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SOLO PARA USO OFICIAL Informe Nº: PAD3229

BANCO INTERNACIONAL DE RECONSTRUCCIÓN Y FOMENTO

DOCUMENTO DE EVALUACIÓN DEL PROYECTO

DE UN

PRÉSTAMO PROPUESTO

POR EL MONTO DE US$115 MILLONES DE DÓLARES

A FAVOR DE LA

REPÚBLICA DE PARAGUAY

PARA UN

PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR PÚBLICO DE SALUD DE PARAGUAY

6 de mayo del 2019

Práctica Global de Salud, Nutrición & Población

Región de América Latina y el Caribe

El presente documento es de circulación restringida y los destinatarios podrán utilizarlo sólo como parte

del cumplimiento de sus deberes oficiales. Salvo que se indique lo contrario, su contenido no podrá ser

divulgado sin la autorización del Banco Mundial.

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EQUIVALENCIAS MONETARIAS

Tasa cambiaria vigente al 31 de marzo del 2019

Unidad monetaria = Guaraní Paraguayo

US$1 = 6,159.30

AÑO FISCAL

1º de enero – 31 de diciembre

Vicepresidente Regional: Axel van Trotsenburg

Director de País: Jesko S. Hentschel

Director Sénior de Práctica Global: Timothy Grant Evans

Gerente de Práctica: Daniel Dulitzky

Gerentes de Proyecto: Luis Orlando Pérez, Daniela Paula Romero

SIGLAS Y ABREVIATURAS UTILIZADAS

AGR Acuerdo de Gestión de Resultados AMP Acuerdo Marco de Participación APS Atención Primaria en Salud AVAD Años de Vida Ajustados en función de Discapacidad BCP Banco Central de Paraguay BID Banco Interamericano de Desarrollo BIRF Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento BM Banco Mundial LIC Líneas Integradas de Cuidados CD Cuenta Designada CLS Consejos Locales de Salud CRS Consejos Regionales de Salud CUS Cobertura Universal de Salud DGAF Dirección General de Administración y Finanzas DGC Dirección General de Descentralización DGDSRS Dirección General de Desarrollo de Servicios y Redes de Salud DGPE Dirección General de Planificación y Evaluación DIGESA Dirección General de Salud Ambiental DINASAPI Dirección Nacional de Salud de los Pueblos Indígenas del MSPBS DSP Diagnóstico Sistemático de País EAPD Estrategia de Adquisiciones para Proyectos de Desarrollo ENT Enfermedades No Transmisibles ETS Enfermedades de Transmisión Sexual FBR Financiamiento Basado en Resultados GdP Gobierno de Paraguay GF Gestión Financiera ICR Indicadores de Resultados Corporativos IFI Informe Financiero Intermedio IODP Indicadores de los Objetivos de Desarrollo del Proyecto IPS Instituto de Previsión Social LdC Líneas de cuidado LIC Líneas Integradas de Cuidado M&E Monitoreo y Evaluación MAP Marco de Alianza con el País MDH Ministerio de Hacienda MGAS Marco de Gestión Ambiental y Social MPPI Marco de Planificación para Pueblos Indígenas MR Micro Redes Públicas de Atención Primaria en Salud MSPBS Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social MO Manual de Operaciones OP/BP Política Operativa/Política del Banco OPS Organización Panamericana de la Salud PGAS Plan de Gestión Ambiental y Social PI Pueblo Indígena PIB Producto Interno Bruto PPI Plan para Pueblos Indígenas

RES Residuos de Establecimientos de Salud RMM Razón de Mortalidad Materna SAC Servicio de Atención al Cliente SIG Sistema de Información Geográfico SIS Sistemas de Información de Salud SMI Salud Materno- Infantil STR Solicitud de Transferencia de Recursos TB Tuberculosis TIR Tasa Interna de Retorno TMM5 Tasa de Mortalidad en Menores de 5 años UIP Unidad de Implementación del Proyecto USF Unidad de Salud de la Familia VAN Valor Actual Neto

Banco Mundial Fortalecimiento del Sector Público de Salud de Paraguay (P167996)

TABLA DE CONTENIDO

FICHA TÉCNICA ..................................................................................................................................1

I. CONTEXTO ESTRATÉGICO ...............................................................................................................6

A. Contexto de País ............................................................................................................................... 6

B. Contexto Sectorial e Institucional ..................................................................................................... 7

C. Relevancia ante Objetivos de Nivel Superior .................................................................................. 11

II. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO ....................................................................................................... 12

A. Objetivo de Desarrollo del Proyecto ............................................................................................... 12

B. Componentes del Proyecto ............................................................................................................. 13

C. Beneficiarios del Proyecto .............................................................................................................. 15

D. Cadena de Resultados ..................................................................................................................... 15

E. Justificación de la Participación del Banco y Rol de los Socios ....................................................... 17

F. Lecciones Aprendidas y Reflejadas en el Diseño del Proyecto ....................................................... 18

III. MECANISMOS DE EJECUCIÓN ...................................................................................................... 20

A. Arreglos Institucionales y de Implementación................................................................................ 20

B. Mecanismo de Monitoreo y Evaluación de Resultados .................................................................. 21

C. Sostenibilidad .................................................................................................................................. 22

RESUMEN DE EVALUACIÓN DEL PROYECTO ...................................................................................... 22

A. Análisis Técnico, Económico y Financiero ....................................................................................... 22

B. Fiduciario ......................................................................................................................................... 24

C. Salvaguardas ................................................................................................................................... 25

V. PRINCIPALES RIESGOS .................................................................................................................. 29

MARCO DE RESULTADOS Y MONITOREO........................................................................................... 31

ANEXO 1: MECANISMOS DE IMPLEMENTACIÓN Y PLAN DE APOYO ................................................... 43

ANEXO 2: ANALISIS ECONÓMICO Y FINANCIERO ............................................................................... 59

ANEXO 3: DETALLES DEL DISEÑO DEL PROYECTO Y ANÁLISIS DEL COMPONENTE 2 ............................. 67

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Fortalecimiento del Sector Público de Salud de Paraguay (P167996)

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FICHA TÉCNICA

INFORMACIÓN BÁSICA

País(es) Nombre del Proyecto

Paraguay Fortalecimiento del Sector Público de Salud de Paraguay

Proyecto Nº Instrumento Financiero Categoría de Evaluación Ambiental

P167996 Financiación de Proyecto de Inversión B - Evaluación Parcial

Financiación y Modalidades de Ejecución

[ ] Enfoque Programático Multifase (MPA) [ ] Componente Contingente de Respuesta a

Emergencias (CERC)

[ ] Serie de Proyectos (SOP) [ ] Estado (s) Frágil(es)

[ ] Indicadores de Desembolso del Proyecto (IDP) [ ] Pequeño(s) Estado(s)

[ ] Intermediarios FInancieros (IF) [ ] Frágil dentro de un país no frágil

[ ] Garantía con base en el Proyecto [ ] Conflicto

[ ] Desembolso diferido [ ] Respuesta ante desastre natural o

antropogénico

[ ] Mecanismos de Adquisiciones Alternas (APA)

Fecha de Aprobación Fecha de Cierre

28-may–2019 31-dic-2024

Colaboración Banco/CFI

No

Objetivo(s) de Desarrollo Propuesto(s)

El Objetivo de Desarrollo del Proyecto (ODP) es: (i) fortalecer las micro redes públicas de atención primaria de la salud; y (ii) ampliar el acceso de la población cubierta por el Ministerio de Salud y Bienestar Social (MSPBS) a servicios de atención primaria de la salud de calidad.

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Componentes

Nombre del Componente Costo (en millones de dólares)

Inversiones para fortalecer la capacidad de prestación de servicios de las micro redes públicas de atención primaria de la salud

94.61

Mejora en el acceso a servicios de salud calidad en las líneas integradas de cuidado priorizadas

15.00

Administración y Apoyo a la implementación del Proyecto 5.10

Organizaciones

Prestatario: República de Paraguay

Entidad Ejecutora: Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social

DATOS DE FINANCIAMIENTO DEL PROYECTO (en millones de dólares)

RESUMEN

Costo Total del Proyecto 115.00

Financiamiento Total 115.00

Financiamiento de BIRF/AIF 115.00

Brecha Financiera 0.00

DETALLES

Financiamiento del Grupo Banco Mundial

Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento (BIRF) 115.00

Desembolsos Esperados (en millones de dólares)

Año fiscal BM 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025

Anual 0.00 28.51 33.76 25.52 17.42 5.66 4.12

Acumulado 0.00 28.51 62.28 87.80 105.22 110.88 115.00

DATOS INSTITUCIONALES

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Área de Práctica (principal) Áreas de Práctica que contribuyen

Salud, Nutrición & Población

Evaluación ante Cambio Climático y Desastres

La presente operación ha sido objeto de evaluación de riesgos de desastres y cambio climático a corto y largo plazo.

Género

¿El Proyecto tiene planificado realizar alguna de las siguientes acciones?

a. Análisis para identificar las brechas entre hombres y mujeres, especialmente la luz de las brechas del país identificadas a través del Diagnostico Sistemático de País (DSP) y el Marco de Alianza con el País (CPF)?

Sí

b. ¿Acciones específicas para resolver las brechas de género identificadas en el inciso (a) y/o para mejorar el empoderamiento de hombres o mujeres?

Sí

c. ¿Incluye indicadores en el marco de resultados para darle seguimiento a los resultados de las acciones identificadas en el inciso (b)?

Sí

HERRAMIENTA SISTEMÁTICA DE CALIFICACIÓN DE RIESGOS OPERATIVOS (SORT)

Categoría de Riesgos Calificación

1. Político y gobernabilidad ⚫ Alto

2. Macroeconómico ⚫ Bajo

3. Estrategias y Políticas sectoriales ⚫ Sustancial

4. Diseño Técnico del Proyecto ⚫ Sustancial

5. Capacidad Institucional de Ejecución y Sostenibilidad ⚫ Sustancial

6. Fiduciario ⚫ Alto

7. Ambiental y Social ⚫ Moderado

8. Actores ⚫ Moderado

9. Otros

10. General ⚫ Alto

GRADO DE CUMPLIMIENTO

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Política

¿El Proyecto se desvía del MAP en su contenido o aspectos relevantes?

[] Sí [✔] No

¿Requiere el Proyecto alguna excepción de las políticas del Banco Mundial?

[ ] Sí [✔] No

Políticas de Salvaguarda activadas por el Proyecto Sí No

Evaluación Ambiental OP/BP 4.01 ✔

Normas de Desempeño para Actividades del Sector Privado ✔

Hábitats Naturales OP/BP 4.04 ✔

Bosques OP/BP 4.36 ✔

Manejo de Plagas OP 4.09 ✔

Patrimonio Cultural Tangible OP/BP 4.11 ✔

Pueblos Indígenas OP/BP 4.10 ✔

Reasentamiento Involuntario OP/BP 4.12 ✔

Seguridad de Embalses OP/BP 4.37 ✔

Proyectos en Vías Fluviales Internacionales OP/BP 7.50 ✔

Proyectos en Áreas en Disputa OP/BP 7.60 ✔

Condiciones Legales

Secciones y Descripción

El Prestatario a través del MSPBS establecerá y en lo sucesivo operará y mantendrá, a lo largo de la ejecución del Proyecto, una unidad a lo interno del MSPBS (la PIU).

Anexo 2, Sección I.A.1 del Contrato de Préstamo.


Con la finalidad de realizar los pagos de capitación correspondientes a la Parte 2 del Proyecto, el Prestatario, a través del MSPBS, suscribirá un acuerdo que habilite la participación de los Consejos Locales de Salud (CLS) (denominado "Acuerdo Marco de Participación" – AMP) con el respectivo CLS participante.

Anexo 2, Sección I.A.2(b) del Contrato de Préstamo

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El Prestatario deberá asegurarse de que el Proyecto no contenga ninguna actividad de reasentamiento, de conformidad con lo definido en las Políticas de Salvaguardas.

Anexo 2, Sección I.C.3 del Contrato de Préstamo

Condicionalidades

Tipo Descripción

Entrada en vigencia

La Unidad de Implementación del Proyecto (PIU) ha sido debidamente creada y dotada de personal, de conformidad con lo dispuesto en la Sección I.A.1 del Anexo 2 del Contrato de Préstamo y de manera satisfactoria para el Banco. Artículo V, párrafo 5.01(a) del Contrato de Préstamo.

Tipo Descripción

Entrada en vigencia

El Prestatario ha preparado y adoptado el Manual de Operaciones de manera satisfactoria para el Banco. Artículo V, párrafo 5.01(b) del Contrato de Préstamo.

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I. CONTEXTO ESTRATÉGICO

A. Contexto de País

1. Paraguay ha experimentado una tasa de crecimiento promedio de 4.7 por ciento en la última década y se ha convertido en un país de ingresos medianos altos desde el 2016. Este crecimiento sostenido ha venido acompañado por reducciones considerables de los niveles de pobreza: entre el 2003 y el 2017, la pobreza moderada y extrema disminuyó 6.6 y 12.6 puntos porcentuales respectivamente.1 Los beneficios del crecimiento también se aprecian en la población que se encuentra en el 40% inferior de la escala de riqueza, lo que aumenta la prosperidad compartida. En el periodo 2006 – 2016, la tasa del crecimiento promedio de los ingresos de la población que se sitúa en el 40 por ciento inferior de la escala de riqueza fue del 5.2 por ciento, en comparación con el 3.5 por ciento de la población en general. Sin embargo, en los últimos años, la reducción de la pobreza ha perdido empuje (la tasa de pobreza de US$3.20 dólares diarios se ha estancado en el 7 por ciento desde el año 2013). Gran parte de la pobreza restante se concentra en el área rural y afecta a las poblaciones más vulnerables: casi la mitad de aquellos que viven en condiciones de pobreza extrema son niños menores de 14 años, mientras que la incidencia de pobreza entre las poblaciones indígenas es mucho mayor. La economía también enfrenta grandes volatilidades de producción y precios que expone a los segmentos pobres y vulnerables a riesgos económicos.

2. El robusto crecimiento de Paraguay se debe en gran medida al sector agrícola exportador, seguido por la generación de energía hidroeléctrica. Estos elementos, junto con una buena gestión macroeconómica, ha permitido a Paraguay generar un superávit fiscal de 0.4 por ciento del Producto Interno Bruto (PIB) en promedio durante el período 2004-2016 y mantener la deuda pública por debajo del 25 por ciento del PIB. Sin embargo, el gasto público es ineficiente y el estado se esfuerza por brindar servicios públicos de calidad a la población. Asimismo, el 71 por ciento de la población trabaja por cuenta propia en el sector informal.2 Este sector informal mayoritario afecta la estructura del sector salud, ya que el acceso a los servicios de salud cambia según la formalidad laboral. Las personas del sector informal tienen acceso a redes de atención pública, los empleados del sector privado formal están cubiertos por la seguridad social, es decir por el Instituto de Previsión Social (IPS), mientras que los empleados públicos reciben subsidios para adquirir seguros de salud privados.

3. El país experimenta una acelerada transición demográfica y urbanización. El 28 por ciento de la población es joven (entre 15 y 29 años de edad). La estructura demográfica combinada con la baja tasa de desempleo promete un alto bono demográfico que podría beneficiar al país en las próximas décadas. Paraguay también es el país menos urbanizado de Sudamérica, ya que solo el 60 por ciento de la población vive en las ciudades. El país atraviesa una urbanización acelerada, en especial en el área de Gran Asunción. Entre 2004 y 2014, la población urbana creció a una tasa promedio de 1.8 por ciento, más rápido que la mayoría de los países de América del Sur.

4. Para preservar las tendencias de crecimiento experimentadas en las últimas dos décadas, es

necesario abordar y resolver varios desafíos estructurales. Como se puso de manifiesto en el reciente

1 Datos tomados de los Indicadores del Desarrollo Mundial, Banco Mundial (BM) (2018). En el 2003, el 8.3 por ciento de las personas vivía con menos de US$1.90 dólares diarios y el 19.6 por ciento de personas con menos de US$3.10 diarios. En el año 2016, las cifras eran de 1.7 por ciento y 7 por ciento respectivamente. 2 Datos tomados de la Encuesta Permanente de Hogares (EPH) (2015). Ver Ruber, Elizabeth (2017). “Diagnóstico del empleo en Paraguay”. Serie de informes técnicos del Banco Mundial– Informe Nº 9.

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Diagnóstico Sistemático de País (DSP) para Paraguay (Informe Nº 127989), la tasa actual de explotación de los recursos naturales (principalmente la deforestación) es insostenible. Además, en parte debido a la escasa creación de empleo en el mercado laboral formal, la contribución del bono demográfico en la reducción de los niveles pobreza se está desaprovechando. Esta situación se ve agravada aún más por la deficiente preparación del capital humano y el hecho de que los gastos sociales se enfocan más en los ciudadanos de tercera edad que en los jóvenes. Es esencial mejorar la calidad de los servicios públicos y aumentar el capital humano para colocar a Paraguay en el sendero de crecimiento sostenible.

B. Contexto Sectorial e Institucional

5. La fragmentación es un elemento inherente del sistema de salud paraguayo, ya que el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPBS) y el Instituto de Previsión Social (IPS) operan sus propias redes de servicios. El MSPBS se encarga de la rectoría y regulación del sector salud, pero también tiene el mandato de proporcionar servicios de salud gratuitos a toda la población, financiados a través de impuestos generales. El IPS brinda cobertura de seguro a los empleados formales, financiados a través de aportes y contribuciones sobre el salario. Combinados, los dos esquemas de provisión de servicios cubren el 90 por ciento de la población. El resto se divide entre seguros privados, las redes independientes de provisión de servicios de la policía y fuerzas armadas y el Hospital Universitario Nuestra Señora de Asunción. Si bien en el 2016, el IPS cubre al 18.5 por ciento, el 74 por ciento de la población carece de seguro formal y depende de las instalaciones del MSPBS para cubrir sus necesidades de salud.

6. La implementación efectiva de la Ley Nacional de Salud (1.032 / 96) ha sido lenta. Dicha ley entró en vigencia en el 2008 y condujo a la creación del Sistema Nacional de Salud, conformado por el Consejo Nacional de Salud, así como los Consejos Regionales de Salud (CRS) y Consejos Locales de Salud (CLS). Uno de los propósitos de la reforma fue impulsar el proceso de descentralización de los servicios públicos y fomentar la participación ciudadana (Ley 3007) mediante la creación de los CRS y CLS. Sin embargo, la aplicación real de la ley ha sido lenta.

7. El recién electo presidente (agosto del 2018) propuso una revolución en la gestión de la salud para

garantizar el acceso a servicios de calidad en todas las comunidades del país. El Gobierno de Paraguay (GdP) anunció la revisión y plena aplicación de la Ley Nacional de Salud para mejorar la coordinación entre las autoridades regionales y locales y recién adoptó la Política Nacional de Salud 2017-2030, con enfoque en la calidad de la atención.3 El mejoramiento del sector salud es un tema central en la agenda gubernamental y contempla el fortalecimiento de la Atención Primaria en Salud (APS) orientada hacia la comunidad y la prestación de servicios de salud materno-infantil e infantil como áreas claves que concreticen dicha mejora. El desarrollo futuro del sector salud en Paraguay ha sido objeto de un amplio debate en los últimos años. 4 Además del Proyecto propuesto, el BIRF

3 Los seis pilares estratégicos de la política son: (a) fortalecimiento institucional; (b) calidad de la atención con base en las mejores prácticas; (c) mejoramiento sistemático y permanente de la calidad de la atención; (d) seguridad del paciente; (e) participación de la comunidad en el monitoreo de la calidad de la atención médica; y (f) desarrollo de un manual de operaciones para la evaluación de la calidad de la atención médica (MSPBS, 2018). 4 Unidad Técnica del Gabinete Social, Presidencia (2017): Nota Sectorial; ILO (2016): Panorama de la protección social: diseño, cobertura y financiamiento; Serafini, Verónica (2017): Paraguay: inversión en protección social no contributiva. Desafíos para el diseño la mediación de la política. Nota de Política EU. De Campos, Arnoldo: Propuestas para el fortalecimiento del Sistema de Protección Social en Paraguay. Nota de Política FAO. Guillen, María Cristina; MSPyBS (2011). Paraguay: Sistemas de Salud en

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apoya la agenda del sector de salud pública a través de una actividad de Servicios de Asesoría Reembolsable (SAR), la que brinda aportes analíticos para una futura armonización más amplia del sector de salud paraguayo.

8. En los últimos 15 años, el GdP ha realizado importantes inversiones en el sector de salud pública con la finalidad de aumentar la cobertura y la utilización de los servicios. Para avanzar hacia Cobertura Universal de Salud (CUS), el GdP comenzó a ejecutar una ambiciosa estrategia de atención primaria de salud en el año 2008, que contempló la construcción de las Unidades de Salud de la Familia (USF) y la abolición de copagos en el sistema de salud pública. El país tenía 801 USF al 2017, pero aún existe una importante necesidad insatisfecha. Entre el 2014 y el 2016, solo se incorporaron 46 nuevas USF al sistema. En el año 2009, el MSPBS adoptó una Lista de Medicamentos Esenciales. para priorizar la adquisición y disponibilidad de ciertos fármacos. El MSPBS también ha comenzado a transferir recursos financieros a los CLS, pero sin establecerles metas relacionadas con la atención de la salud. Estas reformas provocaron un aumento en la cobertura y utilización del servicio. El segmento de personas que informaron que accedieron a servicios de atención médica aumentó de 16.4 por ciento en el 2003 a 28.6 por ciento en el 2016.5 Durante el mismo período, la proporción de población que informó que no tuvo acceso a la asistencia médica debido a la inaccesibilidad financiera disminuyó de 16.6 a 3.9 por ciento.

9. A pesar de las mejoras significativas en las últimas dos décadas, todavía quedan desafíos por delante. Paraguay sigue mostrando un desempeño por debajo de otros países de la región en cuanto a indicadores claves de salud. De 20 países de América Latina y el Caribe (ALC), Paraguay ocupa actualmente el puesto 16 en términos de Razón de Mortalidad Materna (RMM) y el lugar 14 en la Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) y Tasa de Mortalidad en Menores de 5 años (TMM5).6 Países comparables de la región, como Guatemala y Paraguay, han logrado avances significativos en el mismo período. 7 Al mismo tiempo, persisten sustanciales desigualdades entre regiones del país. La RMM en la región remota y escasamente poblada de Alto Paraguay fue de 296 por cada 100,000 nacidos vivos, ocho veces más que la tasa de Asunción (Figura 1). De manera similar, la TMM5 es la más alta en el departamento de Boquerón (27 por 1,000 nacidos vivos), 1.5 veces por encima del promedio nacional (Figura 2). Los resultados de salud regionales por lo general no están correlacionados con las tasas de pobreza, lo que sugiere que otros factores, aparte del ingreso, son las principales causas de este desempeño más bajo. 8

Sudamérica: Desafíos hacia la Integralidad y Equidad. Gaete (2017). Financiamiento de la cobertura universal de salud en Paraguay. Nota de Política CADEP. 5 Datos tomados de la EPH. La encuesta les pregunta a las personas sobre sus necesidades de salud y uso de los servicios en los tres meses previos a la encuesta. 6 Fuente: Indicadores del Desarrollo Mundial, BM (2018). 7 Países “estructuralmente similares” fueron identificados para el DSP y PER. 8 Por ejemplo, la región más pobre del país, Caazapá, donde el 33.5% de la población está catalogado como pobre en el 2016, presenta TMM y TMI muy cercanas a la media nacional.

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Figura 1: Razón de Mortalidad Materna por región, 2016

Figura 2: Tasa de Mortalidad en Menores de 5 Años por región, 2016

Fuente: Dirección de Estadística en Salud, Ministerio de

Salud Pública y Bienestar Social de Paraguay, 2016

Fuente: Dirección de Estadística en Salud, Ministerio de

Salud Pública y Bienestar Social de Paraguay, 2016

10. Las deficiencias en la infraestructura de atención primaria de salud siguen siendo un factor

fundamental para el acceso a la atención de salud. Varios estudios evidencian la falta de las USF en grandes áreas del país.9 Con un déficit estimado en 600 USF,10 el gobierno expresó su compromiso de construir un total de 400 nuevas USF. 11

11. Si bien la carga de morbilidad se desplaza hacia enfermedades crónicas y enfermedades no

transmisibles (ENT), los aspectos relacionados con la Salud Materno-infantil (SMI), las enfermedades transmisibles y las vectoriales siguen siendo un problema. Con la transición demográfica, las ENT como la diabetes, la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer son cada vez más comunes. Junto con otras afecciones crónicas, como los trastornos mentales y la discapacidad, representan un enorme desafío. En 1990, las ENT representaban el 53 por ciento de todos los Años de Vida Ajustados en Función de Discapacidad (AVAD). Dicha proporción pasó al 69 por ciento en el 2016. Al mismo tiempo, en el 2015 también se produjo un aumento abrupto en los casos confirmados de dengue – que se dispararon de 2,634 en 2014 a 17,028 en 2015. La incidencia de tuberculosis (TB) se ha mantenido alta, con un aumento marginal de 33.8 por cada 100,000 habitantes en el 2014 a 34.9 en el 2015. Asimismo, en 2016, si bien Paraguay tuvo una incidencia de VIH/SIDA similar al promedio de ALC (0.5 por ciento versus 0.6 por ciento), la cobertura de terapia antirretroviral fue mucho más baja en Paraguay (35 por ciento versus 50 por ciento).12 Esta doble carga de morbilidad demanda acciones en ambos frentes.

9 Fiscalidad para la Equidad, Tomo 2. ISBN: 978-99967-892-3-9. © Decidamos, www.decidamos.org.py @ Centro de Análisis y Difusión de la Economía Paraguaya (Cadep), www.cadep.org.py. 10 Mapeo de la Atención Primaria en Salud de Paraguay (Ríos, 2014). 11 MSPBS 2018. Política Nacional de Salud 2017-2030. 12 Datos tomados de los Indicadores del Desarrollo Mundial (2018). La tasa de transmisión vertical del VIH es más alta en Paraguay que en sus vecinos – 12.5 por ciento en Paraguay, 4.4 por ciento en Argentina, 5.1 por ciento in Chile y 2.6 por ciento en Uruguay. Ver: Garcia, Patricia, Angela Bayer y Cesar P Carcamo (2015). “The Changing Face of HIV in Latin America and the Caribbean” Curr

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http://www.decidamos.org.py/

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12. La Revisión del Gasto Público de BM (junio de 2018, Informe Nº AUS223) identificó el fortalecimiento del sector de atención primaria en salud como una prioridad a corto plazo. Los resultados de salud del país sugieren que la eficiencia en la asignación del gasto de salud puede mejorarse, en especial a través del fortalecimiento de las redes de atención primaria de salud en los distritos y del aumento de recursos asignados a actividades de promoción y prevención. En el 2016, el 39.6 por ciento de todas las consultas médicas a las instalaciones del MSPBS se concentró en hospitales, mientras que las USF13 representaron solo el 5.3 por ciento de las consultas. Esto se debe a que el despliegue de las USF ha sido lento (801 de las 1,500 USF originalmente planificadas para finales del 2017, que cubren el 32 por ciento de la población). Además, las USF existentes no siempre atienden bien los problemas de atención médica (por ejemplo, el agotamiento de inventario de medicamentos esenciales es frecuentes).

13. Las asignaciones de recursos a los proveedores de atención de salud pública continúan basándose

en presupuestos históricos y no reflejan las necesidades actuales de atención ni los resultados de salud. El MSPBS asigna directamente recursos a infraestructura, recursos humanos, insumos médicos y productos farmacéuticos, con la finalidad de abastecer a las instalaciones de salud, sin un mecanismo que tenga en cuenta las prioridades de salud específicas o las diferencias geográficas. Cambiar los mecanismos de pago a los proveedores, con base en resultados en vez de insumos podría ayudar a focalizar mejor la demanda de atención médica, priorizar áreas específicas, mejorar los resultados y reducir los costos. Para lidiar con las áreas prioritarias, algunos países han experimentado con financiar paquetes de beneficios predefinidos, grupos relacionados por el diagnóstico (GRD) o asignación financiera para objetivos específicos de líneas de cuidado seleccionadas, al mismo tiempo que continúan con la asignación presupuestaria tradicional.14 Intervenciones similares podrían ayudar a Paraguay a adaptar la red de prestación de servicios para solventar mejor el cambiante perfil epidemiológico y mejorar la eficiencia distributiva del sector, tal como se discutió en párrafos anteriores.

14. Además, los mecanismos de pago a los proveedores incentivan muy poco el buen desempeño.

Como funcionarios públicos, el personal de los establecimientos de salud recibe un salario fijo, sin ningún incentivo por el buen desempeño a nivel individual o de establecimiento de salud. Las experiencias de otros países que destinan una pequeña parte de los recursos a productos o resultados específicos han generado grandes impactos positivos en el área de salud.15 El fortalecimiento del sector de atención primaria y la introducción de cambios en los mecanismos de pago a los proveedores podrían ayudar a perfeccionar la efectividad y la eficiencia.

15. El MSPBS ha comenzado a implantar sistemas de información para mejorar la rectoría sobre el

sector y facilitar una reforma que prepare a la red de servicios ante nuevos desafíos. El Sistema de Información Geográfica (SIG), con plataforma en internet, permite planificar mejor el régimen de prestación de servicios públicos y las redes de proveedores a niveles macro- meso- y micro- (Micro Redes Públicas de Atención Primaria en Salud o MR), constituidas por USFs y Hospitales Distritales. El SIG brinda una solución técnica para el funcionamiento de las redes regionales de servicios y sienta

HIV/AIDS 11(2): 146-157. 13 USF o Unidad de Salud de la Familia es un tipo especial de establecimiento de atención primaria en salud que le brinda atención a todos los miembros de la familia. 14 Por ejemplo, el proyecto Plan Nacer de Argentina siguió este enfoque. 15 Por ejemplo, consultar a Celhay et al. (2018) para ver la evaluación del proyecto Plan Nacer de Argentina.

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las bases para desarrollar la integralidad de la atención, ya que la utilización de diferentes servicios de salud y el cumplimiento de los estándares de calidad se pueden rastrear por paciente a través de diversos niveles de atención. Los datos almacenados y compartidos a través del SIG pueden ser ingresados por los equipos médicos en línea o fuera de línea, durante o después de las interacciones con los pacientes, aportando información en tiempo real sobre la prestación y la calidad del servicio, utilizando protocolos estandarizados para controlarla.

16. Con la finalidad de hacer frente a tales desafíos, el GdP solicitó financiamiento y apoyo técnico del

BIRF para desarrollar una iniciativa que permita ampliar el acceso de la población a servicios de salud de calidad y realinear el sistema de servicios hacia enfermedades prioritarias. El Proyecto lo hará mediante la implementación de las Líneas Integradas de Cuidados (LIC), que son servicios de atención primaria de salud para afecciones seleccionadas y enfermedades prevalentes, brindados de manera integrada. El proyecto promoverá tres tipos de integración: clínica, de servicio y funcional. La integración clínica se refiere a un proceso único y coherente en todas las profesiones mediante, entre otros, la aplicación de directrices y protocolos compartidos. La integración de servicios implica la combinación de diversos servicios clínicos a nivel organizativo, por ejemplo, a través de la creación de equipos multidisciplinarios. La integración funcional significa la integración de las funciones no clínicas y administrativas a través de, por ejemplo, historias clínicas electrónicas compartidas.16 El diseño de las LIC obedece a criterios de costo-efectividad, equidad y sostenibilidad, con hincapié en las actividades de promoción y prevención y control temprano de las condiciones de salud para enfermedades con alta prevalencia y proporción en la carga de morbilidad y mortalidad. La selección de las LIC fue una etapa crítica de la preparación del Proyecto, realizada a partir del análisis epidemiológico. Dotará al MSPBS por primera vez con una herramienta que le permita alinear su red de salud y la atención brindada con las necesidades de salud más imperiosas y garantizar al mismo tiempo intervenciones costo-efectivas.

17. El Proyecto prevé fortalecer las MR compuestas por los CLS, hospitales distritales y USF que operan bajo el marco conceptual de la estrategia de APS. Para asegurarse de que los establecimientos de APS puedan brindar servicios que de otra manera serían provistos por los hospitales, necesitarán ser reequipados con equipamiento médico adecuado e infraestructura física rehabilitada si el caso lo amerita. Deberán construirse nuevas USF para ampliar el acceso de poblaciones marginadas a los servicios de APS. Para garantizar la calidad de los servicios prestados, el personal de salud debe recibir nuevas capacitaciones. Para garantizar la adecuada y costo-efectiva implementación de las LIC seleccionadas, se implementará un mecanismo de financiamiento basado en resultados (FBR), que proporcionará incentivos a los CLS y las USF. Finalmente, y para garantizar que el MSPBS pueda administrar toda la red nacional de atención médica de conformidad con los nuevos mecanismos y ejecutar el Proyecto, surge la necesidad de fortalecer la capacidad de implementación del ministerio.

C. Relevancia ante Objetivos de Nivel Superior

18. El Proyecto propuesto está alineado con el objetivo doble de acabar con la pobreza extrema y fomentar la prosperidad compartida, promovido por el Grupo Banco Mundial, al ayudar a Paraguay

16 Lewis R, Rosen R, Goodwin N, Dixon J. Where next for integrated care organizations in the English NHS? London: The King’s

Fund; 2010, in: Satylganova, Altynai. (2016). Integrated care models: an overview. Copenhagen: Oficina Regional de la OMS para

Europa; 2016.

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a acelerar los avances hacia el logro de la CUS. Guarda consistencia con las Direcciones Prioritarias de la Práctica Global de Salud, Nutrición y Población 2016-2020. Además, el Proyecto propuesto está alineado con el Proyecto de Capital Humano del Banco Mundial, que insta a los países a realizar mayores inversiones en salud y educación para mejorar las capacidades productivas de sus poblaciones.

19. El Marco de Alianza con el País (MAP) del Grupo Banco Mundial para Paraguay para AF2019-AF2023

(Informe Nº 131046) y el DSP destacan cuatro áreas prioritarias para Paraguay: (i) estado de derecho,

instituciones públicas responsables y un ambiente de negocios favorable a la inversión privada; (ii)

gestión sustentable del capital natural; (iii) mejora de la calidad de los servicios públicos; (iv)

desarrollo del capital humano. El proyecto contribuye a tres de las cuatro áreas prioritarias

principales. Guarda relación directa con la tercera área prioritaria a través del objetivo de mejorar la

calidad de los servicios de salud; y a la cuarta área prioritaria con aportes directos a la salud y la

educación como insumos productivos para el capital humano. El Proyecto contribuye indirectamente

a la primera área prioritaria al aumentar la capacidad y la rendición de cuentas del MSPBS.

20. El Proyecto propuesto contribuirá a los objetivos de nivel superior del MAP de: (i) mejorar la salud de la población cubierta por el MSPBS ante afecciones y enfermedades de salud de alta prevalencia seleccionadas; (ii) mejorar la rectoría y gobernanza del MSPBS, en particular la relación con otros actores claves del sector salud, entre ellos los consejos de salud regionales y locales; (iii) redirigir las inversiones del MSPBS hacia actividades más coste efectivas para lograr un aumento de la eficiencia en un período de tiempo relativamente corto e impulsar la transformación del sector salud en distintos ciclos de políticas; y (iv) fortalecer la capacidad de prestación de servicios del sector salud pública para facilitar la armonización progresiva de los esquemas de cobertura existentes a largo plazo.

II. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO

A. Objetivo de Desarrollo del Proyecto

ODP 21. El Objetivo de Desarrollo del Proyecto (ODP) es: (i) fortalecer las micro redes públicas de atención

primaria de la salud; y (ii) ampliar el acceso de la población cubierta por el MSPBS a servicios de atención primaria de la salud de calidad.

22. Los servicios de atención primaria de salud cubren la salud materno infantil y las siguientes

enfermedades prevalentes: (i) enfermedades no transmisibles: diabetes, hipertensión, cáncer cervical y de mama; y (ii) enfermedades transmisibles: VIH, enfermedades de transmisión sexual (ETS) y TB.

Indicadores de Resultados a Nivel de ODP

(i) Fortalecimiento de las micro redes públicas de atención primaria de la salud:

• Número de nuevas micro redes públicas de atención primaria de salud establecidas que reportan su desempeño a través del SIG;

• Número de USF que operan de conformidad con la norma nacional.

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(ii) Ampliación del acceso de la población cubierta por el MSPBS:

• Porcentaje de la población cubierta por el MSPBS con acceso a APS a través de las USF. (iii) Mejoramiento de la calidad de los servicios de atención primaria de la salud:

• Porcentaje de embarazadas con controles prenatales tempranos. • Porcentaje de pacientes hipertensos con diagnóstico acertado. • Porcentaje de casos de tuberculosis diagnosticados.

B. Componentes del Proyecto

23. El Proyecto presenta tres componentes: 24. Componente 1: Inversiones para fortalecer la capacidad de prestación de servicios de las micro

redes públicas de atención primaria de salud (US$94.61 millones de dólares). El Componente financiará actividades para el fortalecimiento de las MR, de modo que puedan ofrecer servicios de calidad a las personas bajo diferentes LIC. El componente financiará las siguientes actividades:

a) Construcción de nuevas USF, rehabilitación de infraestructura de hospitales distritales y USF

existentes y conversión de puestos de salud en USF a través de Obras Civiles (US$55.73 millones). Las actividades específicas comprenden: (i) la construcción de nuevas USF y la rehabilitación de la infraestructura existente de los hospitales distritales que se limitará al inicio a cuatro departamentos priorizados (Central, Paraguarí, Cordillera y Amambay). El número de departamentos priorizados podría luego ampliarse durante la implementación del Proyecto, en acuerdo previo con el Banco; y (ii) la rehabilitación de las USF existentes y la conversión de puestos de salud en USF que también se realizará en otros departamentos. El Proyecto financiará la construcción de 152 nuevas USF y la rehabilitación de 114 USF existentes y 10 hospitales distritales. Las nuevas USF se construirán de acuerdo con un modelo estandarizado con un diseño de eficiencia energética para reducir el consumo de los edificios que contribuyan a mitigar el cambio climático (consultar la Sección IV). Las obras civiles solo se financiarán en aquellos establecimientos de salud cuyo derecho de propiedad del terreno esté en regla y pertenezca al MSPBS o exista un contrato de usufructo firmado entre el MSPBS y otras instituciones estatales o entre el MSPBS y las comunidades indígenas. El Proyecto no financiará aquellas obras civiles que demanden la adquisición o expropiación de tierras o que generen desplazamientos físicos o económicos de las poblaciones. El Manual de Operaciones (MO) contendrá disposiciones para garantizar el cumplimiento de estos criterios. El Anexo 3 describe los detalles de la metodología para definir el número, tamaño y ubicación de las nuevas USF que se construirán en el marco del Proyecto.

b) Dotación de equipamiento médico, mobiliario, equipamiento informático y de comunicación (US$28.11 millones) para: (i) todas las USF y hospitales distritales rehabilitados en el Componente 1 (a) (i), requeridos para mejorar la calidad de los servicios de atención primaria de salud; y (ii) el nivel central del MSPBS para fortalecer su capacidad en términos de gestión y monitoreo del funcionamiento de las MR y el mantenimiento/administración de una base de datos nacional de beneficiarios.

c) Actividades de capacitación del personal de MSPBS y demás personal del sector de público de salud, seleccionado de conformidad con los criterios establecidos en el MO (US$4.00 millones de dólares). Las actividades comprenderán la capacitación del personal de salud (trabajadores promotores de la salud, enfermeras, médicos) en la prestación de servicios de salud de calidad

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bajo las LIC seleccionadas, utilizando sistemas de información de salud (SIS) y herramientas de planificación de salud a nivel comunitario. El personal administrativo recibirá capacitación en el uso de SIS y herramientas administrativas, a la vez que los equipos gerenciales se formarán en la aplicación del financiamiento basado en resultados, elaboración de contratos de compradores-proveedores, mecanismos de control financiero y herramientas de auditoría técnica.

d) Servicios específicos de apoyo (US$6.77 millones de dólares) dirigidos hacia el: (i) fortalecimiento institucional para mejorar el desempeño de las MR a nivel central y local; (ii) diseño de una estrategia de comunicación masiva y redes sociales para promover cambios conductuales en la población (es decir, concientizar sobre la promoción y el autocuidado de la salud en las LIC); y (iii) establecimiento de mecanismos eficientes de adquisición y logística para medicamentos e insumos médicos.

25. Componente 2: Mejora en el acceso a servicios de calidad a través de las Líneas Integradas de

Cuidados priorizadas (US$15.00 millones de dólares). El objetivo del componente es ampliar el acceso de la población a servicios de atención de salud de calidad para las siguientes LIC: (i) salud materno infantil; (ii) las Enfermedades No Transmisibles altamente prevalentes (la hipertensión y la diabetes) y los cánceres más prevalentes entre las mujeres (cáncer cervical-uterino y cáncer de mama); y, (iii) enfermedades infecciosas (tuberculosis, enfermedades de transmisión sexual (ETS) como la sífilis y el VIH).

26. Este componente financiará los pagos por capitación de las LIC en un esquema de financiamiento

basado en resultados (FBR). A través del pago estratégico de los resultados de salud, el MSPBS promoverá el desarrollo de MR para facilitar el acceso a servicios de salud de calidad a través de la red de atención primaria de salud y, en particular, a través de las USF, y ejecutar intervenciones poblacionales para promover la salud en los municipios como parte del desarrollo de la Estrategia Municipios Saludables. El pago por capitación funcionará prácticamente como una prima de seguro de salud. El valor per cápita se ha calculado de tal modo que cubre el costo incremental de la cobertura de APS correspondiente a las LIC seleccionadas, considerando la base poblacional cubierta por el MSPBS y las brechas en la prestación de los servicios. De acuerdo con el número de personas asignadas a cada USF correspondientes a cada CLS, el Proyecto realizará pagos por capitación en favor de los CLS.

27. Los resultados que serán recompensando bajo el Proyecto están vinculados con: (i) rectoría, gobernanza y monitoreo del desempeño de las MR; (ii) promoción de la salud; y (iii) resultados de salud. Los indicadores específicos de progreso se agruparán en Áreas de Resultados. La lista de indicadores que permitirán darle seguimiento al cumplimiento de los resultados junto con sus metas, la definición operativa y los protocolos de verificación se definirán en el MO. Ver la lista de indicadores para cada Área de Resultados en la Tabla 1.2, Anexo 1. El porcentaje inicial del pago por capitación asignado a cada área se describe a continuación en la Tabla 1. Esta distribución podría sufrir cambios durante la implementación del Proyecto a fin de garantizar la validez del esquema de incentivos en acuerdo previo con el Banco. El Anexo 3 contiene una descripción conceptual detallada del Componente 2.

Tabla 1 –Distribución del pago por capitación entre las Áreas de Resultados

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Áreas de Resultados Porcentaje de pago por capitación (%)

1- Rectoría, gobernanza y monitoreo del desempeño de las MR

26

2 - Promoción de la salud 29 3 - Resultados de salud 45

28. Componente 3: Administración y apoyo a la implementación del Proyecto (US$5.10 millones de

dólares). Este componente apoyará y financiará los esfuerzos de implementación, supervisión y gestión del Proyecto, así como las tareas fiduciarias, la gestión de riesgos ambientales y sociales, monitoreo y evaluación (M&E) y la auditoría financiera a través de consultorías, servicios de no consultorías y costos operativos. La administración del Proyecto estará a cargo de la Unidad de Implementación del Proyecto (UIP) ad hoc, dentro del MSPBS. Este diseño contribuirá al lanzamiento e implementación más eficaz del Proyecto, permitiendo la transferencia progresiva de actividades y capacidades hacia la administración interna del MSPBS.

C. Beneficiarios del Proyecto

29. Los principales beneficiarios del Proyecto serán los grupos poblacionales que sufren las enfermedades no transmisibles y contagiosas más prevalentes, las mujeres en edad reproductiva y los niños que están cubiertos por el MSPBS. Estos grupos representan casi el 70 por ciento de la población nacional (alrededor de 4,6 millones de personas). Estos segmentos poblacionales carecen de seguro de salud debido a que no tienen ningún contrato laboral formal (pertenecen al mercado laboral informal bien o están desempleados y tienen más probabilidades de ser pobres que un ciudadano promedio17). El Proyecto se llevará a cabo en todo el país, en especial en los departamentos priorizados (Central, Paraguarí, Cordillera y Amambay), a fin de desarrollar nuevas infraestructuras de USF en aquellas regiones donde la población está actualmente desatendida. La Estrategia Municipios Saludables, por su naturaleza como política poblacional, alcanzará y beneficiará a todos los habitantes de un municipio determinado, no solo a aquellos cubiertos exclusivamente por el MSPBS.

D. Cadena de Resultados

30. El Proyecto pretende reorientar los servicios de salud mediante la fijación de prioridades claras a alcanzar y el fortalecimiento de la atención primaria de salud, con la finalidad de brindar mejores servicios en estas áreas prioritarias (tanto a nivel de paciente como de población). La capacidad de resolución de la red de atención primaria de salud es deficiente debido a la falta de recursos humanos, así como a la carencia de infraestructura física y médica adecuada, pero además porque los equipos humanos de salud trabajan de manera reactiva, resolviendo la demanda espontánea (emergencias) en lugar de prevenir las enfermedades prioritarias.

31. La teoría del cambio del Proyecto se basa en la noción de que, si el personal de las USF: (i) está

17 Las estimaciones sugieren que las personas en el decil más pobre de ingresos representaron el 15.3% de todos los servicios de consulta externa del MSPBS y 11.5% todos los servicios de hospitalización. En el MSPBS, la proporción de consultas externas y hospitalizaciones disminuye a medida que los hogares mejoran sus ingresos – los servicios ambulatorios se reducen al representar desde el 15.3% del decil más pobre hasta el 2.8% en el decil más rico, mientras que las hospitalizaciones presentan un comportamiento similar, desde el 11.5% al 3.4%. Los patrones de utilización estimados para las LIC presentan un comportamiento opuesto. PER (Revisión del Gasto Público).

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capacitado para brindar servicios médicos de calidad para las LIC priorizadas; (ii) puede hacer uso de infraestructura física y equipamiento médico adecuados; (iii) recibe incentivos por el buen desempeño; y (iv) tiene acceso a la información correcta sobre las poblaciones meta, entonces se pueden lograr mejoras significativas en el funcionamiento de la red de atención primaria de salud. Esto permitirá reorientar el sistema de salud hacia la prevención y detección temprana de enfermedades costosas y reducirá el gasto de costosos cuidados curativos. Al mismo tiempo, el apoyo en pro de la Estrategia Municipios Saludables contribuirá a que la población conozca mejor los factores de riesgo claves en el marco de las LIC. Dado que la salud (junto con la educación) es una dimensión fundamental de la formación, preservación y resiliencia del capital humano, la teoría del cambio prevé que las intervenciones del Proyecto dirigidas a las poblaciones pobres y vulnerables conducirán a una mayor acumulación e inclusión de capital humano.

32. En congruencia con esta noción, como se muestra en la Figura 3 a continuación, el Proyecto propone

intervenciones para apuntalar cambios transformacionales en el sector salud, en específico el nivel de atención primaria. Al hacerlo, el Proyecto reúne y amplía las capacidades institucionales de los actores participantes en todos los niveles – proveedores de atención primaria de salud, CLS, municipalidades y MSPBS – para mejorar la calidad general de los servicios prestados en el sector salud. El proyecto adopta un enfoque gradual hacia la creación de capacidad institucional y pretende trabajar con seis áreas prioritarias de enfermedades. El Proyecto cumplirá sus objetivos al: (i) fortalecer las normas y protocolos nacionales de los servicios de salud y ampliar las capacidades nacionales de gestión, planificación e implementación, lo que permitirá una mejor y más efectiva alineación de los programas de salud con las necesidades de la población; (ii) potenciar el rol de prevención y las capacidades de las redes primarias de salud para atender a la población en las áreas prioritarias de enfermedades; y (iii) mejorar las actividades de promoción y prevención de base poblacional, con énfasis en las LIC.

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Figura 3: Proyecto de Fortalecimiento del Sector Público de Salud de Paraguay – Teoría del Cambio

E. Justificación de la Participación del Banco y Rol de los Socios

33. Más allá de la contribución directa del Proyecto propuesto en favor del desarrollo socioeconómico de Paraguay, el valor agregado que representa el apoyo del BIRF yace en su experiencia internacional y experticia técnica sobre el fortalecimiento del sector salud para impulsar la CUS. El BIRF también continuará desarrollando la capacidad institucional de Paraguay durante la implementación del Proyecto a través de capacitaciones y experiencias de conocimiento con otros países.

34. Para maximizar las sinergias en la participación de diversos socios internacionales, el MSPBS ha

creado un grupo de trabajo integrado por organizaciones internacionales, con la finalidad de

Objetivos del Proyecto: (i) fortalecer las micro redes públicas de atención primaria de la salud; y (ii) ampliar el acceso de la población cubierta por el MSPBS a servicios de atención primaria de la salud de calidad.

Componentes Productos Actividades Resultados

Componente 1: Inversiones para fortalecer la capacidad de prestación de servicios de las micro redes públicas de atención primaria de salud

USF construidas, rehabilitadas y con equipamiento adecuado para brindar servicios de calidad en las

líneas de cuidado priorizadas

Construcción de nuevas USF; rehabilitación de USF existentes y

hospitales distritales; reconversión de puestos salud en USF

(i) Fortalecimiento de micro –redes públicas de atención

primaria en salud del MSPBS:

• 152 nuevas micro-redes de atención primaria en salud pública creadas y reportan desempeño a través del SIG

• 225 USF operan de conformidad con el estándar nacional

Dotación de equipamiento médico, infraestructura, mobiliario y

equipamiento informático para las USF

Post proyecto: Resultados a mitad

de periodo

Registro de población a cargo de cada USF

mayor conocimiento de beneficiarios sobre el rol de las USF

Durante el proyecto, cumplimiento de resultados (ODP) a corto plazo

Equipamiento informático funcional para gestión,

coordinación y monitoreo eficiente de redes de salud

Adquisición de equipamiento informático para nivel central, a fin de mejorar capacidad de gestión y

monitoreo

Capacitación y asistencia técnica en la aplicación del modelo de FBR para las LIC (inscripción de la población, implementación de guías de práctica clínica por LIC, sistema de referencia y contrarreferencia, diseño y aplicación de herramientas de comunicación social, monitoreo y evaluación de servicios brindados bajo las LIC priorizadas)

Protocolos, guías y herramientas revisadas para aplicar las LIC priorizadas

Establecimiento de mecanismos de capacitación de personal, actualización y uso de protocolos

Establecimiento y seguimiento de mecanismos de referencia y contrarreferencia a niveles superiores de atención para las LIC priorizadas

Asistencia técnica para optimizar la adquisición y logística de insumos farmacéuticos y médicos

Compra eficiente de insumos farmacéuticos y médicos para LIC priorizadas, disponibles en USF

CLS participan en la gestión de

actividades de monitoreo de las

USF y promoción de la salud en la

población. También se encargan

de informar a la comunidad sobre

los resultados de salud alcanzados

por las MR en sus territorios.

Asistencia financiera (FBR) a los CLS para rectoría, gobernanza y monitoreo del desempeño de las MR, así como la calidad de los servicios, con base en pagos por capitación (que se pueden invertir en mejoramiento cualitativo, apoyo logístico y mantenimiento de las USF)

Funcionamiento del Sistema de Información en Salud para control de inventario de medicinas

(iii) (a) Ampliación del acceso a la población cubierta por el MSPBS: • 40% de la población

atendida por el MSPBS tiene acceso a la APS a través de las USF

(iii) (b) Mejoramiento de la calidad de los servicios de salud: • 40% de embarazadas con

controles prenatales tempranos

• 40% de pacientes hipertensos con diagnóstico acertado.

• 88% de casos de TB diagnosticados

Personal con capacitación adecuada para brindar servicios de salud de calidad en las LIC priorizadas. Trabajadores de la salud se ven incentivados para brindar servicios de salud con calidad

Asistencia financiera (FBR) a los CLS para desarrollar actividades de salud poblacional para las LIC priorizadas como parte de la estrategia municipios saludables

Actividades de monitoreo y evaluación

Componente 3: Administración y a-poyo a la implemen-tación del Proyecto

Mejores condiciones de salud de poblaciones pobres y vulnerables, cuyas necesidades de salud dependen totalmente de las instalaciones del MSPBS, al ampliar su acceso a servicios de prevención y tratamiento de calidad Crecimiento inclusivo, reducción del gasto de bolsillo en salud y mayores inversiones en capital humano, en favor de poblaciones pobres y vulnerables

Componente 2: Mejora en el acceso a servicios de calidad a través de las Líneas Integradas de Cuidados priorizadas

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garantizar que las estrategias de los socios estén alineadas con la estrategia del MSPBS que financia el BIRF. Durante la preparación del Proyecto, se coordinaron las actividades claves de éste con la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en apoyo al MSPBS. Se coordinarán las actividades con otros socios durante la etapa de implementación. Durante los preparativos, la OPS brindó apoyo para la capacitación gerencial de los titulares de las direcciones generales del MSPBS, así como para la formación en el diseño y uso de indicadores de salud para monitorear avances. Las actividades de capacitación para el personal de salud y la revisión periódica de las guías y protocolos de práctica clínica de SMI y enfermedades prevalentes se organizarán durante la implementación del Proyecto. El Fondo Mundial brindará apoyo técnico en favor de las acciones del MSPBS para alcanzar los objetivos del Proyecto en materia de VIH y TB.

35. El MSPBS ha solicitado apoyo técnico y financiero al Banco Interamericano de Desarrollo (BID) para fortalecer la capacidad de los hospitales secundarios y terciarios en los servicios brindados a pacientes hospitalizados, en las mismas LIC que apoya el proyecto del BIRF, utilizando las mismas guías y protocolos. Estos esfuerzos coordinados garantizarán que los pacientes reciban atención coordinada e integrada en todos los niveles.

F. Lecciones Aprendidas y Reflejadas en el Diseño del Proyecto

36. La experiencia del Banco en el uso de FBR para servicios de salud indica que este tipo de esquema, en lugar del financiamiento tradicional por partidas presupuestarias, tiene el potencial de fomentar el buen gobierno en la prestación de servicios y mejorar los resultados de salud.18 Los acuerdos firmados con las entidades gubernamentales sub nacionales a cargo de la prestación de estos servicios garantizan la sostenibilidad a largo plazo, incluso cuando ocurren cambios en las administraciones gubernamentales a nivel nacional. Los acuerdos de desempeño y los mecanismos de transferencias por resultados con seguimiento efectivo ofrecen incentivos claros a los niveles subnacionales y a los proveedores de servicios de salud para alcanzar resultados específicos de salud. Las iniciativas de otros países, en particular el Plan Nacer en Argentina (Proyectos P071025 y P095515), han obtenido experiencias exitosas con el financiamiento de paquetes de beneficios de salud predefinidos e introducción de asignaciones financieras para objetivos específicos de líneas de cuidado seleccionadas, mientras continúan con la asignación presupuestaria tradicional.

37. Las experiencias con FBR han evidenciado que los cambios organizativos introducidos son exigentes, técnica e institucionalmente. La implementación del Proyecto demandará que la UIP le brinde asistencia técnica sustancial a los CLS, redes de salud y proveedores de atención médica, así como un intenso diálogo sobre políticas y supervisión técnica por parte del BIRF. Además, las experiencias con FBR muestran que el fortalecimiento de la oferta es una condición necesaria para sustentar la ampliación de los servicios de salud de calidad mediante incentivos. Por ejemplo, la experiencia del piloto denominado Previniendo del Proyecto para la Prevención de Enfermedades No Transmisibles de Uruguay (P050716) demostró que contar con una oferta robusta es una condición fundamental para garantizar la dotación de servicios preventivos/control de ENT sistemáticos y de alta calidad.19 Por lo tanto, el Proyecto contiene un componente sustancial dedicado a fortalecer la capacidad de

18 Documento de trabajo sobre investigaciones de políticas 6884, Rewarding Provider Performance to Enable a Healthy Start to Life. Evidence from Argentina’s Plan Nacer Project. 19 Proyecto para la Prevención de Enfermedades No Transmisibles de Uruguay (P050716 – Informe de Conclusión de la Ejecución y de Resultados).

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prestación de las MR, lo cual vendrá a apuntalar la modernización de la infraestructura existente, la construcción de nuevas USF y la dotación de equipos. Dicho soporte establecerá la base para mejorar la calidad de los servicios prestados.

38. Un Proyecto piloto20 implementado por el MSPBS en Alto Paraná en el periodo 2015-2016 mediante el esquema FBR ha demostrado los cambios positivos que obtienen con la implementación simultánea de diversas variables: 21 a) Por el lado de la oferta: promueve la organización geográfica de los servicios de salud en micro

redes con los hospitales distritales como centros de referencia. b) Sistema de información: aplicación de un sistema de información geográfica para rastrear, medir

y vincular la oferta con la demanda, incluyendo información a nivel del paciente. Este sistema ha contribuido a garantizar que los usuarios reciban atención médica en el lugar apropiado y que los diferentes niveles de establecimientos de salud (micro redes) estén conectados y coordinen sus esfuerzos.

c) El fortalecimiento de la rectoría del MSPBS se dio a través de acuerdos de desempeño suscritos con los CLS para transferir recursos financieros según el nivel de cumplimiento de las MR en relación con las metas previamente acordadas.

39. La experiencia demostró que es posible implementar un FBR en el MSPBS de Paraguay, y también ha

evidenciado cómo un mecanismo de pago distinto, que representa un porcentaje relativamente bajo del presupuesto total, fomenta diversos comportamientos organizativos y por qué los mecanismos de pagos por desempeño tienen mayores probabilidades de contribuir a alcanzar las metas de salud deseados, en comparación con los esquemas de pago tradicionales basados en presupuestos incrementales.

40. La experiencia de proyectos anteriores, centrados en las enfermedades no transmisibles indica que las intervenciones preventivas de base poblacional, la reorientación de los establecimientos públicas para tratar con calidad las enfermedades no transmisibles y la adhesión de los pacientes a tratamientos de control implican importantes cambios culturales y conductuales que requieren varios años para materializarse.22 El Proyecto propuesto establece los fundamentos para forjar una mayor capacidad de planificación, prestación y administración de servicios de salud para pacientes

20 “Proyecto Piloto de Redes Integradas de Servicios de Salud con énfasis en los Cuidados Obstétricos y Neonatales Esenciales en Alto Paraná" (embarazadas y recién nacidos). Este piloto de un año de duración, atendió 6 municipios (Itakyry, Minga Porá, Hernandarias, Santa Fe, Mbaracayú y San Alberto) con una población de 165 mil en total, ubicados en el norte de la región de Alto Paraná, ya que concentra la mayor tasa de mortalidad materna de la región y del país 21 Como resultado de la ejecución del proyecto piloto, se observaron cambios en los indicadores: mayor acceso y aumento de la demanda de servicios de salud materna e infantil que se documentaron en el SIG y en el SINAIS de rutina a nivel regional y del Ministerio de Salud Pública. Los informes de la propia oficina de la región sanitaria indican una disminución en los partos en el hogar (ej. Itakyry, pasó de 60 en 2014 a 10 en 2015, y hasta junio de 2016, no hubo casos registrados), un aumento de los partos institucionales (pasaron de 7 en 2014 a 100 en 2015 y en junio de 2016 se registraron 70); un incremento en la cobertura de planificación familiar en mujeres puérperas (por ejemplo, en Minga Porá, pasó del 7 por ciento en 2014 al 73 por ciento en 2016). El aumento del número de partos en el área norte de Itakyry y Minga Porá (que en el proceso de organización territorial se definieron como USF ampliadas con capacidad de atender partos en los distritos de la zona norte) implicó una disminución en las referencias médicas por partos al Hospital Distrital de Hernandarias (centro de referencia), donde se mandaban antes a todos los partos. No hubo una evaluación externa sobre los impactos del piloto. 22 Uruguay: Proyecto para la prevención de enfermedades no transmisibles (P050716), Argentina: Proyecto de Protección de Personas Vulnerables frente a Enfermedades No Transmisibles (P133193); Argentina: Informe de Conclusión de la Ejecución y de Resultados de la Segunda Fase del Proyecto de Programas de Fortalecimiento de las Funciones Esenciales de la Salud Pública (P110599).

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con ENT. La abundante literatura sobre intervenciones y políticas destinadas a cambiar los hábitos de los profesionales de la salud evidencia que la educación, la formación y la habilitación de los proveedores en el contexto de metodologías grupales son claves para alcanzar intervenciones exitosas (tanto el fortalecimiento de los equipos de las USF como la agenda nacional de capacitación abordan estos aspectos).

41. Las iniciativas sobre la integración de la atención han demostrado su potencial para reducir costos, evitar hospitalizaciones innecesarias y aumentar la satisfacción del paciente. Un metaanálisis que incorpora revisiones sistemáticas y nueve estudios sobre intervenciones de atención integrada concluyó que estas intervenciones guardaban relación con la reducción de las hospitalizaciones evitables en un 19 por ciento, en comparación con la prestación de los servicios habituales. La introducción de las LIC en la atención primaria al amparo del Proyecto establecerá los fundamentos para desarrollar aún más la atención integrada a nivel hospitalario.

42. Los proyectos con énfasis especial en la formación de capacidades deben ser realistas sobre lo que pueden lograr durante su ciclo de vida. El diseño no debe subestimar el plazo y los recursos necesarios para equipar, motivar y capacitar a los proveedores de atención primaria sobre la importancia de prevenir las ENT y para definir, medir y monitorear el desempeño del proveedor (así como el proceso de aprendizaje que implica la redefinición/reajuste perenne de dichas medidas). Las metas de los indicadores que dan seguimiento a los cambios conductuales y/o institucionales deben ser conservadores al tomar en cuenta el tiempo necesario para llevar a cabo esos cambios.

43. Para evitar el riesgo de que la implementación a través de la estructura administrativa interna del Ministerio resulte en prolongadas toma de decisiones, se creará la UIP en un alto nivel jerárquico dentro del Ministerio.

III. MECANISMOS DE EJECUCIÓN

A. Arreglos Institucionales y de Implementación

44. El Proyecto será ejecutado por el MSPBS a través de la UIP creada a nivel interno, la cual rendirá informes directamente al señor Ministro. La UIP trabajará con las Direcciones Generales del MSPBS y los Consejos de Salud Regionales y Locales para implementar el Proyecto de manera oportuna, de conformidad con los estándares de calidad acordados. La UIP trabajará en estrecha colaboración con los grupos de trabajo del MSPBS, responsables institucionales de los programas de salud que implementan las LIC priorizadas, como Salud Materno-Infantil (SMI), Inmunizaciones, Salud Sexual y Reproductiva, Salud Adolescente, Diabetes, Hipertensión, VIH, ETS, TB, cáncer de mama y cuello uterino, así como con otros equipos de trabajo, como la Dirección Nacional de Salud de los Pueblos Indígenas (DINASAPI) y demás que trabajan en la Estrategia Municipios Saludables: Escuelas Saludables y Control del Tabaquismo. Además, la UIP tendrá la responsabilidad principal de darle seguimiento al cumplimiento de las actividades, productos y resultados del Proyecto.

45. El Coordinador de Proyecto nombrado por el MSPBS estará al frente de la UIP, la cual constará del siguiente equipo multidisciplinario: un Especialista en Monitoreo y Evaluación, un Especialista en Gestión Financiera (GF), un Especialista en Adquisiciones, un Especialista en Salvaguardas Sociales, un Especialista en Salvaguardas Ambientales y un Especialista en Financiamiento Basado en Resultados. Todos serán contratados de conformidad con términos de referencia específicos que

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forman parte del MO. La UIP también contará con el apoyo del personal técnico del MSPBS para áreas específicas del Proyecto, como financiación de la salud, salud pública, planificación estratégica, recursos humanos para la salud, SIS, epidemiología, etc. La relación principal en cuanto a la ejecución del componente 2 se establecerá entre la Dirección de Redes y Servicios de Salud y la Dirección de Descentralización. Se espera que la UIP esté creada, dotada de suficiente personal y en pleno funcionamiento para cuando entre en vigencia el Proyecto.

46. La UIP asumirá las funciones fiduciarias. El Proyecto contará con el apoyo de un equipo fiduciario especializado, compuesto por un Especialista en Adquisiciones y un Especialista en GF, encargados de las siguientes actividades: administrar los procesos de adquisiciones; fiscalizar el manejo de contratos; procesar pagos a proveedores y consultores; administrar las finanzas del Proyecto, inclusive llevar control de la Cuenta Designada (CD) y del flujo de fondos; elaborar informes contables y financieros; y recopilar la información necesaria para los desembolsos. Para fines fiduciarios, la UIP rendirá cuenta directamente ante la Dirección General de Administración y Finanzas (DGAF) del MSBPS.

47. La UIP también contará con el apoyo de un equipo tiempo completo de salvaguardas, compuesto al menos por un especialista social y un especialista en medio ambiente. El primero se encargará de: (i) apoyar a la DINASAPI en la preparación de los Planes para Pueblos Indígenas (PPI) y la planificación anual de su implementación; (ii) darle seguimiento a la implementación de los PPI, consultas oportunas a Pueblos Indígenas (PI) y gestión del mecanismo de atención y resolución de quejas y denuncias para los PI; (iii) preparar programas sociales correspondientes al paquete de construcciones de USF; (iv) seguimiento a la ejecución de programas sociales; (v) archivar toda la documentación relacionada con los PPI; y (vi) preparar reportes sobre los aspectos citados anteriormente para los informes a presentar ante el BIRF. Entre otras necesidades que podrían surgir, el Especialista Ambiental será responsable, en coordinación con la Dirección General de Salud Ambiental (DIGESA), de: (i) elaborar los términos de referencia necesarios para la gestión ambiental de las obras civiles financiadas por el Proyecto; (ii) orientar y darle seguimiento a las obras relacionadas; y (iii) brindar capacitaciones en gestión de residuos sanitarios.

48. Todas las actividades correspondientes al Componente 1 y el Componente 3 del Proyecto se realizarán de conformidad con las Normas de Adquisiciones del Banco Mundial.

49. Para llevar a cabo el Componente 2, el MSPBS firmará un acuerdo (el "Acuerdo Marco de Participación" (AMP)) con cada CLS participante, que estipulará los aspectos técnicos, financieros, administrativos, fiduciarios y salvaguardas de la participación MSPBS/CLS concernientes al uso y aplicación de fondos del Proyecto. Tras suscribir el AMP respectivo, el MSPBS celebrará un Acuerdo de Gestión de Resultados (AGR) con cada CLS participante, que estipulará las metas de indicadores de desempeño periódicos correspondientes a Áreas de Resultados, programas de trabajo, recursos requeridos para la implementación del Proyecto y los mecanismos de monitoreo y rendición de cuentas, todos bajo términos y condiciones aceptables para el Banco.

B. Mecanismo de Monitoreo y Evaluación de Resultados

50. La medición y verificación del grado de cumplimiento de los objetivos del programa se hará a partir de los sistemas de monitoreo y evaluación existentes en el país. El MSPBS, a través de la UIP, tendrá

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la responsabilidad principal de darle seguimiento al avance de las actividades, productos y resultados del Proyecto. La UIP preparará los informes del Proyecto, que deberán contener la siguiente información: (i) cumplimiento de las actividades planificadas para el Componente 2; (ii) Plan de Adquisiciones actualizado por cada categoría de gasto; (iii) avances en el logro de indicadores (Indicadores de Desarrollo de Proyecto e Indicadores de Seguimiento), de conformidad con lo definido en el Marco de Resultados; y (iv) avances en la gestión ambiental y social. La UIP presentará los informes ante el Banco dos veces al año antes de las respectivas solicitudes de desembolso, pero a más tardar 45 días después del final del período cubierto por dicho informe.

51. El Proyecto propuesto fortalecerá la capacidad del MSPBS para monitorear a través del SIG el desempeño del sector de salud pública, la ejecución del programa y el estado de salud de la población, ya que permitirá recopilar información de salud a nivel de paciente por cada ciudadano que reciba atención en la red pública de salud. Esta estrategia utilizará los indicadores del programa para la gestión y la toma de decisiones políticas. Asimismo, el Proyecto apoyará al MSPBS en aplicar el SIG para darle seguimiento al desempeño y producción de cada programa de salud a través de diferentes niveles del país: local, regional y nacional mediante un mecanismo de información estandarizado con indicadores básicos. El Proyecto también medirá los indicadores de resultados corporativos (IRC) del BM incluidos en los indicadores del Proyecto. Los indicadores de salud del Proyecto se clasificarán por género y se registrará el origen étnico de los usuarios.

C. Sostenibilidad

52. El elemento clave del Proyecto que garantiza su sostenibilidad es su enfoque en el entorno de bajos recursos para la prestación de servicios de salud, es decir, la APS, lo que tiende a aprovechar mejor los recursos existentes y habilitar un enfoque más sostenible. Las inversiones en la construcción de nuevas instalaciones de USF no solo preparan al sector salud para trasladar el enfoque de la atención hospitalaria hacia la APS, sino que dichas inversiones gozarán un mejor mantenimiento por el uso del FBR. Se generarán algunos ahorros (aunque difíciles de cuantificar) en la prestación de servicios a partir de reducciones o detección temprana de embarazos y partos de alto riesgo y el tratamiento oportuno de enfermedades crónicas, lo que, a mediano y largo plazo, conducirá a disminuir el número de pacientes que enfrentan complicaciones tempranas.

RESUMEN DE EVALUACIÓN DEL PROYECTO

A. Análisis Técnico, Económico y Financiero

53. El Proyecto apoyará la coordinación y promoverá un modelo integrado de atención para las LIC

claves, con especial énfasis en la atención primaria en salud. Después de consultar a expertos

técnicos, se tomó la decisión de centrarse en tres funciones de atención integrada, de acuerdo con

la carga de morbilidad y las afecciones comunes del país: (i) Salud Materno-Infantil (embarazos de

bajo riesgo, embarazos de alto riesgo y atención para niños menores de 6 años); (ii) enfermedades /

afecciones crónicas comunes (diabetes tipo 2, hipertensión, cáncer cervical y de mama); y (iii)

enfermedades transmisibles aún prevalentes (TB, VIH y otras ETS). Las intervenciones del proyecto

se seleccionarán, por ende, para centrarse en estas LIC priorizadas. Se podrán introducir nuevas LIC,

según sea necesario.

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54. El análisis económico del Proyecto demuestra el alto valor potencial derivado del apoyo del Banco al

sector salud. El análisis económico pondera todos los costos del Proyecto con los beneficios directos

e indirectos manejables seleccionados que podrían derivarse del Proyecto. Los beneficios

considerados provienen de las vidas salvadas debido al aumento de las tasas de vacunación infantil,

disminución de la mortalidad materno-infantil, costos ahorrados por el control exitoso de las ENT y

reducción de la mortalidad por enfermedades transmisibles. Incluso con una proyección mediana de

impactos (asumiendo que los indicadores ODP logren un 80% de cumplimiento) y un alto valor

tiempo de los recursos (costo de oportunidad del 9% más una tasa de inflación del 3%), el valor actual

de los beneficios económicos del proyecto asciende a US$187.33 millones de dólares, que se

compara con el valor actual de los costos económicos de US$86.91 millones. El resultado arroja un

valor actual neto (VAN) de US$100.42 millones que corresponde a una tasa interna de retorno (TIR)

del 17 por ciento. Hay que recordar que estos cálculos solo toman en cuenta los beneficios

seleccionados, no todos los beneficios (por ejemplo, aquellos derivados de una mayor productividad

de la población beneficiaria quedan excluidos). Las estimaciones probablemente representan, por

ende, un límite inferior de los beneficios reales.

55. Los costos fiscales de mantener el Proyecto varían de 0.85% a 2.54% del presupuesto del MSPBS

durante su ciclo de vida. El costo promedio de mantenerlo en el lustro posterior a su fecha de

finalización se estima en un 2.54 por ciento de los gastos del MSPBS correspondientes a ese período

(consultar el Anexo 2, Tabla 2.1). Por lo tanto, el costo para mantener el Proyecto es pequeño en

comparación con el presupuesto del MSPBS y los beneficios devengados. Los detalles completos del

análisis económico, incluidos los supuestos, se presentan en el Anexo 2.

56. Co-beneficios del cambio climático. El Proyecto ha sido objeto de una evaluación de riesgos

derivados de desastres y del cambio climático a corto y largo plazo, sin identificar riesgos mayores.

Por lo tanto, el nivel de riesgo relacionado con el resultado/prestación de servicios del Proyecto es

bajo. Los principales hallazgos tienen que ver con el impacto de lluvias extraordinarias en los

efluentes de las USF, comprometiendo la posibilidad de proporcionarles servicios a los pacientes. El

aumento potencial de la temperatura y las precipitaciones en ciertos escenarios climáticos podría

afectar el estado de salud de la población en las próximas décadas. Podría ocurrir aumentos en las

poblaciones de mosquitos, responsables de enfermedades de transmisión vectorial como el dengue

(2020-2030) y la malaria (2030). Las enfermedades transmitidas por el agua, como las diarreas agudas

y otras como las infecciones respiratorias agudas, podrían incrementarse para el año 2050.23 Las

inundaciones podrían golpear directamente la operación y funcionalidad de las USF, que a su vez

comprometerían los servicios brindados a la población atendida.

57. El proyecto contemplará las siguientes medidas de mitigación del cambio climático: la construcción

de nuevas USF, la rehabilitación de USF existentes y la conversión de puestos de salud a USF. Los

nuevos establecimientos de salud se diseñarán, construirán o reconstruirán utilizando enfoques de

cuidado de la salud climáticamente inteligentes para reducir de esta manera las emisiones de GEI. En

23 SEAM/PNUD/FMAM. 2017. Plan Nacional de Adaptación al Cambio Climático. Proyecto TCN e IBA. Asunción, Py. 160P.2016, in https://climateknowledgeportal.worldbank.org/country/paraguay/adaptation.

https://climateknowledgeportal.worldbank.org/country/paraguay/adaptation

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comparación con la infraestructura existente, se logrará mayor eficiencia energética, lo que permitirá

reducir en gran medida el consumo de energía de los edificios a través de: (i) aislamiento térmico de

los techos; (ii) estado eficiente de las aberturas (ventanas y puertas de acceso) que permitirá una

mejor conservación de la climatización; (iii) mejor eficiencia lumínica; y (iv) aparatos y equipos

médicos con certificación de eficiencia energética. Los diseños arquitectónicos de estas instalaciones

aprovecharán mejor las sombras y reducirán la captación solar pasiva, lo que incrementará la

eficiencia energética y disminuirá las pérdidas por enfriamiento. Se estima que los ahorros oscilen

entre el 35% y el 50% del consumo de energía. Además, el uso de bombillas incandescentes o

halógenas en comparación con LED reducirá en un 90 por ciento el uso de electricidad. Esta actividad

forma parte de la lista de Actividades Elegibles de Mitigación definidas en la “Metodología Conjunta

de los BMD para Dar Seguimiento al Financiamiento Climático”. La construcción de las nuevas USF,

la rehabilitación de las existentes y la conversión de los puestos de salud a USF representan US$55.73

millones asignados al Componente 1 (a). Con un costo total de US$28.24 millones asignados al

Componente 1 (b), el Proyecto financiará el equipamiento de las USF, consistente en equipos,

mobiliario y equipamiento informático, lo que promoverá la adquisición de dispositivos con

tecnologías de baja huella de carbono e inocuas para el clima (eficiencia energética). Además, la

atención primaria en salud y la prevención de enfermedades experimentará mejoras que podrán

verse como formas de mitigación climática (Organización Mundial de la Salud, 200824), porque

reducen la necesidad de servicios médicos con elevado consumo de energía y, por ende, la huella

climática del sector sanitario.

B. Fiduciario

(i) Gestión Financiera 58. Se llevó a cabo una evaluación sobre la capacidad de gestión financiera (GF) para determinar la

idoneidad de los mecanismos financieros de la UIP dependiente de la DGAF del MSPBS, que sustentarán la ejecución del Proyecto. Se determinó que los actuales mecanismos de gestión financiera de la UIP son aceptables para el Banco porque permiten elaborar informes financieros oportunos y confiables para darle seguimiento a las actividades del Proyecto, salvaguardar sus activos y están sujetos a arreglos de auditoría aceptables para el Banco.

(ii) Adquisiciones 59. Las adquisiciones se llevarán a cabo de conformidad con las Normas: Adquisiciones para Prestatarios

del Banco Mundial con Financiamiento de Políticas de Inversión (IPF), documento con fecha de julio del 2016 y revisado en noviembre del 2017 y agosto del 2018). La evaluación sobre la capacidad de la UIP para conducir operaciones de adquisición concluyó que posee la capacidad adecuada para implementar el tipo de actividades previstas en el Proyecto. Sin embargo, se recomienda fortalecer la UIP debido al aumento de la carga de trabajo que experimentará durante la implementación del Proyecto y la necesidad de reforzar el manejo de los contratos. En vista a que no hay contratos de alto riesgo y/o alto valor, la UIP ha trabajado en una versión simplificada de la Estrategia de

24 “Hospitales Saludables, Planeta Saludable, Personas Saludables: Abordando el Cambio Climático en los Establecimientos de Salud”. Borrador de Discusión publicado por la OMS (2008).

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Adquisiciones para Proyectos de Desarrollo (EAPD). Las conclusiones de la EAPD para las actividades principales se reflejan en el Anexo I y se actualizarán cuando sea necesario durante la implementación del Proyecto.

C. Salvaguardas

(i) Salvaguardas Ambientales 60. El Proyecto activa la Política Operativa/Procedimiento del Banco (OP/BP) denominada Evaluación

Ambiental 4.01 y está clasificado como Categoría B porque sus actividades contemplan la gestión de Residuos de Establecimientos de Salud (RES) y obras civiles menores por la remodelación de las USF existentes o la construcción de las nuevas. La mayoría de las inversiones pretenden financiar las actuales redes de servicios mediante la rehabilitación y/o ampliación de los hospitales distritales seleccionados/USF existentes y la conversión de pequeños centros de salud y puestos de salud en USF de departamentos priorizados (en especial Central, Paraguarí, Cordillera y Amambay). Las ubicaciones específicas de las intervenciones propuestas se definirán durante la ejecución del Proyecto, pero todas se llevarán a cabo en propiedades que el MSPBS haya ocupado previamente. En consecuencia, ninguna de las obras afectará hábitats naturales, bosques o patrimonios culturales tangibles.

61. El Proyecto demanda una gestión ambiental para: (i) los RES generados por los tratamientos de diabetes y enfermedades infecciosas como TB, ETS, VIH y cáncer cervical y de mama; (ii) las obras civiles menores mencionadas; y (iii) eliminación de equipos antiguos al ser reemplazados por nuevos equipos médicos, de informática y comunicación para las USF y el MSPBS. Paraguay cuenta con una legislación nacional integral que regula la gestión de los RES. El Ministerio de Medio Ambiente y Desarrollo Sostenible (MADES) se encargará de los permisos ambientales correspondientes a las obras financiadas por el Proyecto. La DIGESA preparó un Marco de Gestión Ambiental y Social (MGAS), satisfactorio para el Banco. El MGAS sirve para identificar los riesgos e impactos ambientales y sociales de las actividades antes descritas y prevé la adopción de buenas prácticas y medidas para prevenir, minimizar y mitigar dichos riesgos e impactos, así como para maximizar el valor agregado social y ambiental. El MGAS comprende, por ejemplo, la formación del personal, las especificaciones técnicas de los equipos utilizados para la gestión de los RES y una plantilla de Plan de Gestión Ambiental y Social para obras civiles (PGAS), aplicable al modelo estandarizado de las USF nuevas y rehabilitadas que el MSPBS ha utilizado desde 2016. El contratista deberá preparar y presentar dicho Plan. Las disposiciones sociales de las PGAS comprenden mecanismos de comunicación, retroalimentación, compensación, salud y seguridad comunitaria. El PGAS formará parte de los documentos de licitación y contrato de las obras civiles financiadas por el Proyecto.

62. La consulta sobre el MGAS se llevó a cabo el 6 de marzo de 2019, sin generar la necesidad de ajustarlo. El Ministerio de Ambiente y Desarrollo Sostenible lo validó y declaró el Proyecto con su MGAS de "Interés Ambiental" a través de la Resolución 140/19. La versión final del MGAS se publicó en el sitio del ministerio y en el sitio web externo del GBM el 20 de marzo del 2019. Un equipo técnico de DIGESA, con sólida experiencia en la gestión de RES, tendrá al MGAS bajo su responsabilidad. La DIGESA posee un personal mínimo y mantiene relaciones institucionales efectivas con hospitales, USF, centros y puestos de salud. Con la finalidad de garantizar el pleno cumplimiento del MGAS, la DIGESA se fortalecerá con el apoyo del especialista ambiental que se contratará para la UIP. Además, cada USF asignará a un profesional para la ejecución y el control de la gestión adecuada de los RES.

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63. Para elaborar el plan de capacitación del personal de las USF beneficiarias, la DIGESA colaborará con la Dirección Nacional Estratégica de Recursos Humanos en Salud, la cual tiene experiencia en la preparación y ofrecimiento de capacitaciones a través de cursos virtuales en conjunto con la OPS. También habrá entrenamiento periódico para el personal de las USF, responsable del manejo de los RES, a fin de evitar posibles impactos negativos por una mayor generación de residuos de los establecimientos de salud. El Instituto Nacional de Salud (INS) coordinará la capacitación, puesto que es la entidad encargada de formar a los recursos humanos e investigación en el Área de Salud.

(ii) Salvaguardas Sociales 64. Se espera que el Proyecto genere impactos positivos en la salud de la población vulnerable, a saber,

mujeres, niños y pueblo indígenas, gracias al aumento del acceso y utilización de los servicios para atender enfermedades materno-infantiles y problemas de salud prevalentes en poblaciones pobres y vulnerables del territorio nacional. Dado que las áreas de intervención y los beneficiarios específicos no se pueden determinar antes del lanzamiento del Proyecto, el MSPBS preparó y consultó dos marcos que se utilizarán durante su implementación, con el objetivo de identificar y gestionar los riesgos e impactos sociales: el MGAS y el Marco para el Plan de Pueblos Indígenas (MPPI), descrito más adelante.

65. Los actores claves identificados son los CLS que participen en la implementación y el monitoreo de Componente 2, el Consejo Nacional de Salud de los Pueblos Indígenas (CONASAPI), las organizaciones indígenas y los beneficiarios indígenas del Proyecto. Los CLS – conformados por las autoridades gubernamentales locales, las organizaciones de la sociedad civil y los proveedores de servicios de salud – participan en la gestión y monitoreo de las USF y en las actividades de promoción de la salud de la población. Serán responsables de monitorear las áreas de resultados, metas y también de promover la responsabilidad social al presentar de forma periódica ante la comunidad, informes sobre el avance de las actividades del Proyecto.

Pueblo Indígenas (OP/BP 4.10) 66. El Proyecto activa la Política de Pueblos Indígenas OP/BP 4.10 debido a la presencia de pueblos

indígenas (PI) en el área del Proyecto y el alcance nacional de todos los componentes, excepto las obras civiles del Componente 1 (que se ejecutarán en los departamentos Central, Paraguarí, Cordillera y Amambay). En Paraguay hay alrededor de 118,000 indígenas (1.8 por ciento de la población total). Pertenecen a 19 familias étnicas y 5 lingüísticas presentes en 14 de los 18 departamentos del país (excepto los departamentos de Cordillera, Paraguarí, Misiones y Ñeembucú). La necesidad de adoptar un enfoque diferenciado para la salud de los pueblos indígenas ha sido reconocida por el GdP a través de la Política Nacional de Salud Indígena (2008) y la Ley de Salud de los Pueblos Indígenas (2015). Tomando como fundamento estas dos normativas y el OP/BP 4.10, la DINASAPI elaboró el MPPI. El 4 de enero de 2019 y el 22 de enero de 2019, respectivamente, el CONASAPI celebro consultas culturalmente adecuadas sobre el MPPI con las organizaciones indígenas pertinentes de los departamentos de Central y Amambay. Las consultas enfatizaron la necesidad de contar con la participación de los PI durante la implementación del Proyecto y el fortalecimiento de un enfoque de interculturalidad en salud indígena, aspectos que ya se tomaron en cuenta en el MPPI. La versión final del MPPI, satisfactoria para el Banco, se publicó en el país el 6 de marzo de 2019 y en el sitio web de BM al día siguiente.

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67. El MPPI contiene disposiciones para extender de manera culturalmente adecuada los beneficios del Proyecto a los pueblos indígenas presentes en su área de influencia, a través de los PPI que se prepararán durante la implementación del Proyecto. La DINASAPI diseñará los PPI como parte de un proceso anual de fijación de objetivos y planificación de actividades del MSPBS para garantizar que se realicen las adaptaciones culturales adecuadas o actividades complementarias para los pueblos indígenas. Los PPI contemplarán actividades en dos niveles: (i) capacitación, monitoreo, investigación, consultoría, comunicación y atención de salud intercultural a nivel nacional; y (ii) atención intercultural y registro de variables étnicas en el SIS por parte de las USF.

68. Las diferentes áreas del MSPBS involucradas en el Proyecto serán las encargadas de aplicar los PPI. Las actividades señaladas en los PPI también se incluirán en el AGR suscrito entre el MSPBS y los CLS. La DINASAPI o el CLS correspondiente realizarán consultas libres, informadas e informadas con los pueblos indígenas, según el nivel de las actividades a consultar (nacional o local), de conformidad con las directivas de un nuevo protocolo de consulta recién aprobado por el GdP. La UIP y la Dirección General de Desarrollo de Servicios y Redes de Salud (DGDSRS), en coordinación con la DINASAPI, monitorearán los resultados.

69. La DINASAPI posee amplia experiencia en el tema salud de pueblos indígenas y en la realización de consultas libres, previas e informadas con los líderes indígenas, pero no está familiarizada con las salvaguardas del Banco y carece de recursos humanos y físicos suficientes para garantizar la aplicación correcta del MPPI. Por lo tanto, el MPPI estableció medidas de fortalecimiento, entre ellas: (i) personal suficiente y calificado para la DINASAPI; (ii) asignaciones para cubrir los gastos logísticos de las consultas; y (iii) capacitación sobre políticas de salvaguarda del Banco y esquemas administrativos del Proyecto. El MPPI incluye capacitación en salud intercultural dirigida para los funcionarios de MSPBS y los equipos de salud de las USF, a darse durante todo el período de implementación del Proyecto.

70. El MPPI también contempla un Mecanismo de Atención y Resolución de Quejas (GRM) para los pueblos indígenas, que comprende medidas respetuosas de las culturas indígenas al considerar la participación del Consejo Nacional de Salud de los Pueblos Indígenas, el uso del idioma indígena y la adopción de sus propios mecanismos de resolución de conflictos cuando sea necesario, entre otras cosas.

Reasentamiento Involuntario (OP/BP 4.12) 71. El Proyecto no activa la OP 4.12 – Reasentamiento Involuntario ya que ninguna de las actividades

planificadas del Proyecto provocará el desplazamiento físico o económico de personas. Las obras civiles solo se financiarán en aquellos establecimientos de salud cuyo derecho de propiedad del terreno esté en regla y pertenezca al MSPBS o exista un contrato de usufructo firmado entre el MSPBS y otras instituciones estatales o entre el MSPBS y las comunidades indígenas. El Proyecto no financiará aquellas obras civiles que demanden la adquisición o expropiación de tierras o que generen desplazamientos físicos o económicos de las poblaciones. El Manual de Operaciones (MO) contendrá disposiciones para garantizar el cumplimiento de estos criterios.

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(iii) Otros Aspectos Sociales 72. Género. El Proyecto analiza las necesidades y patrones de salud de la mujer y prevé el monitoreo de

estas actividades durante todo el ciclo de vida del Proyecto. En específico, el Proyecto contempla acciones de género para abordar las necesidades de mujeres, niñas y los niños al establecer criterios para que los servicios preventivos y curativos sean personalizados para cada grupo de género. El Proyecto también tiene indicadores para darle seguimiento al aumento de las tasas de utilización de la atención primaria en salud, desglosadas por sexo.

73. El Proyecto hará especial énfasis en la dimensión de género de los resultados de salud y de la utilización de los servicios de salud. Los hallazgos claves del análisis desglosado por género señalan: en primer lugar, la utilización de los principales servicios ambulatorios de salud es en principio menor entre los hombres en comparación con las mujeres, tanto las ENT como en el resto de las enfermedades (las mujeres representan el 66 por ciento de las consultas por ENT y el 68 por ciento de todas las consultas en general). En segundo lugar, hay diferencias significativas entre mujeres y hombres en cuanto a la carga de morbilidad. Por ejemplo, la proporción de la carga de morbilidad cardiovascular de los hombres es mayor que la de mujeres (13.51 por ciento de AVAD vs. 11.7 por ciento). Del mismo modo, la carga de morbilidad por el VIH y ETS (4,8 por ciento frente al 3,7 por ciento) y TB (0,67 por ciento frente al 0,28 por ciento) afecta más a los hombres que a las mujeres. En contraste, el cáncer de mama y cervical impone una alta carga de morbilidad entre las mujeres (2,0 por ciento y 2,2 por ciento, respectivamente).

74. La reducción de estas brechas de género en las tasas de utilización y los resultados de salud será fundamental para el Proyecto y se reflejará en sus actividades. Se espera que las mejoras en la utilización de los principales servicios de salud preventiva por parte de los hombres, por ejemplo, afecciones cardiovasculares, se fomenten a través de un mayor acceso a las USF del Componente 1. El Proyecto también financiará el mejoramiento de la APS contemplada en el Componente 2, para abordar la hipertensión (uno de los principales factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares) y otras condiciones/enfermedades prioritarias, a través de una integración más optimizada de la atención. Ello permitirá implementar medidas específicas para superar desigualdades en el acceso al diagnóstico temprano de esta patología a través de actividades de comunicación social a cargo de los equipos de salud de las USF. La medición se hará a través de un indicador que rastrea el porcentaje de pacientes con hipertensión diagnosticados correctamente, desglosada por sexo. Brindarle una mejor atención a las embarazadas constituye un elemento esencial en el Proyecto, ya que también ayudará a reducir la carga de la diabetes gestacional. Además, el Proyecto presta atención especial al cáncer de mama y cervical, al promover el diagnóstico temprano y la atención integrada de estas condiciones en el sistema de salud pública.

75. Participación ciudadana. Ciudadanos y actores claves tendrán una participación activa en el Proyecto al incentivar la amplia diseminación de los planes de trabajo sobre atención, promoción y prevención, y monitorear la rendición de cuentas sobre la ejecución de dichos planes. El Proyecto también les permitirá a los beneficiarios y partes involucradas hacer comentarios e integrar esas opiniones para perfeccionar los resultados de salud a lo largo de su ciclo de vida. Lo anterior se hará a través del sistema de participación ciudadana del Proyecto, que se forjará sobre dos pilares: (i) el actual Servicio de Atención al Cliente (SAC) del MSPBS, principalmente para recibir y responder las quejas de los usuarios; y (ii) un mecanismo sólido de rendición de cuentas, que contemple además la presentación

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de los planes de trabajo anuales de los CLS que son la base del Acuerdo de Gestión de Resultados y la presentación periódica de los resultados a la comunidad. Este mecanismo de rendición de cuentas se incentivará aún más con las transferencias financieras a los CLS, como parte del área de resultados 1 del proyecto (1- Rectoría, gobernanza y monitoreo del desempeño de las MR) y se le dará seguimiento a través del indicador intermedio ("Porcentaje de municipios que implementan acciones de rendición de cuentas”), tal como se describe con mayores detalles en los mecanismos de M&E del Proyecto.

76. El Mecanismo de Atención y Resolución de Quejas (GRM) del Proyecto se sustentará en una versión mejorada del SAC del MSPBS. Para solicitar información, realizar reclamos y presentar quejas, los usuarios del sistema público de salud actualmente pueden acceder a los servicios de atención al cliente en el MSPBS, de manera presencial, teléfono o correo electrónico. Antes de que inicie la ejecución del Proyecto, se hará una evaluación cabal de los procesos SAC para la recepción, respuesta, derivación y resolución de quejas, adaptándolos a las necesidades del Proyecto según corresponda.

Mecanismos de Atención y Resolución de Quejas 77. Las comunidades y personas que se consideren afectadas de manera adversa por un proyecto

financiado por el Banco Mundial (BM) podrán exponer sus quejas o reclamos ante mecanismos existentes a nivel de proyecto, diseñados para la atención y resolución de quejas o ante el Servicio de Atención y Resolución de Quejas (GRS). Este servicio garantiza que el reclamo interpuesto sea estudiado con prontitud para atender el problema relacionado con el proyecto. Las comunidades o personas afectadas por el proyecto podrán remitir sus quejas o denuncias ante el Panel de Inspección del BM, entidad independiente que determina si ocurrió o podría ocurrir algún perjuicio como resultado del incumplimiento del BM en cuanto a sus políticas y procedimientos. El quejoso podrá interponer su reclamo en cualquier momento una vez que el problema haya sido remitido a la atención directa del Banco Mundial y a la gerencia se le haya dado la oportunidad de responder ante la situación. Para mayor información sobre cómo remitir quejas o reclamos ante el Servicio de Atención y Resolución de Quejas del Banco Mundial, favor visitar http://www.worldbank.org/en/projects-operations/products-and-services/grievance-redress-service. Para mayor información sobre cómo remitir una queja o reclamo ante el Panel de Inspección del Banco Mundial, favor visitar www.inspectionpanel.org

V. PRINCIPALES RIESGOS

78. El riesgo general del Proyecto se califica como Alto. Los principales riesgos asociados con la

operación son: (i) Política y Gobernabilidad, cuyo riesgo tiene que ver con la ratificación del Congreso antes de la fecha programada de entrada en vigencia; y (ii) Riesgos fiduciarios (GF y Adquisiciones) debido a la falta de experiencia de la UIP en la ejecución de proyectos financiados por BM y al hecho de que el plan de pagos por capitación implica complejidad en términos de planificación, flujos de fondos y verificación de productos.

79. Las medidas que contribuirán a mitigar dichos son: (i) en el caso del riesgo político y de gobernabilidad, la Política Nacional de Salud 2017-2030, diseñada antes de que la administración

http://www.worldbank.org/en/projects-operations/products-and-services/grievance-redress-service

http://www.worldbank.org/en/projects-operations/products-and-services/grievance-redress-service

http://www.inspectionpanel.org/

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actual asumiera el poder, funciona como marco normativo y operativo del Proyecto. Las actividades actuales del MSPBS que sirven para preparar el Proyecto (en especial la aplicación del SIG y transferencias financieras a los CLS mediante el Marco Legal 1.032) ayudan a garantizar que las intervenciones del Proyecto estén listas para entrar en acción en el momento que se reciba su aprobación; (ii) un fuerte apoyo a la implementación por parte del equipo del Banco destinado a fortalecer la UIP y la auditoría de control interno, a fin de potenciar las capacidades de fiscalización y seguimiento del esquema de FBR; a lo largo de la vida del Proyecto, el Equipo de Tareas revisará los Informes Financieros Intermedios (IFI) para proceder con los desembolsos del Componente 2; auditoría anual de los estados financieros del Proyecto bajo términos de referencia aceptables para el Banco; finalmente, continuo apoyo y supervisión.

80. Los riesgos relacionados con las estrategias y políticas sectoriales, el diseño técnico y la capacidad institucional se han calificado como sustanciales porque las intervenciones para mejorar la eficiencia del sector salud en general son difíciles de implementar; las intervenciones específicas del Proyecto demandan cambios conductuales en los proveedores de servicios de salud, los que también son difíciles de concretar. El reto yace en el hecho que tanto las micro-redes como las USF necesitan transformar su modelo de prestación de servicios. Esta tarea implica un cambio cultural difícil, que demanda nuevas capacidades clínicas y gerenciales. La promoción de la salud y la prevención de las ENT no son servicios tradicionales. La prevención de las ENT exige contar con habilidades para provocar cambios en los hábitos de vida de los pacientes. Además, en el momento en que se da, para entonces las afecciones crónicas son incurables o requieren atención y tratamiento prolongados. Tanto la literatura25 como la experiencia de BM evidencian que el tipo de transformación cultural necesaria para reorientar el modelo de atención hacia la promoción de la salud, la prevención y el manejo de los pacientes con ENT es complejo y difícil de lograr. Esta experiencia constituye la base para calificar como Sustanciales los riesgos relacionados con el diseño técnico y la capacidad institucional.

81. Para mitigar los riesgos relacionados con el diseño técnico y la capacidad institucional, se ha elaborado un plan de implementación detallado. La estrecha participación de la estructura administrativa del MSPBS en la ejecución elevará el sentido de identidad, apropiación y sostenibilidad de las actividades financiadas por el Proyecto más allá de su finalización. Además, un fondo fiduciario del BM para el fortalecimiento de la capacidad estadística para "Mejorar los registros administrativos para la implementación de los ODS y la formulación de políticas basadas en evidencias en Paraguay" con énfasis en la aplicación del SIG, sustentará la ejecución del Proyecto con la finalidad de cubrir efectivamente el riesgo asociado con la implementación. El Proyecto también se beneficiaría del apoyo de la OPS y el Fondo mundial para la lucha contra el VIH/SIDA, la tuberculosis y la malaria.

25Holman & Lorig, BMJ. 2000 Feb 26; 320(7234): 526–527.

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MARCO DE RESULTADOS Y MONITOREO

Marco de Resultados

PAÍS: Paraguay Fortalecimiento del Sector Público de Salud de Paraguay

Objetivo de Desarrollo del Proyecto

El Objetivo de Desarrollo del Proyecto (ODP) es: es: (i) fortalecer las micro redes públicas de atención primaria de la salud; y (ii) ampliar el acceso de la población cubierta por el MSPBS a servicios de atención primaria de la salud de calidad.

Indicadores de Objetivo de Desarrollo del Proyecto

Nombre de Indicador IDP Línea de Base Metas intermedias

Meta Final 1 2 3 4

Fortalecer las micro redes de atención primaria de la salud

Número de nuevas micro redes públicas de atención primaria de salud establecidas que reportan su desempeño a través del SIG (Número)

0.00 5.00 25.00 64.00 114.00 152.00

Número de USF que operan de conformidad con la norma nacional (Número)

0.00 0.00 0.00 56.00 192.00 225.00

Ampliación del acceso de la población cubierta por el MSPBS

Porcentaje de la población cubierta por el MSPBS con acceso a APS a través de las USF (Porcentaje)

32.00 32.00 32.00 34.00 38.00 40.00

Banco Mundial


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Meta Final 1 2 3 4

Mejoramiento de la calidad de los servicios primarios de salud

Porcentaje de embarazadas con controles prenatales tempranos (Porcentaje)

31.00 31.00 34.00 36.00 38.00 40.00

Porcentaje de pacientes hipertensos con diagnóstico acertado (Porcentaje)

32.00 32.00 34.00 36.00 38.00 40.00

Porcentaje de mujeres hipertensas con diagnóstico acertado (Porcentaje)

32.00 32.00 34.00 36.00 38.00 40.00

Porcentaje de hombres hipertensos con diagnóstico acertado (Porcentaje)

32.00 32.00 34.00 36.00 38.00 40.00

Porcentaje de casos de tuberculosis diagnosticados (Porcentaje)

78.00 78.00 82.00 84.00 86.00 88.00

Indicadores de Resultados Intermedios por Componente


Meta Final 1 2 3 4

Inversiones para fortalecer la capacidad de prestación de servicios de las micro redes de salud

Número de nuevas USF construidas (Número)

0.00 0.00 40.00 80.00 120.00 152.00

Número de personal de salud capacitados (Número)

0.00 500.00 1,000.00 1,500.00 2,000.00 2,500.00

Número de guías de práctica clínica revisadas (Número)

0.00 2.00 4.00 6.00 6.00 9.00

Ampliación del acceso de la población cubierta por el MSPBS

Porcentaje de la población asignada a una USF con información a nivel de paciente

0.00 0.00 0.00 25.00 50.00 70.00

Banco Mundial


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Meta Final 1 2 3 4

en una base de datos centralizada (Porcentaje)

Sistema de Información en Salud para control de inventario de medicinas desarrollado (Sí/No)

No Sí

Mejora en el acceso a servicios de calidad a través de las Líneas Integradas de Cuidados priorizadas Porcentaje de CLS con Acuerdos de Gestión de Resultados suscritos (Porcentaje)

0.00 0.00 10.00 25.00 45.00 60.00

Porcentaje de USF con programas de trabajo acordados con los CLS (Porcentaje)

0.00 0.00 10.00 25.00 45.00 60.00

Porcentaje de municipios que implementan las acciones de rendición de cuentas (Porcentaje)

0.00 0.00 10.00 25.00 45.00 60.00

Porcentaje de CLS que reportan avances de trabajo a través del SIG (Porcentaje)

0.00 0.00 10.00 25.00 45.00 60.00

Número de informes de avance generados por los Programas de Salud del MSPBS sobre las LIC, con base en el SIG (Número)

0.00 0.00 2.00 9.00 16.00 23.00

Evaluación de riesgo global de salud (Porcentaje)

0.00 5.00 10.00 20.00 25.00 30.00

Porcentaje de hombres de 15 años o más que se someten voluntariamente a pruebas de VIH (Porcentaje)

1.30 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00

Personas que han recibido servicios esenciales de Salud, Nutrición y Población (HNP) (IRC, Número)

0.00 3,067.00 6,097.00 10,401.00 14,812.00 19,115.00

Banco Mundial


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Meta Final 1 2 3 4

Número de niños inmunizados (CRI, Número)

0.00 3,087.00 6,097.00 10,401.00 14,802.00 19,115.00

Plan de Monitoreo & Evaluación: Indicadores ODP

Nombre del Indicador Definición/Descripción Frecuencia Fuente de Datos Metodología de recopilación de

datos

Responsable de recolectar datos

Número de nuevas micro redes públicas de atención primaria de salud establecidas que reportan su desempeño a través del SIG

Las MR establecidas se refieren a aquellas que: (i) se han formalizado en un documento preparado por el CLS donde se describe su composición y sus mecanismos de referencia y contrarreferencia; y (ii) que hayan sido validados por el MSPBS. Los CLS reportarán el desempeño de las MR a través del SIG

Anual SIG e informe de gestión de la DGDSRS

Administrativa DGDSRS - MSPBS

Número de USF que operan de conformidad con la norma nacional

Número de USF que se han fortalecido en el marco del Proyecto en términos de recursos humanos, equipos o infraestructura y que operan de

Anual Informe de la DGDSRS - MSPBS

Datos administrativos

DGDSRS - MSPBS

Banco Mundial


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datos


conformidad con la norma nacional.

Porcentaje de la población cubierta por el MSPBS con acceso a APS a través de las USF

Numerador: número de personas con cobertura del MSPBS y acceso a la APS a través de las USF Denominador: número personas con cobertura del MSPBS. El acceso a APS a través de la USF significa que existe una USF operativa lista para brindar servicios de APS a la población en su área de captación.

Anual

SIG, SINAIS/Sistema de Información de Consulta Externa

Administrativa DGDSRS - MSPBS

Porcentaje de embarazadas con controles prenatales tempranos

Numerador: número de embarazadas con cobertura de las MR con al menos un control prenatal antes de la semana 20 de embarazo. Denominador: número de embarazadas estimadas, con cobertura del MSPBS

Anual

SIG, SINAIS/Sistema de Información de Consulta Externa


Programa SMI - MSPBS

Porcentaje de pacientes hipertensos con diagnóstico acertado

Numerador: número de personas con cobertura del MSPBS, con edades entre 18 y

Anual

SIG, Sistema de Información de Consulta Externa, Encuesta Nacional


Programa de Enfermedades Cardiovasculares - MSPBS

Banco Mundial


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datos


65 años, diagnosticadas con hipertensión Denominador: número de personas estimadas, con cobertura del MSPBS, de 18 a 65 años con hipertensión según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para Enfermedades No Transmisibles. Este indicador se medirá desglosado por sexo.

de Factores de Riesgo – MSPBS & Estimaciones Poblacionales - Dirección General de Estadística, Encuestas y Censos

Porcentaje de mujeres hipertensas con diagnóstico acertado

Numerador: número de mujeres con cobertura del MSPBS, con edades entre 18 y 65 años, diagnosticadas con hipertensión Denominador: número de mujeres estimadas, con cobertura del MSPBS, de 18 a 65 años, con hipertensión según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para Enfermedades No Transmisibles.

Anual

SIG, Sistema de Información de Consulta Externa, Encuesta Nacional de Factores de Riesgo – MSPBS & Estimaciones Poblacionales - Dirección General de Estadística, Encuestas y Censos



Banco Mundial


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datos


Porcentaje de hombres hipertensos con diagnóstico acertado

Numerador: número de hombres con cobertura del MSPBS, con edades entre 18 y 65 años, diagnosticados con hipertensión Denominador: número de hombres estimados, con cobertura del MSPBS, de 18 a 65 años, con hipertensión según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para Enfermedades No Transmisibles.

Anual

SIG, Sistema de Información de Consulta Externa, Encuesta Nacional de Factores de Riesgo – MSPBS & Estimaciones Poblacionales - Dirección General de Estadística, Encuestas y Censos



Porcentaje de casos de tuberculosis diagnosticados

Numerador: número de casos nuevos y recurrentes de TB en personas con cobertura del MSPBS Denominador: número de personas estimadas con cobertura del MSPBS, con TB según estimaciones de incidencia de la OMS. Este indicador se medirá desglosado por sexo.

Anual

SIG, Sistema de Información de Consulta Externa, Encuesta Nacional de Factores de Riesgo – MSPBS & Estimaciones de Incidencia de la OMS


Programa de TB - MSPBS

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Plan de Monitoreo & Evaluación: Indicadores de Resultados Intermedios

Nombre del Indicador Definición/Descripción Frecuencia Fuente de Datos Metodología de

recopilación de datos


Número de nuevas USF construidas

USF construidas de conformidad con el diseño estandarizado del MSPBS.

Anual Informe de la DGDSRS - MSPBS


DGDSRS - MSPBS

Número de personal de salud capacitados

Cantidad de personal de salud pública que trabaja a nivel central, regional, local o de proveedores que recibió capacitación anual sobre: (i) la gestión del sistema de salud; (ii) SMI y enfermedades prevalentes priorizadas por el Proyecto; o (iii) Sistemas de información. El número total de personal capacitado se reporta de manera acumulativa desde el inicio del Proyecto.

Anual Informe del Instituto Nacional de Salud - MSPBS


Informe del Instituto Nacional de Salud - MSPBS

Número de guías de práctica clínica revisadas

Número de guías de prácticas clínicas relacionadas con las afecciones de SMI o enfermedades prevalentes priorizadas

Anual

Informe de la Dirección General de Programas de Salud – Informes de la Dirección Nacional de


Informe de la Dirección General de Programas de Salud – Dirección Nacional de

Banco Mundial


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datos


en el marco del Proyecto que se han sido revisadas y actualizadas cuando sea necesario. El número total de las guías de práctica clínica revisadas se reporta de manera acumulativa desde el inicio del Proyecto.

Vigilancia Sanitaria y del Instituto Nacional del Cáncer (INCAN) –MSPBS

Vigilancia Sanitaria e INCAN – MSPBS

Porcentaje de la población asignada a una USF con información a nivel de paciente en una base de datos centralizada

Numerador: número de personas asignadas a una USF operativa, con información a nivel de paciente en una base de datos centralizada Denominador: número de personas asignadas a una USF operativa

Anual

Base de datos centralizada de beneficiarios - MSPBS


DGDSRS - MSPBS

Sistema de Información en Salud para control de inventario de medicinas desarrollado

Sistema de información en salud con módulo especial para el control del inventario de medicamentos desarrollado.

Una única vez

Informe de la Dirección General de Gestión de Insumos Estratégicos en Salud

Administrativo

Porcentaje de CLS con Acuerdos de Gestión de Resultados suscritos

Numerador: número de CLS con acuerdos de gestión de resultados firmados con el MSPBS Denominador: número de CLS

Anual Informe de la DGDSRS


DGDSRS - MSPBS

Banco Mundial


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datos


Porcentaje de USF con programas de trabajo acordados con los CLS

Numerador: número de USF con programas de trabajo sobre las LIC priorizadas acordadas con el CLS Denominador: número de USF



DGDSRS - MSPBS

Porcentaje de municipios que implementan las acciones de rendición de cuentas

Numerador: número de municipios con un programa de trabajo acordado con el CLS que ejecute acciones de rendición de cuentas a la comunidad. Denominador: número de municipios con un programa de trabajo acordado con el CLS. Este indicador dará seguimiento a los municipios, a través de sus CLS, que presentan a sus comunidades el plan de acción y las actividades desarrolladas en el marco del Proyecto y los resultados obtenidos.


Administrativa DGDSRS

Porcentaje de CLS que reportan avances de trabajo a través del SIG

Numerador: número de CLS con Acuerdo de

Anual SIG/Informe de la DGDSRS - MSPBS


DGDSRS

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datos


Gestión de Resultados firmado con el MSPBS que sirve para reportar el grado de avance relacionado con las LIC a través de SIG. Denominador: Número de CLS con Acuerdo de Gestión de Resultados firmado con el MSPBS

Número de informes de avance generados por los Programas de Salud del MSPBS sobre las LIC, con base en el SIG

Número de informes de avances sobre el desempeño de las LIC priorizadas, elaborados por los Programas de Salud de MSPBS con base en la información proporcionada por SIG

Anual

Informe de la Dirección General de Programas de Salud – Informes de la Dirección Nacional de Vigilancia Sanitaria y del INCAN/SIG


Informe de la Dirección General de Programas de Salud – Dirección Nacional de Vigilancia Sanitaria e INCAN – MSPBS

Evaluación de riesgo global de salud

Numerador: número de personas de 18 a 65 años cubiertas por el MSPBS con su índice de masa corporal medido Denominador: número de personas de 18 a 65 años con cobertura del MSPBS Este indicador se medirá desglosado por sexo.

Anual

SIG/SINAIS, Sistema de Información de Consulta Externa


DGDSRS

Porcentaje de hombres de 15 años o más que se someten voluntariamente a pruebas de VIH

Numerador: número de hombres de 15 años o más, con cobertura

Anual SIG/SINAIS, Sistema de


DGDSRS

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datos


del MSPBS, que se sometieron voluntariamente a pruebas de VIH Denominador: número de hombres de 15 años o más, con cobertura del MSPBS

Información Pronasida

Personas que han recibido servicios esenciales de Salud, Nutrición y Población

Anual

Sistema de Información del Programa de Inmunización/SIG


Dirección Nacional de Vigilancia Sanitaria– MSPBS

Número de niños inmunizados Anual

Sistema de Información del Programa de Inmunización/SIG


Dirección Nacional de Vigilancia Sanitaria– MSPBS

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ANEXO 1: MECANISMOS DE IMPLEMENTACIÓN Y PLAN DE APOYO

PAÍS: Paraguay

Fortalecimiento del Sector Público de Salud de Paraguay 1. El Proyecto será ejecutado por el MSPBS a través de la UIP creada a nivel interno, la cual reportará

directamente al señor Ministro. La UIP trabajará con las Direcciones Generales del MSPBS y los Consejos de Salud Regionales y Locales para implementar el Proyecto de manera oportuna, de conformidad con los estándares de calidad acordados. La UIP trabajará en estrecha colaboración con los grupos de trabajo del MSPBS, responsables institucionales de los programas de salud que implementan las LIC priorizadas, como Salud Materno-Infantil (SMI), Inmunizaciones, Salud Sexual y Reproductiva, Salud Adolescente, Diabetes, Hipertensión, VIH, ETS, TB, cáncer de mama y cuello uterino, así como con otros equipos de trabajo, como la Dirección Nacional de Salud de los Pueblos Indígenas (DINASAPI) y demás que trabajan en la Estrategia Municipios Saludables: Escuelas Saludables y Control del Tabaquismo.

2. Además, la UIP tendrá la responsabilidad principal de darle seguimiento al cumplimiento de las

actividades, productos y resultados del Proyecto. La UIP preparará los informes del Proyecto, que deberán contener la siguiente información: (i) cumplimiento de las actividades planificadas para el Componente 2; (ii) Plan de Adquisiciones actualizado por cada categoría de gasto; (iii) avances en el logro de indicadores (IDP e Indicadores de Seguimiento), de conformidad con lo definido en el Marco de Resultados; y (iv) avances en la gestión ambiental y social. La UIP presentará los informes ante el Banco dos veces al año antes de las respectivas solicitudes de desembolso, pero a más tardar 45 días después del final del período cubierto por dicho informe.

3. El Coordinador de Proyecto nombrado por el MSPBS estará al frente de la UIP, la cual constará del siguiente equipo multidisciplinario: un Especialista en Monitoreo y Evaluación, un Especialista en Gestión Financiera (GF), un Especialista en Adquisiciones, un Especialista en Salvaguardas Sociales, un Especialista en Salvaguardas Ambientales y un Especialista en Financiamiento Basado en Resultados. Todos serán contratados de conformidad con términos de referencia específicos que forman parte del MO. La UIP también contará con el apoyo del personal técnico del MSPBS para áreas específicas del Proyecto, como financiación de la salud, salud pública, planificación estratégica, recursos humanos para la salud, SIS, epidemiología, etc. La Dirección de Redes y Servicios de Salud (DGRSS) ejecutará el Componente 2, con el apoyo administrativo de la Dirección General de Descentralización (DGD). La Dirección General de Planificación y Evaluación del MSPBS se encargará de verificar el cumplimiento de los resultados de este componente. Se espera que la UIP esté creada, dotada de suficiente personal y en pleno funcionamiento para cuando entre en vigencia el Proyecto.

4. La UIP asumirá las funciones fiduciarias. El Proyecto contará con el apoyo de un equipo fiduciario especializado, compuesto por un Especialista en Adquisiciones y un Especialista en GF, encargados de las siguientes actividades: administrar los procesos de adquisiciones; fiscalizar el manejo de contratos; procesar pagos a proveedores y consultores; administrar las finanzas del Proyecto, inclusive llevar control de la Cuenta Designada (CD) y del flujo de fondos; elaborar informes contables y financieros; y recopilar la información necesaria para los desembolsos. Para fines fiduciarios, la UIP rendirá cuenta directamente a la Dirección General de Administración y Finanzas (DGAF) del MSBPS. La DGAF supervisará los mecanismos de gestión financiera y contratación del Proyecto; asimismo,

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tiene experiencia trabajando con iniciativas financiadas internacionalmente, ya que posee una Unidad de Gestión de Proyectos que en la actualidad se encarga de la ejecución de un proyecto financiado por el BID.

5. La UIP también contará con el apoyo de un equipo tiempo completo de salvaguardas, compuesto al menos por un especialista social y un especialista en medio ambiente. El primero se encargará de: (i) apoyar a la DINASAPI en la preparación de los Planes para Pueblos Indígenas (PPI) y la planificación anual de su implementación; (ii) darle seguimiento a la implementación de los PPI, consultas oportunas a Pueblos Indígenas (PI) y gestión del mecanismo de atención y resolución de quejas y denuncias para los PI; (iii) preparar programas sociales correspondientes al paquete de construcciones de USF; (iv) seguimiento a la ejecución de programas sociales; (v) archivar toda la documentación relacionada con los PPI; y (vi) preparar reportes sobre los aspectos citados anteriormente para los informes a presentar ante el Banco. Entre otras necesidades que podrían surgir, el Especialista Ambiental será responsable de: (i) elaborar los términos de referencia necesarios para la gestión ambiental de las obras civiles financiadas por el Proyecto; (ii) orientar y darle seguimiento a las obras relacionadas; y (iii) brindar capacitaciones en gestión de residuos sanitarios.

6. El Proyecto financiará en un 100 por ciento al personal de la UIP. Durante la ejecución del Proyecto, las capacidades especiales desarrolladas con la UIP se transferirán al MSPBS para garantizar la sostenibilidad de las actividades del Proyecto hasta su fecha de cierre. Una vez finalizado, el MSPBS asumirá la plena responsabilidad financiera de los costos del personal de la UIP.

7. Todas las actividades del Proyecto bajo los Componentes 1 y 3 se implementarán de acuerdo con las Regulaciones de Adquisiciones del BM.

Principales arreglos institucionales para los pagos de capitación por resultados para las LIC del Componente 2

8. Este componente financiará los pagos por capitación de las LIC en un esquema de financiamiento

basado en resultados (FBR). Se haría la transferencia de recursos según la población asignada a cada USF y los resultados relacionados con las siguientes funciones de salud: (i) regulación; y (ii) prestación de servicios. En términos de regulación, el Proyecto promoverá aquellos resultados vinculados con: rectoría; gobernanza y monitoreo del desempeño de las MR (Área de Resultados 1). Bajo la segunda función, el Proyecto impulsará la promoción de la salud (Área de Resultados 2) y resultados de salud (Área de Resultados 3). Aunque se espera que el Componente 2 tenga un alcance nacional, el objetivo es alcanzar el 60 por ciento del número total de CLS (152 de 254 CLS) al final del Proyecto.

9. Para llevar a cabo el Componente 2, el MSPBS firmará el Acuerdo Marco de Participación (AMP) con cada CLS participante, que estipulará los aspectos técnicos, financieros, administrativos, fiduciarios y salvaguardas de la participación MSPBS/CLS concernientes al uso y aplicación de fondos del Proyecto. El Componente 2 se ejecutará de conformidad con la Ley 1032, la cual establece que los acuerdos marco para la transferencia de recursos del MSPBS y los CLS deben estar suscritos por el Ministro de Salud y el Presidente de los CLS o sus delegados reglamentarios.

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10. Tras suscribir el AMP respectivo, el MSPBS celebrará un Acuerdo de Gestión de Resultados (AGR) con cada CLS participante, que estipulará las metas de indicadores de desempeño periódicos correspondientes a Áreas de Resultados, programas de trabajo, recursos requeridos para la implementación del Proyecto y los mecanismos de monitoreo y rendición de cuentas, todos bajo términos y condiciones aceptables para el Banco.

11. El pago por capitación funcionará en la práctica como una prima de seguro de salud. El valor per cápita se ha calculado de tal modo que cubre el costo incremental de la cobertura de APS correspondiente a las LIC seleccionadas, en las USF seleccionadas. Se ha calculado a partir de las estimaciones de brechas de cobertura a superar para que las redes de micro salud puedan brindar servicios de calidad adecuados a la población en las LIC priorizadas. Estas brechas se han traducido en un promedio per cápita que toma en cuenta el tamaño de la población objetivo. La estimación de dicho valor per cápita toma en consideración la prevalencia de enfermedades en la población, la proporción de beneficiarios cubiertos por el MSPBS, el nivel actual de utilización de los servicios de salud, su costo y la población total que necesita un mayor acceso a servicios de salud preventiva y de atención primaria en salud. Los costos de la nueva infraestructura y equipamiento se excluyeron de las estimaciones dado que serán financiados bajo el Componente 1. El MSPBS y el Banco revisarán cada año el valor per cápita. Sin embargo, el MSPBS puede solicitar al Banco que lo revise en cualquier momento de acuerdo con los procedimientos establecidos en el MO, facilitando la evidencia técnica e institucional que respalde dicho cambio.

12. De conformidad con las normativas actuales, cada USF atiende al menos 3,500 personas. 26 En la práctica, las USF podrían atender un número mayor. Hoy en día, cada USF mantiene un registro impreso de la población nominal cubierta que luego se consolida a nivel central. En ocho departamentos, estos registros también están en el SIG. El sistema electrónico arroja datos precisos en tiempo real y es alimentado por el personal de las USF. Además, la prestación de los servicios de salud también se registra en el sistema estadístico regular, que se consolida de manera periódica a nivel central. Ya está en marcha el reemplazo gradual de este sistema por el SIS, el cual incluye expedientes médicos electrónicos.

13. En función de la población total asignada a cada USF, el Proyecto realizará pagos de capitación al CLS, condicionados por el cumplimiento semestral de las tres Áreas de Resultados. La proporción inicial del pago por capitación asignado a cada área se describe en la siguiente tabla y estará definido en el MO. Esta distribución podrá sufrir modificaciones durante la implementación del Proyecto, previo acuerdo con el Banco.

Tabla 1.1 – Distribución del Pago de Capitación entre las Áreas de Resultados

Áreas de Resultados Proporción de Pago de Capitación (%)


26

2 - Promoción de la salud 29

3 - Resultados de salud 45

26 Resolución S.G. Nº 175, 7 abril 2016.

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14. Con una frecuencia cuatrimestral, el Proyecto transferirá una parte del pago por capitación a los CLS,

en función del cumplimiento de los resultados relacionados con: (i) el fortalecimiento de la rectoría y gobernanza del MSPBS sobre los actores intermedios de la red de servicios públicos necesaria para producir los resultados definidos por el nivel central, de acuerdo con las prioridades del MSPBS; y (ii) el monitoreo y la evaluación de las MR (Área de Resultados 1). El resto del pago se transferirá condicionado al logro de hitos clave relacionados con: (i) la implementación de actividades de promoción de la salud correspondientes a la Estrategia de Municipios Saludables (Área de Resultados 2); y (ii) Resultados de Salud para las LIC (Área de resultados 3). La lista de indicadores para darle seguimiento a los resultados de cada área de resultados, junto con sus objetivos, definición operativa y protocolos de verificación se definirán en el MO. Ver la lista de indicadores por cada área de resultados en la Tabla 1.2.

Tabla 1.2 - Lista de Indicadores para Darle Seguimiento a los Resultados

Área de Resultado

Indicadores

Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5


Acuerdos de Gestión de Resultados firmados con CLS





Proceso de planificación de MR a nivel de CLS (número, organización, determinación de necesidades y planificación del desarrollo de las MR)

Avance de los procesos planificados




Número de nuevas MR a desarrollar

Número de nuevas MR desarrolladas




Informes de avance de las LIC e informes de rendición de cuentas a la comunidad




2- Promoción de la salud

Carta de intención de adherencia a

Sala situacional de salud creada

Informe de sala situacional de salud & Mesa



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Área de Resultado

Indicadores


la Estrategia Municipios Saludables

de Trabajo Intersectorial creada

de Trabajo Intersectorial funcional

de Trabajo Intersectorial funcional

Resolución municipal de adherencia a la Estrategia Municipios Saludables

Regulación de tabaquismo en áreas públicas

Plan local de Escuelas Saludables

Lanzamiento del plan local de promoción de actividades físicas

Plan local de seguridad vial

Memorándum de compromiso para aplicar la Estrategia Municipios Saludables

3 - Resultados de salud

Recopilación de línea de base de indicadores de salud materna-infantil

Indicadores de salud materna-infantil




Recopilación de línea de base de indicadores sobre hipertensión

indicadores sobre hipertensión




Recopilación de línea de base de indicadores de diabetes

Indicadores de diabetes




Recopilación de línea de base de indicadores VIH- ETS -TB

Indicadores VIH- ETS -TB




Recopilación de línea de base de indicadores de tamizaje

Indicadores de tamizaje y/o prevención de cáncer




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Área de Resultado

Indicadores


y/o prevención de cáncer

15. Los indicadores se medirán tres veces al año. La compensación financiera asociada a cada indicador

será proporcional al grado de cumplimiento de la meta de dicho indicador, conforme con el procedimiento definido en el MO. Las metas para los indicadores relacionados con las Áreas de Resultados formarán parte de los Acuerdos de Gestión de Resultados (AGR) a celebrar entre el MSPBS y los CLS, consensuados con el Banco. Este período inicial de cuatro meses puede modificarse de ser necesario, de manera satisfactoria para el Banco, de conformidad con la definición del MO.

16. Los mecanismos legales para la coordinación de actividades y la transferencia de recursos entre el

MSPBS y los CLS quedaron establecidos por la Ley 1032 y han estado vigentes por varios años (Ley 1032). En la actualidad, el MSPBS utiliza dicho mecanismo para transferir recursos utilizando un conjunto de indicadores que serán reemplazados por los indicadores sustentados por el Proyecto.

17. La UIP y LA DGDSRS darán seguimiento a los resultados mediante protocolos de supervisión y sistemas de información, en particular el SIG. La Dirección General de Planificación y Evaluación (DGPE) del MSPBS se encargará de la verificación.

18. Mecanismos de verificación. Para aprobar el desembolso de los pagos por capitación, se procedió a identificar y evaluar con antelación durante la preparación del Proyecto, los mecanismos de verificación de resultados. Existen mecanismos de verificación a lo interno del MSPBS que no requieren la verificación externa de terceros. Asimismo, emplear los mecanismos y estructuras existentes de MSPBS fortalecerá la capacidad ministerial y ayudará a garantizar la continuidad más allá de la finalización del Proyecto. En términos específicos, se utilizarán los siguientes instrumentos y mecanismos:

a) Rectoría, gobernanza y monitoreo del desempeño de las MR. Los resultados a verificar son

aquellos relacionados con la existencia del: (i) AMP suscrito entre el MSPBS y los CLS; (ii) AGR suscrito entre el MSPBS y los CLS; (iii) informes de avances sobre el AGR; (iv) planes de trabajo detallados de las micro redes sanitarias existentes; (v) informes de avance de su implementación; y (vi) establecimiento formal de las nuevas MR. El documento de respaldo a verificar serán los tantos debidamente firmados del AMP y del AGR. La verificación será llevada a cabo por la DGPE y será revisada por el equipo del Banco.

b) Actividades de promoción de la salud. Los resultados vinculados a esta área se refieren a las intervenciones poblacionales que implican la emisión de normas que se cristalizarán en las ordenanzas municipales o la resolución del gobierno municipal. Estas normas están a disposición pública y se utilizarán para fines de verificación. La DGPE y el equipo del Banco se asegurarán de que se hayan emitido dichas normas.

c) Resultados de salud. Las USF los reportarán a través del SIG. El sistema permite el monitoreo y la verificación de los resultados en cada nivel del sistema de salud y ya ha sido utilizado con éxito por un proyecto del BID en el departamento de Alto Paraná. Hasta la fecha, el sistema se ha aplicado en diez departamentos adicionales. El MSPBS trabaja en la implantación del SIG en los

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ocho departamentos restantes, proceso a finalizar antes que entre en vigencia/arranque el Proyecto. Incluso, los nuevos módulos del SIG diseñados para monitorear los resultados de salud aparte de la salud materno – infantil, están en proceso de desarrollo y se espera que queden listos para cuando entre en vigencia el Proyecto. De ser necesario, la información del SIS y otros datos administrativos también contribuirán a medir el grado de avance del Proyecto, tal como se establece en el Marco de Resultados. Una donación del BM (TFSCB - Paraguay) también ayudará a desplegar el SIG.

19. Los recursos financieros a disposición de los CLS servirán de incentivos para decidir cómo usarlos en

pro del cumplimiento de las metas. Estos arreglos son importantes para que el Proyecto funcione como un cuasi seguro y representa una ruptura con el modelo tradicional de atención de salud determinado por la oferta, para evolucionar en un modelo centrado en los resultados.

20. La aplicación del esquema FBR tiene las siguientes fases: (i) planificación; (ii) ejecución; (iii) monitoreo y evaluación; (iv) verificación; (v) pago; y (vi) rendición de cuentas.

21. Al comienzo del Proyecto, se celebrará un AMP entre el MSPBS y el CLS. En la fase de planificación y previo acuerdo con las autoridades políticas del MSPBS, la DGPE definirá las metas sectoriales de salud a partir de la situación epidemiológica actual y las capacidades actuales del sistema para lograrlos. Luego, la DGDSRS dará a conocer las metas a todos los actores de la red de salud pública a nivel regional, local y de proveedores. Las metas formarán parte del AGR que se firmará entre el MSPBS y el CLS. A su vez, el CLS acordará con los municipios y la USF los programas de trabajo para lograr los resultados comprometidos.

22. En la fase de ejecución, los municipios y la USF implementarán su programa de trabajo bajo la supervisión de los CLS. Las USF reportarán sobre el progreso de las actividades y los resultados acordados a través del SIG, mientras que los municipios lo harán a través de informes de gestión.

23. Para fines de M&E, los CLS, el Consejo Regional de Salud (CRS) y la DGDSRS recibirán al mismo tiempo y en tiempo real información de monitoreo y avances a través del SIG. Cada cuatro meses, los CLS prepararán informes de avance con base en el SIG para el Área de Resultados 3 y con base en el informe de gestión de los municipios para el Área de Resultados 2, inclusive toda la información requerida de acuerdo con los protocolos de verificación definidos en el MO. Deberán remitir dichos informes a la DGDSRS para su evaluación. La DGDSRS evaluará el nivel de desempeño y remitirá toda la información a la DGPE para verificar los resultados.

24. En la fase de pago, en función del análisis de la información recibida, la DGPE presentará un informe que indique además el nivel de cumplimiento de resultados a la DGC. La DGC verificará el cumplimiento del CLS y el MSPBS en cuanto a la aplicación de los fondos recibidos del Proyecto. En caso de que no haya ningún informe de aplicación de fondos pendiente, el DGC calculará el pago por capitación para los diferentes actores e informará a la UIP para que procese el pago por capitación a través de la DGAF.

25. El MSPBS se encuentra desarrollando un piloto de esta intervención con sus recursos propios en cinco distritos. La implementación del piloto y sus resultados permitirán enriquecer y perfeccionar los arreglos de implementación del Componente 2. Dichos arreglos se reflejarán en la versión final del

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MO, una condicionante para la entrada en vigencia del Proyecto, para reducir el nivel de incertidumbre durante la implementación.

Gestión financiera 26. Entidad ejecutora. Tal como se señaló antes, la DGAF del MSPBS estará a cargo de la coordinación y

administración financiera general del Proyecto, a través de una UIP responsable por la gestión financiera. Esta situación comprende, entre otras cosas, administrar la Cuenta Designada (CD) del Proyecto, coordinar las misiones de supervisión, fiscalizar la formulación y ejecución del presupuesto, transferir fondos asegurando el financiamiento adecuado y oportuno de los gastos elegibles, preparar los registros contables, formular los informes financieros requeridos por el Banco y coordinar la auditoría externa del Proyecto. Si bien la UIP no tiene experiencia en la ejecución de iniciativas financiadas por el Banco, actualmente trabaja con un proyecto financiado por el BID. 27 Los organigramas de la DGAF y la UIP, así como los Términos de Referencia (TDR) del personal financiero nombrados por la UIP fueron remitidos al Especialista en Gestión Financiera; los documentos fueron revisados y considerados confiables.

27. Mecanismos de planificación y presupuesto. La DGAF es responsable de la preparación del presupuesto anual del MSPBS, que cual se presenta ante el Ministerio de Hacienda (MDH) y luego ante el Congreso para su aprobación. La Dirección de Presupuesto de la DGAF en coordinación con la UIP será responsable de la planificación y ejecución de los recursos presupuestarios asignados al Proyecto. Se trabajará con el Sistema nacional Integrado de Administración Financiera (SIAF). Se creará y mantendrá una partida individual en el presupuesto anual del MSPBS a lo largo de la vida del Proyecto, de modo que se le pueda dar seguimiento a los recursos presupuestarios de diferentes orígenes y gastos del Proyecto. El SIAF es una herramienta confiable para sustentar los requerimientos contables del presupuesto del Proyecto. 28 En relación con el Componente 2, la UIP pondrá en práctica los mecanismos de planificación para preparar y presentar ante el Banco las proyecciones de los pagos de capitación. Los pagos de capitación se ejecutarán y formarán parte de un programa presupuestario existente del MSPBS. 29 El MO definirá con claridad los mecanismos de planificación, las funciones y las responsabilidades de los departamentos involucrados del MSPBS.

28. Sistema contable e información financiera. La Dirección de Contabilidad de DGAF en coordinación con la UIP utilizará el sistema de presupuesto del gobierno (SIAF-SICO) para registrar las transacciones del proyecto en moneda local. Además, la UIP se encargará de llevar la contabilidad del Proyecto y elaborará los estados financieros anuales de conformidad con las normas internacionales de información financiera. Las transacciones del Proyecto se registrarán de acuerdo con un catálogo de cuentas que refleje las categorías de desembolso, los componentes y las fuentes de financiamiento. Las cuentas del Proyecto se llevarán en un sistema de contabilidad bimonetaria30 que permita el registro de transacciones en dólares y en moneda local, de acuerdo con las categorías de

27 Programa de Desarrollo Infantil Temprano: Contrato de Préstamo BID Nº 2667/OC-PR, US$27 millones. 28 Evaluación del Gasto Público y Rendición de Cuentas (PEFA), publicada en el 2016. 29 Fondo de Equidad, partida 834: Transferencias al Sector Público y a Organismos Regionales. 30 El Sistema de contabilidad fue utilizado por el Servicio Nacional de Saneamiento Ambiental (SENASA), el cual también rinde informes ante el MSPBS. Ese Sistema fue desarrollado en el marco de Paraguay: Modernización del Sector de Agua y Saneamiento (P095235, Préstamo 7710-PY).

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desembolsos y los componentes del Proyecto; tendrá la responsabilidad de elaborar los estados financieros.

29. Control interno y auditoría interna. En términos de controles internos, algunos de los departamentos

de línea del MSBPS participarán en el monitoreo del Componente 2. La Dirección de Descentralización dará a conocer los productos y resultados, que serán monitoreados por la DGDSRS a través del SIG. Tal como se indica en el PAD, el SIG ya es utilizado por el MSBPS y permitirá medir y darle seguimiento a los resultados esperados. La validación de los productos estará a cargo de la DGPE. En resumen, el MO incluirá claramente a todas las unidades específicas responsables de llevar a cabo, administrar y darle seguimiento a cada una de las variaciones del Componente 2 con sistemas de monitoreo específicos para cada cual, de conformidad con normas y regulaciones detalladas. Por lo tanto, se concluye que, tras la finalización del MO, existirá una capacidad adecuada de control y rectoría sobre las actividades del Componente 2, incluida la verificación de los productos y de los pagos por capitación. Además, la Dirección General de Auditoría Interna (DGAI) realiza la función de auditoría interna del MSPBS. Los auditores utilizan un modelo basado en riesgos para realizar las auditorías. Durante la preparación del Proyecto, la DGAI señaló la falta de recursos humanos bien capacitados para elaborar el plan de auditoría anual. El equipo de trabajo le dará seguimiento al diálogo con la DGAI para fortalecer la función de auditoría con el propósito de respaldar el marco de control interno, centrado principalmente en el Componente 2.

30. Informes financieros. La UIP utilizará durante la implementación, un sistema de contabilidad para preparar los Informes Financieros Intermedios (IFI) semestrales y los estados financieros anuales auditados del Proyecto. Estos se prepararán según el método a base de efectivo, utilizando los formatos estándares acordados con la UIP y que formarán parte del MO. Tras la entrada en vigencia del préstamo, la UIP presentará los siguientes informes financieros al Banco:

Tabla 1.3 – Informes Financieros

Informe Fecha de entrega

IFI semestrales no auditados del Proyecto que reflejen origen y aplicación de fondos por semestre y ejecución acumulativa por categoría, así como saldos de caja inicial y final.

En un plazo de 45 días después del final de cada semestre calendario

Informe de auditoría anual de los estados financieros y admisibilidad de los gastos

En un plazo de seis meses después del final de cada año calendario de los desembolsos del préstamo (u otro período acordado con el Banco)

Dictamen especial sobre los informes de gastos y CD

31. Mecanismos de Flujo de Fondos y de Desembolso. 31 El Préstamo contempla los siguientes métodos

de desembolso: (i) anticipo (método principal); (ii) reembolso; y (iii) pago directo. Los fondos del préstamo se librarán en calidad de anticipos en dos CD segregadas: una en dólares estadounidenses abierta en el Banco Central de Paraguay (BCP) a través del MDH. Los fondos depositados en las CD estarán regulados por las políticas y procedimientos operativos de desembolso del Banco, descritos en la Carta de Desembolso e Información Financiera. Los retiros de fondos de la CD se realizarán

31 La Carta de Desembolso e Información Financiera señalará los mecanismos de desembolsos que se utilizarán

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únicamente para honrar los pagos de gastos elegibles incurridos. El movimiento de fondos del Proyecto comprenderá lo siguiente:

a) Flujo de fondos de los Componentes 1 y 3: (i) el Banco transferirá fondos a una cuenta de

préstamo abierta en el BCP; (ii) el MSBPS instruirá los pagos a través de una Solicitud de Transferencia (STR) ante el MDH para su aprobación; y (iii) después de que se apruebe la STR, los fondos del BCP se transferirán vía electrónica a favor de los proveedores y consultores, a medida que se incurran en los gastos a través de la incorporación de los procesos de ejecución presupuestaria. El techo o límite máximo de los anticipos para la CD será fijo (US$10 millones). La siguiente tabla refleja el flujo de fondos del Proyecto con la CD utilizada para los Componentes 1 y 3:

Gráfico 1.1 – Flujo de Fondos – Componentes 1 y 3

b) Los desembolsos para el Componente 2 se hará según los informes: se abrirá y mantendrá una CD separada para administrar exclusivamente los recursos del préstamo correspondientes al Componente 2 y financiar los pagos por capitación (categoría # 3). El techo o límite máximo de los anticipos para la CD 2 será variable según la proyección de gastos para dos semestres que arrojen los IFI semestrales. Cada IFI cubrirá un semestre calendario y deberá presentarse ante al Banco en un plazo de 45 días posteriores al final de cada semestre calendario. Los desembolsos según los IFI estarán sujetos a la revisión y aprobación del Equipo de Trabajo. Los pagos de capitación se vincularán a una prima de seguro de salud para comprar la cobertura de un paquete de servicios de salud previamente definido. Los recursos del préstamo se transferirán según el tamaño de la población que reciba los servicios médicos y los resultados relacionados con las tres Áreas de Resultados descritas en el PAD. Se espera que a nivel subnacional los CLS concreten los productos correspondientes a las áreas de resultados. Los CLS estarán facultados de recibir fondos provenientes del MSPBS para brindar servicios de salud al amparo del marco jurídico de la Ley 1032. Se definirá una parte inicial del pago por capitación por cada área de

Cuenta del Préstamo (BM)

Cuenta Designada

abierta en el BCP

(Componentes 1 y

3)

Proveedores de

bienes y servicios

El MSPBS instruirá los pagos a través de una STR, a remitirse ante el MDH para que apruebe cada pago

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resultados. El MO describe los mecanismos de control, los que deberán estar listos antes de iniciar las transferencias a los CLS, a fin de garantizar la rendición de cuentas y la transparencia en la aplicación de los fondos vinculados a los productos y resultados esperados. La documentación de los pagos de capitación se remitirá al Banco como parte del IFI e incluirá la confirmación de la elaboración y entrega de los productos finales, así como los costos unitarios asociados y cualquier otra información que se considere necesaria para cumplir con los requisitos de desembolso del Proyecto. Los costos unitarios podrían estar sujetos a ajustes periódicos, de acuerdo con una metodología consensuada y aceptable para el Banco. La siguiente tabla refleja el flujo de fondos del Proyecto que se utilizará para el Componente 2: (i) el Banco transferirá fondos a una cuenta de préstamo abierta en el BCP; (ii) el MSBPS instruirá los pagos a través de una Solicitud de Transferencia (STR) ante el MDH para su aprobación; y (iii) después de que se apruebe la STR, los fondos del BCP se transferirán vía electrónica a favor de una cuenta administrada por la DGAF en el Banco Nacional de Fomento; y (iv) la Dirección Financiera de DGAF transferirá los fondos a los CLS a través de la emisión de cheques.

Gráfico 2 – Flujo de Fondos – Componente 2

32. Se desembolsarán Los fondos del préstamo para las siguientes categorías de gastos:

Tabla1.4: Desembolsos por Categoría de Gastos

Categoría Monto del préstamo asignado (expresado

en US$)

Porcentaje de gastos a financiar (incluyendo impuestos)

(1) Obras civiles 55,732,500 100%

(2) Bienes 28,246,000 100%

Cuenta del

Préstamo (BM)

Pagos por

capitación a favor

de Consejos

Locales de Salud

(CLS)

Cuenta del MSBPS en el

Banco Nacional de Fomento,

manejada por la DGAF

MSBPS instruirá los pagos a través de una Solicitud de Transferencia (STR) ante el

MDH para su aprobación, por cada transferencia

La Dirección Financiera de DGAF transferirá los fondos a los CLS a través de la emisión

de cheques

Cuenta Designada

abierta en el BCP

(Componentes 2)

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Categoría Monto del préstamo asignado (expresado

en US$)

Porcentaje de gastos a financiar (incluyendo impuestos)

(3) Pagos por capitación de la Parte 2 del Proyecto

15,000,000 100%

(4) Consultorías y servicios de no consultorías, correspondientes a la Parte 1

6,770,000 100%

(5) Consultorías, servicios de no consultorías y costos operativos, correspondientes a la Parte 3

4,964,000 100%

(6) Capacitaciones 4,000,000 100%

(7) Comisión de apertura 287,500

Monto pagadero de conformidad con lo estipulado en la Sección 2.03 del

presente Convenio y la Sección 2.07 (b) de las Condiciones Generales

(8) Prima de Tope de Tasa de Interés o de Banda de Tasas de Interés

Monto pagadero de conformidad con lo estipulado en la Sección 4.05 (c) de las

Condiciones Generales

TOTAL 115,000,000

33. Mecanismos de auditoría externa. Los estados financieros anuales del Proyecto se prepararán de

conformidad con las normas contables aceptables para el Banco y se auditarán según los TDR aceptables para el Banco. La auditoría se llevará a cabo conforme las Normas Internacionales de Auditoría emitidas por la Junta de Normas Internacionales de Auditoría y Aseguramiento (IAASB, por sus siglas en inglés) de la Federación Internacional de Contadores (IFAC, por sus siglas en inglés). Además, la auditoría externa estará a cargo de una firma de auditoría privada aceptable para el Banco. El informe de auditoría debe presentarse al Banco en un plazo de seis meses de cada año calendario. Las auditorías anuales cubrirán todos los gastos reportados en los estados financieros anuales del Proyecto. El Banco también requiere que el Prestatario divulgue de manera aceptable para el Banco los estados financieros auditados y después que el Banco haya recibido dichos estados del MSBPS, el Banco también los pondrá a disposición pública de conformidad con la Política del Banco Mundial sobre Acceso a la Información. El costo de la auditoría de los estados financieros se costeará con los fondos del Préstamo.

Adquisiciones 34. Las adquisiciones para el suministro de bienes, obras, consultorías y servicios de no consultoría se

llevarán a cabo de acuerdo con las Normas: Adquisiciones para Prestatarios del Banco Mundial con Financiamiento de Políticas de Inversión (IPF), documento con fecha de julio del 2016 y revisado en noviembre del 2017 y revisado en noviembre de 2017 y agosto de 2018. Los documentos estándares de licitación del Banco Mundial regirá las licitaciones internacionales abiertas financiadas por el BM. En cuanto a las adquisiciones por licitación nacional abierta, el Prestatario empleará los documentos estándares de licitación aceptables para el Banco Mundial que formarán parte del MO. En estos casos, los procedimientos locales se adaptarán en consecuencia para cumplir con los principios y requisitos de los procedimientos de adquisiciones nacionales establecidos en las Normas: Adquisiciones para Prestatarios del Banco Mundial.

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35. El 23 de enero de 2019, se llevó a cabo una evaluación sobre la capacidad de la UIP para conducir operaciones de adquisición. La unidad es dependiente de la DGAF del MSPBS y se creó oportunamente para manejar un proyecto financiado por el BID. El Director de la DGAF ejerce poderes sustanciales delegados por el Ministro (lanzamiento de procesos, adjudicación y contratación) que le permiten a la Unidad operar en un entorno institucional ágil y autónomo. La estructura de la UIP está conformada por dos especialistas de adquisiciones con experiencia, nombrados por las nuevas autoridades del Ministerio, con más de 15 años de trabajo en el área de contrataciones, incluyendo las operaciones del BM. La evaluación concluye que debe fortalecerse la capacidad para manejar los contratos. También se recomiendan capacitar al personal sobre el nuevo marco de adquisiciones del Banco.

36. La UIP ha contado con el estrecho apoyo del Banco para elaborar la Estrategia de Adquisiciones para

Proyectos de Desarrollo (EAPD), identificando los mecanismos de adquisición adecuados para generar la más alta relación calidad-precio y al mismo tiempo cumplir con los ODP de manera eficiente. La EAPD ha señalado que no existen contratos de alto riesgo y /o alto valor y ha centrado el análisis en las principales actividades de los Componentes 1 y 3, salvo el Componente 2 porque no prevé ninguna compra. Con base en dicho análisis, el Componente 1 financiará los contratos de obras civiles para la construcción de las nuevas USF a partir de un prototipo prediseñado y la rehabilitación de las existentes. En este punto, se prevé que las licitaciones se llevarán a cabo en paquetes estructurados por las cuatro ubicaciones predefinidas, pero centradas en maximizar la eficiencia. Estos procesos se llevarán a cabo a través de convocatorias nacionales o internacionales, que se definirán según el monto estimado de la actividad y los umbrales actuales que se revisaron y se encontraron totalmente aplicables al Proyecto. Al recordar que la construcción de las nuevas infraestructuras se basará en un prototipo prediseñado, sería necesario implementar un tipo mixto de contrato que incluya precios unitarios para los aspectos específicos de cada ubicación (por ejemplo, fundaciones) y una suma alzada para el resto del contrato. Después de estas obras civiles, el componente también financiará bienes que respaldarán el mejoramiento de la atención primaria de salud para la población cubierta por el MSPBS, tales como equipamiento médico, informático y mobiliario. Teniendo en cuenta los tipos de bienes que se adquirirán y el hecho de que la prestación del servicio estará sujeta a la finalización de las obras, se ha estimado que una buena metodología de adquisiciones contemplaría la aplicación de acuerdos marco. Además, el componente financiará consultorías para actividades destinadas al fortalecimiento institucional y entrenamiento del personal del MSPBS. Finalmente, el Componente 3 comprende la adquisición de bienes menores y la selección de consultorías y no consultorías en apoyo a la implementación del Proyecto, así como los servicios de auditoría externa. A partir de los resultados de la EAPD, los detalles de los mecanismos de adquisición para todas las actividades que se esperan realizar en los primeros 18 meses aparecen en el Plan de Adquisiciones. Cualquier cambio en la estrategia de adquisiciones se evaluará adecuadamente y se reflejará en el documento.

37. Además de la supervisión de la revisión previa que se llevará a cabo desde las oficinas del Banco, y sujeto a la confirmación formal de la UIP evaluada, en este momento se recomienda: (i) fortalecer la UIP con profesionales de compras con experiencia para reforzar su capacidad de administración de contratos; (ii) el desarrollo de capacidades en el Marco de Adquisiciones del Banco a través de talleres a cargo del equipo de adquisiciones del Banco; y (iii) misiones anuales de supervisión en el campo para llevar a cabo la revisión posterior de las acciones de adquisición.

https://www.linguee.com/spanish-english/translation/relaci%C3%B3n+calidad-precio.html

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Plan de Apoyo a la Implementación Estrategia y Enfoque para el Apoyo a la Implementación 38. Estrategia de apoyo. La estrategia para el apoyo a la implementación está sustentada por la

naturaleza del Proyecto y su perfil de riesgo, así como por las lecciones aprendidas de otras iniciativas de salud financiadas por el Banco, tal como se menciona en la Sección F: Lecciones Aprendidas y Reflejadas en el Diseño del Proyecto y en la Sección V: Principales Riesgos. El plan de apoyo a la implementación se centra más que nada en apuntalar al MSPBS en la aplicación de las medidas de mitigación de riesgos mencionadas.

39. Apoyo operativo. El apoyo a la implementación consistirá en revisar los planes de acción anuales y los acuerdos anuales de desempeño con los CLS, diseñar/supervisar los sistemas de monitoreo y evaluación, darle seguimiento al cumplimiento de los indicadores y componentes del Proyecto, asegurar adherencia a las estipulaciones del MO, revisar los mecanismos FBR que transferirán fondos para los CLS y el MSPBS y monitorear la ejecución del Proyecto de acuerdo con los planes de acción anuales y los informes financieros intermedios no auditados.

40. Un especialista sénior en salud y un oficial de operaciones, junto con un economista de salud,

proporcionarán apoyo diario en todos los aspectos operativos y servirán de enlace entre el Prestatario y los miembros del equipo del Banco.

41. Técnicos. El Proyecto procederá a adquirir equipos médicos. Por lo tanto, la supervisión requerirá el

apoyo de un especialista en equipos médicos para revisar las especificaciones técnicas. Se necesitará apoyo adicional de un especialista en informática (ya participa desde la etapa de preparación) para varias actividades relacionadas con los sistemas de información y comunicaciones, en especial, la aplicación del SIG y la estrategia de interoperabilidad con los demás sistemas actuales del MSPBS. Un especialista en capacitación apoyará el diseño y desarrollo del plan de entrenamiento, junto con especialistas de la OPS. Otros especialistas en salud, entre ellos, un nutricionista y un epidemiólogo, revisarán los planes de acción en los que se sustentan la UIP y la DGDSRS.

42. Adquisiciones. El apoyo a la implementación comprenderá: (i) capacitación del personal de la UIP y

de la Dirección Administrativa del MSPBS, así como orientación detallada sobre las normas de adquisiciones del Banco, según sea necesario; (ii) revisar los documentos de licitación y contratación y hacerle llegar comentarios o sugerencias oportunas a la UIP; (iii) comparar el avance de las adquisiciones contra un Plan de Adquisiciones detallado; y (iv) llevar a cabo las revisiones ex post de las contrataciones. Un especialista en adquisiciones brindará apoyo oportuno.

43. Gestión financiera. Se requerirá de supervisión en calidad de apoyo para revisar la gestión financiera

del Proyecto, así como, la contabilidad, la presentación de informes, los controles internos y el cumplimiento de los convenios financieros. Se necesitará de apoyo en la implementación para revisar los informes financieros intermedios no auditados y la auditoría financiera anual. La auditoría financiera brindará una opinión independiente sobre la aplicación de los fondos. Un especialista en gestión financiera proporcionará apoyo oportuno. La supervisión financiera in situ se llevará a cabo cada semestre durante el primer año de ejecución, y una vez al año en lo sucesivo si los resultados de la supervisión son satisfactorios.

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44. Salvaguardas ambientales y sociales. El apoyo a la implementación consistirá en supervisar las acciones acordadas en el Plan de Gestión Ambiental, revisar y facilitar las no objeciones y darle seguimiento a la aplicación de los PPI anuales, junto con los indicadores intermedios relacionados en el Marco de Resultados del Proyecto. El Banco también dará al MSPBS orientación y recomendaciones según sea necesario. Se requerirán los aportes, así como las visitas de campo de un especialista socio ambiental.

45. Actividades de evaluación y apoyo analítico. El Proyecto entrañará diversas actividades de

evaluación de procesos. Por lo tanto, un experto en monitoreo y evaluación proporcionará apoyo en este sentido.

46. Los miembros del equipo del Banco, entre ellos, los consultores de operaciones, gestión financiera,

adquisiciones, ambientales y sociales, garantizarán un apoyo oportuno, eficiente y eficaz en favor del Prestatario. La supervisión formal y las visitas de campo se realizarán con frecuencia semestral. Los aportes del equipo del Banco se describen en la siguiente tabla.

Plan de Apoyo a la Implementación y Recursos Necesarios

Tiempo Enfoque Destrezas Necesarias Estimación de Recursos

Rol de Asociados

Primeros 12 meses

Apoyar al MSPBS para que desarrolle un plan de acción con los Consejos de Salud Regionales y Locales para implementar las LIC y ajustar el marco de M&E de acuerdo con la estructura de incentivos del Proyecto.

Operaciones, técnicas (nutricionista, epidemiólogo), informática, M&E fiduciaria, social y ambiental

Presupuesto de supervisión basado en normas

--

Apoyar al MSPBS para implementar el plan de capacitación del personal de salud.

Operaciones, técnicas, informática, M&E


Apoyar al MSPBS para implementar el plan de ampliación del SIG

Informática, operaciones, técnicas


Apoyar al MSPBS para implementar el plan de adquisiciones

Fiduciaria, operaciones, técnicas


12-48 meses Mantener la ejecución del Proyecto según lo programado

Operaciones, técnicas, informática, M&E fiduciaria, social y ambiental


--

Cierre Formación de capacidades hacia la sostenibilidad

Operaciones, técnicas, informática, M&E fiduciaria, social y ambiental


--

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Combinación de Destrezas Requeridas

Destrezas requeridas Número de Semanas

Hombres Número de Viajes Comentarios

Gerente de Proyecto 20 S/H Localizado en la oficina país

Gerente de Proyecto 20 S/H Localizado en la oficina país

Especialista de Sector 25 S/H Localizado en la oficina país

Economista en Salud 25 S/H Localizado en la sede central

Especialista en Adquisiciones 6 S/H Localizado en la oficina país

Especialista en Gestión Financiera

6 S/H Localizado en la oficina país

Especialista Social 2 S/H Localizado en la oficina país

Especialista Ambiental 2 S/H Localizado en la oficina país

Consultores 10-20 S/H Localizados en la oficina país/sede central

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ANEXO 2: ANALISIS ECONÓMICO Y FINANCIERO 1. Justificación del aporte del sector público. La razón para fortalecer al sector público de salud en

Paraguay es válida ya que dicho sector atiende a más del 70 por ciento de la población del país. Si bien la población con empleo formal en Paraguay tiene acceso a un plan de seguro de salud contributivo a través del IPS, el 71 por ciento de la población trabaja en el sector informal y solo el 13 por ciento de todas las consultas médicas se dan en las instalaciones de IPS. 32 De manera similar, si bien existe un sector privado, su capacidad es pequeña (representa solo el 15 por ciento de las consultas médicas) (EPH, 2016). Mientras tanto, el sector público atiende el 66 por ciento de las necesidades de atención médica. Es también el principal proveedor de la población pobre y vulnerable. Según el análisis de los datos de la Encuesta Pública de Hogares – EPH (2016), el 73.3 por ciento de todas las consultas médicas realizadas por la población que se encuentra en el quintil inferior de la escala de riqueza correspondió al sector público, en comparación con el 55.4 por ciento del quintil medio y el 23.6 por ciento del quintil superior. Por lo tanto, el principal argumento a favor del fortalecimiento del sector público en Paraguay es que el sector privado no cuenta con la capacidad adecuada para satisfacer las necesidades de salud de la población. En segundo lugar, las instalaciones del sector privado se concentran en lugares urbanos y más poblados y atienden en su mayoría a segmentos con mayores ingresos y con capacidad de pago. Las poblaciones no aseguradas, pobres y rurales tienen más probabilidades de utilizar el sector público que sus contrapartes, por lo tanto, hay implicaciones redistributivas de fortalecer el sector público. En tercer lugar, las enfermedades transmisibles como la tuberculosis, el VIH / SIDA y las ITS (uno de los objetivos de este Proyecto) generan externalidades negativas que demandan mitigación. La prestación de servicios privados para atender estas condiciones podría provocar exclusiones, lo cual constituye una razón más para hacer inversiones en el sector público.

2. Impacto fiscal del Proyecto. Dado que el presupuesto anual del MSPBS en Paraguay fue de US$654.5

millones en el año 2017, el financiamiento del Proyecto representa solo una pequeña parte de dicho presupuesto. La Tabla 2.1 a continuación muestra el gasto proyectado para los años fiscales de implementación del Proyecto (2020 - 2025) y la proporción del presupuesto ministerial que representa la financiación del Proyecto. Las estimaciones del presupuesto ministerial para el período 2020-2025 se obtuvieron al proyectar datos de gasto reales para el periodo 2003 - 2017 (base de datos BOOST). El análisis muestra que, durante los seis años de implementación, el financiamiento del Proyecto representa solo entre el 0.45 por ciento y el 4.40 por ciento del presupuesto del MSPBS. Durante la vida del Proyecto, se proyecta que el MSPBS gastará US$4,948.9 millones. El financiamiento del Proyecto (US$115 millones) representa solo el 2.3 por ciento del gasto ministerial para ese período. Debido a la pequeña contribución del Proyecto en el presupuesto general del MSPBS, es poco probable que los fondos del Proyecto desplacen el gasto gubernamental en el sector salud.

32 DGEEC y análisis propio de la EPH (2016).

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Tabla 2.1 – Impacto Fiscal del Proyecto

3. Sostenibilidad fiscal del Proyecto. Para calcular la sostenibilidad fiscal, el análisis divide el gasto de los tres componentes del Proyecto en cuatro categorías: (i) infraestructura física (capital); (ii) equipamiento (capital); (iii) gastos recurrentes (no capital); y (iv) gastos únicos. El análisis asume que el capital físico tiene una vida útil de 20 años y el equipo, cinco, por lo que las tasas de depreciación (depreciación lineal) son del 5 por ciento anual y del 20 por ciento anual, respectivamente. Dado que las inversiones en infraestructura y equipos se ampliarán con el tiempo, los costos de mantenimiento también aumentarán. Para los pagos de capitación correspondientes a las líneas de cuidado, según las estimaciones de costos del MSPBS, se asume que los costos totales serán de US$2.5 millones anuales. El total durante todo el ciclo de vida del Proyecto asciende a US$15 millones. Además, se supone que una vez en pleno funcionamiento, este componente costará US$2.5 millones por año. Al emplear estos parámetros, los costos fiscales de mantener el Proyecto varían de 0.85 por ciento a 2.54 por ciento del presupuesto del MSPBS durante la ejecución del Proyecto. El costo promedio de mantenimiento del Proyecto en los cinco años posteriores a su cierre se estima en un 2.54 por ciento de los gastos del MSPBS en esos años (consultar la Tabla 2.1). Por lo tanto, el costo para sostener el proyecto es pequeño, y la mayoría de los costos se asignarán a los pagos por capitación.

Costos y beneficios considerados en el análisis 4. Para el análisis costo-beneficio del Proyecto, solo se consideran dos fuentes de beneficios que se

espera que los genere el Proyecto. Primero, son los AVAD evitados gracias a las Líneas de Cuidado (LIC) del Componente 2 del Proyecto. Los AVAD son una medición de la carga de morbilidad,

Panel A: Tendencias en el gasto del MSPBS Gasto MSPBS (millones US$, real) Panel B: Gasto proyectado MSPBS Gasto MSPBS Financiamiento del Proyecto Porcentaje del presupuesto del MSPBS Panel C: Desglose de gastos del Proyecto Infraestructura física (capital): Componente 1.i Equipamiento (capital): Componente 1.ii Recurrente (no capital): Componente 2 Únicos (no capital): Componentes 1.iii, 1.iv, 3, 4 Panel D: Costos anuales en mantener el Proyecto Infraestructura física: 5% de gasto acumulado Recurrente: monto anual Costos totales (millones, US$) Porcentaje del presupuesto del MSPBS para mantener el Proyecto

Nota: los datos de gasto de MSPBS están disponibles para el periodo 2003 – 2017, de los cuales se extrapolan los gastos de años futuros. El análisis asume que el capital físico tiene una vida útil de 20 años, por lo que aplica una depreciación lineal del 5% anual y que el equipo tiene una vida útil de 5 años, por lo que la tasa de depreciación es del 20 por ciento. Los costos de mantenimiento de capital se pagan sobre los gastos de capital acumulados durante el ciclo de vida del Proyecto. El análisis asume que el gasto del Componente 2 se ejecutará gradualmente y el costo total de operar todas las líneas de cuidado asciende a US$9 millones. El calendario de desembolso que abarca todo el ciclo de vida del Proyecto es preliminar y está sujeto a cambios.

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expresada como el número de años perdidos debido a mala salud, discapacidad y muerte prematura, y por lo tanto tienen la ventaja de captar los efectos de la morbilidad y la mortalidad. Es importante captar tanto la morbilidad como la mortalidad, ya que ambas imponen pérdidas económicas contra la sociedad. De hecho, para afecciones como la diabetes y la hipertensión, las pérdidas por enfermedad y discapacidad a menudo pueden exceder las pérdidas por muerte. Por lo tanto, la captura de los efectos de la morbilidad a través de los AVAD permite la inclusión de los beneficios directos (pérdida de vida) e indirectos (pérdida de ingresos potenciales debido a oportunidades perdidas en el mercado laboral) del Proyecto. Luego, los AVAD se monetizan utilizando el PIB per cápita anual para cuantificar los beneficios del Proyecto. La segunda fuente de beneficios son los ahorros en costos directos, como consecuencia de la adquisición centralizada de productos farmacéuticos (Componente 1). Se estiman como montos en dólares directamente utilizando los datos de gasto del MSPBS. La Tabla 2.2 a continuación muestra las estimaciones AVAD de las LIC en Paraguay en 2017, el último año con datos disponibles. Los datos se obtuvieron del Estudio de la Carga Mundial de Morbilidad publicado por el Instituto de Sanimetría y Evaluación Sanitaria (IHME). Los AVAD totales generados por todas las causas en Paraguay ascendieron a 1.6 millones. Sabiendo que la esperanza de vida del país es de 73,1 años en el 2016, equivalen a 22,101 vidas perdidas. Dado que solo el 74 por ciento de la población depende de los servicios del MSPBS (según los datos de la EPH, 2016), el análisis señala que los AVAD se distribuyen de manera uniforme entre los usuarios de MSPBS y no MSPBS, de modo que el Proyecto solo contribuirá a reducir los AVAD entre los usuarios del MSPBS. El total de AVAD entre los usuarios del MSPBS asciende a 1.1 millones, equivalentes a 15,471 vidas.

Tabla 2.2 – Estimaciones de línea de base para el Análisis Económico y Financiero

Fuente: Carga Mundial de Morbilidad, Instituto de Sanimetría y Evaluación Sanitaria (2017)

Usuario del MSPBS (74%) de la población

Toda la población

Porcentaje de AVAD

Número de AVAD

Número de AVAD

Total AVAD en 2017 AVAD provenientes de Líneas de Cuidado

Trastornos maternos

Trastornos neonatales

Tuberculosis

VIH/SIDA

Enfermedades de Transmisión Sexual (excepto VIH)

Enfermedad cardíaca hipertensiva:

Diabetes

Cáncer cervical Cáncer uterino

Total AVAD de LIC en 2017

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5. La Tabla 2.2 muestra los AVAD provenientes de las condiciones tratadas en las LIC. Representan 257,000 AVAD en toda la población y 190,000 en la población de usuarios atendidos por el MSPBS, lo que se traduce en 3,515 y 2,601 "vidas salvadas equivalentes"33 respectivamente. El análisis costo-beneficio considera que éstas son las mediciones de referencia o puntos de partida. Las estimaciones del gasto farmacéutico por parte del MSPBS provienen de la base de datos de gastos públicos de BOOST. MSPBS gastó US$154.1 millones en medicamentos y productos farmacéuticos en el año 2016. Consideramos que este dato es la línea de base para el gasto.

6. Los beneficios estudiados en el análisis de costo-beneficio no abarcan a todas las fuentes posibles de

beneficios del Proyecto y, por lo tanto, deben considerarse como un límite inferior del valor real. El Proyecto también interviene para construir nuevos USF que tendrán un efecto generalizado en el tratamiento de todas las condiciones, y no solo las enfermedades contempladas en las Líneas de Cuidado (LdC). De manera similar, el Proyecto promoverá la formación del personal médico y administrativo del MSPBS con la expectativa de mejorar la eficiencia del sector. A continuación se presentan algunas principales fuentes de beneficios excluidas en el análisis de costo-beneficio:

a) Existen muchas comorbilidades presentes en las condiciones de salud, como la hipertensión y la

diabetes, que forman parte de las Líneas de Cuidado. Por ejemplo, la hipertensión y la diabetes tienen una estrecha correlación con las enfermedades cardiovasculares y renales, y como tal, con el mejor control de la hipertensión y del azúcar es probable que disminuya la incidencia de ambos, y en especial los costosos tratamientos de diálisis.

b) Otras enfermedades incluidas en las líneas de cuidado, como el VIH / SIDA y la tuberculosis, son infecciosas donde los servicios públicos son necesarios debido a las externalidades negativas inherentes que estas condiciones imponen. Es probable que un mejor tratamiento de estas afecciones reduzca la incidencia en la población, lo que no se refleja en las mediciones AVAD.

c) Es probable que los gastos de bolsillo en salud y asistencia social de los hogares se reduzcan como resultado del accionar del Proyecto, especialmente las enfermedades señaladas en las LdC. Estos beneficios no son tomados en cuenta.

d) El fortalecimiento de la compra y administración centralizada de medicamentos y productos farmacéuticos no solo va a generar ahorros, sino que también tendrá impactos económicos positivos debido a una mejor gestión de inventarios (reducción del exceso de existencias y mejora de la disponibilidad para la población). También se espera que conduzca hacia una mejor logística y menos desperdicio (medicamentos vencidos), lo que reducirá aún más los costos. Finalmente, el IPS también se beneficiará de las compras centralizadas y experimentará una reducción de costos, factor que no se considera en el análisis económico.

e) Como veremos más adelante, la estimación de los beneficios económicos supone que es probable que los AVAD de las enfermedades seleccionadas permanezcan en el nivel actual durante los próximos 15 años (el período de análisis). Sin embargo, los AVAD, en especial aquellos provocados por condiciones crónicas y no transmisibles, han aumentado en las últimas décadas. El análisis se realizó dejando todas las demás variables constantes (ceteris paribus), asumiendo que los AVAD se mantendrán y el nivel actual también subestima los beneficios económicos.

f) Del mismo modo, se asume que los gastos en productos farmacéuticos permanecerán constantes durante el período de análisis. Sin embargo, en la práctica, los gastos han aumentado

33 "Vidas salvadas equivalentes" es un estimado del número de vidas que corresponderían a los AVAD. Se calcula al dividir el número de AVAD por la esperanza de vida al nacer en el país en cuestión.

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(en términos nominales y reales) en las últimas dos décadas. El uso de gastos farmacéuticos proyectados para años futuros elevará los beneficios económicos.

g) Finalmente, también se asume que el PIB per cápita y la esperanza de vida, empleados para monetizar los AVAD, también se mantendrán en el nivel actual. Ajustarlos aumentará de nuevo los beneficios.

7. El Proyecto invertirá fondos durante los próximos seis años fiscales 2020-2025. Hay otros dos

aspectos a considerar en la estimación del valor económico / monetario de los beneficios derivados del Proyecto. En primer lugar, los beneficios podrían no comenzar a acumularse de inmediato, a menudo, transcurre un tiempo significativo entre la implementación del programa y los resultados. En segundo, es probable que los beneficios se acumulen incluso años después de la finalización del Proyecto. Para el presente análisis, tomamos en cuenta los beneficios para un período de 15 años (2020-2034), por lo que los beneficios se acumulan por nueve años más después de la finalización del Proyecto. Los beneficios fuera de este período no se consideran debido a la creciente incertidumbre sobre el escenario hipotético. Es posible que el gobierno pueda implementar otras iniciativas o tomar otras medidas para alcanzar los mismos resultados en ausencia de este proyecto.

8. De manera similar, para calcular los beneficios del Proyecto, uno debe asumir estimaciones

razonables de los beneficios que pueden derivarse del Proyecto, que en este caso se refieren a la reducción de los AVAD y al ahorro de costos con las compras centralizadas de productos farmacéuticos. Dado que no se dispone de estimaciones razonables de estas medidas, el análisis es conservador y muestra los resultados para una serie de escenarios relacionados con la eficacia del Proyecto. El análisis considera tres escenarios: baja, media y alta efectividad. En el escenario de baja efectividad, se asume que los AVAD de las LIC se reducirán en un 3 por ciento y el gasto farmacéutico en un 4 por ciento, lo que corresponde a una reducción de 4,755 AVAD (equivalente a 65 “vidas salvadas equivalentes”) y US$6.2 millones en gastos farmacéuticos (ver Tabla 2.3 a continuación). En el escenario de eficacia media, estos beneficios se elevan al 4 por ciento en cuanto a la reducción de los AVAD y al 6 por ciento para el gasto farmacéutico. Bajo el escenario de alta efectividad, se supone que los beneficios representan una reducción de los AVAD del 5% y del 8% para el gasto farmacéutico Corresponden a 104 y 130 "vidas equivalentes salvadas" en los escenarios de eficacia media y alta, respectivamente, lo que es una estimación muy conservadora.

9. La Tabla 2.3 también muestra el año en que los beneficios comenzarán a acumularse. Dado que las

LdC se implementará gradualmente a partir de 2020, el análisis asume que los beneficios empezarán a acumularse solo a partir del 2022. En ese año, se supone que se registrarán los beneficios de las LdC relacionadas con la salud materno – infantil, hipertensión y diabetes. Los beneficios de las demás LIC comenzarán a acumularse solo a partir de 2025, el último año del Proyecto. Finalmente, se asume que los beneficios de las compras centralizadas de productos farmacéuticos comenzarán a verse en el 2023.

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Tabla 2.3 – Cambios Proyectados en los AVAD y en el Gasto Farmacéutico

10. Para el factor de descuento, el análisis considera el valor tiempo del dinero o el costo de oportunidad

de los fondos (TVM). Es para captar la idea de que, si no fuera por este Proyecto, los fondos podrían invertirse en algo más para generar retornos positivos. El análisis también considera la inflación en la economía, que actualmente es del 3 por ciento. Para garantizar que los resultados no sean sensibles a la selección de los factores de descuento, el análisis muestra los cálculos para dos valores de TVM: 6 por ciento y 9 por ciento. Combinándolos con la tasa de inflación, los factores de descuento netos utilizados son 9 por ciento y 12 por ciento.

11. La Tabla 2.4 a continuación muestra el valor económico actual del Proyecto en cada escenario. En términos de valor actual, los beneficios económicos calculados bajo las condiciones muy restrictivas descritas anteriormente son de US$321M en baja efectividad, US$506M en efectividad media y US$642M en efectividad alta. Estos superan con creces el costo esperado del Proyecto de US$115M.

Efectividad

Baja

Efectividad

Media

Efectividad

Alta

Beneficio a

partir de

Reducción porcentual de AVAD

AVAD provenientes de líneas de cuidado

Trastornos maternos

Trastornos neonatales

Tuberculosis

VIH/SIDA

Enfermedades de Transmisión Sexual (excepto VIH)

Enfermedad cardíaca hipertensiva

Diabetes

Cáncer cervical Cáncer uterino

Reducción porcentual en el gasto de farmacéuticos Reducción en el gasto farmacéutico (millones de dólares)

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Tabla 2.4 – Valor actual de los Costos y Beneficios del Proyecto

12. El VAN del Proyecto depende del factor de descuento utilizado y del nivel de efectividad del Proyecto.

Las tablas 2.5 y 2.6 a continuación muestran la estimación del valor actual de los costos y beneficios, el VAN de los beneficios y la TIR en cada escenario y la tasa de descuento. Los resultados muestran que, según la estimación conservadora de la efectividad media y un 9% como factor de descuento, el VAN del Proyecto asciende a US$141.5 millones, lo que corresponde a una TIR del 20 por ciento. En el escenario de baja efectividad, el VAN es de US$55.8 millones y TIR del 9 por ciento. Finalmente, con el escenario de alta efectividad, el VAN aumenta a US$204 millones y la TIR, al 27 por ciento.

13. Las TIR son altas, incluso con un factor de descuento del 12 por ciento (Tabla 2.6). Los VAN

corresponden a US$31.9M, US$100.4M y US$150.7M en los escenarios de eficacia baja, media y alta, respectivamente. Corresponden a TIR de 6, 17 y 24 por ciento. En general, el análisis económico del Proyecto muestra que hay altos retornos a la inversión. Incluso con supuestos muy estrictos y sin tener en cuenta todos los beneficios económicos del Proyecto, el VAN es positivo y la TIR es significativamente alta.

Efectividad Baja

Efectividad Media

Efectividad Alta

Costos del Proyecto (millones

US$)

Año

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Tabla 2.5 – Valor Actual Neto y Tasa Interna de Retorno con una Tasa de Descuento del 9%

Tabla 2.6 – Valor Actual Neto y Tasa Interna de Retorno con una Tasa de Descuento del 12%

Efectividad Baja

Efectividad Media

Efectividad Alta

Valor Actual Neto de Costos del Proyecto

(millones US$)

Año

Valor Actual Neto Valor Actual Neto de Beneficios del Proyecto

Efectividad Baja

Efectividad Media

Efectividad Alta

Efectividad Baja

Efectividad Media

Efectividad Alta

Valor Actual Neto de Costos del Proyecto

(millones US$)

Año

Valor Actual Neto Valor Actual Neto de Beneficios del Proyecto

Efectividad Baja

Efectividad Media

Efectividad Alta

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ANEXO 3: DETALLES DEL DISEÑO DEL PROYECTO Y ANÁLISIS DEL COMPONENTE 2

PAÍS: Paraguay Fortalecimiento del Sector Público de Salud de Paraguay

A. Justificación global del proyecto 1. Es bien sabido que aumentar el gasto público en salud no es suficiente para avanzar hacia la

Cobertura Universal de Salud.34 Los gobiernos nacionales necesitan garantizar que los recursos se utilicen de manera eficiente y justa para ampliar la oferta de servicios de salud de calidad para todos. Lo anterior demanda el fortalecimiento de los sistemas de salud en áreas como recursos humanos, acceso a medicamentos, infraestructura de salud y sistemas de información. El diseño del proyecto toma como fundamento estas lecciones.

B. Justificación para Fortalecer la Infraestructura, el Equipamiento y la Capacidad de los Recursos

Humanos en el Componente 1 2. El Proyecto financiará la construcción de 152 nuevas USF y la rehabilitación de 114 USF existentes y

10 hospitales distritales. Esta infraestructura básica es absolutamente necesaria para aumentar la oferta de servicios. La DGOP desarrolló una herramienta analítica para identificar el tamaño y la ubicación de las nuevas instalaciones a nivel de distrito. Esta herramienta toma en cuenta las siguientes dimensiones: (i) el tamaño de la población cubierta por el MSPBS; (ii) la existencia de instalaciones primarias de salud para atender a la población; (iii) la condición de las USF existentes; (iv) la prevalencia/incidencia de las condiciones de salud priorizadas; (v) la presencia de otras agencias colaboradoras que financian las nuevas infraestructuras; y (vi) la existencia de terrenos que pertenecen al MSPBS u otras entidades estatales, siempre y cuando exista un Acuerdo de Usufructo entre el MSPBS y dichas entidades.

3. El Proyecto financiará el equipamiento médico esencial de las USF y de los hospitales distritales para

garantizar la disponibilidad inmediata y el uso de las infraestructuras de salud nuevas y rehabilitadas. 4. Como parte del Componente 1, se brindará capacitación adecuada a los recursos humanos (médicos,

enfermeras y personal de apoyo) de las USF y hospitales distritales. Se entrenará a dicho personal en la nueva estrategia de atención y mantenimiento de las nuevas infraestructuras y equipos. El componente también apoyará actividades para desarrollar una mayor capacidad de gestión a nivel central del MSPBS, así como a nivel regional y local. En el marco del Proyecto, se hace especial hincapié en la adquisición de medicamentos e insumos médicos para garantizar el correcto funcionamiento de parte de la oferta del sistema de salud. El establecimiento de mecanismos eficientes para la adquisición y distribución de medicamentos e insumos médicos es clave en ese sentido.

5. La formación de capacidades comprende: (i) diseño de una nueva estructura organizativa para las

acciones y alcance de las compras centralizadas; (ii) revisión y actualización de la lista actual de

34 Grupo BM, Antecedentes del Segundo Foro de Financiamiento de Infraestructura Mayor Eficiencia para Mejor Salud y Protección Financiera, abril del 2017.

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medicamentos esenciales con énfasis en medicamentos eficaces en cuanto a su costo; (iii) implementación de una nomenclatura estandarizada de medicamentos; (iv) asistencia para el diseño e implementación de planes avanzados de adquisiciones; (v) diseño e implantación de sistemas de información para la gestión en tiempo real de los inventarios; (vi) revisión y optimización de los procesos logísticos; y (vii) diseño y aplicación de mecanismos para el control de calidad de los medicamentos. Las actividades anteriores se ejecutarán a través de la financiación de consultorías y servicios distintos a los de consultorías.

C. Justificación para el desarrollo de las Líneas Integradas de Cuidados prioritaria (LIC)

6. Las diez condiciones elegidas están cubiertas por las seis líneas de cuidado y representan más del

37.6 por ciento de todas las muertes en Paraguay y más del 25.4 por ciento de los AVAD (consultar la Tabla 3.1). En términos generales, la transición epidemiológica de Paraguay ha sido lenta en comparación con los países vecinos. Las condiciones de SMI y enfermedades transmisibles continúan representando el 16.8 por ciento de los AVAD (comparado con el 12.4 por ciento de Argentina y el 7.8 por ciento en Chile), mientras que los accidentes y lesiones representan el 13.1 por ciento (en comparación con el 11.7 por ciento en Argentina y el 10.7 por ciento en Chile). El 70 por ciento restante está representado por las ENT. Por lo tanto, en comparación con otras naciones, Paraguay enfrenta una doble carga de morbilidad. Por un lado, se requiere un esfuerzo concentrado para reducir la carga de SMI y enfermedades transmisibles y, por otro lado, el sistema de salud debe comenzar a prepararse para la creciente carga de las enfermedades no transmisibles.

Tabla 3.1: Carga de Morbilidad en Paraguay, 2017

Condiciones Porcentaje de AVAD Porcentaje de Muertes

Directamente relacionadas con las LIC seleccionadas

Trastornos maternos 0.4% 0.3%

Trastornos neonatales 3.8% 1.5% Enfermedad cardíaca hipertensiva 0.7% 2.0%

Diabetes mellitus 5.0% 6.7%

VIH/SIDA 2.7% 2.3%

ITS 1.6% 0.9%

Tuberculosis 0.5% 0.7%

Cáncer de mama 0.9% 1.5%

Cáncer cervical 1.0% 1.5%

cáncer uterino 0.1% 0.2%

Directamente relacionadas con las LIC seleccionadas

Enfermedad cardiaca isquémica 5.9% 15.1%

Enfermedad renal crónica 2.6% 4.9%

Total 25.4% 37.6% Fuente: Instituto de Sanimetría y Evaluación Sanitaria

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7. La justificación para invertir en estas condiciones también se debe a su relativa relación costo-efectividad para evitar los AVAD. En una serie de estudios de diferentes países, el costo por AVAD evitado a través de iniciativas de maternidad segura (un paquete que combina la atención prenatal y posparto con parteras capacitadas) oscila entre US$150 y US$1,000 (Horton y Levin, 2015).35 Del mismo modo, las vacunaciones completas en niños (contra la tuberculosis, la difteria, el tétanos, la tos ferina, el sarampión y la poliomielitis) se encuentran entre las intervenciones de salud más efectivas y rentables, con un costo menor a los US$100 por AVAD evitado. El caso de las inversiones en la prevención y el tratamiento de las enfermedades transmisibles (TB, VIH / SIDA e ITS), el impacto es mayor debido a los costos sociales que imponen sobre la población además del individuo afectado. Para condiciones como la hipertensión y la diabetes, la detección y el control temprano son importantes porque, en caso contrario, tienden a convertirse en afecciones cardíacas y renales más complicadas y costosas. En México, por ejemplo, los investigadores estimaron que si la tendencia actual en la hipertensión no se controla, el presupuesto de salud tendría que aumentar entre un 5 y 7 por ciento anual (Arredondo et al., 2015).

8. La razón de ser de los LIC y el Componente 2 en general es, por lo tanto, cambiar el enfoque del sistema de salud en favor de ciertos servicios de calidad para promover la prevención y la atención primaria temprana y oportuna de manera integral. Su objetivo es reorientar a las USF para que brinden servicios de conformidad con las normas nacionales y al mismo tiempo garantizar una atención de seguimiento adecuada a través de referencias a niveles superiores de atención, según las necesidades.

9. La mayoría de la población que padece estas condiciones también utiliza los establecimientos del

MSPBS como principal fuente de servicios de salud. La Tabla 3.2 a continuación muestra el número de población estimada que padece las condiciones señaladas en las LIC; dicha cifra de beneficiarios utiliza únicamente los establecimientos del MSPBS para sus necesidades médicas.

Tabla 3.2: Prevalencia de las condiciones atendidas por las LdC en Paraguay, 2017

Condiciones Cantidad de personas estimadas en las áreas

metas

Cantidad de personas estimadas atendidas

únicamente por el MSPBS

Trastornos maternos (edad 15-44) 1,665,349 1,232,277

Trastornos neonatales (edad 0-4) 704,377 521,205

Enfermedad cardíaca hipertensiva 3,173,842 2,348,489

Diabetes mellitus 684,139 506,230

VIH/SIDA 19,875 14,707

Tuberculosis 2,616 1,936

Cáncer cervical 1,066 789 Fuente: MSPBS

D. Diseño del Modelo de Financiamiento Basado en Resultados. 10. El MSPBS utiliza en la actualidad un mecanismo para transferir recursos a los CLS con el objetivo de

aumentar la eficiencia del sistema en la asignación de recursos. Conforme a la Ley 1032, una pequeña

35 Ver DCP3: http://dcp-3.org/sites/default/files/chapters/DCP3 percent20RMNCH percent20Ch17.pdf

http://dcp-3.org/sites/default/files/chapters/DCP3%20RMNCH%20Ch17.pdf

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proporción de los recursos se transfiere a los CLS para su funcionamiento eficiente. Sin embargo, los mecanismos actuales no asignan fondos en función de los resultados, ni están destinados a actividades específicas. Como tal, la mayoría de los CLS continúan utilizando los fondos de manera discrecional.

11. Condicionar la transferencia de fondos para inyectarles mayor transparencia a los resultados de salud de las LIC específicas contribuirá a aumentar la eficiencia de los recursos y, a garantizar al mismo tiempo, el impacto en la salud. De manera similar, el nivel actual de recursos asignados a los CLS para las USF y las actividades de promoción de la salud (infraestructura, equipamiento médico e insumos) son insuficientes para lograr los cambios deseados en los resultados de salud. Los fondos transferidos bajo el esquema FBR contribuirán a alcanzar las metas establecidas por el MSPBS al tiempo que proporcionan una herramienta para mejorar la gobernanza general del sistema público de salud. Es importante destacar que las mejoras en la cantidad y la calidad del gasto a nivel local también tienen el potencial de reducir los gastos de bolsillo, que siguen siendo altos y afectan a las poblaciones más pobres.

12. Para logarlo, el diseño del Proyecto pretende generar responsabilidades en todos los actores

institucionales. Por debajo del MSPBS, existe la necesidad de involucrar a los CLS, a los municipios y, finalmente, a las USF. A su vez, la responsabilidad de brindar atención de calidad para cada condición atendida bajos las LIC dependerá de todos estos actores. El gráfico a continuación describe cada nivel de la estructura institucional y las responsabilidades correspondientes.

13. El Componente 2, "Mejoras en el acceso a servicios de salud de calidad a través de la Líneas

Integradas de Cuidado Prioritarias", financiará los pagos de capitación para la provisión de LIC bajo un esquema FBR. El objetivo del componente es ampliar el acceso de la población a servicios de atención médica de calidad para las siguientes LIC: (i) salud materno - infantil; (ii) ENT con alta prevalencia (la hipertensión y la diabetes) y los cánceres predominantes entre las mujeres (es decir, el cáncer cervical-uterino y de mama); y (iii) enfermedades infecciosas (tuberculosis, enfermedades de transmisión sexual, como la sífilis y el VIH).

14. La transferencia financiera del pago por capitación seguirá de cerca esta estructura jerárquica del

sistema de salud para garantizar que los recursos lleguen a la USF beneficiaria correcta y que se aprovechen de manera efectiva. El programa contempla la transferencia de fondos del MSPBS a los

MSPBS CRS CLS Municipios USF

Planificación General

Financiación

Monitoreo, evaluación y control

Transparencia y rendición de cuentas

Planificación regional

Planificación y ejecución de políticas de salud pública

Administración


Planificación local

Ejecución de recursos descentralizados


Ejecución de políticas de salud

pública a nivel local

Transparencia y rendición de

cuentas

Atención para la población

Educación en salud

Transparencia y rendición de

cuentas

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CLS, de conformidad con la política de descentralización creada por la Ley 1032. En virtud del Proyecto, las transferencias incrementales financiadas por el Proyecto se realizarán en función de los avances logrados en los resultados relacionados con dos funciones de salud: (i) regulación; y (ii) prestación de servicios. En términos de regulación, el Proyecto promoverá resultados vinculados a: rectoría, gobernanza y monitoreo del desempeño de las MR (Área de Resultados 1). Bajo la segunda función, el Proyecto impulsará la promoción de la salud (Área de Resultados 2) y resultados de salud (Área de Resultados 3).

15. El pago por capitación funcionará prácticamente como una prima de seguro de salud. El valor per

cápita se ha calculado de tal modo que cubre el costo incremental de la cobertura de APS correspondiente a las LIC seleccionadas, considerando la base poblacional cubierta por el MSPBS y las brechas en la prestación de los servicios. A través del pago estratégico de los resultados de salud, el MSPBS promoverá el desarrollo de MR públicas para facilitar el acceso a servicios de salud de calidad a través de la red de atención primaria de salud y, en particular, a través de las USF, y ejecutar intervenciones a nivel de poblaciones para promover la salud en los municipios.

16. Dado que los pagos por capitación operarán como primas de seguro de salud, los pagos por

capitación no tienen la intención específica de reembolsar los servicios prestados, sino que están destinados a pagar la disponibilidad del sistema de salud para brindar servicios cuando ocurra el evento contingente (la demanda por un servicio de salud). A través de los sistemas SIG y SIS, el MSPBS podrá medir el grado de cumplimiento de los resultados del Proyecto y de los hitos, que será la base para activar los pagos de capitación.

17. El Proyecto apoyará incentivos que alienten a cada nivel del sistema de atención médica adoptar

medidas para mejorar la cobertura, la calidad y los resultados en las LIC seleccionadas. En función de la población total asignada a cada USF, el Proyecto realizará pagos de capitación al CLS, condicionados por el cumplimiento semestral de las cuatro Áreas de Resultados mencionadas. La proporción inicial del pago por capitación asignado a cada área se describe en la siguiente tabla y estará definido en el MO. Esta distribución podrá sufrir modificaciones durante la implementación del Proyecto, previo acuerdo con el Banco.

Tabla 3.3 – Distribución del Pago de Capitación entre las Áreas de Resultados

Áreas de Resultados Proporción de Pago de Capitación (%)


26

2 - Promoción de la salud 29

3 - Resultados de salud 45

18. El Proyecto transferirá una parte del pago por capitación a los CLS, en función del cumplimiento de

los resultados relacionados con el fortalecimiento de la rectoría y gobernanza del MSPBS sobre los actores intermedios de la red de servicios públicos necesaria para producir los resultados definidos por el nivel central, de acuerdo con las prioridades del MSPBS y el monitoreo y la evaluación de las MR (Área de Resultados 1). El resto del pago se transferirá condicionado al logro de hitos clave relacionados con: (i) la implementación de actividades de promoción de la salud correspondientes a la Estrategia de Municipios Saludables (Área de Resultados 2); y (ii) Resultados de Salud para las LIC

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(Área de resultados 3). Los CLS a su vez emplearán estos fondos para premiar a los municipios y USF por sus resultados en estas dos áreas.

19. Los recursos financieros a disposición de los CLS servirán de incentivos para decidir cómo usarlos en

pro del cumplimiento de las metas. Estos arreglos son importantes para que el Proyecto funcione como un cuasi seguro y representa una ruptura con el modelo tradicional de atención de salud determinado por la oferta, para evolucionar en un modelo centrado en los resultados.

20. En la práctica, este tipo de FBR ya se puede implementar a través del mecanismo de transferencia

descrito antes, utilizando los recursos actuales y el marco institucional proporcionado por la Ley 1032. Para lograrlo, es necesario definir las metas de salud y los posibles avances a alcanzar con el tiempo. Los fondos del proyecto ayudarán a acelerar el proceso, a la vez que garantizan suficientes recursos para ayudar a cerrar con rapidez las brechas de capacidad.

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