update en imagen cardiaca 2008 tc multidetector (tcmd) resonancia cardiovascular (rmc) dra beatriz...

UPDATE EN IMAGEN CARDIACA 2008

TC MULTIDETECTOR (TCMD)

RESONANCIA CARDIOVASCULAR (RMC)

DRA BEATRIZ BOUZASSERVICIO DE CARDIOLOGÍA

CHU A CORUÑA

Índice

• Angiografía coronaria no invasiva– Rendimiento diagnóstico TCMD– Calcio coronario

• RM Cardiaca– Infarto miocardio– Trasplante cardiaco– Amiloidosis

ANGIOGRAFÍA CORONARIA NO INVASIVA

• Limitaciones– Test diagnósticos sin opción a intervención

– No sirven como base única para CABG

– No análisis basados en resultados que establezcan su utilidad

– TCMD: Calcio, contraste, radiación

– RMC: Resolución espacial, disponibilidad, dispositivos electrónicos, metal, claustrofobia

Bluemke DA Circulation 2008;118:586-606

• Recomendaciones (I):

– Ninguno de los dos en pacientes asintomáticos o de bajo riesgo de EAC Clase III, nivel evidencia C

– No se recomienda en pacientes con alto riesgo de EC Clase III, nivel evidencia C

– Pacientes sintomáticos con riesgo intermedio de ECtras estratificación inicial Clase IIa, nivel evidencia B

– Precisión diagnóstica mejor TCMD Clase I, nivel evidencia B

– Calcificación coronaria extensa afecta interpretación Clase IIa, nivel evidencia B

– Arterias coronarias anómalas mejor RM Clase IIa, nivel evidencia B

Bluemke DA Circulation 2008;118:586-606

• Recomendaciones (II)– Necesidad de estudios multicentricos con diferentes equipos

Clase I, nivel evidencia C

– El informe de resultados debería describir cualquier limitación técnica del estudio, tamaño de los vasos, descripción de anomalías coronarias, estenosis y hallazgos no cardiacos Clase I, nivel evidencia A

– Promocionar investigación sobre caracterización de placa aterosclerotica, su cambio con el tiempo o como resultado del tratamiento

Clase I, nivel evidencia C

Bluemke DA Circulation 2008;118:586-606

• Estudio prospectivo multicéntrico (9 centros en 7 paises), TCMD 64 Aquilion, Toshiba

• Objetivo: Precisión de TCMD comparado con angiografía convencional en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria

• 291 pacientes > 40 años remitidos para cateterismo cardiaco con Agatston score <600, análisis de segmentos >1.5 mm, estenosis significativa si ≥ 50%

Miller JM. NEJM 2008;359:2324-36

CORE 64

Miller JM. NEJM 2008;359:2324-36

Prevalencia EC = 56%

0.82

0.84

• TCMD identifica de forma precisa la presencia y severidad de EAC obstructiva y subsecuente necesidad de revascularización en pacientes sintomáticos

• Sin embargo el VPN y VPP indican que el TCMD no puede reemplazar a la angiografía invasiva en el momento actual

Miller JM. NEJM 2008;359:2324-36

• 360 pacientes 50-70 años con SCA o angina estable remitidos para angiografía coronaria (alto riesgo)

• Se utilizó un diseño de intención de diagnosticar: No se excluyeron pacientes o segmentos del análisis por mala calidad de imagen atribuible a artefactos

• Estenosis significativa si ≥ 50%

Meijboom WB. JACC 2008;52:2134-44

Meijboom WB. JACC 2008;52:2134-44

Meijboom WB. JACC 2008;52:2134-44

• TCMD de 64 cortes es fiable para descartar EAC significativa en pacientes con angina estable e inestable

• Sin embargo el TCMD sobreestima con frecuencia la severidad de las lesiones requiriéndose pruebas adicionales para tomar decisiones clínicas

• ¿Mejora la calidad asistencial en comparación con métodos existentes?

• ¿Reduce los costes, es coste efectivo?

• ¿Es seguro? • ¿Mejora los resultados:

Prolonga la vida o mejora la calidad de vida?

Choi EK. JACC 2008;52:357-65

Choi EK. JACC 2008;52:357-65

Pacientes con estenosis significativas

58% Agatston < 100

• 15 eventos en pacientes con TCMD anormal (1 AI, 13 IPC, 1 CABG) en un seguimiento 17 ± 2 meses

• 31 pacientes al menos un test diagnóstico más (9 SPECT, 23 coronariografías, 1 ambos tests)

Choi EK. JACC 2008;52:357-65

• La prevalencia de EAC oculta en pacientes asintomáticos no es despreciable

• En base a estos resultados y considerando la exposición a la radiación no se puede recomendar la realización de TCMD como un test de screening en esta población

Detrano R. NEJM 2008;258:1336-45

RM CARDIACA

Kim RJ. Circulation 2008;117:629-637Territorio coronario correcto 97%

N= 566 pacientes primer IAM

Kim RJ. Circulation 2008;117:629-637

• El RT con dosis de contraste ≥ 0.2 mmol/Kg es efectivo para detectar y valora la presencia de infarto agudo y crónico

Kim RJ. Circulation 2008;117:629-637

Kwong RY. Circulation 2008;118:1011-1020

N = 107 pacientes sin historia de infartoMACE = muerte, IAM, IC o AI, ACV, TV

N = 74

30/107 (28%) RTG38/107 (36%) MACE, 18 muertes

• RMC con realce tardío con gadolinio puede detectar cicatrices de infarto en pacientes diabéticos sin evidencia clínica de infarto y caracterizar un grupo de diabéticos con mayor riesgo de eventos cardiacos y muerte.

Kwong RY. Circulation 2008;118:1011-1020

Nijveldt R. JACC 2008;52:181-9

N = 60IAMICP 1ªRMC 2-9 d

•OMV precoz 41•OMV tardía 34•OMV precoz sólo 7

OMV tardía demostró ser un predictor de la recuperación de la función global y segmentaria más poderoso que cualquier otra característica, incluída la extensión transmural del infarto

Cury RC. Circulation 2008;118:837-844

AUC=0.695

AUC=0.771

AUC=0.958

N = 62 pacientes con dolor torácico , ECG y MDM normales13 SCA

• La incorporación de RMC en la evaluación de pacientes con DT en urgencia es muy precisa para la detección de pacientes con SCA y proporciona valor incremental a la valoración del riesgo inicial y a los factores de riesgo tradicionales

Cury RC. Circulation 2008;118:837-844

Steen H. JACC 2008;52:1160-7N = 53

Steen H. JACC 2008;52:1160-7

La RCM permite la identificación de infartos silentes en pacientes con TC, detectando TCAD incluso en ausencia de cambios angiográficos. Esto permitiría un diagnóstico más precoz e intensificación del tratamiento.

N= 33 pacientes consecutivos

•IC

•Patrón llenado restrictivo

•Hipertrofia miocárdica y/o condiciones asociadas a amiloidosis cardiaca

•Amiloidosis sistemica (4)

•Mieloma Múltiple (5)

•Linfoma (2)

•Insuficiencia renal (3)

Vogelsberg H. JACC 2008;51:1022

• El patrón de amiloide en el RT puede utilizarse para diagnostica o descartar amiloidosis cardiaca con uan buena sensibilidad 80% comparado con BEM y y excelente especificidad ( 94%)

Vogelsberg H. JACC 2008;51:1022