yolanda pallardó calatayud hospital de la ribera alzira. valencia tc y cirugÍa laparoscÓpica...

Yolanda Pallardó Calatayud

Hospital de la RiberaAlzira. Valencia

TC Y CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA RENAL

¿Porqué la Cirugía Laparoscópica Renal?

¿Cómo hacemos el Tac?

¿Cómo lo vemos?

¿Qué buscamos?

Guión

Ventajas:Disminución del ingreso hospitalarioMenos dolor en el postoperatorio Menos pérdida de sangreMenor morbilidadMenos tiempo de convalecenciaMenos alteración estéticaMenor coste

Nefrectomía laparoscópica

Mayor dificultad técnica

¿Porqué la Cirugía Laparoscópica Renal?

Planificación prequirúrgicaTamaño y posición renalRelación con órganos vecinosValoración exhaustiva del pedículo vascular y vasos

tributarios

Limitación del campo quirúrgico

Contraindicaciones (relativas)Cirugía abdominal previaObesidad mórbida Adenopatías hiliares Pionefrosis

OncológicaCarcinoma células renales

Nefrectomía radicalNefrectomía parcial (< 4 cm)

Carcinoma células transicionalesNefroureterectomía radical

BenignaNefrectomía simpleHeminefrectomía Pieloplastia- EUPUPielolitotomía- Litiasis

Nefrectomía de donante vivo

Indicaciones

Abordaje transperitoneal

Decúbito lateral modificadoPuertos (4-5)Disección polo superiorTributarias vena renal

Técnica laparoscópica

Consideraciones técnicas

5 FASES

1. Fase precontraste

2. Fase arterialSure Start o 15”

3. Fase venosa40-50 segundos

4. Fase nefrográfica 75-100 segundos

5. Fase tardía5 minutos o más

Rydberg J, et al. RadioGraphics 2001; 21:S223-S236

¿Cómo hacemos el Tac?

Evaluación renal en tres fases 1º precontraste

Adquisición 4x3; colimación 6mm; intervalo 6mm

0,5 s tiempo rotación80-120 Kv; 50-150 mAsAdecuación de la corriente del tubo

2º fase arterialAdquisición 4x1; colimación 1mm; intervalo

0,5mm0.5 s tiempo rotación80-120 Kv; 50-150 mAsContraste: 320 mgI/ml 120cc; 40 fisiológico; 4-

5cc/sSure Start: ROI en aorta abdominal 100 UH

(15”)Dirección cráneo-caudalDesde riñón hasta cresta iliacaAdecuación de la corriente del tubo

3º Fase nefrográficaIgual anteriorDemora 80 segundos

Modificado de: Rydberg J, et al. RadioGraphics 2001; 21:S223-S236

Postprocesado

1. Visualización modo stack2. MPR

Asimetría función y espesor corticalValorar transición UPURelación vaso polar

3. Volume RenderingVisión angiográficaVisión urográficaPerspectiva laparoscópica

4. MIP 75-100 segundos

Modificado de: Lawler LP, et al. RadioGraphics 2005; 25:121-134

¿Cómo lo vemos?

Postprocesado

1. Visualización modo stack2. MPR

Asimetría función y espesor corticalValorar transición UPURelación vaso polar

3. Volume RenderingVisión angiográficaVisión urográficaPerspectiva laparoscópica

4. MIP 75-100 segundos

Modificado de: Lawler LP, et al. RadioGraphics 2005; 25:121-134

Postprocesado

1. Visualización modo stack2. MPR

Asimetría función y espesor corticalValorar transición UPURelación vaso polar

3. Volume RenderingVisión angiográficaVisión urográfica Perspectiva laparoscópica

4. MIP

Modificado de: Lawler LP, et al. RadioGraphics 2005; 25:121-134

Postprocesado

1. Visualización modo stack2. MPR

Asimetría función y espesor corticalValorar transición UPURelación vaso polar

3. Volume RenderingPerspectiva laparoscópicaVisión angiográficaVisión urográfica

4. MIP

Modificado de: Lawler LP, et al. RadioGraphics 2005; 25:121-134

Sistemática de lectura

Valoración globalEvaluación vascular

ArteriasVenas

Evaluación parénquima renalEvaluación sistema colector

Urban, B. A. et al. RadioGraphics 2001;21:373-386

¿Qué buscamos?

Sistemática de lectura

Valoración globalEvaluación vascular

ArteriasVenas

Evaluación parénquima renalEvaluación sistema colector

Evaluación vascular

Arterias Fase arterial

70% arteria renal única bilateral

Variantes anatómicas: Ramificación precozArterias supernumerarias

Parámetros a valorar en las arterias:Número y Tamaño Localización de origen en la aortaCurso anómalo Longitud de la arteria hasta

bifurcarseEstenosisCalcificaciones

Arterias

AdrenalInferior

GonadalDcha

PolarInferior

Ramificación precoz (10%)

Variantes anatómicas

Arterias

PolarSuperiorAberrante

PolarInferiorAberrante

Arterias supernumerarias (aberrantes, accesorias)

Variantes anatómicas

Venas

85% vena renal única bilateralVariantes anatómicas

VRI circunaórticaVRI retroaórticaConfluencia extrarrenal

Tributarias sistémicas a la VRIVenas gonadalesVenas adrenalesVenas lumbares

Evaluación vascular

Fase nefrográfica

Venas

Venas renales derechas múltiples (15-28%)

VasosGonadales

VenasMúltiples

Variantes anatómicas

Venas

Vena renal izquierda circunaórtica- 8-17%Vena renal izquierda retroaórtica- 3%

Variantes anatómicas

Rama preaórtica

Rama retroaórtica

Venas

Vena gonadalVena adrenalVena lumbar

Venas tributarias

Especial atención• Relación entre la arteria y la vena• Anomalías vasculares que son especialmente difíciles de detectar:

Arteria capsular polar superior Originándose como una rama distal de la arteria renal

principalPrimera vena lumbar izquierda Tributaria de la vena renal izquierda

Modificado de: Holden A, et al. Radiology 2005; 237:973-980

Evaluación parénquima renal

Fase nefrográfica

Localización del tumor y profundidad TamañoTrombosis venosa (VR-VCI)Infiltración suprarrenalRelación con el sistema colector

Relación con estructuras vecinasVascularización del tumor

Coll DM, et al. RadioGraphics 2000; 20:431-438

Nefrectomía radicalNefrectomía parcial

Evaluación prequirúrgica CCR

Sheth S, et al. RadioGraphics 2001; 21:S237-S254

Infiltración perirrenalInfra y sobrestadificación Nódulos captantes en la grasa perirrenalEstriación de la grasa

Metástasis pulmonares y hepáticas

Dos fases vasculares

Catalano C, et al. AJR 2003; 180:1271-1277

Evaluación del sistema colector

Estenosis de la Unión Pielo Ureteral (EUPU)Cruces vascularesFactor determinante de la cirugía

Lawler LP, et al. RadioGraphics 2005; 25:121-134

Fase arterial y nefrográfica

EUPU

Khaira HS, et al. Urology 2003; 62:35-39

Técnicas quirúrgicasEndopielotomíaPlastia pieloureteral abiertaPieloplastia laparoscópica

Identificación del cruce vascular

Variantes arteriales y venosas:El origenDel patrón de ramificación Del recorrido

Arterias y venas segmentarias anteriores del polo inferior

Nuestros resultados

Evaluación vascularTumores

n- 29Correlación con la cirugía-

92%EUPU

n- 22Correlación con la cirugía-

98%

Conclusión

Cirugía laparoscópica renal campo de visión limitadoTCMC planificación quirúrgica

Relaciones anatómicasPedículo vascular y

variantesPatología

Muchas gracias