avances en los marcadores de enfermedad coronaria dr. arturo m. terrés speziale @qualitat.cc
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AVANCES EN LOS MARCADORES DE
ENFERMEDAD CORONARIA
Dr. Arturo M. Terrés Spezialewww.qualitat.cc
aterres@qualitat.cc
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Dr. Arturo M. Terrés Speziale
REPRESENTANTE DE WASPaLM ANTE LA ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA
SALUD
www.qualitat.ccaterres@qualitat.cc
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n = 441,004 %
1 Diabetes mellitus 11.32 Enfermedad isquemica del corazón 10.33 Cirrosis y otras hepatopatias crónicas 5.84 Enfermedad cerebrovascular 5.85 Enfermedades perinatales 4.16 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 3.67 Accidentes automovilísticos 3.18 Neumonía: Infeccion respiratoria aguda baja 3.09 Nefritis y nefrosis 2.4
10 Hipertensión arterial 2.311 Homicidios 2.312 Desnutrición calórico proteica 2.013 Cancer de traquea, bronquio y pulmón 1.514 Cancer de estómago 1.115 Diarrea: Infección intestinal 1.116 Cancer de Cervix y Utero 1.017 Cancer de hígado 1.018 VIH/SIDA 1.019 Uso de alcohol 1.020 Cancer de próstata 0.921 LAS DEMAS 33.4
FUENTE: INEGI/SSA, DIRECCION GENERAL DE INFORMACION Y EVALUACION DE DESEMPEÑO
PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD GENERAL NACIONAL, MEXICO 2001
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PRIMER NIVEL SEGUNDO NIVEL TERCER NIVELMEDICINA PREVENTIVA MEDICINA CURATIVA MEDICINA PALIATIVA
COSTO BAJO COSTO ALTO COSTO MUY ALTOPROTECCION ESPECIFICA DIAGNOSTICO OPORTUNO LIMITACION DEL DAÑO
PROMOCION DE LA SALUD TRATAMIENTO ESPECIFICO REHABILITACION
AGENTE HISTORIA CLINICA BIOEXAMEN FISICO
HUESPED PRUEBAS DE LABORATORIO PSICOPRUEBAS DE GABINETE
MEDIO TERAPEUTICA SOCIAL
NIVELES DE LEVEL Y CLARK
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
PROMESA“ A Mayor Oportunidad Mejor Impacto y Menor Costo”
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INDICACION DE PRUEBAS DE LABORATORIO
• DETECTAR LA ENFERMEDAD• CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO• CLASIFICAR EL PADECIMIENTO• ESTABLECER EL PRONOSTICO• VIGILAR EL TRATAMIENTO
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CRITERIOS ANALITICOS DE
CALIDAD
CONFIABILIDAD
• Exactitud Veracidad.• Precisión Reproducibilidad• Sensibilidad Prueba ( + ) Enf (+)• Específicidad Prueba (-) Enf (-)
APLICABILIDAD
• Rapidez• Simplicidad• Economía• Seguridad
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UTILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS
ANTES DE LA ENFERMEDAD
• Para evaluar el estado de salud de un individuo
• Para conocer el riesgo o susceptibilidad de padecer una enfermedad
• Para calcular la edad biológica de una persona
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DURANTE LA ENFERMEDAD
• Para conocer la causa de una enfermedad
• Para conocer la extensión del daño y el impacto de la
enfermedad• Para conocer la respuesta del
organismo vs la enfermedad• Para vigilar la efectividad del
tratamiento
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DESPUES DE LA ENFERMEDAD
• Para evaluar el grado de recuperación
• Para vigilar la rehabilitación
• Para evitar recaídas
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FACTORES DE RIESGO CORONARIO
• NO CONTROLABLESHerencia, raza, edad, sexo
• CONTROLABLES ESTILO DE VIDA Actividad física, alimentación, stress, tabaquismo.
PADECIMIENTOS Arteriosclerosis, diabetes mellitus, hipertensión,
hiperlipidemia, hiperuricemia, obesidad, inflamación crónica silenciosa, oxidación
por radicales libres
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1. PESO2. ESTATURA3. INDICE DE MASA CORPORAL kg/m24. PRESION ARTERIAL 120 / 805. ECG, TELE DE TORAX6. PRUEBAS DE ESFUERZO
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IMC: kg / m2
kg 1.43 1.45 1.48 1.50 1.53 1.55 1.58 1.60 1.63 1.65 1.68 1.71 1.73 1.76 1.78 1.81 1.83
97.4 47.9 46.3 44.7 43.2 41.8 40.4 39.1 37.9 36.7 35.6 34.5 33.5 32.5 31.6 30.7 29.8 29.0
95.1 46.8 45.2 43.7 42.2 40.8 39.5 38.2 37.0 35.9 34.8 33.7 32.7 31.8 30.8 30.0 29.1 28.3
92.9 45.7 44.1 42.6 41.2 39.8 38.5 37.3 36.1 35.0 33.9 32.9 31.9 31.0 30.1 29.3 28.4 27.7
90.6 44.6 43.0 41.6 40.2 38.9 37.6 36.4 35.2 34.2 33.1 32.1 31.2 30.2 29.4 28.5 27.7 27.088.3 43.5 42.0 40.5 39.2 37.9 36.7 35.5 34.4 33.3 32.3 31.3 30.4 29.5 28.6 27.8 27.1 26.3
86.1 42.4 40.9 39.5 38.2 36.9 35.7 34.6 33.5 32.5 31.5 30.5 29.6 28.7 27.9 27.1 26.4 25.6
83.8 41.2 39.8 38.5 37.2 35.9 34.8 33.7 32.6 31.6 30.6 29.7 28.8 28.0 27.2 26.4 25.7 25.0
81.5 40.1 38.7 37.4 36.2 35.0 33.8 32.8 31.7 30.7 29.8 28.9 28.0 27.2 26.4 25.7 25.0 24.3
79.3 39.0 37.7 36.4 35.2 34.0 32.9 31.8 30.8 29.9 29.0 28.1 27.3 26.5 25.7
25.0 24.3 23.6
77.0 37.9 36.6 35.3 34.2 33.0 32.0 30.9 30.0 29.0 28.1 27.3 26.5 25.7 25.0 24.3 23.6 22.9
74.7 36.8 35.5 34.3 33.1 32.1 31.0 30.0 29.1 28.2 27.3 26.5 25.7 25.0 24.2 23.5 22.9 22.3
72.5 35.7 34.4 33.3 32.1 31.1 30.1 29.1 28.2 27.3 26.5 25.7 24.9 24.2 23.5 22.8 22.2 21.6
70.2 34.6 33.4 32.2 31.1 30.1 29.1 28.2 27.3 26.5 25.7 24.9 24.1 23.4 22.8 22.1 21.5 20.9
68.0 33.4 32.3 31.2 30.1 29.1 28.2 27.3 26.4 25.6 24.8 24.1 23.4 22.7 22.0 21.4 20.8 20.2
65.7 32.3 31.2 30.1 29.1 28.2 27.3 26.4 25.6 24.8 24.0 23.3 22.6 21.9 21.3 20.7 20.1 19.6
63.4 31.2 30.1 29.1 28.1 27.2 26.3 25.5 24.7 23.9 23.2 22.5 21.8 21.2 20.6 20.0 19.4 18.9
61.2 30.1 29.1 28.1 27.1 26.2 25.4 24.6 23.8 23.1 22.4 21.7 21.0 20.4 19.8 19.3 18.7 18.2
58.9 29.0 28.0 27.0 26.1 25.3 24.4 23.7 22.9 22.2 21.5 20.9 20.2 19.7 19.1 18.6 18.0 17.5
56.6 27.9 26.9 26.0 25.1 24.3 23.5 22.7 22.0 21.3 20.7 20.1 19.5 18.9 18.4 17.8 17.3 16.9
54.4 26.8 25.8 24.9 24.1 23.3 22.6 21.8 21.1 20.5 19.9 19.3 18.7 18.1 17.6 17.1 16.6 16.2
52.1 25.6 24.8 23.9 23.1 22.3 21.6 20.9 20.3 19.6 19.0 18.5 17.9 17.4 16.9 16.4 16.0 15.5
49.8 24.5 23.7 22.9 22.1 21.4 20.7 20.0 19.4 18.8 18.2 17.7 17.1 16.6 16.2 15.7 15.3 14.8
47.6 23.4 22.6 21.8 21.1 20.4 19.7 19.1 18.5 17.9 17.4 16.9 16.4 15.9 15.4 15.0 14.6 14.245.3 22.3 21.5 20.8 20.1 19.4 18.8 18.2 17.6 17.1 16.6 16.1 15.6 15.1 14.7 14.3 13.9 13.5
ESTATURA ( m )
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VALORES DE REFERENCIA
COLESTEROL TOTAL ESTADISTICOS = NO SON PROTECTORES
EPIDEMIOLOGICOSPOBLACION BAJO RIESGO :
100 + LA EDADPOBLACION ABIERTA :
200 + LA EDAD
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RIESGO DE INFARTO
COLESTEROL mg/dL> 263
246 - 263222 - 245203 - 221182 - 202
< 181
RIESGO RELATIVOx 4.0x 3.4x 2.2x 1.7x 1.3x 1.0
MULTIPLE RISK FACTOR INTERVENTION TRIALN = 361,662 T = 10 AÑOS
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MORTALIDAD DEPENDIENDO
DE NIVELES DE COLESTEROL
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
COLESTEROL mg/dL
MO
RT
AL
IDA
D
EN CONDICIONES DE SALUD EL CUERPO HUMANO ES CAPAZ DE PRODUCIR TODO EL COLESTEROL QUE REQUIERE
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“LA TABLA DE LOS NUEVE CAMPOS”
Terrés-Speziale AM. El Laboratorio Clínico Y La Evaluación Del Riesgo Coronario Rev Mex Patol Clin, Vol. 47, Núm. 4, Pp 202-218 • Octubre - Diciembre, 2000. 202
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> 250 7 8 9150 - 250 4 5 6
< 150 1 2 3< 200 200 - 240 > 240
COLESTEROL mg/dL
Tgl mg/dL
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RIESGO CORONARIO HDL-C
HDL-C
< 36 mg/dL37 - 43 mg/dL44- 52 mg/dL> 55 mg/dL
CORONARIOPATÍAS
6.8 %5.0 %4.2 %2.8 %
HDL + APO A1 + LCAT = PROTECCIÓN
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RIESGO CORONARIO
INDICES RIESGO BAJO RIESGO ALTO
COLESTEROL < 200 > 240 mg/dLCOL T / HDL < 4 > 7LDL / HDL < 3 > 4TRIGLICERIDOS < 150 > 200 mg / dL
Terrés Speziale Am: Evaluacion Del Riesgo Aterogenico Por Medio De Lipidos Sanguineos
Anales Medicos HABC 1991: 36 , 3
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¿Necesitamos Más Parámetros Para
Evaluar el Riesgo Cardiovascular?
SIcerca del 50% de IAM no presentan los factores de riesgo
“clásicos”
e.j. Hiperlipidemia (Col T, LDL)HipertensiónDiabetesTabaquismo
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Riesgo Cardiovascular
IAM
ANGOR
SANO
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POR SUPUESTO QUE ME VEO SANO……….
¡¡¡¡¡ ME MORÍ CORRIENDO !!!!!!!!!!!
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LESION ENDOTELIAL
1. Aterogénesis: Hiperlipidemia ( COL / HDL )2. Glicosilación de Proteínas: ( HbA1c )3. Oxidación por Radicales Libres4. Inflamación: Reactantes de Fase Aguda (PCR)5. Inmunidad: Cascada del Complemento
(C3,C4)6. Hipercoagulabilidad: Hemostasia y trombosis7. Fibrinolisis: Plasminógeno-Plasmina
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En el mundo 2.6 % (OMS)
México
DM : 5 a 10 % de adultos
IG : 10 a 20 %de adultos
30 a 60 % POST IAM
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Memoria
1413121110987654
3603303002702402101801501209060
Seriamente Elevados
Elevados
Ligeramente elevados
No Diabéticos
GlucosaHemoglobina
Glucosilada NivelesY = 30 X - 60
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CONTROL DIABÉTICOCONTROL DIABÉTICO
BUENO ACEPTABLE MALOIMC kg/m2 < 25 > 27
Glicemia basal mg/dL < 115 > 140Glicemia posprandial 2h mg/dL < 140 > 200
Colesterol total mg/dL < 200 > 240HDL-C mg/dL > 45 < 35LDL-C mg/dL < 160 > 190
COL / HDL indice 1 < 4 > 7LDL / HDL indice 2 < 3 > 4
Triglicéridos mg/dL < 150 > 250Creatinina mg/dL < 1 > 2
Hb Glicosilada (HbA1c) % < 6.5 > 8
Glucosuria mg/dL < 50 > 100Tira reac. 0 > 1+
Cetonuria mg/dL < 5 > 40Tira reac. 0 > 1+
Microalbuminuria mg/dL < 2 > 20Tira reac. 0 > 1+
Proteinuria mg/dL < 30 > 100Tira reac. 0 >1+
NOM: APENDICE NORMATIVO E
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DISFUNCION ENDOTELIAL
MICROALBUMINURIA
• DEFINICION: Determinación cuantitativa de albúmina en la orina en niveles inferiores a los del EGO convencional
( < 40 mg/dL) • INDICACION: Detección y control de nefropatía
diabética : S.Kimmelstil Wilson• FISIOPATOLOGIA: Microalbuminuria refleja una DM de > 5 años
Se le considera como un factor de riesgo aterogénico
Correlaciona con daño endotelial sistémico
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LIMITES DE REFERENCIA
TIRA REACTIVA mg/dL mg/L mg/día Diagnóstico
negativa < 2 < 20 15 - 150 sano
microalbuminuria 2 - 20 20 - 200 40 - 400 daño mínimo
1+ 20 - 50 200 - 500 400 - 1,000 proteinuria leve
2+ 50 - 100 500 - 1000 1 a 2 gramos proteinuria moderada
3+ 100 - 200 1,000 - 2,000 2 a 4 gramos proteinuria severa
4+ > 200 > 2,000 > 4 gramos proteinuria grave
Nota: Las determinaciones en orina al azar son para fines de detección y deberán ser corro-
boradas con determinaciones cuantitativa en orina de 24 hrs, o por medio de la relacion
albumina / creatinina en orina al azar ( V Ref : M < 17 , F < 25 mg / g ) determinado 2 veces.
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FACTORES DE RIESGO CORONARIO
HIPERCOAGULABILIDADPlaquetas,Fibrinogeno,Trombina,
ATIII, LP-A, Plasmina, Reactantes Fase Aguda
VASOESPASMOATEROGÉNESISLípidos, HTATabaco,InflamaciónOxidación,
TRIADA DE VIRCHOW ( 1821 - 1902 )
Cocaina, Stress,Pba esfzo
INFLAMACION
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Proteina C Reactiva
¿Qué es la placa de ateroma, y como se
relaciona con los episodios coronarios
agudos?
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1ra Etapa-Aterosclerosis
La lesión básica se desarrolla como un crecimiento de una placa focal dentro de la pared arterial, conteniendo lipido rodeado por una capa fibrosa que incluso puede llegar a
calcificarse
Asi como aumenta la placa en tamaño, va obstruyendo el flujo de sangre.
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Trombosis
Disfunción Endotelial
Ruptura de la placa
Años
Evolución de laEnfermedad Coronaria
Minutos
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ENFOQUE
MULTIDISCIPLINARIO
OXIDACION RADICALES
LIBRES
CONTAMINACION AMBIENTAL
HIPERLIPIDEMIAGLICOSILACION DE PROTEINAS
MICRO INFLAMACION
HIPER COAGULABILIDAD
OZONO > 0.15 PPM
CO, CO2, Pb, SO2,NO,NO2, PS
LDL / HDL HBA1C PCR US FIBRINOGENO
LESION ENDOLTELIAL
MICRO ALBUMINURIA
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INFLAMACION
AGUDA
• Estímulo transitorio• Lesión localizada• Duración limitada
CRONICA
• Estímulo contínuo• Lesión diseminada• Duración prolongada
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MECANISMOS
DE DEFENSA
INFLAMACION
RESPUESTA INESPECIFICA• Calor • Tumor• Rubor• Dolor• Pérdida de la Función
INMUNIDAD
RESPUESTA ESPECÍFICA
• Transferible• Inducible• Memorable
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FACTORES
Vascular : • Arterial y venoso
Bioquimico: • Histamina, proteínas, adrenalina, factores de
coagulación, enzimas, reactantes de fase, PCR, etc.
Celular:• Macrófagos y plaquetas
Neurológico:• Adrenérgico y Colinérgico
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INFLAMACION
REPARACION
INFLAMACION
• Secuencia de eventos morfológicos y bioquímicos que ocurren como respuesta inespecífica ante una lesión (itis)
REPARACION
• Secuencia de eventos morfológicos y bioquímicos que ocurren después de la inflamación para restablecer la homeostasis (cicatrización)
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REPARACION
• HEMOSTASIA
• Factor Vascular Vasoconstricción
• Factos Celular Plaquetas• Factor Plasmático
Coagulación y Fibrinolisis
• COAGULACION
VIA INTRINSECA VIA EXTRINSECA
VIA COMUN
FIBRINOGENO FIBRINA
PLASMINOGENO PLASMINA
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HUMORAL CELULARB T
FAGOCITOSIS COMPLEMENTOMF C3,C4
-10
0
10
20
30
40
50
60
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
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ATEROGENESIS + OXIDACION
HIPERLIPIDEMIA Y RADICALES LIBRES
HIGADO VLDL LDL
HDL
T C
LCAT
C
vasos sanguíneos
RECEPTORES LDLGOLDSTEIN ,1985
LIPASALP
RADICALESLIBRES.
OXIDACIÓN
LDL-OXCITOKINASPROTEINA S
1
2
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PCR-HMarcador
de Disfunción Endotelial
y de RCV Primario y Secundario
Inflamación Crónica y
Arteriosclerosis.
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PCR-H
Prevención Primaria: Riesgo de IAM
Prevención Secundaria: Riesgo de Muerte Post
IAM
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PCR Implicaciones Fisiopatológicas
La respuesta inflamatoria influye en la estabilidad de la placa de ateroma
PCR es quimiotáctico para monocitos
PCR induces activación del complemento
PCR trastorna la función endotelial
PCR invierte el potencial zeta electronegativo
PCR actúa como un procoagulante
Inflamación juega un rol central en el desarrollo y progreso de aterosclerosis
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PCR y Factores De Riesgo Modificables
PCR está elevada en:
Indice Masa Corporal / Obesidad
Resistencia Insulina / Diabetes
Fumadores
Baja Actividad Física
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Proteina C Reactiva
Las citoquinas inducen la sintesis hepática de reactantes de fase aguda
La PCR juega papeles proinflamatorios y antinflamatorios.
El papel proinflamatorio está relacionado con la capacidad de la PCR de activar el sistema de
complemento.
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Significado Clínico de la PCR
CONCENTRACION PLASMATICA DE PCR
INDICADOR INESPECIFICO DE FASE AGUDA:
IAMTRAUMAINFECCION INFLAMACION CIRUGIA STRESSTUMORES
5555555
INDICADOR DE PROCESOS INFLAMATORIOS CRONICOS:
DAÑO ENDOTELIAL ARTERIOSCLEROSISINFECCION PERIODONTALINFECCION POR :
M. pneumoniae, H. pylori, Citomegalovirus.INFLAMACION BRONQUIAL
5555
5
<10 mg/l>10 mg/l
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EL RIESGO RELATIVO ES MAYOR CUANDO EXISTEN
ALTERACIONES DE PCR H Y DE HIPERLIPIDEMIAPM Ridker, N Engl J Med 2000
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COMBINAR Colesterol Col T/HDL + PCR-H
• Situación practica:– Col T / HDL es el parámetro de elección
actual• Recomendación futura
– Combinar con PCR-H
La combinación de PCR-H con perfil lipídico
mejora sustancialmente la eficacia
diagnóstico que utilizando un solo
parámetro
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INDICACIONES
Siempre que evalúe el Riesgo Coronario
En paralelo con el Indice Col / HDL c
INDICACION CUESTIONABLE
En presencia de inflamación ( PCR > 10 )
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ÍNDICES DE RIESGO CORONARIO
INDICES RIESGO BAJO RIESGO ALTO
COL T / HDL < 4 > 7
PCR-H < 1 > 3 mg/l
Meta-analysis by Danesh, and recommended by the PCR Expert Group
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NIVELES DE DECISION CLINICA
PCR < 3 mg/L = Riesgo BajoRepetir en 1 año
PCR > 3 mg/L = Riesgo Alto
Confirmar en 1 mes
PCR > 3 mg/L = Riesgo Alto Confirmado
RAC
PCR > 10 mg/L = Inflamación
Identificar causa y repetir en 1 mes
< 3
> 3 x 1
> 3 x 2
> 10
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DURANTE LA ENFERMEDAD
• Para conocer la causa de una enfermedad
• Para conocer la extensión del daño y el impacto de la
enfermedad• Para conocer la respuesta del
organismo vs la enfermedad• Para vigilar la efectividad del
tratamiento
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Diagnóstico de IAM
OMS
• El primer síntoma clínico que caracteriza el IAM es dolor de pecho
• Cambios en el ECG similares a los del IAM, por ejemplo la presencia de nuevas ondas-Q o cambios en segmentos ST-T
• La elevación de enzimas cardiacas puede apoyar al diagnóstico
WHO Tech Support Ser. 1959; 168: 3-28
Requiere de la presencia de al menos 2 de los siguientes 3 criterios:
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Nueva Definición
JACC 2000;36:959-967 and Eur. Heart J 2000;21:1502-1513
Nuevo Consenso:
“IAM”
• Razones para el Consenso:– Práctica clínica actual– Estudios epidemiológicos y ensayos clínicos “ clinical trials“– Disponibilidad de marcadores serológicos más específicos y sensitivos y
técnicas mas precisas
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Consenso 2000 ECC + ACC
• “IAM se diagnostica:
• .. cuando los niveles en sangre de biomarcadores sensibles y específicos como las troponinas cardiacas y CKMB aumentan dentro de un cuadro clínico de isquemia”
• “Los cambios en el ECG como una elevación o depresión en el segmento ST, inversión de la onda T, reflejan isquemia del miocardio pero NO son suficientes para definir IAM.
• El diagnóstico final depende de los niveles elevados de los marcadores biológicos”.
“Myocardial Infarction Redefined-A consensus document of the joint ESC/ACC committee for the redefinition of MI.” The Joint European Society of Cardiology /American College of Cardiology Committee, JACC, 2000, 36:959-967
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Sensibilidad para IAM: 63-82%
Especificidad para IAM: c/Q 100% s/Q 85%
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¿NECESITAMOS UN DIAGNOSTICO MAS SENSIBLE Y ESPECIFICO?¿NECESITAMOS UN DIAGNOSTICO MAS SENSIBLE Y ESPECIFICO?
0%
25%
50%
75%
100%
0 2 4 6 8 10 12 14
TIEMPO REQUERIDO PARA REPERFUNDIR
Beneficio Maximo
Beneficio Definitivo
Beneficio Dudoso
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Es
Enfermo FP VP
Sano VN FN
NEGATIVA POSITIVA PRUEBA
TEOREMA DE BAYES
Royal Society of Philosophical Transactions, 1716
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Marcador Cardiaco Ideal
o
Alta Sensibilidad Alta Especificidad ü Alta concentración en el
miocardio luego del daño al miocardio
ü Ausente en otros tejidos fuera de miocardio
ü Liberación rápida para diagnóstico temprano
ü No detectable en sangre en pacientes sanos
ü Vida media larga-para diagnóstico tardio
Caracteristicas Analiticas Caracteristicas Clínicas ü Se puede medir por métodos
con costos razonables
ü Habilidad para influenciar en la terapia
ü Prueba fácil de realizar ü Habilidad para mejorar el diagnostico paciente
ü T iempo de Respuesta rápida
ü Suficiente Precisión y Exactitud
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El tamaño y distribución de una proteína o enzima dentro de la célula
es lo que determina cuan rápido un marcador aparece en la
circulación.
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-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0 2 4 6 8 12 18 24 32 48 72
Horas después de manifestado un IAM
Mú
ltip
lo p
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arri
ba
de
ran
go
s d
e re
fere
nci
a
TCKCKMBMioglobinaTnI
Comportamiento de Marcadores Cardiacos
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Mioglobina = Mas Sensible
1. S = 85-95% entre 4 y 6 hrs de evolución.
2. Al ser normal permite descartar IAM después de 6 hrs.
3.- El Retorno temprano a la línea basal facilita el diagnóstico de reinfarto
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Troponina I = Mas Específico
Las formas en el músculo
esquelético y el miocardio son distintas
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Marcadores Detección Picos DesapariciónMioglobina 1 - 4h 6 - 7h 24 hrs
CK-MB masa 3 - 12h 12 - 18h 2 - 3 díasTroponina T 3 - 12h 12 - 48h 5 - 14 díasTroponina I 3 - 6h 12 - 24h 5 - 7 díasCK Total 4 - 8h - 36 - 48 hrs
LDH 6 - 15h 24 - 60h 6 - 15 díasMB subtipos (MB2/MB1) 2 - 4h - 16 - 24 hrs
Cinética de los Marcadores
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DESPUES DE LA ENFERMEDAD
• Para evaluar el grado de recuperación
• Para vigilar la rehabilitación
• Para evitar recaídas
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PCR-H
Prevención Secundaria
“Riesgo de Re-Infarto”
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(%)
meses0 2 4 6 8 10 12 140.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
p<0.001
PCR> 3 mg/l
PCR< 3 mg/l
Supervivencia Libre De Complicación En Angina Inestable Según Los Niveles De PCR
Al Dar De Alta
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PCR + Troponina
Son factores de riesgo independentes pero sinérgicos
• Troponina es un marcador específico de necrosis miocárdica
pronóstico a corto plazo• PCR refleja procesos inflamatorios
subyacentes del riesgo coronario
pronóstico a largo plazo
LOS NIVELES DE PCR MEJORAN CON
Manejo Farmacológico
AspirinaEstatinas
Mejor Estilo de Vida
Más Ejercicio Eliminación del Tabaco
Control del Peso Corporal
Manejo Farmacológico
AspirinaEstatinas
Mejor Estilo de Vida
Más Ejercicio Eliminación del Tabaco
Control del Peso Corporal
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EJERCICIO AEROBICO
SEMANAL
• Trote 15 km • Caminata 20 km• Bicicleta 40 km• Natación 1 km• Aerobics 3 horas
K.Cooper , Dallas Tx, USA
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ICCV: INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
VENOSA
• HISTORIA CLINICA: DISNEA DE ESFUERZO• EXAMEN FISICO: EDEMA PULMONAR, INGURGITACION YUGULAR• ECG: CARDIOMEGALIA, BLOQUEO, ARRITMIA• TELE DE TORAX: CARDIOMEGALIA + EDEMA• ECOCARDIOGRAMA: VALVULOPATÍA• HEMODINAMIA: FRACCION DE EYECCIÓN < 40 %
• LABORATORIO ?????????????????????????????
Cleveland Clinic Journal of Medicine : March 2002
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PEPTIDOS NATRIURETICOS
Marcador Bioquímico de ICCV
¿QUE ES?
Polipéptido de 32 AAVida media < 25 minutos
Diurético endógenoNeurohormona opuesta al sistema
renina-angiotensina-aldosterona
¿DONDE SE PRODUCE?
ANP: Atrial Natriuretic Peptide: AuricularBNP: B-Type Natriuretic Peptide:
Ventricular
¿POR QUE SE PRODUCE? Hipertensión intracavitaria
Distensión de miocardio
AM HEART J , 2002, 144: 834CIRCULATION JANUARY 27 , 2004
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BNP = B-TYPE NATRIURETIC PEPTIDE
Marcador Bioquímico de ICCV
¿QUE HACE?
Incrementa filtración glomerularAumenta la eliminación de Na tubular: Natriuresis
Provoca vasodilatación sistémicaReduce volumen sanguíneo
Baja la TA
¿PARA QUE NOS PUEDE SERVIR?
Dx diferencial Cardiaco vs Pulmonar ( Nivel de Corte > 100 pg/ml : S=82% + E=99%)
Evaluar la severidad del problemaEstablecer pronóstico
Evaluar la eficacia terapéutica ( Utilice Pro-BNP )
AM HEART J , 2002, 144: 834CIRCULATION JANUARY 27 , 2004
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BNP = B-TYPE NATRIURETIC PEPTIDE
NIVELES DE DECISION CLINICA
NYHA = NEW YORK HEART ASSOCIATION
NEJM FEB 2004, 350 (7): 647-654
NIVEL BNP pg/ml ICCV
5 > 900 SEVERA
4 600 a 900 GRAVE
3 301 a 600 MODERADO
2 100 a 300 LEVE
1 < 100 AUSENTE
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BNP = B-TYPE NATRIURETIC PEPTIDE
DX DIFERENCIAL
• Edad avanzada: Aumenta progresivamente• Sexo: Fem > Masc• Cirrosis : FI x 3• Insuficiencia Renal: FI x 6• Hiperaldosteronismo primario• Sindrome de Cushing
Cleveland Clinic Journal of Medicine : March 2002
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MARCADORES CARDIACOS
– Los nuevos marcadores cardiacos representan un
avance tecnológico significativo. – Su uso adecuado mejorará la confiabilidad, la
oportunidad y demostrará incluso beneficios económicos significativos.
1. Evaluación del Riesgo Coronario2. Prevención Primaria de IAM3. Diagnóstico de IAM4. Prevención Secundaria de IAM5. Diagnóstico y manejo de la ICCV
ASEGURATE DE
QUE SIGA LATIENDO…
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