2013/2014

Ana Luisa Alves da Cunha

Tratamento da Ansiedade no Idoso

março, 2014

Mestrado Integrado em Medicina

Área: Farmacologia e Terapêutica

Trabalho efetuado sob a Orientação de:

Professor Doutor António Albino Coelho Marques Abrantes Teixeira

Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Revista

Portuguesa de Farmacoterapia

Ana Luisa Alves da Cunha

Tratamento da Ansiedade no Idoso

março, 2014

Os bons e os maus resultados dos nossos ditos e obras vão-se distribuindo, supõe-se que de uma maneira bastante uniforme e

equilibrada, por todos os dias do futuro, incluindo aqueles, infindáveis, em que já cá não estaremos para poder comprová-

lo, para congratularmo-nos ou para pedir perdão, aliás, há quem diga que é isto a imortalidade de que tanto se fala.

José Saramago

Para os meus pais, Pim e Carolina.

TRATAMENTO DA ANSIEDADE

NO IDOSO

Ana Cunha1

1Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

   

Ana Luisa Alves da Cunha

Morada: Rua Mestre Guilherme Camarinha, 197C, 5.º Centro Trás

Tel.: 912506437, contacto electrónico: mimed08018@med.up.pt

TRATAMENTO DA ANSIEDADE NO IDOSO

RESUMO

CONTEXTO: A ansiedade no idoso é bastante prevalente, apresentando morbi-

mortalidade significativas. No entanto, é ainda pouco reconhecida e diagnosticada, e o

seu tratamento não é consensual. O principal objectivo deste revisão é comparar a

literatura existente sobre a eficácia clínica das intervenções farmacológicas utilizadas

para o tratamento da ansiedade no idoso.

MÉTODOS: Foi feita uma pesquisa na PubMed dirigida à farmacoterapia utilizada

para tratar os vários tipos de ansiedade no idoso e a sua segurança nesta faixa etária. Os

estudos selecionados incluíram estudos com ocultação randomizados, não

randomizados, ensaios clínicos, estudos de coorte, caso-controlo e estudos-piloto.

RESULTADOS: A literatura sugere a utilização segura e eficaz de Inibidores Seletivos

da Recaptação de Serotonina (SSRIs – Selective Serotonine Reuptake Inhibitors) e

Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (SNRIs – Selective

Sertralin-Norepinephrine reuptake inhibitors) no idoso com ansiedade de caráter

crónico. Vários outras classes de fármacos poderão também ser apropriadas como

segunda-linha, em caso de resistência ao tratamento ou intolerância aos efeitos

adversos. Deve ter-se sempre em conta as alterações fisiológicas do envelhecimento e as

suas repercussões na farmacocinética e farmacodinamia no idoso, iniciando a

terapêutica com baixas doses e ajustando mediante as respostas. Alguns estudos

demonstram também a eficácia da combinação de tratamento farmacológico com terapia

cognitivo-comportamental.

CONCLUSÕES: O tratamento da ansiedade no idoso é semelhante ao aconselhado

para a população em geral, devendo preferir-se, sempre que possível, um SSRI devido à

sua eficácia e segurança no idoso. São necessários estudos controlados mais específicos

desta faixa etária.

PALAVRAS-CHAVE

Ansiedade, tratamento, idoso, geriatria, farmacoterapia.

 

 

ABSTRACT

BACKGROUND: Anxiety is quite prevalent in the elderly, and it leads to significative

morbidity and mortality. However, this condition remains very often unrecognized and

undiagnosed and there is still no consensual treatment.

OBJECTIVE: The aim of the present review is to compare the existing literature of the

clinical efficacy between pharmacological interventions used for the treatment of the

anxiety in the elderly.

METHODS: A literature search was conducted using PubMed relating to

pharmacotherapy used to treat the several types of anxiety in the elderly and its safety

among this age group. Selected studies included randomized controlled trials, non-

randomized controlled trials, clinical trials, cohort studies, case-control studies and pilot

trials.

RESULTS: Literature suggests it is safe and effective to use Selective Serotonine

Reuptake Inhibitors (SSRI) and Selective Sertraline-Norepinephrine Reuptake

Inhibitors) in the elderly. Serveral other drug classes may be appropriate as well as

second line in case of failure to first-line treatment or intolerance to its side effects.

Furthermore, one may always be aware of aging-related physiological changes and their

implications in the eldest’s pharmacokynetics and pharmacodynamics. Hence, the

therapeutics should be started with low doses and adjusted as required. Some studies

show that there is good response to combined pharmacological and cognitive-

behavioural therapies.

CONCLUSIONS: Treatment of anxiety in the elderly is similar to the one used for the

general population. Due to its efficacy and safety, SSRI must be preferred. Further

controlled studies regarding this specific age group are needed.

KEYWORDS:

Anxiety, treatment, elderly, geriatrics, pharmacotherapy.

 

 

 

Artigo de revisão.

   

 

INTRODUÇÃO

A tendência para a inversão da pirâmide etária que se verifica atualmente tem

justificado uma preocupação crescente com as condições que afetam o idoso. De facto,

em 2010 16,34% da população europeia tinha 65 ou mais anos de idade1 e acredita-se

que em 2030 representará cerca de 24,3% da população total2.

Sabe-se hoje que as perturbações da ansiedade, historicamente consideradas como

doenças da infância e do adulto jovem3, ultrapassam, em prevalência, no idoso, outras

patologias tipicamente geriátricas, sendo duas vezes mais prevalentes que as demências

e 4 a 8 vezes mais prevalentes que as perturbações depressivas major4. Este achado é

significativo, uma vez que se verifica uma grande perda quer a nível individual quer a

nível da sociedade. A um nível individual, os sintomas da ansiedade influenciam

substancialmente a capacidade funcional e o desfecho de patologias médicas

comórbidas no idoso5, 6, estão associadas a um aumento das perturbações do sono7,

ingestão de medicação psicotrópica8, diminuição da função cognitiva9, diminuição na

qualidade de vida e aumento da disfunção física e comorbilidades10. Por outro lado, a

ansiedade como causa isolada de internamento tem uma relação exponencial com a

idade do indivíduo, aumentando os custos a nível hospitalar, provocando aumento do

absentismo laboral.

A apresentação clínica da ansiedade é muito subtil e inespecífica, uma vez que os

indivíduos mais velhos têm tendência a somatizar condições psiquiátricas, o que a torna

difícil de diagnosticar e, consequentemente, tratar11. Além disso, estudos

epidemiológicos demonstram que há uma tendência global para medicar com

benzodiazepinas grande parte dos idosos que recorre aos cuidados primários com

queixas ansiosas12.

Apesar de se verificar um aumento exponencial de artigos publicados com estudos

sobre a ansiedade no idoso, a literatura existente sobre tratamento farmacológico na área

é ainda escassa, e as diretivas existentes, na sua maioria, não são baseadas em estudos

controlados randomizados (Randomized controlled trials – RCTs) em idosos mas, pelo

contrário, resultam de extrapolação de dados obtidos em grupos mais jovens13.

O objectivo principal desta revisão é analisar abordagens terapêuticas atuais para o

tratamento específico da ansiedade no idoso, identificando possíveis áreas para

investigação futura.

MÉTODOS

Foi usada a PubMED para a pesquisa de artigos em inglês, espanhol ou português que

fossem estudos clínicos (ensaios, coortes, estudos-piloto), revisões ou diretivas e

abordassem o tratamento dos vários tipos de ansiedade no idoso. A seguinte estratégia

foi utilizada (MEDLINE):

(((elderly) OR (eldest) OR (older age) OR (older adult) OR (seniors) OR (geriatrics)

OR (aged) OR (old) OR (ancient) OR (retired) OR (late-life)) AND ((anxiety) OR

(anxious) OR (post-traumatic stress) OR (PTSD) OR (generalized anxiety) OR (social

phobia) OR (obsessive-compulsive disorder) OR (OCD) OR (restless) OR (unease))

AND ((Treatment) OR (management) OR (drugs) OR (intervention) OR

(pharmacotherapy) OR (pshycotherapy) OR (benzodiazepines) OR (BZD) OR

(antidepressant) OR (antipshycotics) OR (therapeutics)).

Após uma pesquisa sobre o estado da arte, foram selecionados artigos mediante a sua

relevância teórica para o tema. Numa segunda fase, averiguou-se as referências da

literatura encontrada que pareceram pertinentes e repetiu-se este processo até que mais

nenhuma referência encontrada fosse relevante.

No texto, tentamos destacar os dados obtidos que afetassem diretamente os idosos,

salientando a faixa etária superior a 65 anos (ou em raras exceções, superior a 60 anos)

ou um equivalente. Os artigos eram excluídos se o foco de estudo fosse principalmente

a depressão ou se a ansiedade não fosse definida pelos critérios estabelecidos pela DSM

ou Internationa Classification of Diseases (ICD).

RESULTADOS

Patogénese da ansiedade no idoso

A ansiedade mais frequentemente identificada no idoso é crónica, existindo já numa

fase mais precoce da sua vida, pelo que terá uma patogénese idêntica à dos jovens

adultos. As várias perturbações da ansiedade partilham características em comum –

medo, preocupação excessiva, evitamento de situações despoletantes de sintomas. Estes

sentimentos estão associados ao recrutamento da via do medo, na qual a amígdala é

determinante, mediando as respostas autonómicas e endócrinas por via do hipotálamo e

o comportamento de evitamento pela substância cinzenta periaquedutal14.

Em contrapartida, as perturbações da ansiedade que têm um início tardio na vida

deverão deixar o médico alerta para o contributo de outras condições na sua patogénese.

Várias condições médicas são altamente propensas a provocar ansiedade, destacando-se,

dentro destas, a hipoglicemia15, determinados distúrbios endócrinos (hipertiroidismo,

diabetes16), a patologia do foro cardíaco17, pulmonar18 e neurológico19. De facto, a

demência é um fator contribuinte comum e importante para a ansiedade, apresentando-

se, nestes casos, como um quadro de agitação, ou outros sintomas atípicos. A ansiedade

como comorbilidade da depressão de fim de vida é também extremamente frequente.

Por fim, o declínio de função que ocorre com o envelhecimento e que conduz a

fragilidade e instabilidade da marcha poderá condicionar um medo de queda com uma

manifestação extrema semelhante à agorafobia20.

Classificação das perturbações de ansiedade no idoso

O “Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders” (DSM) é a classificação

padrão mais utilizada pelos profissionais de saúde mental e contém uma listagem de

critérios de diagnóstico para cada perturbação psiquiátrica. Na sua quinta edição, o

DSM segrega as perturbações obsessivo-compulsivas e as perturbações relacionadas

com o stress e o trauma perturbações do grupo abrangente das perturbações da

ansiedade, o que enfatiza a individualidade de cada categoria21. Apesar disso, a DSM-V

marginaliza ainda a faixa etária do idoso, pelo que mais estudos necessitarão de ser

feitos com o objectivo de examinar a natureza específica dos sintomas da ansiedade no

idoso e como poderão diferir na natureza da ansiedade nas outras faixas etárias22.

Perante a baixa prevalência de ansiedade observada no idoso (4,9-22,6% para todas as

perturbações da ansiedade22, vários autores põem em causa precisamente a

aplicabilidade destes critérios, sugerindo que os idosos têm maior probabilidade de

manifestar uma mistura de sintomas ansiosos com depressivos (30-70% dos casos23), de

apresentar comorbilidade entre ansiedade e condições médicas, nomeadamente

hipertiroidismo, patologia cardíaca, neurológica e pulmonar9, 24, 25, ou apresentar

diversos outros factores que não estão contemplados no DSM-IV-TR (Text Revision).

Para o presente artigo, visto os critérios DSM-V terem sido publicados apenas em Maio

de 2013, e portanto, a maioria dos artigos mais recentes se basear ainda na DSM-IV ou

DSM-IV-TR, a classificação utilizada basear-se-á na quarta edição.

Tratamento das perturbações específicas da ansiedade

Muito devido à escassez de estudos controlados randomizados (RCT) para o tratamento

da ansiedade especificamente no idoso, as estratégias terapêuticas atuais aplicadas pelos

clínicos baseiam-se maioritariamente nas diretivas para o tratamento da população

geral, bem como na experiência clínica individual, pelo que ainda não é absolutamente

claro como é que os idosos ansiosos respondem à medicação psicotrópica. De facto, o

envelhecimento pode causar alterações na absorção dos fármacos, na sua distribuição,

biotransformação e eliminação: o aumento do pH intra-gástrico promove a absorção de

substâncias básicas (das quais são exemplo os antidepressivos), a diminuição de ligação

às proteínas bem como o aumento da massa adiposa e diminuição da quantidade de água

total influenciam a distribuição dos fármacos lipofílicos (como o diazepam e a

amitriptilina). Verifica-se também uma diminuição da função hepática, não devido à

diminuição das enzimas responsáveis pelas reações de fase 1, como anteriormente se

pensava26, mas provavelmente devido às interações farmacológicas observadas em

muitos idosos (com competição entre si pelos sistemas enzimáticos), diminuição do

aporte sanguíneo hepático, da massa hepática e da excreção renal, mesmo na ausência

de lesão renal27, 28.

A sensibilidade aumentada aos fármacos é também dependente de modificações

farmacodinâmicas, incluindo alterações no número de receptores e afinidade,

transdução de sinal e mecanismos homeostáticos. No sistema nervoso central, pode

verificar-se uma diminuição de neurónios e receptores, bem como alterações no

metabolismo de neurotransmissores, resultando numa reserva diminuída que torna os

idosos particularmente suscetíveis aos efeitos laterais de psicotrópicos29, 30.

Como estas alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas que se verificam com o

envelhecimento cursam com um aumento do risco de efeitos laterais, da sensibilidade

aos fármacos, e, especialmente, com uma maior variabilidade individual, as doses

terapêuticas que se recomendam para os jovens normalmente não são aplicáveis aos

idosos, pelo que sempre que se considera farmacoterapia num idoso, deve-se ter uma

atenção especial, tentando sempre obter uma resposta eficaz com a menor dose

possível31. A seleção do fármaco a utilizar deve ter em conta também o perfil do

paciente e resposta anterior a tratamento psicotrópico, deve ser escolhido um fármaco

que melhore as queixas somáticas e aumente os níveis de energia sem afetar

negativamente o funcionamento cognitivo e a condição médica patente32.

1. Perturbação de ansiedade generalizada (Generalized Anxiety Disorder – GAD)

A Perturbação de Ansiedade Generalizada define-se, segundo o DSM-IV, como

ansiedade ou preocupação excessivas não controladas por, pelo menos, 6 meses, sem

nenhum foco de origem concreto que a defina como outra perturbação de ansiedade. É a

mais comum das perturbações da ansiedade na população geral33. Uma revisão aos

estudos epidemiológicos Europeus observou uma prevalência a 12 meses de 1,2-1,9% e

uma prevalência ao longo da vida de 4,3-5,9%34. Já no idoso a prevalência desta

patologia estará entre os 1,2% e os 7,3%22. Em ambos os casos foi descrita como

incapacitante e geralmente com um curso crónico.

Historicamente, os fármacos mais utilizados para a ansiedade generalizada são as

benzodiazepinas (BZDs)35. Apesar de haver informação sustentada de que as BZDs são

eficazes e rápidas a atuar a curto-prazo para o tratamento da GAD36, devido à sua

ineficácia a longo-prazo37 bem como aos seus efeitos adversos e interações, deverá ser

indicada apenas como segunda linha, em casos de intolerância a antidepressivos, ou

como primeira linha em duas situações específicas: reações de GAD de curta duração

em resposta ao stress e em casos de sintomas somáticos mais proeminentes que os

psíquicos 38,39. Esta realidade é ainda mais preocupante quando se trata do indivíduo

idoso, no qual os seus efeitos laterais poderão ser incapacitantes: toxicidade cerebelosa

– responsável pela descoordenação e aumento do risco de quedas, diminuição da

velocidade e precisão psicomotoras, diminuição da atenção e memória a curto prazo.

Além disso, a maioria das benzodiazepinas de média e longa duração de ação dependem

da reação de fase I de metabolização hepática, a qual está prolongada no idoso, levando

à acumulação do fármaco, pelo que se preconiza o evitamento destes fármacos entre os

maiores de 65 anos e, quando estritamente necessário, deverá ser preferida uma BZD de

curta duração de ação e por um curto período de tempo40,22,41. Lorazepam (0,5-2mg/d)

ou oxazepam (10-30mg/d) são preferíveis, uma vez que têm uma semi-vida de 12 a 15

horas, não têm metabolitos ativos e a sua farmacocinética mantém-se estável com o

envelhecimento32.

Deste modo, e apesar de se saber que os antidepressivos têm uma eficácia menor na

sintomatologia somática, são os SSRIs e SNRIs que se recomendam como primeira

linha no tratamento de GAD, mesmo no idoso. Um estudo que visava comparar a

evolução de indivíduos idosos com GAD tratados com escitalopram quando

comparados com o placebo, observou-se um decréscimo na escala CGI (Clinical Global

Impressions of Improvements), uma escala de simples execução que mede a melhoria

geral após o tratamento, com 7 pontos, onde 4 representa o efeito nulo, o 7 um

agravamento muito marcado dos sintomas e 1 uma melhoria muito grande) com uma

taxa de resposta 18% superior ao placebo42. Posteriormente, num estudo randomizado

que avaliava o efeito do escitalopram nos níveis de cortisol de idosos com GAD, a

mesma equipa de trabalho verificou que o escitalopram reduzia os níveis do pico de

cortisol e de cortisol total naqueles que apresentavam níveis basais elevados, concluindo

que o fármaco reduz a hiperatividade do eixo hipotalâmico-hipofisário-suprarrenal,

associando-se a melhorias na ansiedade43. Ainda mais recentemente, num estudo piloto

com 10 doentes com uma média de idades de 68 anos, experimentou-se combinar o

mesmo fármaco com terapia cognitivo-comportamental modular por 28 semanas de

terapêutica (12 semanas apenas com escitalopram, seguidas de 16 semanas de terapia

combinada). A redução dos sintomas de ansiedade foi mais significativa após

introdução da terapia cognitivo-comportamental (Cognitive-Behavioral Therapy –

CBT). Já Crits-Christoph et al. não encontraram nenhum benefício adicional à

combinação de CBT com venlafaxina, sendo esta medicação eficaz de forma isolada44.

Mokhber et al., compararam a sertralina (50-100 mg/d) com a buspirona (10-15mg/d)

no tratamento de doentes idosos com o diagnóstico de GAD segundo o DSM-IV. Neste

estudo com ocultação simples de 8 semanas de tratamento, verificou-se uma redução na

Escala de Depressão de Hamilton (HRSAD) em ambos e sem diferenças significativas

entre os dois45. De facto, os sintomas de ansiedade parecem responder bem com SSRIs

mas a preocupação medida pelo Penn State Worry Questionaire (PSWQ) respondeu

melhor à CBT modular46. A buspirona foi introduzida nos anos 80 como uma

substituição das BZDs como ansiolítico com menos efeitos laterais47, 48. A eficácia

terapêutica demonstrou não ser inferior à das BZDs, com o benefício de manter o efeito

depois da descontinuação do tratamento49. Ainda nos anos 90, Bohm et al. provaram a

segurança da instituição da terapêutica com buspirona no idoso, mesmo com

comorbilidades, obtendo níveis de resposta semelhantes aos da população geral50.

Os anti-depressivos tricíclicos (ADTs), mais antigos que os SSRIs, demonstram

também eficácia: Uma comparação entre diazepam e os antidepressivos trazodona e

imipramina no tratamento de GAD demonstrou que os pacientes tratados com diazepam

tinham um alívio maior às duas semanas. No entanto, no final do estudo, só a

imipramina foi superior ao placebo51. Estes fármacos têm efeitos laterais e interações

farmacológicas importantes, pelo que deverão ser reservados para casos de resistência

ao tratamento com outras classes.

Uma série de outros fármacos foram indicados como eficazes no tratamento de GAD:

anti-histamínicos (hidroxizina)52 e antipsicóticos (flupentixol e sulpiride)53. Apesar da

pouca informação existente relativamente ao papel dos antipsicóticos na GAD, pensa-se

que poderão ser considerados em casos de comorbilidades médicas que beneficiem do

fármaco, como epilepsia, fibromialgia, dor crónica relacionada com neuropatia diabética

ou com nevralgia pós-herpética38, realçando o recurso a baixa dosagem para o efeito,

por analogia com a sua empregabilidade na ansiedade dos mais jovens.

2. Fobia específica

Esta fobia é encontrada nas pessoas que apresentam um receio marcado, exagerado e

irrazoável perante determinado estímulo específico (objetos ou animais, por exemplo).

É uma situação rara no idoso, mais frequentemente associada a comorbilidades médicas

e psiquiátricas. Alguns estudos relataram também um aumento da fobia ao crime em

regiões urbanas, que conduzia, muitas vezes, a uma “neurose noturna”40, 54.

Tal como na população geral, pensa-se que a CBT, nomeadamente a terapia

exposicional será o tratamento de escolha para as fobias, desempenhando a

farmacoterapia um papel menor35.

3. Fobia social

A fobia social é caracterizada pelo medo persistente e marcado de humilhação ou

embaraço em situações sociais, como falar ou comer em público. É pouco provável que

um doente com fobia social recorra aos cuidados primários devido a este problema, no

entanto, não é incomum encontrar esta perturbação na observação clínica da população

idosa, nomeadamente naqueles com uso de próteses dentárias ou trémulo essencial40.

Estudos epidemiológicos sugerem que até 6,6% dos idosos poderão ter apresentado

sintomatologia de perturbação de ansiedade social ao longo da sua vida. A prevalência a

12 meses observada nesta faixa etária foi de 2,3%55.

Todos os fármacos do grupo dos SSRIs parecem ser eficazes no tratamento da fobia

social na população geral. Segundo as diretivas atuais, estas são a primeira linha,

juntamente com algumas benzodiazepinas (bromazepam e clonazepam), moclobemida,

venlafaxina, anti-convulsivantes (gabapentina e pregabalina), fenelzina e terapia

cognitivo-comportamental39. Verifica-se um aumento na eficácia às 24 semanas nos

indivíduos que responderam às 12 semanas, bem como um benefício em manter a

medicação por até 6 meses nos mesmos39. Em caso de resistência à terapêutica

instituída, sugere-se a alteração para olanzepina, risperidona ou tiagabina ou a

associação da CBT à farmacoterapia em curso39. A eficácia da troca de um fármaco por

outro do mesmo grupo é, neste caso, controversa39. Um estudo demonstrou que a

sertralina, quer como terapia única quer combinada com terapia de exposição, é eficaz e

bem tolerada no tratamento de fobia social generalizada56.

Não foi encontrado nenhum estudo dedicado ao tratamento específico da fobia social no

idoso.

4. Perturbação obsessiva-compulsiva (POC)

A POC é uma perturbação da ansiedade caracterizada por pensamentos e ações

imperiosas intrusivos e infligidores de sofrimento (obsessão), bem como

comportamentos repetitivos utilizados normalmente para suprimir ou neutralizar as

obsessões (compulsão), comportamentos estes claramente excessivos ou desligados do

evento que estão destinados a prevenir57.

Um estudo comparou a sintomatologia entre várias faixas etárias e relatou que não se

verificam grandes diferenças nas características clínicas da POC entre os jovens adultos

e os idosos, apenas um predomínio mais marcado da lavagem de mãos e medo de ter

pecado e uma menor preocupação com a simetria, necessidade de saber e rituais de

contagem58.

Os estudos feitos sobre a abordagem da POC no idoso são muito escassos. Na

população geral, é aconselhável iniciar com um SSRI, clomipramina, imipramina ou

clonazepam, mantendo a medicação indefinidamente em caso de resposta positiva ao

tratamento39. A paroxetina nas doses de 20-60mg/d demonstrou uma redução

significativa dos scores da escala de POC Yale-Brown, quando comparada com o

placebo59. Mais uma vez, devido à intolerância maior do idoso aos ADTs, não se

recomenda que estes sejam primeira linha nesta faixa etária. A fenelzina também

provou ter eficácia equiparável à clomipramina neste sub-tipo de ansiedade. No entanto,

as marcadas interferências alimentares tornam a sua atuação e os seus efeitos adversos

pouco previsíveis, e, portanto, é particularmente pouco aconselhável para o uso no

idoso60.

5. Perturbação de Stress Pós-Traumático (PSPT)

Para ser considerado o diagnóstico de PSPT, a pessoa deverá ter sido exposta a um

evento traumático extremo ao qual terá respondido com medo, desamparo ou terror ou

ter vivenciado três tipos distintos de sintomas: reexperienciamento do evento,

evitamento dos pensamentos que remetiam para o evento e hiperexcitação por pelo

menos um mês61.

Muitos pacientes poderão não manifestar sintomas durante muitos anos e iniciar a

sintomatologia de modo abrupto quando confrontados com eventos marcantes na vida,

como a reforma, a perda de um ente querido, a diminuição das capacidades sensitivas,

problemas motores, isolamento, diminuição cognitiva, institucionalização, aumento da

interação com o meio hospitalar, e deterioração do seu estado de saúde23. Os idosos

experienciarão sintomas semelhantes de PSPT aos dos jovens adultos. No entanto, o

curso natural da doença, a sua intensidade e a expressão dos sintomas poderá diferir,

apresentando menos sintomas de reexperienciamento mas mais sintomas de

hiperexcitação10.

Os estudos sobre o tratamento no idoso são parcos, pelo que atualmente se preconiza

que se sigam os princípios usados na população adulta e se continue a publicar os casos

de sucesso e insucesso que se vão encontrando na prática clínica62.

As diretivas da Associação Britânica de Psicofarmacologia aconselham a utilização de

fluoxetina, paroxetina e sertralina para curto prazo, e substituem a paroxetina por

venlafaxina nas sugestões de tratamento a longo prazo, sugerindo que se continue o

tratamento por mais 12 semanas nos respondedores às 12 semanas. Vários estudos

randomizados suportam esta preferência pelos antidepressivos, sendo que os SSRIs são

os que demonstram melhores resultados63. A terapia comportamental surge também

como terapia de primeira linha, e estudos indicam que esta poderá ser particularmente

eficaz e bem recebida pelos idosos. A CBT demonstra ser eficaz na redução de sintomas

de PSPT e depressão39,23,40. No adulto sénior é necessário, no entanto, ter um cuidado

especial com esta prática, uma vez que a aplicação de terapia comportamental intensiva

pode levar a níveis aumentados de resposta excitatória autonómica, potencialmente

deletéria em indivíduos com saúde precária64.

Numa tentativa de encontrar outras opções para tratamento da perturbação no grupo

geriátrico, outros fármacos foram estudados. Num ensaio aberto com prazosina (2-

4mg/d) com 9 indivíduos de media de idade de 76 anos, verificou-se uma redução nos

pesadelos e nos sintomas gerais de PSPT em 8 semanas, pelas escalas Clinician-

Administred PTSD Scale (CAPS) e CGI. Os autores indicaram que a medicação foi bem

tolerada nesta amostra de indivíduos geriátricos com um amplo espectro de fármacos e

comorbilidades65. Curiosamente, também o agonista alfa clonidina demonstrou ter

poder na redução da depressão na PSPT e, juntamente com bloqueadores beta, pode

reduzir o impulso para a auto-inflição de dor pela mutilação corporal. Os neuroléticos

demonstraram ajudar no tratamento de pseudo-alucinações e sintomas dissociativos,

sendo os atípicos os mais promissores64,23. Estabilizadores de humor (carbamazepina,

lítio, valproato de sódio), poderão ter um papel a desempenhar nos casos resistentes.

Quer a carbamazepina quer o valproato de sódio reduzem os sintomas de

reexperienciamento. O valproato reduz também os sintomas de evitamento63.

6. Perturbações de Pânico (PP)

As perturbações de pânico ocorrem menos frequentemente no idoso que no jovem

adulto e raramente têm início numa fase tardia da vida sendo que, quando tal ocorre, o

médico deverá ter particular atenção para a coocorrência de um síndrome depressivo,

doença médica ou medicação que poderá contribuir para a sua presença. Os sintomas

encontrados nos idosos são qualitativamente semelhantes aos da população mais jovem,

manifestando apenas um comportamento de evitamento mais suave. Sendo uma

patologia normalmente crónica e recorrente, a sua abordagem deverá ser feita a longo

prazo66.

A literatura aponta a eficácia do uso de SSRI’s (citalopram, fluoxetina, paroxetina,

sertralina39 neste sentido, reservando as benzodiazepinas (nomeadamente alprazolam e

lorazepam) para as crises agudas. Os ADTs também são eficazes e aconselhados como

segunda linha. Num estudo randomizado que contava com a participação de 312

indivíduos, foi comparada a utilização de CBT, imipramina, CBT + imipramina ou CBT

+ placebo com placebo por um período de 9 meses, verificando-se uma diminuição na

escala Panic Disorder Severity Scale (PDSS) numa análise intenção-de-tratar a curto

prazo e também uma diminuição na CGI a 6 meses com a imipramina (taxa de resposta

de 74,5% e 79,5%, respetivamente) e uma maior taxa de resposta quando combinados

os tratamentos (84,4% e 87,8%, respetivamente) 67. Num outro estudo, a imipramina era

comparada com o alprazolam no controlo agudo de PP em adultos seniores (idade

média de 61 anos), apresentando ambos uma eficácia comparável no controlo da

sintomatologia. No entanto, a maioria dos ADTs, apesar de eficazes, são também

inapropriados para o uso em idosos devido aos seus efeitos laterais anti-colinérgicos,

que poderão exacerbar o glaucoma, causar confusão, aumentar o risco de retenção

urinária e provocar visão distorcida e anti-adrenérgicos (hipotensão postural, tonturas,

arritmias)32, 68. Os SSRIs são tão eficazes como os ADTs, possuindo, no entanto, menos

efeitos adversos. Adicionalmente, não são afectados por alterações do metabolismo

relacionadas com a idade, podem ser administrados num regime de 1 vez por dia e

causam menos interações farmacológicas68. Pensa-se, assim, que sejam os SSRIs os

mais apropriados também no idoso, mesmo na ansiedade sem depressão comórbida,

devendo, portanto, em caso de falência terapêutica com um fármaco, experimentar

outros dentro da classe dos SSRIs antes de se optar por um ADT. Uma outra opção será

adicionar a terapia cognitivo-comportamental à farmacoterapia.

Sendo uma perturbação cujas manifestações agudas são dramáticas (podendo mesmo

existir a sensação de morte iminente), é importante ter em atenção problemas que

podem diminuir a adesão nas primeiras duas semanas de tratamento: o tempo de

latência até à atuação do fármaco e o aumento inicial da ansiedade. Estes potenciais

problemas podem ser reduzidos através da educação do paciente, prescrição de

benzodiazepinas nas primeiras duas semanas e por um início com baixas doses e

posteriores aumentos graduais.

7. Síndrome Ansiedade-Depressão

Apesar de não pertencer a nenhuma classe específica contemplada no DSM-IV, é uma

das apresentações clínicas mais encontradas na investigação psiquiátrica na geriatria40.

Segundo o National Comorbid Survey, 39,5% dos pacientes com diagnóstico de

ansiedade generalizada ao longo da vida também já tiveram depressão major32. A

apresentação mais comum desta patologia é um misto de sintomatologia ansioso-

depressiva que não preenche critérios para nenhuma das patologias, pelo que é muitas

vezes subvalorizada quer pelo médico assistente quer pelo próprio doente. No entanto,

verifica-se que idosos com comorbilidade depressivo-ansiosa apresentam sintomas

somáticos mais intensos, pior desempenho social e uma maior taxa de ideação suicida10.

Para além disso, a resposta à medicação é mais demorada, menor ou mesmo nula10.

O tratamento ideal para a comorbilidade da ansiedade com a depressão no idoso não

está ainda definido. A duloxetina demonstrou grandes reduções no HRSAD em todos os

pacientes (idade maior ou igual a 65 anos), com um início de efeito na segunda semana

de tratamento no grupo de baixa ansiedade e na semana 4 no grupo de alta ansiedade e

uma incidência de eventos adversos semelhante à observada no grupo controlo69.

Benefícios foram também observados na utilização de escitalopram nas doses de 10-

20mg/d por um período de 12 semanas70. Um estudo piloto com 19 participantes

observou que, no tratamento de GAD com comorbilidade depressiva, ¾ dos pacientes

responderam à terapêutica com fluvoxamina com lorazepam, sendo que a dose de

fluvoxamina era necessariamente alta (média de 200 mg/dia)10. Num outro estudo em

que se combinava a nortriptilina com o lorazepam, verificou-se que esta benzodiazepina

aumentava a taxa de resposta nos idosos cuja ansiedade era demasiado elevada para

tolerar a latência na resposta do antidepressor. A abordagem não farmacológica deve ser

considerada nestes casos, quer de modo isolado quer em combinação com a

farmacoterapia10.

8. Perturbação da ansiedade resultante de uma condição médica

Há uma associação muito marcada entre perturbações do foro psicológico não tratadas e

agravamento de doenças físicas no idoso. A depressão e a ansiedade, não só são

potenciais factores de risco para o desenvolvimento de novas doenças, como

hipertensão arterial71 ou síndrome coronário72, como também podem conduzir a

prognósticos mais sombrios destas doenças73. Deste modo, o tratamento da ansiedade

deverá ser instituído logo que seja feito o diagnóstico e mantido a longo prazo, de modo

a diminuir a vulnerabilidade à condição médica74. Este tratamento não é invariável para

qualquer situação, sendo que a decisão sobre o fármaco a prescrever deverá ser avaliada

caso-a-caso, tendo em conta a condição médica subjacente.

É provável que muitas vezes, o que é classificado como “agitação” nos indivíduos com

demência severa seja, de facto, uma manifestação aguda de ansiedade, sendo mais

seguro e eficaz tratá-los com uma BZDs do que com um neuroléptico35. Hernan

Rincone et. al., num estudo que avaliava a prevalência, deteção e tratamento de

ansiedade, depressão e delírio numa unidade de cuidados intensivos, verificou que a

ansiedade foi o diagnóstico mais prevalente, com repercussões negativas no tempo de

cicatrização, imunocompetência e susceptibilidade a infeções, e que estes pacientes

ansiosos beneficiavam do uso de BZDs75. Este resultados necessitam, no entanto, de

mais estudos que reforcem a sua validade. No caso da ansiedade associada a doença

pulmonar obstrutiva crónica, em contrapartida, a prescrição de BZDs é altamente

desaconselhada, podendo a associação deste grupo farmacológico provocar uma

diminuição da função pulmonar e da tolerância ao exercício físico. Nestes casos é

aconselhado o uso de buspirona, ao qual se associou a diminuição de dispneia e de

sintomatologia ansiosa76. De facto, há evidências de que, perante o diagnóstico de

ansiedade generalizada, quando associado a comorbilidades, dever-se-á tratar esta

condição com SSRIs, nortriptilina ou buspirona, em vez de benzodiazepinas 77.

Os indivíduos com patologia médica associada a ansiedade experienciam os sintomas de

modo distinto daqueles que não apresentam ansiedade, pelo que será necessário um alto

índice de suspeita para esta comorbilidade.

DISCUSSÃO

A ansiedade é uma patologia crónica, tendo, na maioria das vezes, início anos antes de o

indivíduo entrar nas faixa etária dos 65 anos.

O clínico que assiste o idoso com ansiedade deverá elaborar uma anamnese exaustiva,

bem como um exame físico adequado e uma avaliação laboratorial que excluam, em

primeiro lugar, causas exógenas da ansiedade (por exemplo, fármacos, patologias

médicas, dor física, higiene do sono ou estilo de vida ansiogénico).

A pesquisa de literatura sobre tratamento mais adequado para os casos de ansiedade no

adulto sugere que, apesar da escassez dos estudos nesta faixa etária, não haverá grande

diferença na conduta a seguir, em comparação com a população geral. Deverá, no

entanto, ter-se em atenção as alterações na farmacocinética e farmacodinâmica dos

fármacos psicotrópicos no idoso: As benzodiazepinas e os ADTs são particularmente

propícios a causar efeitos adversos intoleráveis no idoso. Deste modo, é, na maioria das

vezes, aconselhada a introdução de um SSRIs em doses ajustadas às funções orgânicas

e, quando necessário, adicionar a terapia cognitivo-comportamental. A literatura

demonstra-nos já que a CBT pode ser pelo menos tão boa como a alternativa

farmacológica78 e que a sua combinação traz reduções mais acentuadas no controlo da

sintomatologia ansiosa56. No entanto, a sua disponibilidade é geralmente menor na

maioria dos locais, e, principalmente nos cuidados primários, a prescrição de um

fármaco evita a referenciação para cuidados mais especializados e, portanto, uma menor

despesa quer individual quer coletiva. Apesar de este artigo enfatizar mais a

farmacoterapia, deve-se ter sempre presente que esta é só uma parte de um processo que

deve incluir apoio psicológico, conselhos sobre estilo de vida e educação do paciente e

que, na existência de ambas as possibilidades de tratamento, a opção pessoal do

paciente deve ser tida em conta na decisão.

CONCLUSÕES

Foi essencialmente desde o novo milénio que se verificou uma rápida expansão na

literatura existente sobre a epidemiologia, reconhecimento, diagnóstico e tratamento das

perturbações da ansiedade na idade geriátrica. No entanto, verifica-se ainda uma

existência escassa de estudos randomizados que incluam idosos, principalmente com

comorbilidades associadas, de modo que a informação existente atualmente baseia-se

maioritariamente em raciocínios por analogia de tratamentos com comprovada eficácia

na população geral, bem como alguns estudos-piloto ou exposição de casos clínicos

específicos. Esta revisão pretendeu compilar o que se sabe até ao momento, o que já foi

estudado no idoso e que começa a ser indicado como primeira-linha nesta faixa etária.

É necessária a condução de estudos randomizados em idosos, nomeadamente com

comorbilidades associadas, para que se possam estabelecer diretivas consensuais para o

tratamento eficaz e seguro da ansiedade nesta faixa etária.

CONFLITOS DE INTERESSE

O autor cujo nome está listado imediatamente abaixo certifica que NÃO tem afiliações

com ou envolvimento em nenhuma organização ou entidade com algum interesse

financeiro (como honorários, bolsas de estudo, palestrante em conferências, sociedade,

emprego ou outro interesse equiparável) ou interesses não financeiros (como relações

pessoais ou profissionais, afiliações ou crenças) no assunto discutido neste manuscrito.

Nome do autor:

Ana Luisa Alves da Cunha

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Agradeço ao Professor Doutor Albino Teixeira, pela disponibilidade e atenção

extraordinárias que me dedicou, após este pedido-relâmpago para a orientação da

minha tese de mestrado, o que comprovam a dedicação que tem para com os seus

alunos, de corpo e alma.

Agradeço, também, ao Dr. André Magalhães, por me ter demonstrado com a sua

prática clínica exemplar, como é ser-se um médico Humano. Tentarei viver sempre

segundo esse ideal.

Director José Aranda da Silva

Redacção Sérgio Vilão (coordenador)

Sónia PereiraCélia Figueiredo Graça Gonçalves

Comissão Científica Professora Doutora Ana Paula Martins

Professora Doutora Alda MarianoProfessor Doutor Américo Figueiredo

Professor Doutor António Albino TeixeiraProfessor Doutor António Barros VelosoProfessor Doutor Francisco Batel Marques

Professora Doutora Beatriz Lima Professor Doutor Bruno Sepodes

Professora Doutora Esperança SeveneMestre António Faria Vaz

Professor Doutor Carlos Fontes Ribeiro Professor Doutor Carlos Gouveia PintoProfessor Doutor Hélder Mota Filipe

Dr. João OliveiraProfessor Doutor Jorge Gonçalves

Professor Doutor José Cabrita Professor Doutor José Guimarães Morais Professor Doutor Fernando Leal da Costa

Dr. Luís CaldeiraProfessora Doutora Maria Eugénia Pereira

Professor Doutor Manuel CaneiraProfessora Doutora Mara Guerreiro

Professora Doutora Margarida Caramona Professor Doutor Miguel Gouveia

Professor Doutor Miguel Oliveira e SilvaProfessor Doutor Patrício Soares da Silva

Professora Doutora Paula Fresco Professor Doutor Rui Sarmento e Castro

Dr. Sam PatelProfessor Doutor José Sousa Lobo

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SecretariadoAna Narciso

RevisãoFernando RamalhoDirector Comercial

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Revista Portuguesa de Farmacoterapia | 2009;1:3

A Revista Portuguesa de Farmacoterapia aceita para publicação artigos de investigação fundamental, investigação clínica, farmacologia, farmacotera-pia, farmacoepidemiologia, farmacoeconomia, farmacocinética e biodisponibilidade, bem como artigos de revisão, artigos de opinião e outros que possam contribuir para o desenvolvimento dos conhecimentos científicos nestas áreas.As normas para elaboração, preparação e envio de artigos, bem como indicações sobre o seu tra-tamento editorial, são publicadas anualmente na Revista Portuguesa de Farmacoterapia e serão envia-das aos autores a pedido. Recomenda-se a con-sulta cuidadosa das «Normas para apresentação de artigos da Revista Portuguesa de Farmacoterapia» publicadas no número zero da Revista Portuguesa de Farmacoterapia. A revista publica artigos nas seguintes secções:EditorialDa iniciativa do Director. Artigos Originais Artigos de investigação. Não deverão ultrapas-sar as 12 000 palavras, em texto dactilografado a dois espaços, sendo admitidas até dez ilustra-ções (quadros figuras ou fotografias).Artigos BrevesTextos de pequena dimensão (estudos ou rela-tos). Não deverão ultrapassar as 5000 palavras, em texto dactilografado a dois espaços, sendo admitidas até quatro ilustrações (quadros, figu-ras ou fotografias).Artigos de RevisãoEstudos de revisão bibliográfica e trabalhos de síntese ou actualização. Os estudos de revisão não deverão ultrapassar as 12 000 palavras, em texto dactilografado a dois espaços, sendo ad-mitidas até dez ilustrações (quadros, figuras ou fotografias) por artigo. FormaçãoRelatos de projectos ou experiências considera-dos importantes no campo da educação pré- e pós-graduada. Não deverão ultrapassar as 6000 palavras, em texto dactilografado a dois espaços, sendo admitidas até seis ilustrações (quadros, fi-guras ou fotografias) por artigo.Opinião e DebateTextos de opinião livre susceptíveis de fomentar a reflexão e a discussão sobre temas de interesse para a farmacoterapia. Não deverão ultrapassar as 4000 palavras em texto dactilografado a dois espaços.DocumentosDeclarações, recomendações ou outros docu-

Instruções aos Autores

mentos de âmbito nacional ou internacional que sejam relevantes para a farmacoterapia.Cartas ao DirectorComentários a artigos publicados previamente na revista. Não deverão ultrapassar as 1000 pa-lavras, em texto dactilografado a dois espaços, sendo admitidas apenas uma ilustração (quadro, figura ou fotografia).Outras secçõesA Revista Portuguesa de Farmacoterapia poderá pu-blicar outras secções da iniciativa dos editores. Algumas das secções actualmente em publicação incluem:A - Destaques: Secção que tem como objectivo a divulgação de trabalhos e temas de revisão atra-vés da publicação de conjuntos de artigos refe-rentes a um mesmo tema.B - Políticas de Saúde e do Medicamento: Nes-ta secção comentam-se as iniciativas políticas e legislativas no âmbito da revista.C - Leituras Recomendadas: O objectivo da secção é proporcionar uma leitura comentada de artigos, livros ou outros textos procedentes de outras publicações científicas. O artigo ou pu-blicação escolhida deve ser actual e relevante em termos farmacoterapêuticos. Não deverá ultra-passar as 1300 palavras em texto dactilografado a dois espaços.Os artigos propostos não podem ter sido objec-to de qualquer outro tipo de publicação nem ter sido simultaneamente propostos para publicação noutras revistas ou jornais. As opiniões expendi-das são da inteira responsabilidade dos autores. Os artigos publicados ficarão de inteira proprie-dade da Revista Portuguesa de Farmacoterapia e não poderão ser reproduzidos, na totalidade ou em parte, sem prévia autorização do seu Director.A Revista Portuguesa de Farmacoterapia subscreve os requisitos constantes das «normas de Van-couver», cuja última revisão está traduzida para português e publicada na revista (Comissão In-ternacional de Editores de Revistas Médicas. Normas para apresentação de artigos propostos para publicação em revistas médicas. Rev Port Farmacoter 2009;1:53-57). Recomenda-se tam-bém aos autores a sua leitura atenta.As opiniões expressas na Revista Portuguesa de Farmacoterapia não exprimem necessariamente a opinião da revista ou da Formifarma, Lda.- Con-sultoria na área da Saúde e do Medicamento.

Proibida a reprodução mesmo parcial de artigos e ilustrações sem prévia

autorização da FORMIFARMA.Exceptua-se a citação ou transcrição de pequenos excertos desde que se

faça menção da fonte.

Normas de Apresentação de Artigos à Revista Portuguesa de FarmacoterapiaCONSELHO EDITORIAL DA REVISTA PORTUGUESA DE FARMACOTERAPIA

A Revista Portuguesa de Farmacoterapia é propriedade da For-mifarma, Lda. – Consultoria da Área da Saúde e do Medica-mento.A Revista Portuguesa de Farmacoterapia aceita para publicação artigos originais, nas áreas de investigação farmacológica, fármaco-epidemiológica, farmacoterapêutica, fármaco-eco-nómica, ensaios clínicos e farmacocinéticos, bem como arti-gos de revisão, artigos de opinião e outros que possam contri-buir para o desenvolvimento dos conhecimentos científicos nestas áreas. São também aceites destaques temáticos, notas bibliográficas e cartas ao Director. Todos os artigos deverão ser redigidos em português, podendo ser aceites textos em inglês.Os artigos propostos não podem ter sido objecto de qualquer outro tipo de publicação, nem ter sido simultaneamente pro-postos para publicação noutras revistas ou jornais. As opini-ões expressas são da inteira responsabilidade dos autores. Os artigos publicados ficarão propriedade da Revista Portuguesa de Farmacoterapia e não poderão ser reproduzidos, no todo ou em parte, sem prévia autorização do seu Director.A Revista Portuguesa de Farmacoterapia subscreve os requisitos constantes das normas de Vancouver, cuja última revisão pu-blicada se encontra no sítio Internet do International Com-mittee of Medical Journal Editors (ICJME) (http://www.icmje.org/)1. Recomenda-se aos autores a sua leitura atenta. Estas normas são publicadas anualmente na Revista Portugue-sa de Farmacoterapia, considerando-se em vigor a última ver-são publicada. Este documento pode ser copiado ou reimpresso sem auto-rização.

Política EditorialAutoria

Todos aqueles que são nomeados como autores têm que cumprir os três requisitos recomendados pelo ICJME para definição de autoria e todos os que cumpram estes requisitos devem ser nomeados como autores; estes requisitos são váli-dos para todas as publicações que distinguem os autores dos artigos de outros contribuidores:1. Contribuir substancialmente para a concepção e delinea-mento, recolha de dados ou análise e interpretação dos da-dos;2. Participar na redacção ou revisão crítica do artigo no que respeita a conteúdo intelectualmente importante;3. Rever a versão final do manuscrito e aprovar a sua publi-cação.Outras pessoas que possam ter contribuído para o trabalho, mas não preencham os critérios de autoria, devem ser men-cionadas nos agradecimentos. Não se incluem aqui pessoas ou entidades que tenham contribuído exclusivamente com o financiamento do trabalho.

Conflito de interesses

Considera-se que existe um conflito de interesses quando um autor (ou a sua instituição), o revisor ou o editor tem relações pessoais ou financeiras que podem influenciar as suas acções. Este tipo de relações nem sempre representa conflito de inte-resses, no entanto, o potencial para conflito de interesses pode existir independentemente do autor acreditar ou não que esta relação afecta o seu julgamento científico. De modo a manter a transparência no processo de publicação, todos os envolvi-dos na publicação de artigos (autores, revisores e editores) são convidados a declarar potenciais conflitos de interesses.

Organização Científica dos Artigos

Os artigos submetidos para publicação na Revista Portuguesa de Farmacoterapia deverão ser preparados de acordo com os Re-quisitos uniformes para manuscritos submetidos a revistas médicas, redigidos pela ICMJE e os documentos incluídos na rede Enhancing the Quality and Transparency of Health Rese-arch – EQUATOR (http://www.equator-network.org/)2.A revista publica artigos da iniciativa dos autores e dos edi-tores. Os artigos da iniciativa dos autores podem ser: estudos originais, artigos breves, artigos de revisão, artigos de opinião e debate e as cartas aos editores. Os editoriais, documentos, destaque, artigos das secções Formação, Política da Saúde e do Medicamento e Leitura Recomendada são da iniciativa dos editores, embora possam ser aceites submissões da iniciativa dos autores. Qualquer artigo da iniciativa dos autores e os ar-tigos solicitados pelos editores são sujeitos a um processo de revisão por pares. Nesta secção apresentam-se os elementos que são comuns a todas as tipologias de artigo e uma descrição dessas diferentes tipologias.

Elementos Comuns a Todas as Tipologiasde Artigo

Todos os artigos apresentados à Revista Portuguesa de Farmacote-rapia deverão ter um título, a descrição dos Autores, um corpo de texto e referências bibliográficas. Na maioria das tipologias será necessário um resumo. No caso de existirem pessoas que tenham feito contributos importantes para o artigo mas que não cumpram os critérios de autoria poderá ser incluída uma secção denominada Agradecimentos que será colocada a se-guir às referências bibliográficas. Em determinadas tipologias de artigos poderão ser incluídas ilustrações no corpo de tex-to.O artigo terá que ter um título e um resumo em português e em inglês. Os resumos deverão ser seguidos por palavras-chave (no máximo seis).As Referências Bibliográficas devem seguir o formato indicado nas normas internacionais (estilo de Vancouver)3.

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Editorial

Da iniciativa do Conselho Editorial ou do Director da Revis-ta Portuguesa de Farmacoterapia. Não deverão ultrapassar 1200 palavras nem mais do que 15 referências. Serão admitidas até duas ilustrações (quadros ou figuras).

Artigos de Investigação Originais

- Conteúdo: Consistem em artigos de investigação no âmbi-to das áreas de investigação farmacológica, fármaco-epide-miológica, farmacoterapêutica, fármaco-económica, ensaios clínicos e farmacocinéticos. Deverão seguir as normas inter-nacionalmente aceites para este tipo de artigos. Os autores são encorajados a seguir as normas STROBE4 para estudos observacionais, CONSORT5 para ensaios clínicos, as normas STARD6 para estudos de acuidade diagnóstica, as normas COREQ7 para estudos qualitativos, as normas SQUIRE8

para estudos de avaliação de qualidade.- Dimensão: Não deverão ultrapassar as 12 000 palavras, sendo admitido o número máximo de dez ilustrações (qua-dros ou figuras).- Estrutura: Deve incluir um título, um resumo e no máximo seis palavras-chave. O corpo do artigo deve ser subdividido em: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão. Poderão ser incluídos Agradecimentos. O artigo deve incluir Referên-cias Bibliográficas.- Corpo do artigo: A Introdução deverá ser sintética. Deve apresentar claramente o problema em questão, resumir o estado actual do conhecimento sobre o tema e referir os motivos que levaram à execução do estudo. Os objectivos e/ou hipóteses formuladas devem ser indicados no final da in-trodução. Os Métodos deverão referir a configuração, local e tempo de duração de estudo, a população estudada, os méto-dos de amostragem, as unidades de observação e as variáveis medidas, os métodos de recolha de dados, bem como crité-rios, instrumentos, técnicas e aparelhos utilizados. Deve ser indicada a metodologia estatística. Os Resultados deverão ser apresentados de forma clara usando texto e ilustrações (figuras ou quadros). A Discussão deverá salientar aspectos novos ou importantes do estudo e apresentar apenas as con-clusões justificadas pelos resultados. Deverão ser feitas com-parações com estudos idênticos realizados por outros auto-res e ser comentadas as limitações ou os viéses importantes do estudo. Podem ser sugeridas novas hipóteses de trabalho. Não devem ser feitas afirmações não baseadas no estudo efectuado nem alusões a trabalhos incompletos ou não pu-blicados. As conclusões do estudo devem ser apresentadas nos últimos parágrafos da discussão.- Resumo: O Resumo deve expor os objectivos do trabalho, a metodologia básica, os resultados e conclusões principais e realçar aspectos novos e importantes do estudo ou das obser-vações. É obrigatoriamente estruturado, incluindo os seguin-tes subtítulos: Objectivos, Tipo de Estudo, Local, População, Métodos, Resultados e Conclusões. Encorajamos os investi-gadores a registar prospectivamente os ensaios clínicos num registo público de ensaios. Os ensaios clínicos deverão ter o número de registo no final do resumo.

Artigo Breve

- Conteúdo: Consistem em textos de pequena dimensão, como por exemplo, estudos originais curtos ou de divulgação de resultados preliminares, apontamentos sobre casos clíni-cos, pequenos estudos de séries.- Dimensão: Não deverão ultrapassar as 5000 palavras, sendo admitido o número máximo de quatro ilustrações (quadros ou figuras) por artigo.- Estrutura: Os artigos devem incluir um Título, um Resumo e Palavras-chave (no máximo seis). Não existe estrutura obri-gatória do corpo de texto. Poderão ser incluídos Agradecimen-tos. O artigo deve incluir Referências Bibliográficas.- Resumo: Não existe estrutura obrigatória.

Artigos de Revisão

- Conteúdo: Consistem em estudos de revisão bibliográfica, trabalhos de síntese ou actualização clínica que possam cons-tituir instrumentos auxiliares de actualização e de aperfeiço-amento da prática clínica. Os autores são encorajados a seguir as normas PRISMA (previamente chamada QUOROM) para revisões sistemáticas9 e MOOSE para meta-análises de estu-dos observacionais10. Os autores de artigos de revisão baseada na evidência podem considerar úteis as recomendações publi-cadas na revista American Family Physician11.- Dimensão: Os estudos de revisão não deverão ultrapassar as 12 000 palavras, sendo admitido o número máximo de dez ilustrações (quadros ou figuras) por artigo.- Estrutura: Os artigos devem incluir um Título, um Resumo e Palavras-chave (no máximo seis). O corpo de texto é sub-dividido em: Introdução, Métodos, Resultados, Conclusões. Poderão ser incluídos Agradecimentos. O artigo deve incluir Referências Bibliográficas.- Corpo do artigo: A Introdução deverá ser sintética. Deve apresentar claramente o problema em questão, referir os moti-vos que levaram à execução do estudo e discutir a sua oportu-nidade. A pergunta e o objectivo específico da revisão deverão aparecer claramente formulados no final da introdução. Os Métodos deverão descrever a metodologia usada para efectuar o processo de revisão. Devem, nomeadamente, ser indicados o tópico em revisão, definições várias (por exemplo, critérios de diagnóstico), processo utilizado para a pesquisa bibliográfica (período a que diz respeito a revisão, bases de dados electróni-cas ou documentais consultadas, descritores utilizados para a pesquisa, pesquisa manual de bibliografias, contacto com pe-ritos na área para identificação de artigos relevantes) e proces-sos e critérios de selecção dos artigos. Os Resultados devem ser apresentados de forma estruturada e sistematizada e com recurso a subtítulos, se necessário. Devem incluir os resulta-dos da pesquisa e elementos de argumentação crítica (ava-liação de qualidade dos dados, síntese de dados, perspectivas em confronto, identificação de problemas não resolvidos). As Conclusões devem fornecer um resumo crítico dos dados rele-vantes, enfatizar os aspectos práticos, equacionar os proble-mas que subsistem e propor perspectivas futuras.- Resumo: O Resumo deve expor os objectivos do trabalho, a metodologia básica, os resultados e conclusões principais e realçar aspectos novos e importantes da revisão. É obrigatoria-mente estruturado, incluindo os seguintes subtítulos: Objecti-vos, Fontes de Dados, Métodos de Revisão, Resultados e Con-

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clusões. No resumo dos resultados pretende-se a indicação do número e características dos estudos incluídos e excluídos.Podem ser incluídos os achados qualitativos e quantitativos mais relevantes.

Formação

- Conteúdo: Consistem em relatos de projectos ou experiên-cias considerados importantes no campo da educação pré e pós-graduada no contexto dos cuidados de saúde primários.- Dimensão: Não deverão ultrapassar as 6000 palavras, sendo admitido o número máximo de seis ilustrações (quadros ou figuras) por artigo.- Estrutura: Os artigos devem incluir um Título, um Resumo e duas a seis Palavras-chave. Não existe estrutura obrigatória do corpo de texto. Poderão ser incluídos Agradecimentos. O artigo deve incluir Referências Bibliográficas.- Resumo: Não existe estrutura obrigatória.

Opinião e Debate

- Conteúdo: Consistem em textos de opinião livre susceptí-veis de fomentar a reflexão e a discussão sobre temas de inte-resse para a medicina geral e familiar.- Dimensão: Não deverão ultrapassar as 4000 palavras, sendo admitido o número máximo de seis ilustrações (quadros ou figuras) por artigo.- Estrutura: Os artigos devem incluir um Título, um Resumo e Palavras-chave (no máximo seis). Não existe estrutura obri-gatória do corpo de texto. Poderão ser incluídos Agradecimen-tos. O artigo deve incluir Referências Bibliográficas.- Resumo: Não existe estrutura obrigatória.

Documentos

- Conteúdo: Consistem em declarações, recomendações ou outros documentos de âmbito nacional ou internacional que sejam considerados relevantes.- Podem ser publicados na íntegra ou sob a forma de resumo comentado pelo corpo editorial.

Cartas ao Director

- Conteúdo: Consistem em comentários a artigos publicados previamente na revista ou notas breves sobre experiências rele-vantes na prática diária. As cartas referentes a artigos só serão aceites até três meses após a publicação do artigo original.- Dimensão: Não deverão ultrapassar as 1000 palavras, sendo admitida uma ilustração (quadro ou figura) e até cinco refe-rências bibliográficas.- Estrutura: Não existe estrutura obrigatória. O artigo pode incluir Referências Bibliográficas.- Resumo: Não há resumo.

Destaque

- Conteúdo: Secção que tem como objectivo a divulgação de trabalhos e temas de revisão através da publicação de conjun-tos de artigos referentes a um mesmo tema.- Dimensão: Não deverá ultrapassar as 1500 palavras.

- Estrutura: Não existe estrutura obrigatória. O artigo pode incluir Referências Bibliográficas.- Resumo: Não há resumo.

Política da Saúde e do Medicamento

- Conteúdo: Nesta secção comentam-se as iniciativas políticas e legislativas no âmbito dos temas abrangidos pela revista.- Dimensão: Não deverá ultrapassar as 1500 palavras.- Estrutura: Não existe estrutura obrigatória. O artigo pode incluir Referências Bibliográficas.- Resumo: Não há resumo.

Leituras Recomendadas

- Conteúdo: O objectivo da secção é proporcionar o resumo de artigos, destacar alguns livros ou outros textos procedentes de outras publicações científicas. O artigo ou publicação esco-lhida deve ser actual (editado nos últimos três meses).- Dimensão: Não deverá ultrapassar as 1300 palavras. - Estrutura: Os textos devem incluir um Título apelativo em estilo jornalístico, a(s) Citação(ões) do(s) artigo(s) que deram origem ao texto, o resumo do estudo (que manterá a estrutura do artigo original), o Comentário e as Referências Bibliográ-ficas.

Organização Formal dos Artigos

Formatação dos ficheiros electrónicos submetidos:Os artigos devem ser dactilografados em qualquer processador de texto e gravados num dos seguintes formatos: Microsoft Word, RTF ou Open Office. As páginas devem ser numeradas.

Primeira Página

Deverá incluir apenas:1. O título do artigo, que deverá ser conciso.2. O nome do autor ou autores (devem usar-se apenas dois ou três nomes por autor).3. O grau, título ou títulos profissionais e/ou académicos do autor ou autores.4. O serviço, departamento ou instituição onde trabalha(m).

Segunda Página

Deverá incluir apenas:1. O nome, telefone/fax, endereço de correio electrónico e en-dereço postal do autor responsável pela correspondência com a revista acerca do manuscrito.2. O nome, endereço de correio electrónico e endereço postal do autor a quem deve ser dirigida a correspondência sobre o artigo após a sua publicação na revista.

Terceira Página

Deverá incluir apenas:1. Título do artigo.2. Um resumo que não deve ultrapassar as 300 palavras. O re-sumo deve respeitar as normas indicadas para o tipo de artigo em questão e tornar possível a compreensão do artigo sem que haja necessidade de o ler.

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3. Seis palavras-chave no máximo ou curtas frases.4. Indicação da tipologia do artigo (a que secção da revista se destina).

Páginas Seguintes

As páginas seguintes incluirão o texto do artigo, devendo cada uma das secções em que este se subdivida começar no início de uma página.

Primeira Página a Seguir ao Texto

Deverá conter o início do capítulo Referências Bibliográficas.

Primeira Página a Seguir a Referências Bibliográficas

Deverá incluir o capítulo Agradecimentos, quando este exista.

Páginas seguintes

Deverão incluir as ilustrações. Estas devem ser enviadas cada uma em sua folha com indicação do respectivo número (alga-rismo árabe ou numeração romana) e legenda. Gráficos, dia-gramas, gravuras e fotografias (figuras) deverão ser apresenta-dos com qualidade que permita a sua reprodução directa. Não devem ser utilizados gráficos tridimensionais. As figuras em formato digital devem ser enviadas como ficheiros separados, e não dentro do documento de texto. São aceites os formatos JPEG, TIF e EPS, preferencialmente com uma resolução de 300 pontos por polegada (dpi) ou superior. As figuras em suporte de papel ou filme (diapositivos) deverão ter boa qualidade e ser devidamente identificadas com etiqueta autocolante no verso ou na margem.

Normas de Estilo

O uso de abreviaturas e símbolos, bem como as unidades de me-dida, devem estar de acordo com as normas internacionalmente aceites1.1. As maiúsculas devem usar-se apenas nas seguintes situações:a) no título e nas principais secções do trabalho;b) no início do subtítulo (caso exista);c) na primeira palavra de todos os períodos;d) nas palavras principais de capítulos, subcapítulos, secções e subsecções;e) nas palavras dos títulos das figuras e quadros;f) em nomes de escalas e instrumentos de medida;g) em substantivos determinados por numeral ou letra;h) em nomes de cadeiras ou disciplinas académicas.2. Usar sempre o nome farmacológico. Pode, se justificado, in-cluir-se o nome comercial em parênteses, após a primeira refe-rência ao fármaco no texto.3. Escrever por extenso algarismos menores que 11. As excep-ções são: quando se fazem comparações com números iguais ou superiores a 11, se utilizam unidades de medida, para represen-tar funções matemáticas, quantidades fraccionais, percentagens e razões. Nunca iniciar uma frase com um algarismo.4. Usar sempre algarismos para designar tempo, data, idade, amostra e população, tamanho, resultados, dosagens, percen-tagens, graus de temperatura, medidas métricas e pontos duma escala.

5. Por regra, não usar abreviaturas fora de parênteses. As abre-viaturas utilizadas pelos sistemas de medidas (por exemplo, kg) são a excepção.6. Os acrónimos só devem ser utilizados se fazem parte da lin-guagem corrente (por exemplo, OMS) ou para designar uma sigla ou uma expressão técnica que vai ser utilizada repetida-mente (por exemplo, DPOC). Neste caso, o seu uso deve ser apresentado entre parênteses, depois da expressão original, na primeira vez que é utilizado no texto.7. Devem-se evitar estrangeirismos, sempre que possível.8. Não usar sublinhados.9. Usar negrito apenas em títulos.10. Usar itálico apenas nas seguintes situações: referências bi-bliográficas, palavras estrangeiras e nomes técnicos das classi-ficações científicas.11. Os símbolos estatísticos (por exemplo, t, r, M, DP, p) devem ser escritos em itálico, com excepção dos símbolos em grego.12. A indicação da casa decimal deve fazer-se através de uma vírgula e não de um ponto final.13. No texto, os números decimais devem ser apresentados ape-nas com duas casas e com arredondamento, a não ser em casos excepcionais em que tal se justifique.14. Os operadores aritméticos e lógicos, tais como +, -, =, <, e >, levam espaço antes e depois.

Referências Bibliográficas

As Referências Bibliográficas devem ser assinaladas no texto com algarismos árabes em elevado, pela ordem de primeira citação e incluídas neste capítulo, utilizando exactamente a mesma ordem de citação no texto. Os nomes das revistas de-vem ser abreviados de acordo com o estilo usado no Index Medicus. O numeral da referência deverá ser colocado após a pontuação (ponto, vírgula, etc.). Se após uma frase houver lugar à citação de mais do que uma referência estas deverão ser separadas por vírgulas, excepto se forem sequenciais; nessa circunstância serão separadas por hífen. As referências a do-cumentação legal deverão ser concisas mas, ao mesmo tempo, completas, incluindo informação sobre o tipo de diploma e seu número e data, o local onde foi publicado e as páginas.

Submissão de Artigos à Apreciação Editorial

Os documentos devem ser enviados por correio electrónico para: revistafarmacoterapia@formifarma.pt. Se os ficheiros forem demasiado extensos para serem enviados por correio electrónico deverão ser enviados em suporte físico digital (CD-ROM ou outros) para: Director da Revista Portuguesa de Farmacoterapia, Rua Luiz Marques Lote 8, Alto dos Gaios, 2765-448 Estoril.O original do artigo, incluindo ilustrações, deverá ser gravado em suporte electrónico (CD-ROM) ou em ficheiro(s) anexo(s) à mensagem de correio electrónico nos formatos Microsoft Word, RTF ou Open Office (texto, tabelas e diagramas) e JPEG, TIF ou EPS (ilustrações).O formulário constante do Anexo 1 deverá ser preenchido por cada um dos autores. Além da cópia em formato electró-nico, o original deste documento deverá ser sempre enviado por correio postal. O formulário constante do Anexo 2 deverá ser preenchido pelo autor correspondente. Uma declaração de autorização deverá ser assinada por cada pessoa menciona-

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da nos agradecimentos (Anexo 3). Tratando-se de um estudo original, a declaração de conduta ética (Anexo 4) deverá ser preenchida pelo autor correspondente. Deverão ser enviadas cópias de quaisquer autorizações para reproduzir material já publicado, para utilizar figuras ou relatar informação pessoal sensível de pessoas identificáveis, bem como a lista de verifica-ção anexa devidamente preenchida (Anexo 5).

Tratamento Editorial

Será considerada como data de recebimento do artigo o dia de recebimento da versão electrónica ou o dia de chegada por correio postal, caso seja anterior.Após análise da tipologia do artigo, os textos são submetidos a um processo de validação administrativa. Os artigos que não obedeçam à organização científica e à organização formal expostas nestas normas não serão apresentadas ao Conselho Editorial. O processo de devolução será automático. Os textos que estejam de acordo com as normas serão distribuídos a um editor responsável. Esse editor fará uma apreciação sumária e apresentará o artigo em reunião do Conselho Editorial. Ar-tigos que não estejam relacionados com o objecto da revista serão recusados.Os artigos que estejam de acordo com as normas e que se en-quadrem na missão da revista entrarão num processo de revi-são por pares. Aos revisores, será pedida a apreciação crítica de artigos submetidos para publicação. Essa avaliação incluirá as seguintes áreas: actualidade, fiabilidade científica, impor-tância clínica e interesse para publicação do texto. De forma a garantir a isenção e imparcialidade na avaliação, os artigos serão enviados aos revisores sem a identificação dos respecti-vos autores e cada artigo será apreciado por dois ou mais revi-sores. Caso exista divergência de apreciação entre revisores, os editores poderão convidar um terceiro revisor. A decisão final sobre a publicação será tomada pelos editores com base nos pareceres dos revisores. As diferentes apreciações dos reviso-res serão sintetizadas pelo editor responsável e comunicadas aos autores. Os autores não terão conhecimento da identidade ou afiliação dos revisores ou do editor responsável. A decisão de publicação pode ser no sentido da recusa, da publicação sem alterações ou da publicação após modificações. Neste úl-timo grupo, os artigos, após a realização das modificações pro-postas, serão reapreciados pelos revisores originais do artigo. Desta reapreciação resultará uma apreciação final por parte do editor responsável e a decisão de recusa ou de publicação sem alterações. Os autores de artigos aprovados para publicação serão informados da data provável de publicação.

Referências bibliográficas

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