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Vitamina D:
Mitos y realidades
Vitamina D3 (Colecalciferol) Origen animal
Vitamina D2 (Ergocolecalciferol) Origen vegetal
Tipos de vitamina D
Valores referenciales de 25 (OH) vitamina D
Ross1 Holick2 Heaney3
Normal 20 ng/ml (50 nmol/l)
≥ 30 ng/ml (75 nmol/l)
≥ 30 ng/ml
Insuficiencia - 21-29 ng/ml (52.5-72.5 nmol/l)
-
Deficiencia <20 ng/ml (50 nmol/l)
≤20 ng/ml (50 nmol/l)
-
25 (OH) vitamina D: 1 ng/ml = 2.5 nmol/L
(1) Ross CA. Institute of Medicine of the National Academies. 2011
(2) Holick MF. Endocrine Society Clinical Practice Guideline. 2011
(3) Heaney RP. J Bone Min Res 2011; 26: 455-457
Pro-vit D3 Pre vit D30 Vitamina D3
(Colecalciferol)
Dieta Vit D3
Vit D2
25-(OH) D3
(Calcidiol)
1,25-(OH)2 D3
(Calcitriol)
Piel
Reserva tisular
Forma activa
Diagnóstico
Vitamina D3 (Colecalciferol), origen animal. Vitamina D2 (Ergocolecalciferol), origen vegetal
Pro-vit D3 Pre vit D3 Vitamina D3
(Colecalciferol)
Dieta Vit D3
Vit D2
25-(OH) D3
(Calcidiol)
1,25-(OH)2 D3
(Calcitriol)
Piel
(-)
(-)
Almacén en
tejido graso
y músculo
Formas activas de vitamina D (calcitriol) ejercen efecto directo sin pasar por los
mecanismos de control; y pueden asociarse con eventos adversos
Cavidad de resorción
Depósito de osteoide
Mineralización primaria y secundaria 4 a 6 meses
Efecto de la vitamina D sobre la mineralización del
hueso
Hueso bien mineralizado = Resistencia mecánica adecuada
Mineralización defectuosa = Raquitismo (niño) y
osteomalacia (adulto)
Vitamina D PTH-1,25(OH)2 D3
Hueso normal
Osteoporosis
Osteomalacia
Osteoporosis + Osteomalacia
Vitamina D y hueso
0
0.5
1
1.5
2
2.5
55-65 años ≥65 años
<20 ng/ml 20-30 ng/ml >30 ng/ml
Una o más limitaciones de acuerdo al
estatus de vitamina D (25-OH-D) • Subir y bajar 15 escalones sin
reposo
• Vestirse y desvestirse sin ayuda
• Sentarse y pararse de una silla
• Cortarse una uña del pie
• Caminar fuera de casa por 5
minutos sin reposo
• Emplear un medio de transporte
público
65 a 88 años (N= 1,237), 55 a 65 años (N= 725)
Sohl E. J Clin Endocrinol Metab, September 2013, 98(9):E1483–E1490
Reducción de la capacidad funcional en adultos
mayores de acuerdo al estatus de vitamina D
P< 0.001
0.9
0.53
0.63
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
No Deficientes Vit D Deficientes Vit D Coadministración decalcio
P= 0.0000
P= 0.01
Efecto de la vitamina D en el riesgo de caídas
↓10% ↓ 47% ↓ 37%
(Deficientes y no deficientes)
Metanálisis de 27 estudios clínicos
Hassaan M. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 2997-3006
Disminución de 25 (OH) D
Soria LM. FMC. 2005;12(7):445-52
PTH
Hiperparatiroidismo
secundario
↓ Densidad mineral
Ósea
Incremento del riesgo
de fracturas
↓ Resistencia mecánica
del hueso
Osteomalacia
Mineralización
defectuosa
Menor función
muscular
Mayor riesgo
caídas
Deficiencia de vitamina D ¿Pandemia?
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Italia España Italia Italia Italia Italia Boston UK España Australia Tailandia Francia Chile
27%
36% 39%
13%
28%
76%
50%
70%
64%
20%
12%
59% 60%
% P
reva
len
cia
Gaugris S. QJ Med 2005; 98:667-676
Deficiencia de vitamina D en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis:
Meta-análisis
61%
36%
92% 70-98%
57-66%
60% 90%
31%
56%
?
Deficiencia de vitamina D en población
general
Holick MF. Rev Endocr Metab Disord 2017. DOI 10.1007/s11154-017-9424-1
50% Hispanos y
afroamericanos
60%
• Color de piel
• Obesidad
• Síndrome de malabsorción
• Síndrome nefrótico
• Cirugía bariática
• Hiperparatiroidismo
• Enfermedades
granulomatosas crónicas
• Medicamentos
anticonvulsivos/Ketoconazol
• Uso de bloqueantes solares
• Migraciones
• Tipos de vestimenta
Deficiencia de vitamina D: Causas
Holick MF. J Nutr 2005; 135: 2739S–2748S
Holick MF. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 1911-1930
Deficiencia de vitamina D en migrantes
de piel obscura a Nueva York Metanálisis de 44 estudios clínicos
80%
57%
83% 87%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Población total Reciénllegados
Establecidos 1 Establecidos 2
Martin CA. Nutrition 2016; 32: 21-32
¿La deficiencia de vitamina D es
importante en el Perú?
0
5
10
15
20
25
30
35
-5 5 15 25 35 45
0% 4.76%
95.23%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Suficiente Insuficiente Deficiente
X= 13.92 ± 4.78 ng/ml
Vitamina D en una población de Lima1
Valores promedio (N=43 mujeres
>50 años)
Proporción de pacientes con
suficiencia y deficiencia de
vitamina D
Vidal L, Morales R, Cueva K, Pasapera N. 2017 (1) Datos preliminares Cono Sur de Lima
8.2
8.4
8.6
8.8
9
9.2
9.4
9.6
9.8
10
0 5 10 15 20 25 30 35
r= 0.238
25 (OH) D
Calc
io s
érico
0
10
20
30
40
50
60
70
0 5 10 15 20 25 30
r= -0.053
Calcio y 25 (OH) D
Vitamina D: Correlación entre los valores de
25 (OH) D, calcio y PTH
Pa
rato
horm
ona
inta
cta
25 (OH) D y PTH intacta
25 (OH) D
Vidal L, Morales R, Cueva K, Pasapera N. 2017
0
5
10
15
20
25
30
35
4 5 6 7 8 9 10
25 (
OH
) D
(ng/m
l)
Velocidad de la marcha (seg)
Vitamina D: Correlación entre los valores de
25 (OH) D y velocidad de la mcarcha
r= -0.295
Vidal L, Morales R, Cueva K, Pasapera N. 2017
Vitamina D: ¿Una historia de
adaptación entre especies?
Se adaptaron al desarrollar un proceso
paracelular de absorción de minerales
independiente de vitamina D
Heterocephalus glaber (rata topo)
Buffenstein R. Gen Comp Endocrinol. 1995
Vitamina D: Una historia de adaptación
Después de la caída del meteorito en la península de Yucatan, hace 65 millones de
años sobrevino un periodo de enfriamiento y la tierra fue envuelta por una nube de
polvo denso……. Las especies se extinguieron o se adaptaron…..
X Extinción !!!!!
The First European: Created from fragments of
fossil, the face of our forbears 35,000 years ago
http://www.dailymail.co.uk/sciencetech/article-1177123/The-European-Created-
fragments-fossil-face-forbears-35-000-years-ago.html
1600
800
400
200
100
50
25
Callitrix
Cebus
Alquata Macaca Cercopi
Mandrillus Presbytis
Gorilla
Pongo Sanguinos
Catarrinos Platirrinos 1. 25 (
OH
) V
it D
(pg/m
l)
Adams JS. American Journal of Primatology 1985; 9: 219-224
1, 25 (OH)2 Vitamina D: Platirrinos vs Catarrinos
Catarrinos
Monos del viejo mundo
Platirrinos
Monos del nuevo mundo
Pangea
Solunum glaucophyllum
↑1, 25 (OH)2 D3
↑ Ca
↓Receptor
↓ Ca ↓ Ca
↑1, 25 (OH)2 D3
↑ Ca
↓Receptor
San
gre
C
élu
la
Adams JS. American Journal of Primatology 1985; 9: 219-224
1, 25 (OH)2 Vitamina D: Platirrinos vs Catarrinos
Adaptación a la excesiva ingesta de vitamina D
¿Se requieren de niveles
adecuados de vitamina D para
optimizar el tratamiento de la
osteoporosis?
<9 ng/mL <15 ng/mL <20ng/mL <25 ng/mL <30 ng/mL
70%
65%
60%
55%
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Suplemento vit D < 400 UI/d
Suplemento vit D ≥ 400UI/d
Deficiencia de vitamina D en mujeres posmenopáusicas, en tratamiento con anti-
resortivos, calcio y vitamina D
Holick MF. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 3215–3224
-1-0.5
00.5
11.5
22.5
Columnalumbar
Caderatotal Cuello
femoral
0.22 0.51
.-0,83
2.14
1.7
.0,77
Deficientes Suficientes
Porcentaje anualizado de cambio
en DMO
P= 0.02 P= 0.049
P= 0.034
25 (OH) vit D: Suficientes ≥ 20 ng/ml; Deficientes< 20 ng/ml R
iesgo
de
fra
ctu
ras
RR= 1.77 (IC 95%: 1.20 - 2.59)
Suficientes Deficientes
Proporción fracturas
incidentes
Estatus de vitamina D y respuesta al tratamiento antirresortivo
Adami S. Osteop Int 2009; 20: 239-244
Bischoff-Ferrari HA. JAMA 2005;293:2257-2264.
Eficacia de 2 dosis de vitamina D en reducir el riesgo de fracturas vertebrales y no-vertebrales
50 64 72 98 106 120 50 64 72 98 106 120
Rie
sg
o r
ela
tivo
(IC
95
%)
2,0
1,5
1,0
0,5
0
2,0
1,5
1,0
0,5
0
Rie
sg
o r
ela
tivo
(IC
95
%)
Nivel de 25 (OH) vit D alcanzado, nmol/l Nivel de 25 (OH) vit D alcanzado, nmol/l
Dosis de vitamina D
400 UI 700-800 UI
Fractura cadera (n= 9294) Fractura no-vertebral (n= 9820)
RR: 0.74;
IC: 0.61-0.88
RR: 1.15;
IC: 0.88-1.50
RR: 0.77;
IC 95%: 0.68-0.87
RR: 1.03;
IC: 0.86-1.24
La vitamina D es un elemento esencial en el tratamiento de la
osteoporosis. La eficacia de los fármacos para la osteoporosis ha
sido demostrada, en la mayoría de los estudios, asociados a calcio y
vitamina D. La vitamina D contribuye a maximizar la efectividad de
medicación prescrita para la prevención de las fracturas, con un buen
perfil de seguridad.
La importancia de alcanzar unos niveles adecuados de vitamina D en
los pacientes con osteoporosis hace necesario nuevas estrategias
terapéuticas que mejoren los niveles de vitamina D.
¿Estamos suplementando
adecuadamente vitamina D en
pacientes con osteoporosis?
• No diferenciar entre las dos situaciones comunes:
- Requerimiento diario
- Deficiencia de vitamina D
• No emplear la molécula correcta
• No usar el esquema terapéutico apropiado
• No emplear las dosis correctas en cada caso
Fallas al administrar suplementos de vitamina D
25
20
15
10
5
0
-5
-10
0 5 10 15 20 25 30
Tiempo (días)
▲ 2
5 (
OH
) vit D
(m
mol/L)
¿Que tipo de vitamina D suplementar?
Armas LA. J Clin Endocrinol Metab. 2004: 89: 5387–5391
D3
D2
Concentración de 25 (OH) vitamina D en suero después de dosis única de vitamina colecalciferol
(50,000 UI)o ergosterol (50,000 UI)
Nivel óptimo
Suplementar el requerimiento diario
Suplemento de
800-1,500 UI
vitamina D x día
Nivel óptimo
Reponer una deficiencia
Con las dosis equivalentes al
requerimiento diario, no se va
a reponer la deficiencia
¡ Hay que emplear otra estrategia!!!!!!!
Requerimiento diario de vitamina D, según IOM y la Sociedad de Endocrinología Americana
IOM (Institute of Medicine) Soc Endocrinología Americana
RDA Límite superior Requerimiento diario
Límite superior
Infantes 0-6 meses 6-12 meses
1,000 UI 1,500 UI
400-1,000 UI 400-1,000 UI
2,000 UI 2,000 UI
1-3 años 600 UI 2,500 UI 600-1,000 UI 4,000 UI
4-8 años 600 UI 3,000 UI 600-1,000 UI 4,000 UI
9-18 años 600 UI 4,000 UI 600-1,000 UI 4,000 UI
19-70 años 600 UI 4,000 UI 1,500-2,000 UI 10,000 UI
> 70 años 800 UI 4,000 UI 1,500-2,000 UI 10,000 UI
Gestantes/Lactantes 14-18 años 19-30 años 31-50 años
600 UI 600 UI 600 UI
4,000 UI 4,000 UI 4,000 UI
600-1,000 UI
1,500-2,000 UI 1,500-2,000 UI
4,000 UI
10,000 UI 10,000 UI
Holick MF. J Clin Endocrinol & Metabolism 2012; 97: 1153-1158 Ross AC. J Clin Endocrinol & Metabolism. 2011; 96: 53-58
Se considera que entre 800 UI y 1,000 UI son las dosis diarias apropiadas para
cumplir el requerimiento diario
160
140
120
100
80
60
40
20
00
0 6 12 18 24 30 36
Tiempo (meses)
25(OH)D nmol/l
32 ng/ml
80
0 U
I/d
2,0
00
UI/d
Valor basal 25(OH)D: 18.8 ng/ml
Dosis diarias de colecalciferol en pacientes
deficientes de vitamina D
Talwar SA. Am J Clin Nutr 2007; 86: 1657-1662
Dar dosis de carga !!!
¿Cuál es la dosis de carga
adecuada?
¿En pacientes deficientes de vit D: Dosis de carga!!!
Cualquier dosis de carga es buena……….No !!!!!!!!!!!
600,000 UI ?
50,000 UI ?
8,000 UI ?
¿Cuál es la dosis de carga máxima?
500,000 UI ?
300,000 UI ?
200,000 UI ?
150,000 UI ?
EAs y otros
riesgos
100,000 UI ?
Tiempo después del tratamiento (meses)
Caídas
Dentro de los 3 meses 1.31 (1.12-1.54) 0.001
Después de los 3 meses 1.13 (0.99-1.29) 0.08
Fracturas
Dentro de los 3 meses 1.53 (0.95-2,43) 0.08
Después de los 3 meses 1.18 (0.91-1.54) 0.21
RR de la incidencia para el Valor de P
grupo de vitamina D
Estimado 95% (IC)
Riesgo de caídas y fracturas después del tratamiento con vitamina D
500,000 IU de colecalciferol o placebo cada año por 3 a 5 años
Mujeres ≥ 70 años en alto riesgo de fractura
Sanders KM. JAMA. 2010;303(18):1815-1822
• Sensación de bienestar luego de megadosis (adoptan
comportamientos más riesgosos)
• Incremento de actividad física
• Ocupación súbita de receptores musculares para
vitamina D
• Sobreregulación de la 24 hidroxilasa de vitamina D
• Incremento transitorio de la resorción ósea
Razones por las cuales se incrementa el
riesgo de fracturas y caídas con megadosis
anuales de vitamina D
Sanders KM. JAMA. 2010;303(18):1815-1822 Rossini M. Calcif Tissue Int 2012; 91: 365-369
↑ 1, 25 (OH)2D 24, 25 (OH)2D
Ácido calcitrioico
Eliminación
24 hidroxilasa
(CYP24A1)
Metabolismo y eliminación de la
vitamina D
↑24, 25 (OH)2D
DeLuca HF. BoneKEy Reports 3, Article number: 479 (2014) doi:10.1038/bonekey.2013.213
(-)
350
250
200
150
100
50
0
10
-10
-30
-50
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Días
* * *
* *
* *
*
* * * *
*
* *
25
(O
H)
D (
ng
/ml)
P
TH
Efecto a corto plazo y dependiente de dosis de
vitamina D sobre los marcadores de
remodelamiento óseo
Rossini M. Calcif Tissue Int 2012; 91: 365-369
600,000 UI
100,000 UI
600,000 UI
100,000 UI
37 sujetos que recibieron un bolo oral de vitamina D a dosis de 600,000, 300,000
(no incluida en la gráfica) ó 100,000 UI de vitamina D. Edad media 75 ± 3 años
* * *
*
*
*
*
*
* * * *
*
* *
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Días
100
80
60
40
20
0
-20
100
80
60
40
20
0
-20
CT
X
FA
L
600,000 UI
100,000 UI
100,000 UI
600,000 UI
(*) P< 0.05
No administrar dosis de carga mayores de 100,000 UI
* * * * * *
*
van Groningen L. Eur J Endocrinol 2010; 162: 805-811
Cambios en la concentración sérica de
25(OH)D en respuesta a una dosis de
carga oral de colecalciferol
100,000 UI
150,000 UI
200,000 UI
110
100
90
80
70
60
0 20 40 60 80 100 120
25
(O
H)
D (
nm
ol/L
)
Tiempo (días)
Concentración sérica de 25(OH)D en
respuesta a una dosis de carga oral de
colecalciferol (100,000 UI)
Ilahi M. Am J Clin Nutr 2008; 87: 688-691
Cuanto de dosis de carga administrar y cada
cuanto tiempo
Continúo con requerimiento diario
Continúo con cargas c/3-4 meses
0.78
0.67 0.67
0.85
0.63
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
CualquierFx
Cadera,antebrazo, o
vertebral
Cadera oantebrazo
Cadera Vertebral
P= 0.04
P= 0.04 P= 0.02
P= 0.59
P= 0.12
Eficacia del suplemento con colecalciferol
100,000 UI cada 4 meses por 5 años
2,686 personas (2,037 varones y 649 mujeres),
con edades entre los 65-85 años
Probabilidad acumulativa de
la 1° fractura
P= 0.04
Riesgo relativo de fracturas con
vitamina D versus placebo
Trivedi DP. bmj.com 2003;326:469
• El requerimiento diario de vitamina D es de 800 a 1,200 UI de colecalciferol, se
recomienda este suplemento diario en sujetos suficientes de vitamina D
• Se debe administrar una dosis de carga de vitamina D en sujetos deficientes de
vitamina D
• No se recomiendan las megadosis anuales de vitamina D (300,000 UI, 500,000
UI, 600,000 UI)
• La dosis de carga máxima recomendada de colecalciferol no debe de exceder
las 100,000 UI
• La frecuencia de dosis de carga no debe ser inferior a los 3 ó 4 meses
• Esta dosis de carga es un esquema recomendado para corregir la deficiencia de
vitamina D
• Los valores de 25(OH)D retornan a valores de suficiencia de vitamina D luego
de 70 días de la administración de la dosis única de 100,000 UI de colecalciferol
• Se puede administrar una dosis de carga de 100,000 UI de colecalciferol; y
luego continuar con la dosis de requerimiento diario
• Se puede administrar las 100,000 UI de colecalciferol cada 3 ó 4 meses (se
corrige la deficiencia y se mantiene el requerimiento de vitamina D)
Conclusiones
Vestimenta y vitamina D
Hatun S. J Nutr. 2005; 135: 218-222 Hatun S. J Nutr. 2005; 135: 218-222
50
40
30
20
10
0
25
(O
H)
vit D
(n
mo
l/L
)
Grupo I Grupo II Grupo III
Suburbana Urbana Religiosa
Invierno
Verano
P< 0.005
25(OH)D en 3 grupos de mujeres
en Turquía
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