v reunión formativa de la sociedad gallega de medicina interna (sogami) hospital virxe da xunqueira...

V Reunión Formativa de la Sociedad V Reunión Formativa de la Sociedad Gallega de Medicina Interna (SOGAMI)Gallega de Medicina Interna (SOGAMI)

Hospital Virxe da Xunqueira – CeeHospital Virxe da Xunqueira – Cee26 y 27 de Octubre 200726 y 27 de Octubre 2007

Punto De Vista Del Electrofisiólogo: Punto De Vista Del Electrofisiólogo: TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

DE LA FIBRILACIÓN AURICULARDE LA FIBRILACIÓN AURICULAR

ESTADO ACTUALESTADO ACTUAL

Dr. Ignacio MosqueraDr. Ignacio Mosquera

Servicio de Cardiología del CHU Juan Canalejo – A CoruñaServicio de Cardiología del CHU Juan Canalejo – A Coruña

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Control de la Frecuencia CardíacaControl de la Frecuencia Cardíaca

- ABLACIÓN DEL NODO AV + MARCAPASOS- ABLACIÓN DEL NODO AV + MARCAPASOS

Control del RitmoControl del Ritmo

- SUPRESIÓN MEDIANTE ESTIMULACIÓN- SUPRESIÓN MEDIANTE ESTIMULACIÓN

- DESFIBRILADORES AURICULARES- DESFIBRILADORES AURICULARES

- ABLACIÓN “DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR”- ABLACIÓN “DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR”

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Control de la Frecuencia CardíacaControl de la Frecuencia Cardíaca

Control del RitmoControl del Ritmo

- SUPRESIÓN MEDIANTE ESTIMULACIÓN- SUPRESIÓN MEDIANTE ESTIMULACIÓN

- DESFIBRILADORES AURICULARES- DESFIBRILADORES AURICULARES

- ABLACIÓN “DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR”- ABLACIÓN “DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR”

- ABLACIÓN DEL NODO AV + MARCAPASOS- ABLACIÓN DEL NODO AV + MARCAPASOS

ABLACIÓN DEL NODO AVABLACIÓN DEL NODO AV

ABLACIÓN DEL NODO AVABLACIÓN DEL NODO AV

XX

MPMP

RFRF

ABLACIÓN DEL NODO AVABLACIÓN DEL NODO AV

• EFICACIA AGUDAEFICACIA AGUDA: : > > 99% (recurrencia conducción 5%)99% (recurrencia conducción 5%)

• EFICACIA LARGO PLAZOEFICACIA LARGO PLAZO

-- ▲▲calidad de vida, ▲calidad de vida, ▲ duración ejercicio, duración ejercicio, ▼ ingresos (p<0,05)▼ ingresos (p<0,05)

- - ▲ FEVI (p =NS), significativa si FE disminuída▲ FEVI (p =NS), significativa si FE disminuída

• COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

- MARCAPASOS- MARCAPASOS

- TROMBOEMBOLIA por suspensión temporal anticoagulación- TROMBOEMBOLIA por suspensión temporal anticoagulación

- DISFUNCIÓN VENTRICULAR (estimulación crónica en VD)- DISFUNCIÓN VENTRICULAR (estimulación crónica en VD)

- EMPEORAMIENTO (10%): ▼FE, deterioro IM previa- EMPEORAMIENTO (10%): ▼FE, deterioro IM previa

- MUERTE SÚBITA (2%): TVP bradicardia-dependiente- MUERTE SÚBITA (2%): TVP bradicardia-dependiente

• MORTALIDAD GLOBALMORTALIDAD GLOBAL: 6% anual (similar a SPAF): 6% anual (similar a SPAF)

Circulation 2000;101:1138-1144Circulation 2000;101:1138-1144

J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:1160-1165J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:1160-1165

ABLACIÓN DEL NODO AVABLACIÓN DEL NODO AV

INDICACIONESINDICACIONESFC ELEVADAFC ELEVADA

REFRACTARIA A FÁRMACOSREFRACTARIA A FÁRMACOS

asociada aasociada a

SÍNTOMAS o TAQUIMIOPATÍASÍNTOMAS o TAQUIMIOPATÍA

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Control de la Frecuencia CardíacaControl de la Frecuencia Cardíaca

- ABLACIÓN DEL NODO AV + MARCAPASOS- ABLACIÓN DEL NODO AV + MARCAPASOS

Control del RitmoControl del Ritmo

- SUPRESIÓN MEDIANTE ESTIMULACIÓN- SUPRESIÓN MEDIANTE ESTIMULACIÓN

- DESFIBRILADORES AURICULARES- DESFIBRILADORES AURICULARES

- ABLACIÓN “DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR”- ABLACIÓN “DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR”

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Control de la Frecuencia CardíacaControl de la Frecuencia Cardíaca

- ABLACIÓN DEL NODO AV + MARCAPASOS- ABLACIÓN DEL NODO AV + MARCAPASOS

Control del RitmoControl del Ritmo

- DESFIBRILADORES AURICULARES- DESFIBRILADORES AURICULARES

- ABLACIÓN “DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR”- ABLACIÓN “DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR”

- SUPRESIÓN MEDIANTE ESTIMULACIÓN- SUPRESIÓN MEDIANTE ESTIMULACIÓN

ESTIMULACIÓN AURICULARESTIMULACIÓN AURICULAR

• DDD menos FA que VVI en disfunción sinusalDDD menos FA que VVI en disfunción sinusal

• Eficacia en FA paroxística sin indicación de MP no demostradaEficacia en FA paroxística sin indicación de MP no demostrada

• Se ha probado “de todo”:Se ha probado “de todo”:

- ESTIMULACIÓN SEPTAL O MULTISITIO- ESTIMULACIÓN SEPTAL O MULTISITIO

- BI-AURICULAR- BI-AURICULAR

- ALGORITMOS DE PREVENCIÓN- ALGORITMOS DE PREVENCIÓN

- SOBREESTIMULACIÓN DE LA FA- SOBREESTIMULACIÓN DE LA FA

Resultados discordantes. En general, Resultados discordantes. En general, NO BENEFICIONO BENEFICIO

Circulation 1999;99:2553Circulation 1999;99:2553

J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:912J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:912

J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:1189J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:1189

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Control de la Frecuencia CardíacaControl de la Frecuencia Cardíaca

- ABLACIÓN DEL NODO AV + MARCAPASOS- ABLACIÓN DEL NODO AV + MARCAPASOS

Control del RitmoControl del Ritmo

- SUPRESIÓN MEDIANTE ESTIMULACIÓN- SUPRESIÓN MEDIANTE ESTIMULACIÓN

- DESFIBRILADORES AURICULARES- DESFIBRILADORES AURICULARES

- ABLACIÓN “DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR”- ABLACIÓN “DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR”

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Control de la Frecuencia CardíacaControl de la Frecuencia Cardíaca

- ABLACIÓN DEL NODO AV + MARCAPASOS- ABLACIÓN DEL NODO AV + MARCAPASOS

Control del RitmoControl del Ritmo

- SUPRESIÓN MEDIANTE ESTIMULACIÓN- SUPRESIÓN MEDIANTE ESTIMULACIÓN

- ABLACIÓN “DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR”- ABLACIÓN “DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR”

- DESFIBRILADORES AURICULARES- DESFIBRILADORES AURICULARES

DESFIBRILADORES AURICULARESDESFIBRILADORES AURICULARES

IMPLANTABLESIMPLANTABLES

• Choques sincronizados con el QRS (ADA – Seno coronario)Choques sincronizados con el QRS (ADA – Seno coronario)

• Alta eficacia en cardioversiónAlta eficacia en cardioversión

• GRAN PROBLEMAGRAN PROBLEMA::

- 2,4 choques/episodio- 2,4 choques/episodio

- energía media necesaria 3J- energía media necesaria 3J

- molestia poco - nada tolerada si >1J sin sedación- molestia poco - nada tolerada si >1J sin sedación

NO USONO USO

J Am Coll Cardiol 1997;29:750J Am Coll Cardiol 1997;29:750

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Control de la Frecuencia CardíacaControl de la Frecuencia Cardíaca

- ABLACIÓN DEL NODO AV + MARCAPASOS- ABLACIÓN DEL NODO AV + MARCAPASOS

Control del RitmoControl del Ritmo

- SUPRESIÓN MEDIANTE ESTIMULACIÓN- SUPRESIÓN MEDIANTE ESTIMULACIÓN

- DESFIBRILADORES AURICULARES- DESFIBRILADORES AURICULARES

- ABLACIÓN “DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR”- ABLACIÓN “DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR”

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Control de la Frecuencia CardíacaControl de la Frecuencia Cardíaca

- ABLACIÓN DEL NODO AV + MARCAPASOS- ABLACIÓN DEL NODO AV + MARCAPASOS

Control del RitmoControl del Ritmo

- SUPRESIÓN MEDIANTE ESTIMULACIÓN- SUPRESIÓN MEDIANTE ESTIMULACIÓN

- DESFIBRILADORES AURICULARES- DESFIBRILADORES AURICULARES

- ABLACIÓN “DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR”- ABLACIÓN “DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR”

ABLACIÓN DE LA FAABLACIÓN DE LA FA

FA = SUSTRATO + DESENCADENANTEFA = SUSTRATO + DESENCADENANTE

DESENCADENANTEDESENCADENANTE

SUSTRATOSUSTRATO

PAROXÍSTICAPAROXÍSTICA PERSISTENTEPERSISTENTE CRÓNICACRÓNICA

(mantenimiento)(mantenimiento) (iniciación)(iniciación)

ABLACIÓN DE LA FAABLACIÓN DE LA FA

1º) CIRUGÍA DEL SUSTRATO: 1º) CIRUGÍA DEL SUSTRATO: Técnica de MAZETécnica de MAZE (laberinto) (laberinto)

ABLACIÓN DE LA FAABLACIÓN DE LA FA

2º) “2º) “MAZE” PERCUTÁNEOMAZE” PERCUTÁNEO

3º) 3º) ELIMINACIÓN DE DESENCADENANTESELIMINACIÓN DE DESENCADENANTES

- 94% VENAS PULMONARES- 94% VENAS PULMONARES

- Cavas, seno coronario, v. de Marshall, crista - Cavas, seno coronario, v. de Marshall, crista terminalis, septo, pared post AI terminalis, septo, pared post AI

ABLACIÓN DE LA FAABLACIÓN DE LA FA

2º) “2º) “MAZE” PERCUTÁNEOMAZE” PERCUTÁNEO

3º) 3º) ELIMINACIÓN DE DESENCADENANTESELIMINACIÓN DE DESENCADENANTES

- 94% VENAS PULMONARES- 94% VENAS PULMONARES

- Cavas, seno coronario, v. de Marshall, crista - Cavas, seno coronario, v. de Marshall, crista terminalis, septo, pared post AIterminalis, septo, pared post AI

- FOCAL- FOCAL

- AISLAMIENTO OSTIAL- AISLAMIENTO OSTIAL

- AISLAMIENTO CIRCUNFERENCIAL- AISLAMIENTO CIRCUNFERENCIAL

ABLACIÓN DE LA FAABLACIÓN DE LA FA

ABLACIÓN DE LA FAABLACIÓN DE LA FA

FOCALFOCAL

ABLACIÓN DE LA FAABLACIÓN DE LA FA

ABLACIÓN DE LA FAABLACIÓN DE LA FA

ABLACIÓN DE LA FAABLACIÓN DE LA FA

OSTIALOSTIAL

ABLACIÓN DE LA FAABLACIÓN DE LA FA

CIRCUNFERENCIALCIRCUNFERENCIAL

ABLACIÓN DE LA FAABLACIÓN DE LA FA

CIRCUNFERENCIALCIRCUNFERENCIAL

ABLACIÓN DE LA FAABLACIÓN DE LA FA

ABLACIÓN DE LA FAABLACIÓN DE LA FA

ABLACIÓN DE LA FAABLACIÓN DE LA FA

ABLACIÓN DE LA FAABLACIÓN DE LA FA

ABLACIÓN DE LA FAABLACIÓN DE LA FA

ABLACIÓN DE LA FAABLACIÓN DE LA FA

ABLACIÓN DE LA FAABLACIÓN DE LA FA

ABLACIÓN DE LA FAABLACIÓN DE LA FA

ABLACIÓN DE LA FAABLACIÓN DE LA FA

ABLACIÓN DE LA FAABLACIÓN DE LA FA

ABLACIÓN DE LA FAABLACIÓN DE LA FA

4º) LESIONES LINEALES4º) LESIONES LINEALES

- Reducir SUSTRATO- Reducir SUSTRATO

- Evitar macrorreentradas residuales- Evitar macrorreentradas residuales

5º) ABLACIÓN DE VENAS PULMONARES QUIRÚRGICA5º) ABLACIÓN DE VENAS PULMONARES QUIRÚRGICA

ABLACIÓN DE LA FAABLACIÓN DE LA FA

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES• TAPONAMIENTO CARDÍACOTAPONAMIENTO CARDÍACO: 1,2%: 1,2%

• ESTENOSIS VPESTENOSIS VP: 40% : 40% 0.5-2% 0.5-2%

• LESIÓN NERVIO FRÉNICOLESIÓN NERVIO FRÉNICO: 1: 1‰‰

• TROMBOEMBOLIATROMBOEMBOLIA: 0-5%: 0-5%

• FÍSTULA ATRIO-ESOFÁGICAFÍSTULA ATRIO-ESOFÁGICA: muy rara pero mortal: muy rara pero mortal

• MACRORREENTRADASMACRORREENTRADAS: 3-50%: 3-50%

• DISFUNCIÓN SISTÓLICA AURICULARDISFUNCIÓN SISTÓLICA AURICULAR: ?%, relación con extensión: ?%, relación con extensión

Consenso Internacional. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:560-580Consenso Internacional. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:560-580

ABLACIÓN DE LA FAABLACIÓN DE LA FA

EFICACIAEFICACIA

MENOR ENMENOR EN

• FA crónicaFA crónica• Cardiopatía estructuralCardiopatía estructural• AI >55 mmAI >55 mm• Edad >65 añosEdad >65 años

0102030405060708090

100

0 3m 6m 9m 12m

Síntomas

Holter 24-48h

Holter 7d

ECG diario

AT-500

(%)(%)SUPERVIVENCIA LIBRE DE FASUPERVIVENCIA LIBRE DE FA

ABLACIÓN DE LA FAABLACIÓN DE LA FA

ANTICOAGULACIÓNANTICOAGULACIÓN- No hay recomendaciones universalmente aceptadasNo hay recomendaciones universalmente aceptadas

- ACO con INR 2-3 durante 3-6 mesesACO con INR 2-3 durante 3-6 meses

CHADSCHADS22

≥≥22 11 00

ACOACO ACO ó AASACO ó AAS AAS ó NadaAAS ó Nada

TTO. ANTIARRÍTMICOTTO. ANTIARRÍTMICO- Menos consenso todavíaMenos consenso todavía

- Primeros 2-3 meses (recidivas tempranas)Primeros 2-3 meses (recidivas tempranas)

POST - ABLACIÓNPOST - ABLACIÓN

Consenso Internacional. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:560-580Consenso Internacional. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:560-580

ABLACIÓN DE LA FAABLACIÓN DE LA FA

INDICACIONESINDICACIONES

IIaIIa: Alternativa razonable a : Alternativa razonable a los FAA en pacientes (muy) los FAA en pacientes (muy)

sintomáticossintomáticos con con AI AI normalnormal o casi normal. o casi normal.

Guidelines ACC/AHA/ESC 2006Guidelines ACC/AHA/ESC 2006