ventilacion mecanica 2009
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Actualización en VENTILACION MECANICA
(2009)
RONALD RODRIGUEZ MONTOYARONALD RODRIGUEZ MONTOYA
MEDICO INTENSIVISTAMEDICO INTENSIVISTA
TIPOS DE VENTILADORES MECÁNICOSTIPOS DE VENTILADORES MECÁNICOS
VENTILADORES DE PRESIÓN NEGATIVAVENTILADORES DE PRESIÓN NEGATIVA Los primeros intentos trataron de semejar la ventilación Los primeros intentos trataron de semejar la ventilación
espontánea .espontánea . La epidemia de Polio llevó a un uso amplio del “pulmón de La epidemia de Polio llevó a un uso amplio del “pulmón de
acero” .acero” .
VENTILADORES A PRESIÓN POSITIVAVENTILADORES A PRESIÓN POSITIVA El primer ventilador de volumen fue usado en 1950 .El primer ventilador de volumen fue usado en 1950 . La ventilación utilizando microprocesadores fue en 1980 .La ventilación utilizando microprocesadores fue en 1980 .
PULMON DE ACERO - EMERSON
1929
Pandemia Influenza EspañolaPandemia Influenza Española
PURITAN BENNETT PR 2
1950
CLASIFICACION DE LOS CLASIFICACION DE LOS VENTILADORESVENTILADORES
SEGÚN VIA AEREA:SEGÚN VIA AEREA:
1.- Vía Aérea Artificial: Ventilador Invasivo1.- Vía Aérea Artificial: Ventilador Invasivo
2.- Vía Aérea Natural: Ventilador No Invasivo2.- Vía Aérea Natural: Ventilador No Invasivo
CLASIFICACION DE LOS CLASIFICACION DE LOS VENTILADORESVENTILADORES
DESEMPEÑO ASISTENCIALDESEMPEÑO ASISTENCIAL
Ventilador InvasivoVentilador Invasivo Ventilador No InvasivoVentilador No Invasivo
SEGÚN PESO DEL PACIENTE:SEGÚN PESO DEL PACIENTE:
1.- Ventilador Neonatal: Peso entre 2 - 5 Kg1.- Ventilador Neonatal: Peso entre 2 - 5 Kg
2.- Ventilador Pediátrico: Peso entre 5 - 10 Kg2.- Ventilador Pediátrico: Peso entre 5 - 10 Kg
3.- Ventilador Adulto: Peso mayor de 10 Kg3.- Ventilador Adulto: Peso mayor de 10 Kg
CLASIFICACION DE LOS CLASIFICACION DE LOS VENTILADORESVENTILADORES
DESEMPEÑO ASISTENCIALDESEMPEÑO ASISTENCIAL
Ventilador Pediátrico Ventilador Neonatal
SEGÚN LUGAR DE TRABAJO:SEGÚN LUGAR DE TRABAJO:
1.- Ventilador de Transporte1.- Ventilador de Transporte
2.- Ventilador Domiciliario2.- Ventilador Domiciliario
3.- Ventilador Hospitalario: UCI, Piso, 3.- Ventilador Hospitalario: UCI, Piso, Emergencia, etc.Emergencia, etc.
CLASIFICACION DE LOS CLASIFICACION DE LOS VENTILADORESVENTILADORES
DESEMPEÑO ASISTENCIALDESEMPEÑO ASISTENCIAL
Ventiladorde Transporte
VentiladorHospitalario
VentiladorDomiciliario
SEGÚN LA VARIABLES DE FASES
A/ Disparador: A/ Disparador: Paciente (asistida) Paciente (asistida) Máquina (controlada)Máquina (controlada)
B/ Límite: B/ Límite: FlujoFlujoPresiónPresión
C/ Ciclo:C/ Ciclo:VolumenVolumenTiempoTiempo
D/ Linea base D/ Linea base A
B
C
D
VENTILADOR DISPARADO A:
Presión Flujo
VENTILADORLIMITADO
A:
Presión
Tiempo
Volumen
Flujo
INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECÁNICA
INDICACIONES GLOBALES DE VENTILACIÓN MECÁNICA
Hipoxemia Refractaria Hipoxemia Refractaria SeveraSevera
Expansión pulmonar Expansión pulmonar inadecuadainadecuada
Trabajo respiratorio Trabajo respiratorio excesivo excesivo
Tórax inestableTórax inestable Fatiga de músculos Fatiga de músculos
respiratoriosrespiratorios Inestabilidad Inestabilidad
HemodinámicaHemodinámica
Protección en el Post Protección en el Post OperatorioOperatorio
Hipertensión Hipertensión EndocraneanaEndocraneana
ApneaApnea Respiraciones agónicasRespiraciones agónicas Falla Respiratoria Falla Respiratoria
InminenteInminente
HIPOXEMIA
Normal
Limite Normal
Hipoxemia
Leve
Moderada
Severa
97 - 100
80
< 80
60 - 79
40 - 59
< 40
Pa O2 (mm Hg)
INSUFICIENCIARESPIRATORIA
Manejo Clinico de los Gases Sanguíneos Barry A. Shapiro 1994
HIPOXEMIA HIPERCAPNIA
Taquicardia Coma
Somnolencia Papiledema
Taquipnea LetargiaAnsiedad TremorDiaforesis cefaleaEstado mental alterado AsterixisConfusión HipertensiónBradicardiaHipotensiónConvulsiones.
MANIFESTACIONES CLÍNICASFATIGA DIAFRAGMÁTICA
RESPIRACIONPULMONAR
TRANSPORTE
DISTRIBUCIONHepatic artery
Liver
Carotid artery
APORTEDE O2
CONSUMODE O2
RESPIRACIONCELULAR
CAUSAS DE IRA TIPO I
PARENQUIMAPARENQUIMA
EAPEAP
SDRASDRA
NeumoníaNeumonía
NeumonitisNeumonitis
FibrosisFibrosis
AtelectasiaAtelectasia
VIAS AEREASVIAS AEREAS
AsmaAsma
EPOCEPOC
VASCULATURA VASCULATURA PULMONARPULMONAR
TEPTEP
PLEURAPLEURA
DerrameDerrame
NeumotóraxNeumotórax
CAUSAS DE IRA TIPO II
Impulso respiratorio Impulso respiratorio SedaciónSedación Lesión de troncoLesión de tronco HipotiroidismoHipotiroidismo TVMTVM
Defectos en la Defectos en la transmisión transmisión neuromuscularneuromuscular Lesión medularLesión medular Guillain BarréGuillain Barré ELAELA Esclerosis múltipleEsclerosis múltiple BotulismoBotulismo Miastenia gravisMiastenia gravis
INDICACIONES CLÍNICAS DE VENTILACIÓN MECÁNICA
MECÁNICA RESPIRATORIAMECÁNICA RESPIRATORIA Frecuencia respiratoria > 35 bpmFrecuencia respiratoria > 35 bpmFuerza inspiratoria negativa < -25 cm HFuerza inspiratoria negativa < -25 cm H22OOCapacidad vital < 10 ml/kgCapacidad vital < 10 ml/kgVentilación minuto < 3 lpm or > 20 lpmVentilación minuto < 3 lpm or > 20 lpm
INTERCAMBIO GASEOSOINTERCAMBIO GASEOSO PaOPaO22 < 60 mm Hg con FiO < 60 mm Hg con FiO2 2 > 50%> 50%PaCOPaCO2 2 > 50 mm Hg (agudo) and pH > 50 mm Hg (agudo) and pH << 7.25 7.25
OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
1.-1.-VENCER PROBLEMAS VENCER PROBLEMAS MECÁNICOSMECÁNICOS Dar descanso a músculos Dar descanso a músculos
fatigadosfatigados Administrar anestésicos y Administrar anestésicos y
bloqueadores bloqueadores neuromuscularesneuromusculares
Prevenir o tratar Prevenir o tratar atelectasiasatelectasias
Tórax inestableTórax inestable Fístulas BroncopleuralesFístulas Broncopleurales Insuficiencia Respiratoria Insuficiencia Respiratoria
IIII
OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
2.- 2.- REGULAR EL REGULAR EL INTERCAMBIO GASEOSOINTERCAMBIO GASEOSO
-- PaCO2 PaCO2
(normalizarlo, disminuirlo o (normalizarlo, disminuirlo o aumentarlo)aumentarlo)
-- PaO2 y SaO2 PaO2 y SaO2
( revertir hipoxemia, llevar a ( revertir hipoxemia, llevar a SatO2 >87%; consumo SatO2 >87%; consumo miocárdico de O2).miocárdico de O2).
Puritan Bennett – PR 2
OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
3.- 3.- Incrementar volúmenes Incrementar volúmenes pulmonarespulmonares
Final de la Inspiración Final de la Inspiración
( IRA severas ,prevenir ( IRA severas ,prevenir atelectasias )atelectasias )
Final de la exhalación – Final de la exhalación – PEEP.PEEP.
(ARDS, Atelectasias)(ARDS, Atelectasias)
TIPOS DE SOPORTE VENTILATORIO
TIPOS DE SOPORTE VENTILATORIO
SOPORTE VENTILATORIO TOTALSOPORTE VENTILATORIO TOTAL
El ventilador mecánico realiza todo el trabajo El ventilador mecánico realiza todo el trabajo respiratoriorespiratorio
SOPORTE VENTILATORIO PARCIALSOPORTE VENTILATORIO PARCIAL
El paciente y el ventilador intervienen en el El paciente y el ventilador intervienen en el trabajo respiratoriotrabajo respiratorio
SOPORTE VENTILATORIO TOTAL El Ventilador realiza todo El Ventilador realiza todo
el trabajo respiratorio y el trabajo respiratorio y puede ajustarse para puede ajustarse para controlar completamente controlar completamente los niveles del CO2 sin los niveles del CO2 sin ninguna contribución del ninguna contribución del paciente.paciente.
Permite a los músculos Permite a los músculos ventilatorios recuperarse ventilatorios recuperarse de la fatiga, dando de la fatiga, dando tiempo para corregir la tiempo para corregir la causa subyacente.causa subyacente.
Hamilton Galileo
SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL
El Ventilador Mecánico y el paciente contribuyen a realizar El Ventilador Mecánico y el paciente contribuyen a realizar el trabajo respiratorio. el trabajo respiratorio.
Ventajas:Ventajas: Sincroniza los esfuerzos del paciente con la acción del Sincroniza los esfuerzos del paciente con la acción del
respirador. respirador. Reduce la necesidad de sedación.Reduce la necesidad de sedación. Previene la atrofia por desuso de los músculos Previene la atrofia por desuso de los músculos
respiratorios.respiratorios. Mejora la tolerancia hemodinámica.Mejora la tolerancia hemodinámica. Facilita la desconexión de la ventilación mecánicaFacilita la desconexión de la ventilación mecánica..
Tipos:Tipos: PS, SMIV, CPAP, BIPAP, etc. PS, SMIV, CPAP, BIPAP, etc.
VENTILACIÓN ESPONTANEA VS. VENTILACIÓN MECÁNICA
VENTILACIÓN ESPONTANEAVENTILACIÓN ESPONTANEA: : El paciente inicia y El paciente inicia y termina su ciclo respiratorio.termina su ciclo respiratorio.
VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA: El ventilador inicia y : El ventilador inicia y termina la respiración , realizando todo el trabajo termina la respiración , realizando todo el trabajo respiratorio respiratorio
CMVCMV
IPPVIPPV
SIMV
SIMV
MMVMMV
BIPAPBIPAP
CPAPCPAP
SPONT
SPONT
PCVPCV
VCVVCV
APRVAPRV
PLVPLV
PSPS
ASBASB
ILV
PRVCPRVC
VAPSVAPS
PAVPAV
QUE ESTRATÉGIA DEBERÍA UTILIZAR?
Auto ModeAuto Mode
AutoFlowAutoFlow
PPSPPS
VSVS
MODOS VENTILATORIOS
MODOS MODOS CONVENCIONALES CONVENCIONALES DE VENTILACIÓN DE VENTILACIÓN MECÁNICAMECÁNICA
CMV (C, A, A/C )CMV (C, A, A/C )
SIMVSIMV
CPAPCPAP
CMV
VENTILACION CONTROLADAVENTILACION CONTROLADA El paciente recibe un número programado de El paciente recibe un número programado de
respiraciones por minuto y de un volumen tidal respiraciones por minuto y de un volumen tidal programado.programado.
El esfuerzo inspiratorio del paciente no inicia ninguna El esfuerzo inspiratorio del paciente no inicia ninguna respiración.respiración.
El VM realiza todo el trabajo respiratorio.El VM realiza todo el trabajo respiratorio.
CMV
VENTILACION CONTROLADAVENTILACION CONTROLADAIndicaciones:Indicaciones: Lesión del SNC, sin esfuerzo inspiratorio o con Lesión del SNC, sin esfuerzo inspiratorio o con
mínimo esfuerzo.mínimo esfuerzo. Cuando el esfuerzo inspiratorio está contraindicado.Cuando el esfuerzo inspiratorio está contraindicado. Para garantizar un nivel de ventilación, durante la Para garantizar un nivel de ventilación, durante la
anestesia o como respaldo a la ventilación asistida.anestesia o como respaldo a la ventilación asistida.
VENTILACION ASISTIDAVENTILACION ASISTIDA El paciente inicia la inspiración y establece la El paciente inicia la inspiración y establece la
frecuencia respiratoria, mientras que el ventilador frecuencia respiratoria, mientras que el ventilador brinda el volumen tidal programado.brinda el volumen tidal programado.
Es necesario programar un nivel de sensibilidad.Es necesario programar un nivel de sensibilidad. Todas las respiraciones son asistidas.Todas las respiraciones son asistidas.
INDICACIONESINDICACIONES: Pacientes con un impulso : Pacientes con un impulso ventilatorio normal, sin riesgo de desarrollar apnea.ventilatorio normal, sin riesgo de desarrollar apnea.
CMV
CMV
A/CA/C VM brinda un número programado de respiraciones por VM brinda un número programado de respiraciones por
minuto con un volumen programado minuto con un volumen programado ((Ventilaciones Ventilaciones MandatoriasMandatorias).).
Paciente puede iniciar respiraciones espontáneas.Paciente puede iniciar respiraciones espontáneas. VM detecta esfuerzo inspiratorio VM detecta esfuerzo inspiratorio (Sensibilidad)(Sensibilidad) y le y le
administra un volumen tidal programado administra un volumen tidal programado ((Ventilación Ventilación asistidaasistida).).
Paciente no puede variar el volumen que recibe.Paciente no puede variar el volumen que recibe.
CMVA/CA/C
INDICACIONES:INDICACIONES:
Pacientes con patrón respiratorio normal, pero músculos Pacientes con patrón respiratorio normal, pero músculos muy débiles para realizar el trabajo respiratorio.muy débiles para realizar el trabajo respiratorio.
Cuando se desea permitir al paciente fijar su propia Cuando se desea permitir al paciente fijar su propia frecuencia respiratoria y mantener una PaCO2 normal.frecuencia respiratoria y mantener una PaCO2 normal.
Time
Pressure
Patient effort
VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA
( SIMV ) Combinación de respiración de la máquina y espontánea Combinación de respiración de la máquina y espontánea La respiración mandatoria se entrega cuando se sensa el La respiración mandatoria se entrega cuando se sensa el
esfuerzo del paciente (sincronizada) esfuerzo del paciente (sincronizada) El paciente determina el volumen tidal y la frecuencia de la El paciente determina el volumen tidal y la frecuencia de la
respiración espontánearespiración espontánea
Time
Pressure
Patient effort
Resp. Mandatoria Sincronizada
VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA
( SIMV )
Se diferencia del A/C por el volumen tidal.Se diferencia del A/C por el volumen tidal.
VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA
( SIMV )
INDICACIONES:INDICACIONES:
En pacientes con un patrón respiratorio normal pero En pacientes con un patrón respiratorio normal pero cuyos músculos respiratorios son incapaces de realizar cuyos músculos respiratorios son incapaces de realizar todo el trabajo respiratorio.todo el trabajo respiratorio.
Situaciones en las que es deseable permitir al paciente Situaciones en las que es deseable permitir al paciente establecer su propia FR para mantener una PaCO2 establecer su propia FR para mantener una PaCO2 normal.normal.
Necesidad de retirar al paciente del VM – Método de Necesidad de retirar al paciente del VM – Método de DesteteDestete
CPAP
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
Es la aplicación de una presión positiva constante en un Es la aplicación de una presión positiva constante en un ciclo respiratorio espontáneo ciclo respiratorio espontáneo Presión positiva continua de las vías aéreas Presión positiva continua de las vías aéreas
No se proporciona asistencia inspiratoria No se proporciona asistencia inspiratoria Se necesita de un estímulo respiratorio espontáneo activoSe necesita de un estímulo respiratorio espontáneo activo
Los mismos efectos fisiológicos que el PEEP Los mismos efectos fisiológicos que el PEEP
CPAP
Paciente debe tener: adecuado patrón respiratorio y volumen Paciente debe tener: adecuado patrón respiratorio y volumen tidal.tidal.
Paciente realiza todo el trabajo respiratorio.Paciente realiza todo el trabajo respiratorio. Puede disminuir el trabajo ventilatorioPuede disminuir el trabajo ventilatorio El volúmen tidal y la frecuencia son determinados por el El volúmen tidal y la frecuencia son determinados por el
paciente paciente
Time
10 cm H2O
Presión
PEEP – Efectos FisiológicosPEEP – Efectos Fisiológicos Aumenta la Capacidad Aumenta la Capacidad
residual funcional (FRC) residual funcional (FRC) y mejora la y mejora la oxigenación.oxigenación.
Recluta alveolos Recluta alveolos colapsados. colapsados.
Estabiliza y distiende Estabiliza y distiende alveolos.alveolos.
Redistribuye el agua Redistribuye el agua pulmonar del alveolo al pulmonar del alveolo al espacio perivascularespacio perivascular. .
Presión
0
cm H2OTiempo/Seg
PEEP
DEFINICIÓNDEFINICIÓN Aplicación de una presión positiva constante, al Aplicación de una presión positiva constante, al
final de la exhalación, la presión no retorna a la final de la exhalación, la presión no retorna a la atmosféricaatmosférica
PRESION POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIONPEEP
PEEPPEEP
INDICACIONES:INDICACIONES:• Hipoxemia refractaria Hipoxemia refractaria
(Cuando la PaO2 < 50 (Cuando la PaO2 < 50 mmHg con una FiO2 de mmHg con una FiO2 de 60% durante al menos 30 60% durante al menos 30 minutos)minutos)
• PaO2 < 60 o 70 mmHg con PaO2 < 60 o 70 mmHg con una FiO2 en un paciente una FiO2 en un paciente que presenta infiltrado que presenta infiltrado pulmonar difuso - ARDSpulmonar difuso - ARDS
• Atelectasias Atelectasias lobar/segmentarias.lobar/segmentarias.
CONTRAINDICACIONES CONTRAINDICACIONES • Absolutas.Absolutas.
• Enfermedades pulmonares Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas.obstructivas crónicas.
• FBP / NeumotoraxFBP / Neumotorax
• Cardiopatias congénitas.Cardiopatias congénitas.
• Relativas.Relativas.
• Shock con bajo gasto.Shock con bajo gasto.
• Estado del mal asmático.Estado del mal asmático.
• HTEHTE
• HipovolemiaHipovolemia..
GRACIAS
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