ventilación mecánica en neurocriticoscomo iniciamos ventilacion mecanica ? inicio de ventilacion...
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VentilaciónVentilación MecánicaMecánica en enNeurocriticosNeurocriticos
Como empezamos ?
Dr. Guillermo ParraUnidad de Cuidados IntensivosHospital Universitario Austral
Pilar - Argentina
Curso de Neurointensivismo, 2004
HomeostasisHomeostasis
AporteAporteO2O2
ConsumoConsumoO2O2
Problema en NeurocriticosProblema en Neurocriticos
HomeostasisHomeostasis
FiebreFiebre Convulsiones Convulsiones
ExitaciónExitaciónDolorDolor
Problema en NeurocriticosProblema en Neurocriticos
AporteAporteO2O2
ConsumoConsumoO2O2
FSCCaO2
Lesion Secundaria
Problema en NeurocriticosProblema en Neurocriticos
•Hipotensión•Hipertensión endocraneana•Hipoxemia•Hipercapnia/ hipocapnia•Edema cerebral•Trastornos metabolicos ( Na / Gluc / Acidosis)•Hipertermia•Lesion con efecto de masa
Becker DP et al: J Neurosurg 47: 491,1977Chesnut RM et al:J Trauma 34:216,1993Chesnut RM et al:New Horizons 3:366,1995
Lesion Secundaria
Problema en NeurocriticosProblema en Neurocriticos
•Hipotension•Hipertension endocraneana•Hipoxemia•Hipercapnia/ hipocapnia•Edema cerebral•Trastornos metabolicos ( Na / Gluc / Acidosis)•Hipertermia•Lesion con efecto de masa
Becker DP et al: J Neurosurg 47: 491,1977Chesnut RM et al:J Trauma 34:216,1993Chesnut RM et al:New Horizons 3:366,1995
Indicaciones de IntubaciónIndicaciones de Intubación
•Insuficiencia respiratoria•Mala proteccion de via aerea•Hipoxemia refractaria•Glasgow ↓ 9•Convulsiones•Posturas motoras anormales•Signos de HTE
Inicio de Ventilacion MecanicaInicio de Ventilacion Mecanica
Indicaciones de ARMIndicaciones de ARM
•Insuficiencia respiratoria•Apnea•Patrones respiratorios anormales•Glasgow ↓ 9•Posturas motoras anormales•Signos de HTE
Abrahams K. New Horizons 3:479, 1995
Como iniciamos ventilación mecánica ?
Modo: Asistido/Controlado por volumen (CMV)
Indicado para pacientes en APNEADisminuye el trabajo respiratorioAsegura volumen entregado
Necesita: ⌦Buena sedacion y adaptación del paciente
Inicio de Ventilacion MecanicaInicio de Ventilacion Mecanica
Abrahams K. New Horizons 3:479, 1995MacIntyre N. Mechanical Ventilation. WB saunders,2000
Como iniciamos ventilacion mecanica ?
Modo: Ventilacion mandatoria intermitente sincronizada (SIMV)
Permite ventilaciones espontaneas (intercaladas)Asegura volumen entregado
Necesita: ⌦Buena adaptacion del paciente⌦Trabajo respiratorio⌦ Paciente menos sedado
Inicio de Ventilacion MecanicaInicio de Ventilacion Mecanica
Abrahams K. New Horizons 3:479, 1995MacIntyre N. Mechanical Ventilation. WB saunders,2000
Como iniciamos ventilacion mecanica ?
Modo: Ventilacion con Presion de soporte (PSV)
Son ventilaciones espontaneas /Mejora confort Volumen deacuerdo a compliance pulmonar Paciente maneja volumen y frecuencia
Necesita: ⌦Buena adaptacion del paciente⌦Paciente menos sedado
Inicio de Ventilacion MecanicaInicio de Ventilacion Mecanica
Abrahams K. New Horizons 3:479, 1995MacIntyre N. Mechanical Ventilation. WB saunders,200
Como iniciamos ventilacion mecanica ?
Inicio de Ventilacion MecanicaInicio de Ventilacion Mecanica
Abrahams K. New Horizons 3:479, 1995EBIC Guidelines Acta Neurochir (wien) 139:286,1997Valadka A. Et al:Crit Care Med 26:1576, 1998Gopinath S. Et al:Crit Care Med 27: 2337, 1999
Fio2: Iniciar con Fio2 100% La necesaria para lograr PaO2 > 98 - 100 mmhg.
Como iniciamos ventilacion mecanica ?
Volumen Corriente: Inicio 8-10 ml/kg (según patologia)
Frecuencia: 12-16 ventilaciones x min
Inicio de Ventilacion MecanicaInicio de Ventilacion Mecanica
Abrahams K. New Horizons 3:479, 1995EBIC Guidelines Acta Neurochir (wien) 139:286,1997Valadka A. Et al:Crit Care Med 26:1576, 1998Gopinath S. Et al:Crit Care Med 27: 2337, 1999
Cual es miobjetivo
de PCO2 ?
↓ PPC
Vasodilatación↑ VSC
↑ PIC
Por que No Por que No ↑↑ PCO2 ?PCO2 ?
↓ FSC
↑ PCO2
↑ PCO2 provoca edema cerebral↑ PIC y aumento de mortalidad en pacientes con injuria cerebral
Hipercapnia permisiva: Contraindicado en injuria cerebral
Tuxen D. Principles and Practices of Mechanical Ventilation. New York, Mc Graw-Hill,1994
↑ PPC
Vasoconstriccion↓ VSC
↓ PIC
↑ FSC
↓ PCO2
HiperventilaciHiperventilacióónn ? ?
Hiperventilacion ↓ PIC por vasoconstriccion Provoca alcalosis en PH intracerebral
Becker DP et al: Intensive management of Head Injury: Neurosurgery, New York, Mc Graw-Hill,1985 Bruce D Clinical Care of severe Pediatric Head Injury: Pediatric Head Trauma, MTKisco NY, Futura, 1983 Marshall LF. Medical management of Head Trauma: Head Injury, Baltimore, Williams&Wilkins, 1987
↑ PPC
Vasoconstriccion↓ VSC
↓ PIC
↑ FSC
↓ PCO2
HiperventilaciHiperventilacióónn ? ?
Hiperventilacion ↓ FSC Medido por tecnica de Xe ↑ Dif A-Y > 9 y ↓ SjvO2 ↑Morbimortalidad Emperora el outcome sobre todo en pacientes
con mejor Glasgow de entrada Obrist W. et al: J Neurosurg 61: 241,1984 Muizelaar J. et al: J. Neurosurg 75: 731,1991 Cruz J.: Neurosurgery 29: 743,1991
Skippenet al.(1997)CriticalCareMedicine,25
CBF pre- hiperventilación CBF con hiperventilación
HiperventilaciHiperventilacióónn ? ?
Recomendación actual HiperventilacionRecomendación actual Hiperventilacion
Norma:En ausencia de hipertensión endocraneana, la HV (PCO2 < 25) crónica yprolongada debe ser evitada luego de un TEC.
Norma:Norma:En ausencia de hipertensión endocraneana, la HV (PCO2 < 25) crónica yEn ausencia de hipertensión endocraneana, la HV (PCO2 < 25) crónica yprolongada debe ser evitada luego de un TECprolongada debe ser evitada luego de un TEC..Guia:Guia: Debe evitarse el uso de HV profiláctica (PCO2 < 35) durante lasDebe evitarse el uso de HV profiláctica (PCO2 < 35) durante lasprimeras 24 hs del TEC, debido a que puede comprometerse la perfusión primeras 24 hs del TEC, debido a que puede comprometerse la perfusión cerebral debido a que el FSC se encuentra reducido en ese momento.cerebral debido a que el FSC se encuentra reducido en ese momento.Opciones:Opciones: La HV puede ser necesaria, por corto período, ante deterioro neurológicoLa HV puede ser necesaria, por corto período, ante deterioro neurológicoagudo o cuando la HEC es refractaria a otros tratamientos. agudo o cuando la HEC es refractaria a otros tratamientos. En ese caso se recomienda monitorizar la SjOEn ese caso se recomienda monitorizar la SjO22, DayO, DayO22, PbtO, PbtO22 y FSC para y FSC para Identificar la isquemia cerebral, sobre todo con PCO2 < 30.Identificar la isquemia cerebral, sobre todo con PCO2 < 30.
Guidelines of Brain Trauma Foundation J Neurotrauma. 2000 Jun-Jul;17(6-7):597-627
Uso de PEEP Uso de PEEP ??
NO!!!:NO!!!:↑ presion intratoracica / ↓ drenaje venoso / ↑ PIC Ropper A. Neurology. 1982;32:1288 –1293. Rosner M. J Neurosurg. 1995;83:949 –962.
SI !!!:SI !!!: Mejora oxigenacion Disminuye daño pulmonar No afecta la PIC ni la PPC Huynh T. et al:J Trauma. 2002;53:488 –493.
Como iniciamos la ventilacion mecanica ?Como iniciamos la ventilacion mecanica ?
Conclusiones:Modo: A/C por volumen / SIMV / PS / APRV ?
Volumen corriente: 8-10 ml/kgFrecuencia Respiratoria: 12-16 Resp. por minutoFIO2: Inicio 100%
PEEP: 5 cmH20
PaCOPaCO22 entre entre 35-40 mmhg35-40 mmhg
PaOPaO22 > 100 mmhg > 100 mmhg
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