacutelulas implicadas son los basoacute-filos que tienen menor cantidad de triptasa que los mastocitos por lo cual puede ocurrir que no esteacute elevada5

La determinacioacuten de histamina tiene menor utilidad en el diagnoacutestico su maacuteximo nivel se alcanza a los 5-10 minutos de iniciado el cua-dro y a los 60 minutos su valor vuelve a cifras basales inferior a 1microgl ademaacutes la conserva-cioacuten de la muestra requiere muchos cuidados (Figura 1)

Hay que tener en cuenta la posibilidad de que se presenten reacciones bifaacutesicas que ocurren en el 11 de los casos en los nintildeos y en el 23

en adultos8 Comienzan entre una y 72 horas despueacutes de la reaccioacuten inicial y son maacutes proba-bles si los siacutentomas iniciales son graves No existen predictores cliacutenicos aunque se han asociado en algunos casos con el uso de mayo-res dosis de adrenalina o retraso en su admi-nistracioacuten afectan generalmente al mismo oacutergano o sistema que la reaccioacuten inicial por lo que siempre que se diagnostica una anafilaxia como miacutenimo se debe realizar una observa-cioacuten hospitalaria durante seis horas prolon-gaacutendose seguacuten las circunstancias personales del nintildeo (reacciones bifaacutesicas en otras ocasio-nes asmaacutetico mal controlado domicilio lejano de un centro de urgencias)

Ante una reaccioacuten anafilaacutectica siempre debe-mos intentar realizar un diagnoacutestico etioloacutegico que nos ayude tanto en el tratamiento como a realizar una prevencioacuten maacutes adecuada

Figura 1 Niveles de triptasa e histamina en el curso de una reaccioacuten anafilaacutectica

Nivel alcanzado

Triptasa

Histamina

Tiempo (minutos)

100

0 30 60 90 120 150 180 210 240

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0


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DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL

El diagnoacutestico diferencial variaraacute seguacuten la edad del nintildeo En liacuteneas generales hay patolo-giacuteas frecuentes y otras menos habituales con las que se puede confundir una anafilaxia (Tabla 4)

Uno de los principales problemas para diag-nosticar una reaccioacuten anafilaacutectica es el desco-nocimiento de esta patologiacutea y por lo tanto no incluirla en el diagnoacutestico diferencial ante una cliacutenica sugerente

TRATAMIENTO

El tratamiento de la anafilaxia tiene diferentes objetivos controlar y revertir la reaccioacuten ana-filaacutectica en curso frenar las reacciones ante los primeros siacutentomas en aquellos pacientes de riesgo y prevenir la aparicioacuten de nuevos epi-sodios La anafilaxia es una urgencia meacutedica y en el resultado de su tratamiento van a influir la preparacioacuten del personal que atiende al pa-ciente los medios disponibles la precocidad en el diagnoacutestico y la raacutepida puesta en marcha

de las medidas terapeacuteuticas oportunas entre las que destaca la administracioacuten de adrenali-na de forma precoz7

En los centros sanitarios es recomendable dis-poner de un protocolo de valoracioacuten y trata-miento de anafilaxia asiacute como de programas de entrenamiento del cuadro meacutedico2

En numerosas ocasiones es posible que el diagnoacutestico de anafilaxia no sea evidente por lo que es preciso mantener un alto iacutendice de sospecha que permita identificar raacutepidamente el cuadro de anafilaxia Si un paciente cumple criterios diagnoacutesticos de anafilaxia debe reci-bir de forma inmediata adrenalina por viacutea in-tramuscular Este tratamiento estaacute indicado igualmente en pacientes de alto riesgo por historia de reacciones previas aunque no se cumplan estrictamente los criterios diagnoacutesti-cos Los tratamientos posteriores se aplicaraacuten sobre la base de la respuesta a la adrenalina

Tratamiento inicial

Los instantes iniciales tras una reaccioacuten de anafilaxia son criacuteticos y si no son aprovecha-

Tabla 4 Diagnoacutestico diferencial

Patologiacuteas frecuentes Patologiacuteas infrecuentes

bull Urticaria aguda generalizadabull Angioedemabull Reaccioacuten vasovagalbull Broncoespasmobull Aspiracioacuten de cuerpo extrantildeobull Crisis de ansiedadbull Otras causas de distreacutes respiratorio en nintildeosbull Espasmo del sollozobull Otras formas de shock seacuteptico o hipovoleacutemicobull Invaginacioacuten intestinal

bull Causas de flushing ndash Medicaciones ndash Alcohol ndash Tumoresbull Anisakisbull Escombroidosisbull Mastocitosis bull Siacutendrome carcinoidebull Disfuncioacuten de cuerdas vocalesbull Ruptura de quiste hidatiacutedicobull Siacutendrome de fuga capilar bull Infarto agudo de miocardiobull Episodio aparentemente letal


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dos convenientemente el manejo y el pronoacutes-tico del paciente van a resultar mucho maacutes complicados5 Por este motivo es necesario insistir en la importancia de la precocidad en el tratamiento de la anafilaxia En la Figura 2 se presenta el algoritmo de actuacioacuten en caso de sospecha de anafilaxia

Abordaje inicial

Raacutepida evaluacioacuten del paciente con manteni-miento de la viacutea aeacuterea y las funciones respira-toria y circulatoria (maniobras ABC) Dependiendo de la dotacioacuten inicial personal o material puede ser preciso solicitar ayuda38

Riesgo de parada cardiorrespiratoria

El paciente con anafilaxia puede progresar ha-cia parada cardiorrespiratoria Son signos de alarma el empeoramiento progresivo distreacutes respiratorio (estridor sibilancias taquipnea dificultad respiratoria o cianosis) voacutemitos per-sistentes hipotensioacuten arritmias siacutencope y disminucioacuten del nivel de conciencia (Tabla 5) Ante esta situacioacuten se iniciaraacuten las maniobras de resucitacioacuten pertinentes resucitacioacuten car-diopulmonar baacutesica y avanzada2

Figura 2 Algoritmo de actuacioacuten en anafilaxia

Eliminar el antiacutegeno

Parada cardiorrespiratoria

RCP

Adrenalina 11000 im(cara lateral muslo)

001 mlkg

Si no respuesta en 5-10 minutosbull Repetir adrenalina imbull Repetir bolo fluidosbull Preparar adrenalina iv

Distreacutes respiratorio o no respuesta en 5-10 minutosbull Adrenalina imbull Budesonida nebulizadabull Canalizar viacutea iv

Si no respuesta en 5-10 minutosbull Adrenalina imbull Canalizar viacutea iv

Si voacutemitos persistenteso dolor abdominal

valoraradrenalina im

Si no respuesta en 5-10 minutosbull Salbutamol inhaladobull Adrenalina imbull Salbutamol ivbull Metilprednisolona ivbull Dexclorfeniramina iv

Si no respuesta en 5-10 minutosbull Budesonida nebulizadabull Adrenalina imbull Metilprednisolona ivbull Dexclorfeniramina iv

Altabull Plan escrito de actuacioacuten ante anafilaxiabull Normas de evitacioacuten del aleacutergenobull Adrenalina autoinyectablebull Antihistamiacutenicos y prednisona 3 diacuteasbull Remitir a Consulta de Alergia Pediaacutetrica

Si aleacutergeno por puncioacutenbull Torniquete proximalbull Adrenalina distal

Hipotensioacuten o colapsobull Oxiacutegeno alto flujobull Suero fisioloacutegico 20 mlkg ivbull Dexclorfeniramina ivbull Ranitidinabull Decuacutebito

Estridorbull Oxiacutegenobull Adrenalina nebulizada

Sibilantesbull Oxiacutegenobull Salbutamol inhalado

Solo urticariaangioedemabull Dexclorfeniramina vobull Si asmaacutetico salbutamol +

metilprednisolonabull Observacioacuten 4 horas

Observacioacutenbull Si ha tenido siacutentomas respirato-

rios 6-8 horasbull Si hipotensioacuten o shock 24 horas

y valorar UCIP

Estimar peso Monitorizacioacuten

Adrenalina si reaccioacuten previa grave o asma

EVALUACIOacuteN ABCViacutea aeacuterea respiracioacuten circulacioacuten

Afectacioacuten respiratoria hipotensioacuten o colapsoAdrenalina im (001 mgkg)

Modificado de Allergy 200762857


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Monitorizacioacuten

Conocer o estimar el peso del nintildeo monitori-zar la tensioacuten arterial y realizar registro de pul-sioximetriacutea y electrocardiograacutefico Esto no debe suponer una demora para otras medidas como la administracioacuten de adrenalina que seraacute prioritaria8

Posicioacuten del paciente

El nintildeo debe ser colocado en una posicioacuten coacute-moda tumbado en decuacutebito supino con las extremidades inferiores elevadas para favore-cer la redistribucioacuten favorable de la volemia salvo en caso de voacutemitos o dificultad respira-toria en que se colocaraacute en decuacutebito lateral o semiincorporado378 Deben evitarse los cam-bios posturales innecesarios Si el paciente estaacute inconsciente y con respiracioacuten espontaacute-nea la posicioacuten idoacutenea seraacute en decuacutebito late-ral

Interrupcioacuten de la exposicioacuten al aleacutergeno

Siempre que sea posible y sin que suponga demora para otras medidas terapeacuteuticas se

debe interrumpir la exposicioacuten al desencade-nante de la reaccioacuten2 Si este es un faacutermaco endovenoso suspender inmediatamente la infusioacuten Si ha sido un faacutermaco ingerido o un alimento no provocar el voacutemito pero si hay restos en la boca o en la piel deben ser retira-dos En caso de picadura de abeja retirar cui-dadosamente el aguijoacuten con el saco del vene-no

Administracioacuten de adrenalina

Es el faacutermaco de eleccioacuten en el tratamiento de la anafilaxia y debe administrarse lo maacutes pre-cozmente posible346 El retraso en su adminis-tracioacuten ensombrece el pronoacutestico pues puede conducir a un grave compromiso respiratorio shock y muerte Cualquier otro tratamiento en estos momentos debe considerarse secunda-rio No hay que esperar a que aparezcan signos de shock o fallo cardiovascular para adminis-trar adrenalina3 Tiene un inicio de accioacuten raacutepi-do un estrecho margen terapeacuteutico y una vida media corta Su efecto α-adreneacutergico aumen-ta las resistencias perifeacutericas mejorando la hipotensioacuten aumentando el flujo coronario y reduciendo la urticaria y el angioedema El efecto β-adreneacutergico produce broncodilata-cioacuten efecto cronotroacutepico e inotroacutepico positivo sobre el miocardio e inhibicioacuten de la libera-cioacuten de mediadores celulares desde mastoci-tos y basoacutefilos En dosis terapeacuteuticas la adre-nalina puede producir efectos colaterales como ansiedad mareo cefalea palpitaciones palidez y temblor En caso de anafilaxia no se debe temer la utilizacioacuten de adrenalina por sus posibles efectos adversos que son infre-cuentes y maacutes auacuten administrada por viacutea intra-muscular No existe ninguna contraindicacioacuten absoluta para el uso de adrenalina en un nintildeo con anafilaxia34

Tabla 5 Indicadores de progresioacuten a parada cardiorrespiratoria

bull Empeoramiento raacutepido y progresivobull Signos de insuficiencia respiratoria ndash Estridor intenso ndash Sibilancias ndash Taquipnea ndash Dificultad respiratoria ndash Cianosisbull Voacutemitos persistentesbull Hipotensioacutenbull Siacutencopebull Arritmiasbull Disminucioacuten del nivel de conciencia


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Viacuteas de administracioacuten y dosis

La viacutea intramuscular es la viacutea de eleccioacuten dado que consigue concentraciones plasmaacuteticas maacutes raacutepidas y elevadas que la viacutea subcutaacutenea con un mayor margen de seguridad que la viacutea intravenosa El lugar idoacuteneo es la zona antero-lateral del muacutesculo vasto externo La dosis re-comendada es de 001 mgkg de la ampolla de concentracioacuten 11000 hasta un maacuteximo de 03 mg Esta dosis puede repetirse a los 5-10 minutos si fuera preciso

La viacutea intravenosa estariacutea indicada en pacien-tes que no responden a la inyeccioacuten intramus-cular repetida de adrenalina y a la reposicioacuten de volumen o bien en caso de hipotensioacuten grave refractaria o shock Puede administrarse en forma de bolos de 001 mgkg (01 mlkg) hasta un maacuteximo de 03 mg de la dilucioacuten 110 000 o en perfusioacuten continua a dosis de 01-3 microgkgminuto Es aconsejable su admi-nistracioacuten en medio hospitalario bajo monito-rizacioacuten y vigilancia preferentemente en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediaacutetricos dado el riesgo de efectos secundarios aunque la mayoriacutea de los efectos adversos descritos han sido debidos a errores en la dosificacioacuten o infusiones demasiado raacutepidas49

Si no es posible conseguir una viacutea venosa pue-de administrase la adrenalina por viacutea intraoacute-sea a las mismas dosis que por viacutea intraveno-sa con la dilucioacuten 110 000 se inyectaraacute 001 mgkg (01 mlkg)

Si el paciente presenta importante estridor la-riacutengeo ademaacutes de por viacutea parenteral puede administrarse adrenalina nebulizada en dosis de 05 mlkg (maacuteximo 5 ml) de la solucioacuten 11000

Otros faacutermacos (Tabla 6)

bull Broncodilatadores si el paciente presenta broncoespasmo ademaacutes de la adrenalina debe administrarse un broncodilatador beta-2 agonista de accioacuten corta como el salbutamol nebulizado La dosis es de 015 mgkg hasta un maacuteximo de 5 mg diluidos en 3 ml de suero salino fisioloacutegico Puede administrarse tambieacuten salbutamol inhala-do en caacutemara cuatro pulsaciones del dispo-sitivo MDI7 Si es preciso pueden repetirse las dosis de salbutamol cada 10-20 minu-tos La viacutea subcutaacutenea se reserva para casos en los que no sea posible la viacutea inhalada Puede asociarse bromuro de ipratropio ne-bulizado sobre todo en pacientes con crisis asmaacutetica moderada o grave en dosis de 250 microg en nintildeos hasta de 40 kg de peso y 500 microg para pesos superiores

bull Oxiacutegeno en todo paciente con anafilaxia debe administrase oxiacutegeno de forma pre-coz sobre todo si presenta siacutentomas respi-ratorios o hipotensioacuten Se utilizaraacuten masca-rillas de alto flujo (10-15 lmin) con fraccioacuten inspiratoria de oxiacutegeno en el aire inspirado (FiO2) del 50-100 con el objetivo de man-tener saturacioacuten de oxiacutegeno gt95 Si existe compromiso grave de la viacutea aeacuterea o fallo ventilatorio se procederaacute a intubacioacuten y ventilacioacuten con presioacuten positiva En ocasio-nes la intubacioacuten orotraqueal puede resul-tar sumamente dificultosa por presentar edema de glotis por lo que se recurriraacute a la cricotirotomiacutea

bull Glucagoacuten los pacientes en tratamiento con β-bloqueantes pueden no responder al tra-tamiento con adrenalina presentando hi-potensioacuten refractaria y bradicardia prolon-


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Tabla 6 Faacutermacos utilizados en el tratamiento de la anafilaxia

Viacutea Preparacioacuten y dosis

Adrenalina Intramuscular 001 mgkg maacuteximo 03 (repetible a los 5-10 minutos si es necesario)

Intravenosa en bolo Dilucioacuten 110 000 1 ml de adrenalina + 9 ml de SSF o SG 5 1 ml = 01 mg001 mgkg (01 mlkg) maacuteximo 03 mg (repetible cada 10-15 minutos)

Intravenosa perfusioacuten continua

Kg x 03 = mg de adrenalina a antildeadir hasta 50 ml de SSF o SG 51 mlhora = 01 microgkgmin01-3 microgkgmin

Intraoacutesea Igual a bolo intravenoso

Intratraqueal 01 mgkg diluido en 5 ml de SSF

Inhalada 05 mlkg hasta un maacuteximo de 5 ml5 ml de adrenalina 11000 +1 ml SSF

Atropina Intravenosa en bolo 002 mgkg miacutenimo 01 mg maacuteximo 05 mg dosis (repetible cada 5 minutos)

Dexclorfeniramina Intravenosa 015-03 mgkgdiacutea cada 6 horas (maacuteximo 10 mg)

Dopamina Intravenosa perfusioacuten continua

Kg x 3 mg de dopamina a antildeadir hasta 50 ml de SG 51 mlhora = 1 microgkgmin2-15 microgkgmin

Dobutamina Intravenosa perfusioacuten continua

Kg x 3 mg de dobutamina a antildeadir hasta 50 ml de SG 51 mlhora = 1 microgkgmin25-15 microgkgmin

Glucagoacuten Intramuscular 003-01 mgkg (repetible cada 15 minutos)

Intravenosa en bolo 003-01 mgkg (repetible cada 15 minutos)


5 mg en 250 ml de SG 51 ml = 20 microg5-15 microgmin

Hidrocortisona Intravenosa 10-20 mgkg maacuteximo 500 mg

Metilprednisolona Intravenosa en bolo 1-2 mgkg maacuteximo 125 mg

Intravenosa mantenimiento

1-2 mgkg cada 6-8 horas

Noradrenalina Intravenosa perfusioacuten continua

Kg x 03 = mg de noradrenalina a antildeadir hasta 50 ml de SSF o SG 51 mlhora = 01 microgkgmin01-2 microgkgmin

Prednisona Oral 1-2 mgkgdiacutea cada 6-8 horas

Ranitidina Intravenosa 1 mgkg cada 6 horas maacuteximo 50 mg

Salbutamol Inhalada 015 mgkg + 4 ml SSF maacuteximo 5 mg

Intravenosa en bolo 5-10 microgkg a pasar lento


Kg x 075 mg de salbutamol a antildeadir a 50 ml de SG 51 mlhora = 025 microgkgmin025-5 microgkgmin

SG 5 suero glucosado al 5 SSF suero salino fisioloacutegico


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gada En estos casos estariacutea indicado el glucagoacuten pues tiene efecto inotroacutepico y cronotroacutepico independiente del receptor beta4 Se administra por viacutea intravenosa o intramuscular a una dosis de 20-30 microgkg hasta un maacuteximo de 1 mg repetible a los cinco minutos o seguido de perfusioacuten conti-nua a 5-15 microgminuto Precisa proteccioacuten de la viacutea aeacuterea pues puede producir voacutemitos

bull Atropina el uso de atropina puede estar indicado en caso de bradicardia prolonga-da en dosis de 002 mgkg

bull Fluidos en los primeros instantes de una reaccioacuten anafilaacutectica debido al incremento de la permeabilidad vascular y a la impor-tante extravasacioacuten de plasma al espacio extravascular debe canalizarse una viacutea ve-nosa para poder infundir cantidades im-portantes de fluidos Si tras la administra-cioacuten de adrenalina se objetiva hipotensioacuten se procederaacute a administrar un bolo de cris-taloides como suero salino fisioloacutegico en dosis de 20 mlkg a pasar en 10-20 minu-tos que puede repetirse si fuera preciso hasta un maacuteximo de 60 mlkg Si la tensioacuten no remonta a pesar de estas medidas de expansioacuten se debe administrar una nueva dosis de adrenalina y soporte inotroacutepico con dopamina o noradrenalina

bull Faacutermacos vasopresores en pacientes con hipotensioacuten que no responden al trata-miento con adrenalina y reposicioacuten de vole-mia se utilizaraacute dopamina en perfusioacuten continua en dosis de 5-20 microgkgminuto en funcioacuten de la respuesta tensional obte-nida3 La dopamina en ese rango produce efecto crono e inotroacutepico a la vez que man-tiene el flujo mesenteacuterico y renal Si no hay

repuesta favorable se recurriraacute a otros faacuter-macos como dobutamina noradrenalina o vasopresina

bull Antihistamiacutenicos son faacutermacos de segunda liacutenea en el tratamiento de la anafilaxia y su uso aislado resulta totalmente insuficiente9 Tienen escaso efecto sobre la tensioacuten arte-rial y un lento comienzo de accioacuten Resultan uacutetiles para controlar el prurito la urticaria y el angioedema Tradicionalmente se ha ve-nido utilizando como antihistamiacutenico anti-H1 por viacutea parenteral la dexclorfeniramina en dosis de 015-030 mgkg y dosis hasta un maacuteximo de 5 mg por dosis Puede admi-nistrarse por viacutea subcutaacutenea intramuscular o intravenosa La asociacioacuten de anti-H1 con anti-H2 resulta maacutes efectiva en el control de los siacutentomas cutaacuteneos que los anti-H1 so-los4 Se ha utilizado a tal fin la ranitidina por viacutea intravenosa en dosis de 1 mgkg hasta un maacuteximo de 50 mg cada seis horas

bull Corticoides no son faacutermacos de primera liacutenea y su uso se plantea tras la fase inicial Tienen un comienzo de accioacuten lento (4-6 horas) Utilidad en caso de pacientes con asma asociada para prevenir o acortar reacciones prolongadas o para prevenir las reacciones bifaacutesicas Puede utilizarse o bien hidrocortisona que presenta un inicio de accioacuten maacutes raacutepido por viacutea intramuscular o intravenosa lenta en dosis de 10-15 mgkg cada seis horas (maacuteximo 500 mg) o bien metilprednisolona en dosis de 1-2 mgkg cada seis horas (maacuteximo 50-100 mg)

Tratamiento tras la fase inicial

bull Observacioacuten tras la resolucioacuten de la reac-cioacuten anafilaacutectica todos los pacientes deben


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permanecer en observacioacuten en un centro hospitalario bajo la atencioacuten de un equipo pediaacutetrico un periodo miacutenimo de 6-8 ho-ras2310 Este periodo seraacute maacutes prolongado e individualizado en pacientes con antece-dentes de reacciones bifaacutesicas previas con asma grave y que presentan broncoespas-mo importante en pacientes con difiacutecil ac-ceso a Urgencias por lejaniacutea u otras circuns-tancias reacciones de anafilaxia grave o situaciones en las que la exposicioacuten al aler-geno pueda repetirse con facilidad Se des-conoce la incidencia real de reacciones bifaacute-sicas pero se estima que puede ser aproximadamente de un 20 y general-mente en las primeras ocho horas aunque en ocasiones pueden ocurrir maacutes tarde

bull Alta hospitalaria una vez resuelto total-mente el cuadro y tras el periodo de obser-vacioacuten pertinente el nintildeo puede ser dado de alta hospitalaria con una serie de reco-mendaciones (Tabla 7) entre las que desta-ca sobre todo la prescripcioacuten de dispositi-vos autoinyectores de adrenalina con instrucciones claras sobre su manejo y adiestramiento del paciente o cuidadores

Autoinyectores de adrenalina

Todo paciente que ha sufrido una anafilaxia debe estar provisto de adrenalina autoinyec-table para que padres cuidadores o incluso el propio paciente puedan administrar de forma inmediata la adrenalina Ademaacutes hay otras situaciones en las que aun sin anafilaxia pre-via deben prescribirse autoinyectores de adrenalina (AIA) (Tabla 8) Entre el 18 y el 35 de las reacciones de anafilaxia han precisado maacutes de una dosis de adrenalina por lo que se recomienda prescribir al menos dos dispositi-vos autoinyectores1112

Se prefiere el uso de AIA al de ampolla de adre-nalina jeringa y aguja para cargar y adminis-trar la adrenalina pues esta segunda opcioacuten resulta maacutes compleja lenta y dificultosa y la posibilidad de errores es maacutes elevada No bas-ta con tener los autoinyectores es necesario que esteacuten disponibles siempre en el entorno del nintildeo Deben darse instrucciones claras so-bre por queacute cuaacutendo y coacutemo utilizar el disposi-tivo recalcando la importancia de su uso de forma precoz para poder controlar la reaccioacuten anafilaacutectica Es conveniente explicar el cuida-do conservacioacuten y reposicioacuten de los autoinyec-tores deben permanecer en un lugar protegi-do a una temperatura entre 15 y 5 degC y es preciso vigilar la caducidad y el estado de con-servacioacuten (si aparecen precipitados o se oscu-rece el contenido liacutequido del autoinyector debe ser sustituido)

En el momento actual en Espantildea hay comer-cializados dos modelos de AIA Cada uno de ellos dispone de dos presentaciones de dosis fijas de adrenalina de 015 mg para nintildeos y de 030 mg para adultos o nintildeos a partir de 25 kg Hay que tener en cuenta que hasta que no se

Tabla 7 Recomendaciones al alta despueacutes de un episodio de anafilaxia

1 Informacioacuten sobre coacutemo reconocer la anafilaxia2 Recomendacioacuten de acudir de nuevo a urgencias si se

reinician los siacutentomas3 Tratamiento pautado4 Evitar desencadenantes de anafilaxia si se conocen5 Plan de accioacuten escrito sobre coacutemo actuar en caso de

anafilaxia6 Prescripcioacuten de dos autoinyectores de adrenalina7 Adiestramiento sobre el manejo de autoinyectores8 Control de patologiacutea de base asma mastocitosis9 Derivacioacuten a Alergia Pediaacutetrica 10 Llevar identificacioacuten del riesgo de anafilaxia y posibles

desencadenantes


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disponga de autoinyectores que permitan ajustar la dosis de adrenalina al peso del nintildeo la dosis a administrar en muchos casos no po-draacute adecuarse de forma precisa a la recomen-dada (001 mgkg)

Se administraraacute por viacutea intramuscular en la zona anterolateral del muacutesculo vasto externo en la zona equidistante entre la roacutetula y la cresta iliaca (Figura 3) En pacientes con obesi-dad la longitud de la aguja puede ser insufi-ciente para llegar hasta el muacutesculo por lo que habraacute que buscar una zona con menor paniacutecu-lo adiposo

Tratamiento en entorno no sanitario

Es habitual que la reaccioacuten anafilaacutectica ocurra fuera de centros sanitarios En este caso se re-comienda el siguiente procedimiento

1 Llamada al teleacutefono de emergencias solici-tando ayuda Si se menciona la palabra anafilaxia la activacioacuten seraacute inmediata so-bre todo en zonas que disponen de siste-mas de alarma especiacuteficos

2 Administracioacuten de adrenalina autoinyecta-ble Los pacientes ndashsobre todo los adoles-centesndash los padres los profesores o los cui-dadores deben estar familiarizados con el reconocimiento de la reaccioacuten anafilaacutectica

asiacute como con la importancia de administrar de forma inmediata adrenalina intramus-cular mediante los autoinyectores que de-beraacuten llevar consigo8

3 Si es posible interrumpir la exposicioacuten al aleacutergeno Si el desencadenante ha sido una picadura de himenoacuteptero o una inyeccioacuten de vacuna antialeacutergica se colocaraacute un tor-niquete venoso intermitente por encima

Tabla 8 Indicaciones de los autoinyectores de adrenalina

ABSOLUTAS RELATIVAS

bull Anafilaxia previa con desencadenante conocidobull Anafilaxia inducida por ejerciciobull Anafilaxia idiopaacuteticabull Alergia a alimentos en pacientes con asma no

controlada

bull Reacciones no aclaradas de posible anafilaxiabull Reacciones adversas importantes con pequentildeas cantidades de alimentobull Residencia con difiacutecil acceso a los servicios meacutedicosbull Alergia alimentaria en adolescentesbull Urticaria por alergia a veneno de himenoacutepterosbull Tratamiento con β-bloqueantes

Figura 3 Forma de administrar adrenalina con autoinyector de adrenalina

1 Sujetar fuertemente el autoinyector con la mano dominante con el pulgar hacia el lado de la tapa de seguridad (azul o amarilla)

2 Con la otra mano quitar la tapa de seguridad3 Sujetar el autoinyector con el extremo contrario al de

la tapa de seguridad mirando hacia el muslo apretarlo eneacutergicamente en aacutengulo recto (90deg) contra el muslo manteniendo el autoinyector en esta posicioacuten diez segundos

4 Retirar el autoinyector y masajear la zona diez segundos


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del lugar de puncioacuten y se administraraacute adrenalina localmente para retrasar la ab-sorcioacuten del aleacutergeno

Todos los pacientes que presentan un episodio de anafilaxia incluso si han respondido favo-rablemente deberiacutean ser enviados a un centro hospitalario por la posibilidad de recurrencia de los siacutentomas y para garantizar un periodo de observacioacuten3

PREVENCIOacuteN Y REDUCCIOacuteN DEL RIESGO DE LA ANAFILAXIA

Una vez tratada la anafilaxia hay que adoptar una serie de medidas encaminadas a la pre-vencioacuten y reduccioacuten del riesgo de la anafilaxia como son

bull Formacioacuten en el manejo de los AIA tanto al paciente como a su entorno (familia profe-sores) Esta debe reforzarse frecuentemen-te con demostraciones praacutecticas con los si-muladores La educacioacuten continuada y el entrenamiento de los padres y del nintildeo con riesgo de anafilaxia en el uso de los autoin-yectores son importantes y hacen que es-tos afronten con maacutes confianza y resolu-cioacuten el uso de uno de estos dispositivos en una situacioacuten de emergencia11 Hay que comprobar que los dispositivos no esteacuten caducados e insistir en que esteacuten accesi-bles Recordad la necesidad de disponer de dos AIA En el lactante con peso menor de 10 kg deberemos prescribir una adrenalina precargada e instruir cuidadosa y repetida-mente a los padres sobre la dosis y la teacutecni-ca de la administracioacuten Indicar adrenalina no precargada puede llevar a frecuentes errores en su dosificacioacuten Tras la adminis-

tracioacuten de adrenalina el nintildeo deber ser trasladado de manera inmediata a un cen-tro hospitalario con Urgencias pediaacutetricas

bull Identificacioacuten proporcionar al paciente distintivos tipo chapas o pulseras que se-ntildealen su condicioacuten de riesgo de padecer anafilaxia sus causas y enfermedades o tratamientos concomitantes relevantes

bull Plan de accioacuten individualizado por escrito del tratamiento para una anafilaxia en el que conste de forma graacutefica la sintomato-logiacutea cliacutenica posible asiacute como el tratamien-to adecuado para cada situacioacuten Es funda-mental que se aporte al colegio esta informacioacuten asiacute como la medicacioacuten nece-saria para el tratamiento de las reacciones

bull Siempre y de manera preferente hay que derivar al nintildeo a la consulta de Alergia Pediaacutetrica donde se trataraacute de identificar los factores desencadenantes mediante pruebas cutaacuteneas y seroloacutegicas buscando sensibilizacioacuten IgE Con las pruebas cutaacute-neas yo IgE especiacutefica podremos objetivar sensibilizacioacuten que valorando el contexto cliacutenico podraacute confirmar la sospecha etioloacute-gica inicial Aunque es frecuente que los pacientes con anafilaxia tengan valores muy elevados de IgE especiacutefica a los aleacuterge-nos implicados no hay una cifra de corte que permita identificar a pacientes con res-puesta cliacutenica de anafilaxia Recientemente el uso del diagnoacutestico alergoloacutegico por componentes alergeacutenicos podraacute ayudar a identificar pacientes con un perfil de sensi-bilizacioacuten que implique reacciones graves

bull Identificacioacuten y control de los factores de riesgo que hacen que la reaccioacuten anafilaacutecti-


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ca sea maacutes grave como es el uso concomi-tante de faacutermacos β-bloqueantes En caso de asma se tomaraacuten las medidas terapeacuteu-ticas oportunas para conseguir que esta esteacute controlada

bull En el caso de haber identificado el aleacutergeno responsable en la infancia generalmente un alimento se debe proporcionar infor-macioacuten sobre coacutemo identificarlo y evitarlo junto con otros con los que puede tener reaccioacuten cruzada Inducir el contacto con asociaciones de enfermos aleacutergicos que proporcionan informacioacuten sobre aleacutergenos ocultos composicioacuten de alimentos normas para evitacioacuten de picaduras etc

bull Inmunomodulacioacuten en los casos de alergia a las picaduras de himenoacutepteros indicar inmunoterapia especiacutefica y en la alergia a alimentos habituales como leche y huevo realizar una induccioacuten de tolerancia oral o desensibilizacioacuten con lo que evitaremos anafilaxia por transgresiones en la dieta o por errores al ingerir el alimento como aleacuter-geno oculto8

bull La adolescencia es la eacutepoca de mayor riesgo de anafilaxia por lo que todas las medidas preventivas antes mencionadas deben re-forzarse en estas edades

BIBLIOGRAFIacuteA

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La anafilaxia ocurre maacutes frecuentemente fue-ra del hospital siendo el domicilio habitual los restaurantes las casas de los amigos y el colegio los lugares en los que tiene lugar

FISIOPATOLOGIacuteA Y PATOGENIA

Las manifestaciones cliacutenicas de la anafilaxia se originan por la liberacioacuten raacutepida de histamina triptasa leucotrienos prostaglandinas factor activador de plaquetas y otros mediadores en la circulacioacuten sisteacutemica desde los mastocitos y basoacutefilos que al actuar sobre los oacuterganos dia-na van a ser los responsables de las manifesta-ciones cliacutenicas3 Los agentes desencadenantes intervienen por medio de uno o varios de los siguientes mecanismos patogeacutenicos

bull Inmunoloacutegico IgE-dependiente en el que la unioacuten del antiacutegeno a la IgE especiacutefica uni-da al mastocito o basoacutefilo produce la acti-vacioacuten de la ceacutelula y la liberacioacuten inmediata de mediadores preformados que van a des-encadenar el cuadro cliacutenico de la anafilaxia Todas las reacciones exigen una sensibiliza-cioacuten previa por lo que no suelen aparecer con la primera exposicioacuten al aleacutergeno a di-ferencia de las no IgE mediadas que pue-den aparecer al primer contacto con el agente desencadenante

bull Inmunoloacutegico no IgE-dependiente que ac-tuacutea por medio de otros mecanismos como activacioacuten de la cascada del complemento con produccioacuten de las anafilotoxinas C3a y C5a activacioacuten del sistema de la coagula-cioacuten cambios en el metabolismo del aacutecido araquidoacutenico que conducen a la produccioacuten de leucotrienos (cuadro caracteriacutestico de la anafilaxia inducida por aacutecido acetilsaliciacutelico

y otros antiinflamatorios no esteroideos [AINE]) por agregados inmunes y mecanis-mos autoinmunes

bull No inmunoloacutegico por la presencia de cofac-tores desencadenantes como el ejercicio la exposicioacuten al agua el aire friacuteo los medios de contraste radioloacutegicos y algunos medica-mentos que pueden liberar directamente mediadores de los mastocitos y basoacutefilos a traveacutes de mecanismos no aclarados

La anafilaxia inducida por ejercicio aparece de manera no predecible tras la realizacioacuten de ejercicio En ocasiones para desencadenarse precisa la ingestioacuten previa de determinado alimento como puede ser un cereal o faacuterma-cos como el aacutecido acetilsaliciacutelico o ibuprofeno

bull Idiopaacutetico cuando el desencadenante no puede ser identificado

FACTORES DE RIESGO

Existen una serie de factores que hacen que la anafilaxia sea maacutes frecuente y en ocasiones maacutes grave como son

bull Edad en los nintildeos y en especial en los lac-tantes puede ser difiacutecil reconocer la anafi-laxia porque frecuentemente se trata del primer episodio y ademaacutes el nintildeo no puede describir sus siacutentomas Los adolescentes son el mayor grupo de riesgo en la edad pe-diaacutetrica por las frecuentes trasgresiones dieteacuteticas y su escasa disposicioacuten a llevar los autoinyectores de adrenalina

bull Enfermedades concomitantes el asma y la mastocitosis sisteacutemica estaacuten asociadas a


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ETIOLOGIacuteA










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CLIacuteNICA



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Leve Moderada Grave


Igual Igual







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DIAGNOacuteSTICO









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Nivel alcanzado

Triptasa

Histamina

Tiempo (minutos)

100

0 30 60 90 120 150 180 210 240

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0


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TRATAMIENTO





Tratamiento inicial







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Abordaje inicial







RCP


001 mlkg

















y valorar UCIP







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Monitorizacioacuten












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desencadenantes


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ABSOLUTAS RELATIVAS


controlada








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