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Uso de Antipsicóticosen pacientes
con Demencia
Javier Olivera PueyoPrograma de Psicogeriatría
Hospital San Jorge – Hospital ProvincialHUESCA
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Uso APS en pacientes con Demencia
• Introducción
• Agitación en la demencia
• Uso de antipsicóticos
• Seguridad cerebrovascular
• Guías y consensos
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SCPD: Prevalencia (Finkel, 1998)
Síntomas o signos Frecuencia (%) Síntomas Psicóticos• Ideas delirantes 20 – 73%• Errores identificación 23 – 50%• Alucinaciones 15 – 49%Afectivos• Depresión 0 – 80%• Manía 3 – 15%De personalidad• Cambios de personalidad hasta 90%• Trastornos de conducta hasta 50%• Agresividad / hostilidad hasta 20%
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Clusters Neuropsiquiátricos en la Demencia
Resistencia Agresión físicaAgresión verbal
AislarsePérdida de interés
Desmotivación
AlucinacionesDelirios
Trastornos de las identificaciones
TristezaLlanto
DesesperanzaBaja autoestima
AnsiedadCulpabilidad
Caminar sin rumboSeguir al cuidador
InquietudAcciones repetitivasVestirse/desnudarseTrastornos del sueño
Agitación
Psicosis
Depresión
Apatía
Agresividad
McShane, Int Psychogeriatr, 2000
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• Alto grado de sufrimiento
• Institucionalización – hospitalización temprana
• Aumento de los costes del cuidado
• Mortalidad (clínica y iatrogénica)
• Pérdida significativa de la calidad de vida:– del paciente
– de sus familiares y/o cuidadores (SOBRECARGA)
Finkel et al. 1996
Síntomas psicológicos y comportamentales de la demencia (SCPD)
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6
Tratamiento Farmacológico de los SPCD
1. IACEs / Memantina
2. Antidepresivos
3. Antipsicóticos
4. Anticonvulsivantes
5. Benzodiacepinas
6. Otros: acetato de ciproterona…
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29 estudios revisados
15 antipsicóticos atípicos
7 antipsicóticos típicos
4 anticonvulsivantes
3 IACEs
Int Psychogeriatrics, 2013
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Alertas
• Antipsicóticos y aumento de mortalidad en ancianos
• Antipsicóticos y aumento de riesgo de accidentes cerebrovasculares en pacientes con demencia
En una nota informativa del 9 de marzo de 2004, la AEMPSinformó sobre el incremento de riesgo de accidente cerebrovascularen pacientes ancianos con demencia tratados con risperidonau olanzapina.
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¿Riesgos y beneficios antipsicóticos atípicos en Alzheimer?
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¿Riesgos y beneficios antipsicóticos atípicos en Alzheimer?
• Beneficios con risperidona y olanzapina
• Más eficaz risperidona
• Aumento el riesgo de ACV, reacciones
extrapiramidales, infecciones respiratorias y
mortalidad...
• El riesgo es similar con todos los atípicos
• Abandonos frecuentes con dosis de risperidona de 2
mg y de olanzapina de 5 – 10 mg
• Posible efecto cognitivo negativo
LOS BENEFICIOS NO SUPERAN A LOS RIESGOS
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ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: FDA. Programa de Seguridad. Abril 2013• En los ensayos controlados con placebo en pacientes con demencia tratados
con risperidona, aripiprazol y olanzapina existe una mayor incidencia de
reacciones adversas cerebrovasculares (accidentes cerebrovasculares y
accidentes isquémicos transitorios) respecto a los tratados con placebo
• Solamente la risperidona está aprobada para el tratamiento de los
pacientes con psicosis secundaria a demencia
• El resto de antipsicóticos atípicos se encuentran fuera de indicación (“no
idicados en ficha técnica”)
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Antipsicóticos atípicos en pacientes con demencia
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Neurolépticos en pacientes con demencia
0 10 20 30 40 50
Trazodona
NLP cls
NLP atp
BZDs
Mirtazap
Mianser
Clormetiazol
Hipnóticos
Tratamientos para los trastornos del sueño (al acostarse)
Olivera y cols. XI Meeting European Association for Consultation Liaison Psychiatry and Psychosomatics.2008
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Antipsicóticos atípicos en demencia
• Mortalidad
• Accidentes Cerebrovasculares
• Alteraciones metabólicas
• Síntomas extrapiramidales
• Caídas
• Empeoramiento cognitivo
• Efectos cardiovasculares
• Neumonía
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• American Geriatrics Society. 2012
• Recomienda EVITAR el uso de antipsicóticos para el tratamiento de los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia:
• “salvo que hayan sido ineficaces
los tratamientos no
farmacológicos y el paciente
suponga una amenaza para sí
mismo o para los otros”
Fármacos potencialmente “inapropiados” en mayores
JAGS – J Am Geriatr Soc. 2012
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Uso de antipsicóticos en Residencias
Fundación “Instituto Edad&Vida”. 2015 – www.edad-vida.org
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Falta de uniformidad en la prescripción
Tija J et al. Med Care. 2014
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19Tija J et al. Med Care. 2014
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Antipsicóticos y pacientes con demencia en Residencias de Mayores
Cochrane Database of Systematic Reviews - 2013
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Antipsicóticos en demencia, revisiones sistemáticas
• Los antipsicóticos han demostrado una eficacia “modesta” en el tratamiento de la psicosis, la agresividad y la agitación en los pacientes con demencia
• Su uso está condicionado por su perfil de efectos adversos
• Su uso debería restringirse a los síntomas graves en los que no han sido eficaces las estrategias de manejo no farmacológico
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Abordaje integral de los trastornos de la conducta en la demencia
Identificar el síntoma diana
Evaluación del entornoMejorar las
Intervenciones No farmacológicas y
Con los Cuidadores
EvaluaiónMédica
Evaluaión
Psiquiátrica
Control del síntoma
Tratamiento Tratamiento
Modificado de Forester and Akidson
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23APA. Am J Psychiatry. 2016
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www.viguera.com/sepg Psicogeriatria 2017; 7 (Supl 1): S1-S37
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Documento Antipsicóticos SEPGAntipsicóticos en Demencia
Agitación en Demencia 1ª Opción Otras opcionesCon ideas delirantes y/o alucinaciones (agitación con síntomas psicóticos
Un antipsicótico único Un estabilizante con un antipsicótico
Sin ideas delirantes y/o alucinaciones (agitación SIN síntomas psicóticos)
Iniciar con fármaco de otro grupo diferente a antipsicóticos (ej. estabilizantes y/o trazodona)
Un antipsicótico únicoUn anticonvulsivante
Alexopoulos et al. 2004, Banerjee et al. 2009, Press et al. 2014, Reuz et al 2016
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Documento Antipsicóticos SEPGAntipsicóticos en Demencia
Recomendaciones Comentarios0. Evaluar el síntoma Frecuencia, Intensidad, Repercusión
1 . Evaluar Factores Médicos y Ambientales
Descartar causas médicas: infecciones, dolor, estreñimiento…
2. Primera elección:Intervenciones NO farmacológicas
Intervenciones y modificaciones ambientalesCuidadores
3. Ensayo de otros psicofármacos NO antipsicóticos
Inhibidores Acetilcolinesterasa (IACEs)Antidepresivos: ISRS, trazodonaAnticonvulsivantes: valpróico,…
4. Iniciar Antipsicóticos 2ª Generación
Risperidona: indicado (*Paliperidona)Olanzapina y AripiprazolQuetipiana
5. Demencia por cuerpos de Lewy Iniciar IACEsQuetiapinaClozapina
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Documento Antipsicóticos SEPGAntipsicóticos en Demencia
Recomendaciones Comentarios6 . Evitar Haloperidol Solamente en situaciones de urgencia y
delirium (síndrome confusional)7. Limitarse formulaciones
intramuscularesEmergencia y cortos periodos de tiempo
8. Evitarse formulaciones de depósito
Circunstancias excepcionales: ej. pacientes más jóvenes con demencia frontotemporal
9. Evaluar comorbilidad somática Pacientes pluripatológicos, cardiopatía, hepatopatía, Parkinson, enfermedad cerebrovascular…
10. Informar de riesgo/beneficio a paciente y/o familiares
(cuidadores)
Valorar informe en historia clínica y protocolos de uso fuera de indicación
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Documento Antipsicóticos SEPGAntipsicóticos en Demencia
Recomendaciones Comentarios11 . Disponer de Protocolos de
Uso, Guías Clínicas, SeguimientoEn función también de la legislación estatal y autonómica
12. Inicio a dosis bajas y aumento progresivo (“start low, go slow”)
Siempre que la situación lo permita iniciar dosis bajas y aumento “poco a poco”
13. Evaluación eficacia y efectos secundarios: 2 – 4 semanas
Si no hay respuesta y no aparecen síntomas adversos, plantear aumento de dosis
14. Seguimiento de evolución:3 – 6 meses de tratamiento
Efectos secundarios graves más frecuentes en primeros 6 meses
15. Suspender tratamiento si control de síntomas 3 – 4 meses
Reducción progresiva entre 1 y 3 meses. Reintroducción si reaparece la clínica
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Uso de antipsicóticos en demencia
• Fármacos más usados (30 – 40%)• Eficacia modesta, efectos adversos
graves• Uso fuera de indicación• Intervención de pacientes, familias,
profesionales sanitarios, farmacia, gestión…
• Necesidad de protocolización
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¿Hacia dónde dirigirnos en el tratamiento de los SPCD?
• Racionalización en el uso de antipsicóticos (Protocolos y Guías de Uso)
• Priorización de uso de fármacos con indicación y protocolización de la utilización de los fármacos fuera de indicación
• Conocimiento, formación, divulgación y aplicación de los tratamientos NO farmacológicos que han demostrado eficacia
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Merci beaucoup!
¡Muchas gracias!