uso de antipsicóticos...dosis bajas y aumento “poco a poco” 13. evaluación eficacia y efectos...

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Uso de Antipsicóticosen pacientes

con Demencia

Javier Olivera PueyoPrograma de Psicogeriatría

Hospital San Jorge – Hospital ProvincialHUESCA

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Uso APS en pacientes con Demencia

• Introducción

• Agitación en la demencia

• Uso de antipsicóticos

• Seguridad cerebrovascular

• Guías y consensos

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SCPD: Prevalencia (Finkel, 1998)

Síntomas o signos Frecuencia (%) Síntomas Psicóticos• Ideas delirantes 20 – 73%• Errores identificación 23 – 50%• Alucinaciones 15 – 49%Afectivos• Depresión 0 – 80%• Manía 3 – 15%De personalidad• Cambios de personalidad hasta 90%• Trastornos de conducta hasta 50%• Agresividad / hostilidad hasta 20%

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Clusters Neuropsiquiátricos en la Demencia

Resistencia Agresión físicaAgresión verbal

AislarsePérdida de interés

Desmotivación

AlucinacionesDelirios

Trastornos de las identificaciones

TristezaLlanto

DesesperanzaBaja autoestima

AnsiedadCulpabilidad

Caminar sin rumboSeguir al cuidador

InquietudAcciones repetitivasVestirse/desnudarseTrastornos del sueño

Agitación

Psicosis

Depresión

Apatía

Agresividad

McShane, Int Psychogeriatr, 2000

5

• Alto grado de sufrimiento

• Institucionalización – hospitalización temprana

• Aumento de los costes del cuidado

• Mortalidad (clínica y iatrogénica)

• Pérdida significativa de la calidad de vida:– del paciente

– de sus familiares y/o cuidadores (SOBRECARGA)

Finkel et al. 1996

Síntomas psicológicos y comportamentales de la demencia (SCPD)

6

Tratamiento Farmacológico de los SPCD

1. IACEs / Memantina

2. Antidepresivos

3. Antipsicóticos

4. Anticonvulsivantes

5. Benzodiacepinas

6. Otros: acetato de ciproterona…

7

29 estudios revisados

15 antipsicóticos atípicos

7 antipsicóticos típicos

4 anticonvulsivantes

3 IACEs

Int Psychogeriatrics, 2013

8

Alertas

• Antipsicóticos y aumento de mortalidad en ancianos

• Antipsicóticos y aumento de riesgo de accidentes cerebrovasculares en pacientes con demencia

En una nota informativa del 9 de marzo de 2004, la AEMPSinformó sobre el incremento de riesgo de accidente cerebrovascularen pacientes ancianos con demencia tratados con risperidonau olanzapina.

9

¿Riesgos y beneficios antipsicóticos atípicos en Alzheimer?

10

¿Riesgos y beneficios antipsicóticos atípicos en Alzheimer?

• Beneficios con risperidona y olanzapina

• Más eficaz risperidona

• Aumento el riesgo de ACV, reacciones

extrapiramidales, infecciones respiratorias y

mortalidad...

• El riesgo es similar con todos los atípicos

• Abandonos frecuentes con dosis de risperidona de 2

mg y de olanzapina de 5 – 10 mg

• Posible efecto cognitivo negativo

LOS BENEFICIOS NO SUPERAN A LOS RIESGOS

11

12

ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: FDA. Programa de Seguridad. Abril 2013• En los ensayos controlados con placebo en pacientes con demencia tratados

con risperidona, aripiprazol y olanzapina existe una mayor incidencia de

reacciones adversas cerebrovasculares (accidentes cerebrovasculares y

accidentes isquémicos transitorios) respecto a los tratados con placebo

• Solamente la risperidona está aprobada para el tratamiento de los

pacientes con psicosis secundaria a demencia

• El resto de antipsicóticos atípicos se encuentran fuera de indicación (“no

idicados en ficha técnica”)

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Antipsicóticos atípicos en pacientes con demencia

14

Neurolépticos en pacientes con demencia

0 10 20 30 40 50

Trazodona

NLP cls

NLP atp

BZDs

Mirtazap

Mianser

Clormetiazol

Hipnóticos

Tratamientos para los trastornos del sueño (al acostarse)

Olivera y cols. XI Meeting European Association for Consultation Liaison Psychiatry and Psychosomatics.2008

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Antipsicóticos atípicos en demencia

• Mortalidad

• Accidentes Cerebrovasculares

• Alteraciones metabólicas

• Síntomas extrapiramidales

• Caídas

• Empeoramiento cognitivo

• Efectos cardiovasculares

• Neumonía

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• American Geriatrics Society. 2012

• Recomienda EVITAR el uso de antipsicóticos para el tratamiento de los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia:

• “salvo que hayan sido ineficaces

los tratamientos no

farmacológicos y el paciente

suponga una amenaza para sí

mismo o para los otros”

Fármacos potencialmente “inapropiados” en mayores

JAGS – J Am Geriatr Soc. 2012

17

Uso de antipsicóticos en Residencias

Fundación “Instituto Edad&Vida”. 2015 – www.edad-vida.org

18

Falta de uniformidad en la prescripción

Tija J et al. Med Care. 2014

19Tija J et al. Med Care. 2014

20

Antipsicóticos y pacientes con demencia en Residencias de Mayores

Cochrane Database of Systematic Reviews - 2013

21

Antipsicóticos en demencia, revisiones sistemáticas

• Los antipsicóticos han demostrado una eficacia “modesta” en el tratamiento de la psicosis, la agresividad y la agitación en los pacientes con demencia

• Su uso está condicionado por su perfil de efectos adversos

• Su uso debería restringirse a los síntomas graves en los que no han sido eficaces las estrategias de manejo no farmacológico

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Abordaje integral de los trastornos de la conducta en la demencia

Identificar el síntoma diana

Evaluación del entornoMejorar las

Intervenciones No farmacológicas y

Con los Cuidadores

EvaluaiónMédica

Evaluaión

Psiquiátrica

Control del síntoma

Tratamiento Tratamiento

Modificado de Forester and Akidson

23APA. Am J Psychiatry. 2016

24

25

www.viguera.com/sepg Psicogeriatria 2017; 7 (Supl 1): S1-S37

26

27

Documento Antipsicóticos SEPGAntipsicóticos en Demencia

Agitación en Demencia 1ª Opción Otras opcionesCon ideas delirantes y/o alucinaciones (agitación con síntomas psicóticos

Un antipsicótico único Un estabilizante con un antipsicótico

Sin ideas delirantes y/o alucinaciones (agitación SIN síntomas psicóticos)

Iniciar con fármaco de otro grupo diferente a antipsicóticos (ej. estabilizantes y/o trazodona)

Un antipsicótico únicoUn anticonvulsivante

Alexopoulos et al. 2004, Banerjee et al. 2009, Press et al. 2014, Reuz et al 2016

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Documento Antipsicóticos SEPGAntipsicóticos en Demencia

Recomendaciones Comentarios0. Evaluar el síntoma Frecuencia, Intensidad, Repercusión

1 . Evaluar Factores Médicos y Ambientales

Descartar causas médicas: infecciones, dolor, estreñimiento…

2. Primera elección:Intervenciones NO farmacológicas

Intervenciones y modificaciones ambientalesCuidadores

3. Ensayo de otros psicofármacos NO antipsicóticos

Inhibidores Acetilcolinesterasa (IACEs)Antidepresivos: ISRS, trazodonaAnticonvulsivantes: valpróico,…

4. Iniciar Antipsicóticos 2ª Generación

Risperidona: indicado (*Paliperidona)Olanzapina y AripiprazolQuetipiana

5. Demencia por cuerpos de Lewy Iniciar IACEsQuetiapinaClozapina

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Documento Antipsicóticos SEPGAntipsicóticos en Demencia

Recomendaciones Comentarios6 . Evitar Haloperidol Solamente en situaciones de urgencia y

delirium (síndrome confusional)7. Limitarse formulaciones

intramuscularesEmergencia y cortos periodos de tiempo

8. Evitarse formulaciones de depósito

Circunstancias excepcionales: ej. pacientes más jóvenes con demencia frontotemporal

9. Evaluar comorbilidad somática Pacientes pluripatológicos, cardiopatía, hepatopatía, Parkinson, enfermedad cerebrovascular…

10. Informar de riesgo/beneficio a paciente y/o familiares

(cuidadores)

Valorar informe en historia clínica y protocolos de uso fuera de indicación

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Documento Antipsicóticos SEPGAntipsicóticos en Demencia

Recomendaciones Comentarios11 . Disponer de Protocolos de

Uso, Guías Clínicas, SeguimientoEn función también de la legislación estatal y autonómica

12. Inicio a dosis bajas y aumento progresivo (“start low, go slow”)

Siempre que la situación lo permita iniciar dosis bajas y aumento “poco a poco”

13. Evaluación eficacia y efectos secundarios: 2 – 4 semanas

Si no hay respuesta y no aparecen síntomas adversos, plantear aumento de dosis

14. Seguimiento de evolución:3 – 6 meses de tratamiento

Efectos secundarios graves más frecuentes en primeros 6 meses

15. Suspender tratamiento si control de síntomas 3 – 4 meses

Reducción progresiva entre 1 y 3 meses. Reintroducción si reaparece la clínica

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Uso de antipsicóticos en demencia

• Fármacos más usados (30 – 40%)• Eficacia modesta, efectos adversos

graves• Uso fuera de indicación• Intervención de pacientes, familias,

profesionales sanitarios, farmacia, gestión…

• Necesidad de protocolización

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¿Hacia dónde dirigirnos en el tratamiento de los SPCD?

• Racionalización en el uso de antipsicóticos (Protocolos y Guías de Uso)

• Priorización de uso de fármacos con indicación y protocolización de la utilización de los fármacos fuera de indicación

• Conocimiento, formación, divulgación y aplicación de los tratamientos NO farmacológicos que han demostrado eficacia

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Merci beaucoup!

¡Muchas gracias!